Острое субарахноидальное кровоизлияние и патология сердца: кардиомиопатия такоцубо * или нейрогенное оглушение миокарда?

C. Franco 1, B. Khaled 2, L. Afonso 2, M. Raufi 2

Введение
При субарахноидальном кровоизлиянии (САК) иногда отмечаются нарушения сердечной деятельности. Изменения на электрокардиографии (ЭКГ) выявляют у 50–100% пациентов, включая глубокую инверсию зубца Т и пролонгацию интервала QT. Повышение содержания тропонина наблюдают у 20–40% пациентов, а локальные нарушения подвижности стенки миокарда — у 10%.
На сегодня у пациентов с САК описано только 8 случаев так называемого преходящего шарообразного рас­ширения верхушки левого желудочка (ПШРВЛЖ), также известного, как кардиомиопатия такоцубо. В отличие от типичного нейрогенного оглушения миокарда, при котором в процесс вовлекаются базальные и средние части передней и переднесептальной стенок желудочка, при кардиомиопатии такоцубо страдают апикальные и дистальные отделы стенки ЛЖ.

Описание клинического случая
Взрослая пациентка была доставлена в отделение неотложной помощи с нарушением сознания по типу оглушения (сомноленция). При физикальном осмотре не было отмечено фокальных неврологических симп­томов. На основании данных компьютерной томографии головы было верифицировано САК (рис. 1), а при ангиографии (рис. 2) выявлена разорвавшаяся аневризма основной артерии размерами 3 х 3 мм, которая была успешно эмболизирована.

ostroarahno1.png

Через 2 дня у пациентки развилось диспноэ и гипо­ксемия, ввиду чего была произведена интубация. Дан­ные физикального осмотра и рентгенографии груд­ной клетки свидетельствовали об острой сердечной недостаточности. Концентрация тропонина­I составляла 4,2 ng/ml (при норме < 0,4 ng/ml). На ЭКГ — новая симмет­ричная инверсия зубца Т в отведениях V3, V4, V5 и пролонгация интервала QT. На основании данных транс­торакальной ЭхоКГ верифицирована тяжелая систо­лическая дисфункция с фракцией выброса 20% и акинезией вер­хушки сердца и дистальных отделов ЛЖ, что характерно для ПШРВЛЖ. Контрастная ЭхоКГ миокарда выявила сниже­ние капиллярного кровотока и объема в аки­нетичных зо­нах и замедление наполнения контрастным веществом, за исключением базальных сегментов. Было назначено лечение (иАПФ, b­блокаторы, диуретики и вазопрессоры). Состояние пациентки улучшилось и спустя 8 дней ей была проведена экстубация. Через месяц при повторной ЭхоКГ фракция выброса составила 45%, не отмечались нарушения подвижности стенки. Спустя 2 нед была проведена контрастная ЭхоКГ миокарда, по результатам которой не было выявлено нарушений перфузии. Пациентка выписана в стабильном состоянии.

Обсуждение
В 2006 году Американская ассоциация сердца (АНА) дала определение кардиомиопатиям, обозначив их как гетерогенную группу заболеваний миокарда, имеющих различные (часто генетические) причины, и при ко­торых отмечается механическая и/или электрическая дисфункция, обычно (но не всегда) сопровождающа­яся гипертрофией желудочков или их дилатацией. Кардио­миопатия может быть ограничена сердцем, либо являться составной частью общей системной ­патологии, которая приводит к кардиоваскулярной смерти либо инвалидности, связанной с прогрессирующей сердечной недостаточностью. С научной целью диагноз «кардиомиопатия» верифицируют посредством биопсии. ПШРВЛЖ (кардиомиопатия такоцубо) характеризуется преходящей дисфункцией ЛЖ на фоне отсутствия ­выраженной патологии коронарных артерий с последующим полным обратным развитием симптомов у всех выживших пациентов. Точный механизм до сих пор неизвестен. Были предложены различные гипотезы, включающие множест­венный спазм коронарных сосудов, нарушение коронарных микросо­судистых функций и обусловленную катехоламинами кардиотоксичность. Обычно это состояние связано с вне­запным эмоциональным или физическим напряжением, сопровождающимся выбросом катехоламинов. Это «гиперсимпатическое» состояние наблюдается и в других ситуациях, таких как САК. Несмотря на то что речь идет о сочетании случая САК с кардиальным синд­ромом, примером которого является ПШРВЛЖ, в его диагностике внутричерепные патологические процессы рассматривались как критерии исключения.
Описанный случай, как и те, о которых сообщалось ранее, поддерживает возможность диагностики ПШРВЛЖ у пациентов с САК, у которых клинические и радиологические данные соответствуют этому синд­рому. Он также отражает различные проявления кардиальной дисфункции, наблюдаемой при состояниях, сопровождающихся гиперкатехоламинемией, оспаривает стандартизацию терминологии и указывает на правильность «всеобъемлющего» определения синд­рома такоцубо, который в частности включает нейрогенное оглушение миокарда.

Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 81.

Перевод подготовил К. Кремец

Наша справка
Синдром такоцубо был впервые описан в 1990 году в Японии Sato et. al. (Sato H., Tateishi H., Uchida T. et al. Kodama K., Haze K., Hon M. eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischaemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya, 1990: 56–64). Это состояние также имеет и другие обозначения — синдром «разбитого сердца» (так как может быть обусловлен смертью любимого человека), синдром преходящего (транзиторного) шарообразного расширения верхушки ЛЖ или просто — стрес­совая кардиомиопатия. В японском языке «takotsubo» означает ловушку для осьминога (рис. 1), которая по своему внешнему виду на­поминает горшок (как, собственно, и обозначается в английском языке — «octopus pot») — форму ЛЖ сердца во время систолы при этом синдроме, наблюдаемую при визуализации (рис. 2, 3).

ostroarahno2.png

В 2007 году специалистами клиники Mayo были предложены диагностические критерии этого состо­яния (Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. // Circ. J. — 2007. —71 (6): 990–2).
Интересно, что 1,7–2,2% клинических случаев, предварительно расцениваемых как острый коро­нарный синдром, затем оказывались синдромом тако­цубо (Bybee et al., 2004; Ito et al., 2003), а примерно у 90% пациентов с этим состоянием отмечается у лиц женского пола в постменопаузальный период (Gianni et al., 2006).

Диагностические критерии преходящего шарообразного расширения верхушки ЛЖ (кардиомиопатии такоцубо)
Большие критерии:
• преходящая шарообразная дилатация верхушки ЛЖ, сопровождающаяся гиперкинезией базальных сегментов;
• инфарктоподобные изменения сегмента ST­T на ЭКГ.
Малые критерии:
• пусковой фактор в виде физического/эмоциональ­ного стресса;
• незначительное повышение уровня кардиоспецифичных ферментов;
• боль в груди.


1 Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA.
2 Department of Cardiology, Wayne State University, Detroit Medical Center, Detroit, Michigan, USA.
* Примечание редактора — пишется с маленькой буквы, так как не является именем собственным или именем автора (см. справку в конце).
Поделиться с друзьями: