Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

С.Н. Терещенко, И.В. Жиров, Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва
Введение
Под термином острый коронарный синдром (ОКС) со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ понимают любую группу клинических признаков на фоне имеющихся подъемов сегмента ST амплитудой 1 мм на ЭКГ в течение не менее 20 мин, позволяющих заподозрить коронарную катастрофу [1–3].
Следует сразу отметить, что термин ОКС не является диагнозом. Установление ОКС дает возможность специалисту распознать наличие коронарной катастрофы, требует проведения четкого комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.
Наряду с повреждением атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом причинами ОКС могут являться резко возросшая потребность миокарда в кислороде (интоксикация кокаином, патология щитовидной железы, анемия), коронарный вазоспазм и более редкие причины (например, диссекция коронарных артерий у беременных). Вместе с тем, более 95% ОКС со стойким подъемом сегмента ST связаны именно с процессами нарушения целостности оболочки бляшки.

Вопросы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST
Известно, что почти 50% неблагоприятных исходов при различных формах ОКС происходят в первые часы заболевания. Таким образом, грамотная схема обследования и лечения пациента в ранние сроки ОКС является краеугольным камнем успешности терапии. Лечение больного представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады скорой медицинской помощи и стационары, куда поступают больные ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и лечения, и едином понимании тактических вопросов. В связи с этим использовавшаяся ранее двухступенчатая система ока-зания медицинской помощи (линейная бригада — -специализированная бригада) вела к неоправданной задержке оказания соответствующей медицинской помощи. Любая бригада, поставив данный диагноз, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не плани-руется первичная ангиопластика), а при развитии ослож-нений — нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности — необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации (СЛР).
На догоспитальном этапе специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач — это оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар. Все это проводится в условиях дефицита времени и рабочих рук, в стрес-совых условиях. Соответственно, требуется наличие четких лечебно-диагностических алгоритмов, а также соответствующее оснащение бригады (табл. 1).

lecheostro1.png

Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для гос-питализации пациента в стационар.

Обследование пациента с ОКС и подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе
Не вызывает сомнений, что проведение полного обследования пациента с данным диагнозом на догоспитальном этапе затруднено по объективным причинам. Вместе с тем, предлагаемый алгоритм является практически выполнимым, он необходим для выработки правильной тактики лечения, а также для подготовки пациента к терапии на госпитальном этапе (табл. 2).

Лечение ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе
Считаем целесообразным отразить алгоритм лечения в последовательности, которая наблюдается на догоспитальном этапе наиболее часто.

Обезболивание
Проведение обезболивания является неотъемлемой частью комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноцицептивном раздражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, усилению потребности миокарда в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности применения аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2–4 мг + 2–8 мг каждые 5–15 мин или 4–8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3–5 мг до купирования боли. При систолическом артериальном давлении (АД) выше 90 мм рт. ст. следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20–200 мкг/мин. В случае выраженной тревожности европейскими авторами считается показанным внутривенное введение небольших доз бензодиазепинов [2], однако в большинстве случаев применение опиоидных анальгетиков позволяет добиться удов-летворительных результатов.

Респираторная поддержка
Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинва-зивная масочная вентиляция также снижает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких, что важно, поскольку механическая вентиляция сама по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС.

Ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОГ-2
Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (АСК) — 160–325 мг некишечно-растворимых форм под язык. Допустимой альтер-нативой является использование внутривенной формы АСК (250–500 мг) и АСК в виде ректальных суппозиториев. Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопения, тяжелая печеночная недостаточность. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить [2].
В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75–160 мг) каждый день.

Клопидогрел
Добавление клопидогрела к АСК на догоспитальном этапе значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогрела различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (табл. 3).

lecheostro2.png

В дальнейшем дозировка клопидогрела составляет 75 мг. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК в комбинации с клопидогрелом) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4–52 нед (как минимум 4 нед, в идеале — 1 год).

Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST
Значимость реперфузионной терапии в случае нали-чия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST (ИMпST) на ЭКГ [1] указано, что основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока — коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучше-нию ближайшего и отдаленного прогноза. Поэто-му все больные ИМпST должны быть безотла-гательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного крово-тока [1].
Для оценки значимости раннего начала реперфу-зионной терапии введено понятие «золотого часа»: ее проведение в первые 2–4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию так называемого «прерванного» или «абортированного» ИМ.
До настоящего времени существуют два способа проведения реперфузионной терапии — интервенционное вмешательство (ЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ).
Следует отметить, что эти два способа реперфузии могут эффективно сочетаться друг с другом, что привело к возникновению термина «фармакоинвазивная стратегия реперфузии» (рисунок).
Таким образом, наиболее актуальным на догоспитальном этапе является выбор первоначального ме-тода реперфузии. Ниже представлены критерии его выбора (по [1-3], с изменениями).
Инвазивная стратегия предпочтительна, если:
• имеются круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧKB в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин; у больного тя-желые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии;
• имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
• поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИMпST > 3 ч;
• имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Соответственно, выбор в пользу ТЛТ происходит в случае, если:
• давность ИМ не более 3 ч;
• проведение ЧKB невозможно (нет доступной ангиографической лаборатории или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
• ЧKB не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.
По данным многочисленных исследований, начало реперфузионной терапии в ранние сроки лечения позволяет значимо улучшить клинические исходы заболевания [2, 4]. В связи с этим краеугольным камнем успешной терапии является возможность проведения догоспитальной ТЛТ.
Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показаниями к проведению ТЛТ являются:
• время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч;
• на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,1 mV как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется блокада ЛНПГ;
• введение тромболитиков оправданно в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1–V4 с направленным вверх зубцом Т).
Противопоказания к ТЛТ представлены в таблице 4.

lecheostro4.png

Достаточно актуальным является вопрос, посвященный возможной модификации алгоритма ТЛТ на догоспитальном этапе. Эта тема является предметом достаточно бурных обсуждений. Наиболее общепринятой является точка зрения, согласно которой ТЛТ на догоспитальном этапе следует ограничить первыми 6 ч от момента начала клинической симптоматики, а имеющиеся относительные противопоказания целесообразно считать абсолютными.
Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отри-цательный ответ говорят в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ.
Вариант опросника, рекомендованный для догоспитального этапа оказания медицинской помощи и разработанный в ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, представлен в приложении.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано четыре препарата для проведения ТЛТ при ОКС с подъемом сегмента ST. В таблице 5 представлена информация о дозах и способах введения различных тромболитиков.

lecheostro5.png

Требования к «идеальному» тромболитическому препарату приведены в таблице 6.
На наш взгляд, для ТЛТ на догоспитальном этапе наиболее значимыми являются эффективность, безопасность и простота применения препарата. В этой связи наиболее перспективным является использование на догоспитальном этапе тенектеплазы — генетически модифицированной формы тканевого активатора плазминогена человека.
Тенектеплаза по своей эффективности не уступает тканевому активатору плазминогена (алтеплазе), а по своей безопасности превосходит ее (табл. 7).

lecheostro6.png

При этом в группе наибольшего риска (лица женского пола, пожилые, масса тела менее 60 кг) на фоне введения тенектеплазы наблюдали снижение риска инсульта на 57%.
Чрезвычайно простой подбор дозы, основанный на массе тела, простота ТЛТ тенектеплазой — внутривенное болюсное введение 6–10 мл препарата — -являются дополнительным клиническим преимуществом в условиях дефицита времени, рабочих рук и повышенного стресса, характерных для оказания помощи на догоспитальном этапе.
Обязательным моментом перед проведением ТЛТ являются возможность мониторинга состояния пациента и способность своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.

Антитромботическая терапия
Гепарины. Являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (не более 5000 ЕД при ОКС без подъема сегмента ST и 4000 ЕД при ОКС с подъемом сегмента ST) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбопластинового времени через каждые 3–4 ч.
Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изученным является эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапа-рина и тромболитической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается прове-дение антикоагулянтной терапии более 48 ч, то использование нефракционированного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбо-цитопении.
Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная внутривенная доза не вво-дится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки [1, 2].
При инвазивном подходе к лечению ОКС для введения эноксапарина необходимо помнить следующее: если после подкожной инъекции 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительное введение не требуется. Если этот срок составляет 8–12 ч, то непосредственно перед процедурой следует ввести эноксапарин внут-ривенно в дозе 0,3 мг/кг.
Фондапаринукс. В национальном шотландском руководстве по лечению ОКС [4] приводятся указания на необходимость немедленного введения фондапаринукса после установления электрокардиологических признаков ОКС: пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST, которым не будет проводиться реперфузионная терапия, должны немедленно получить фондапаринукс.
Данные рекомендации, впрочем, не говорят напрямую о необходимости введения на догоспитальном этапе, а лишь перефразируют слова инструкции, в которой указано: рекомендуемая доза составляет 2,5 мг однократно в сутки. Первая доза вводится внут-ривенно, все последующие — подкожно. Лечение следует начинать как можно раньше после установ-ления диагноза и продолжать в течение 8 дней или до выписки пациента [4].
Время начала антитромботической терапии у пациента с ОКС. Следует особо подчеркнуть, что чем раньше начато антитромботическое лечение пациента с ОКС, тем больше вероятности успешного клинического исхода. Именно поэтому применение анти-агрегантов (аспирин, клопидогрел) и антикоагулянтов необходимо начинать уже на догоспитальном этапе.

Другие лекарственные препараты
Бета-адреноблокаторы
С целью снижения потребности миокарда в кис-лороде при ОКС необходимо назначение бета-адреноблокаторов. На догоспитальном этапе це-лесообразно применение внутривенных форм бета-блокаторов как для быстроты наступления клинического эффекта, так и для возможности быстрого уменьшения эффекта при возможном возникновении побочных реакций (табл. 8, 9).

lecheostro7.png

Ингибиторы АПФ
В течение первых 24 ч от развития ОКС целесо-образно применение препаратов из группы блока-торов активности ренин-ангиотензин системы — -ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начало такой терапии рекомендуется после госпитализации пациента в стационар.

Заключение
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и подъемом сегмента ST явля-ется фундаментом успешного лечения и благоприятного прогноза пациента. Обучение специалистов лечебно-диагностическим алгоритмам позволит уменьшить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

lecheostro8.png

Литература
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. В Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации. — М.: МЕДИ Экспо; 2009.
2. Van de Werf R., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart. J. — 2008. — № 29 (23): 2909–45.
3. Dudek D., Rakowski Т., Dziewierz A. et al. PCI after lytic therapy: when and how? // Eur. Heart J. — SuppI. 2008. — 10 (suppl J): J15–J20.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Available on http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.
5. Чазов Е.И., Бойцов С.А., Ипатов П.В. Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской федерации. // Современные медицинские технологии. — 2008. — (1): 35–8.

Статья впервые опубликована в журнале «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», 2010, № 6 (3), с. 363–369.
Поделиться с друзьями: