Разделы: Рекомендации |

Руководство ACC/AHA/HRS* по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: обновление 2011 года

Преамбула, особенности поиска и анализа информации, организация комитета экспертов, описание уровней доказательности и другие материалы, не имеющие непосредственного отношения к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, в данной статье не приводятся. Они подробно описаны в оригинальной англоязычной версии рекомендаций, к которой заинтересованный читатель может при необходимости обратиться (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/123/1/104).

Раздел 8. Лечение
В этих рекомендациях уделяется внимание нескольким моментам, которые представляют собой новые данные в лечении фибрилляции предсердий (ФП) и включают: а)рекомендации относительно строгого, а не «мягкого» контроля частоты сокращений, b)комбинированного применения антитромбоцитарных и антитромботических препаратов и с)применения дронедарона. В этих рекомендациях не рассматривается терапия дабигатраном — новым антитромботическим препаратом, который на момент утверждения данного документа не был одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США; аналогичным образом дело обстоит с устройством Watchman, предназначенным для окклюзии ушка левого предсердия.

8.1.3. Контроль частоты сокращений при ФП
Критерии контроля частоты. При физических нагрузках частота желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с ФП может значительно повышаться, даже если в покое она хорошо контролируется (табл. 1). Снижение ЧЖС, позволяющее обеспечить адекватный временной интервал для наполнения желудочков и предотвратить ишемию, связанную с высокой ЧЖС, способствует улучшению гемодинамики. Оценку изменения ЧЖС можно проводить при помощи тестов с максимальной и субмаксимальной физической нагрузкой и холтеровского мониторирования. Кроме этого, вариабельность ЧЖС при ФП дает информацию о состоянии автономной (вегетативной) нервной системы, что может иметь независимое прогностическое значение. Оптимальные целевые показатели ЧЖС при лечении ФП остаются предметом дискуссии. Определение адекватного контроля частоты основывалось прежде всего на краткосрочных гемодинамических преимуществах; оно не изучалось тщательно с учетом регулярности или нерегулярности вентрикулярного ответа на ФП, качества жизни, симптомов или развития кардиомиопатии. Нет принятого стандартного метода оценки контроля ЧЖС, с помощью которого можно было бы подобрать лечение для пациентов с ФП в определенном направлении. Критерии контроля ЧЖС изменяются с возрастом, но обычно находятся в пределах частоты 60–80 уд./мин в покое и 90–115 уд./мин при умеренной нагрузке. В исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) адекватный контроль определяли как среднюю ЧЖС до 80 уд./мин в покое или среднюю частоту до 100 уд./мин в течение 18-часового холтеровского мониторирования при условии отсутствия частоты большей, чем 100% от максимальной для пациента данного возраста. Потенциальные преимущества строгого контроля (ЧЖС < 80 уд./мин в покое и < 110 уд./мин при умеренной нагрузке) перед «мягким» (ЧЖС в покое < 110 уд./мин) изучали в исследовании RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation), в котором приняли участие 614 пациентов с постоянной ФП. Ее лечили разными препаратами, блокирующими AV-узел. Первичными конечными точками были: смерть вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализация по причине сердечной недостаточности (СН), инсульт, системная эмболия, кровотечение и угрожающие жизни аритмии. Через 3 года оценочная общая частота достижения конечных точек составила 12,9% в группе «мягкого» контроля и 14,9% — строгого. Симптомы в обеих группах не отличались. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, лечились амбулаторно, были относительно молоды (средний возраст — 68 лет), чаще лица мужского пола, и вероятно были более здоровыми и отмечали меньшее количество симптомов, чем пациенты, наблюдаемые в реальной клинической практике. Долгосрочное влияние более быстрого ответа ЧЖС при ФП на функцию желудочков не изучались.

rukopovedpazisfib1.png

В исследовании RACE II комбинированная конечная точка была достигнута лишь у 81 из 614 пациентов, поэтому не хватило доказательной силы для того, чтобы сделать выводы о наличии или отсутствии клинически значимых отличий исходов на фоне «мягкого» или строгого контроля. Тем не менее, не есть важной строгая нацеленность лечения на достижение произвольной ЧЖС. В исследовании RACE II было показано, что «мягкий» контроль частоты не хуже строгого. В связи с тем, что «мягкий» контроль частоты более удобен, предполагает меньшую частоту посещения врача и обследований, он может быть принят как важный подход у пациентов с постоянной ФП.
В исследовании The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial изучали эффективность контроля ритма посредством контроля частоты у 1376 пациентов с ФП и застойной СН. ФП определяли как один эпизод ФП продолжительностью не менее 6 ч либо как эпизод, который отмечался в течение последних 6 мес и требовал проведения электрической кардиоверсии (ЭК), либо эпизод длительностью 10 мин в течение последних 6 мес и проведенная ЭК. Застойную СН определяли как ФВЛЖ менее 35% и симптомную СН II или IV класса по NYHA в течение последних 6 мес или, как ФВЛЖ менее 25%. В контроль ритма входили ЭК, антиаритмическая терапия, включавшая прежде всего амиодарон, повторную ЭК при потребности, и возможное применение немедикаментозного лечения. Изначально контроль частоты достигали посредством применения -блокаторов с препаратами наперстянки с тем, чтобы достичь ЧЖС в покое менее 80 уд./мин и менее 110 уд./мин во время теста 6-минутной ходьбы. Через 37 мес наблюдения не было выявлено отличий в частоте достижения первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин). В группе контроля ритма умерли 182 (27%) пациента, а в группе контроля частоты — 175 (25%). Аналогичным образом не было выявлено отличий в частоте вторичных исходов, которые отмечались в обеих группах одинаково часто. В группе пациентов, лечившихся посредством контроля ритма, наблюдалась тенденция к более частой госпитализации по сравнению с теми, которые лечились с помощью контроля частоты. Таким образом, в этом исследовании не была доказана большая польза стратегии рутинного контроля ритма у пациентов с ФП и систолической СН по сравнению с контролем частоты.

8.1.4.2.4. Рекомендации по сочетанию антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами (новый раздел)
В многочисленных исследованиях было показано, что варфарин является эффективным средством профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП (табл. 2). Аспирин обеспечивает лишь умеренную защиту от инсульта при ФП. Антикоагуляция пероральными препаратами в адекватной подобранной дозе является более эффективной в профилактике инсульта при ФП, чем терапия аспирином. В недавно проведенных исследованиях оценивали эффективность тиенопиридинового препарата клопидогрела в комбинации с аспирином в профилактике инсульта у лиц с ФП.

rukopovedpazisfib2.png

В исследовании ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) сравнивали эффективность терапии комбинацией аспирин + клопидогрел (А + К) и пероральной терапии варфарином в профилактике сосудистых событий у пациентов с ФП, у которых отмечали в среднем два фактора риска инсульта. Первичными исходами считались следующие события: инсульт, системная эмболия (за исключением структур центральной нервной системы), инфаркт миокарда (ИМ) и смерть от сосудистых причин. У пациентов, принимавших пероральные антикоагулянты, отмечали 165 первичных событий (годичный риск 3,93%); аналогичный показатель для второй группы, принимавшей А + К, составил 234 (5,60%). Несмотря на то что частота кровоизлияний в обеих группах была одинаковой, значительно больше кровотечений, в частности малых, отмечалось в группе А + К. Большие кровотечения (тяжелые и летальные) отмечали у 2,42% пациентов группы А + К и у 2,21% — группы варфарина. В целом геморрагические осложнения развились у 15,4% пациентов группы А + К и у 13,21% — группы варфарина. Общих неблагоприятных исходов было 316 в группе А + К и 229 в группе варфарина. Таким образом, варфарин оказался более эффективным по сравнению с А + К средством профилактики сосудистых событий у пациентов с ФП. Терапия А + К сопровождается риском кровотечений аналогичным таковому при терапии варфарином.
В исследовании ACTIVE-A (Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation) изучали вопрос о том, снижается ли риск сосудистых событий при добавлении клопидогрела к терапии аспирином у пациентов с ФП, которые рассматривались как неподходящие для назначения антикоагулянтной терапии варфарином («неподходящие» означает имеющие специфический повышенный риск кровотечения — 22,9%, особые предпочтения пациента — 26% или врача — 49,7%). Первичный исход был комбинированным и включал инсульт, ИМ, системную эмболию (за исключением структур центральной нервной системы) или смерть от сосудистых причин. Через 3,6 года наблюдения основные сосудистые события отмечали у 832 пациентов, получавших А + К (6,8% в год), и у 924 пациентов, получавших аспирин + плацебо (7,6% в год). Отличия прежде всего были обусловлены дополнительным снижением риска инсульта у пациентов, принимавших клопидогрел. Инсульт развился у 296 пациентов, принимавших А + К (2,4% в год), и у 408 пациентов, получавших плацебо (3,3% в год). ИМ отмечали у 90 пациентов, получавших клопидогрел (0,7% в год), и у 115 пациентов, получавших плацебо (0,9% в год). Большие кровотечения отмечали у 251 пациента, принимавших А + К (2,0% в год), и у 162 пациентов, принимавших аспирин + плацебо (1,3% в год). Таким образом, у пациентов с ФП, которые дополнительно к терапии аспирином принимали клопидогрел, отмечалось снижение частоты значимых сосудистых событий, особенно инсульта, и повышение риска большого кровотечения.
С целью лечения и профилактики осложнений предлагалось применять двойную антиагрегантную терапию А + К сочетанно с антикоагулянтом варфарином (тройная терапия) у лиц с двумя и более сопутствующими состояниями, такими как ФП, наличие искусственных клапанов сердца или покрытых коронарных стентов. Этот подход связан с повышенным риском геморрагических осложнений, которые могут варьировать от легких и умеренных до тяжелых и угрожающих жизни. Для уточнения этих вопросов не проводилось проспективных рандомизированных исследований.

8.1.4.2.5. Новые антитромботические препараты
Результаты исследования RELY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), в котором изучался препарат дабигатран, — пролекарство, быстро метаболизирующееся в прямой ингибитор тромбина независимо от цитохрома Р 450, рассматривались авторами (2011 Focused Update Writing Group), но рекомендации относительно его применения здесь не приводятся ввиду того, что на момент написания этого документа препарат не был одобрен FDA.

8.1.4.3. Немедикаментозные подходы к профилактике тромбоэмболий
Применение устройства Watchman, которые представляет собой чрескожный окклюдер ушка левого предсердия, также не рассматривается в данных рекомендациях, так как FDA все еще ожидает результаты дополнительных исследований.

8.1.8.3. Рекомендации по применению дронедарона для профилактики рекуррентной ФП (новый раздел)
Дронедарон подобен амиодарону, однако он лишен йодированной части. Его разносторонние электрофизиологические эффекты включают как симпатолитическое влияние, так и ингибирование кальциевого тока L-типа, входящего натриевого тока и токов калия (табл. 3). В двух рандомизированных исследованиях (EURIDIS (European Trial In Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm)) и ADONIS (American-Australian-African Trial With Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm)) было показано, что дронедарон увеличивает время до развития рецидива ФП. В исследовании DAFNE (Dronedarone Atrial FibrillatioN study after Electrical Cardioversion) было показано, что применение дронедарона восстанавливает синусовый ритм лишь в 5,8% случаев (3,1% для плацебо) и не приводит к лучшим результатам в остром периоде после ЭК. Дронедарон замедляет частоту сокращений желудочков при ФП в среднем на 11–13 уд./мин. Частота спонтанной конверсии в синусовый ритм является дозозависимой (то есть 800, 1200 и 1600 мг) и составляет для указанных доз 5,8, 8,2 и 14,2% соответственно. Однако частота успешной ЭК между группами статистически не отличалась (для приведенных выше доз 77,3, 87,9 и 76,6% соответственно и 73,0% для плацебо).

rukopovedpazisfib3.png

В целом дронедарон менее эффективен, чем амиодарон. В краткосрочном рандомизированном двойном слепом параллельно групповом исследовании DIONYSOS (Efficacy & Safety of Dronedarone Versus Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Persistent Atrial Fibrillation) сравнивали эффективность и безопасность дронедарона и амиодарона. Дронедарон в меньшей степени по сравнению с амиодароном снижал частоту рецидивов ФП у 504 пациентов с персистентной ФП, которые случайным образом получали тот или иной препарат; однако дронедарон лучше переносился. Первичной комбинированной конечной точкой был рецидив ФП (включая неудачную ЭК, отсутствие спонтанной конверсии и если ЭК не проводилась) или преждевременное завершение исследования, которое к 12 мес отмечали у 75,1% пациентов, принимавших дронедарон, и у 58,8% больных, принимавших амиодарон. Преждевременное прекращения приема изучаемого препарата имело место у 10,4% пациентов группы дронедарона и 13,3% — амиодарона. Основные конечные точки безопасности были достигнуты у 39,3% пациентов, принимавших дронедарон и 44,5% — амиодарон. У пациентов, принимавших дронедарон, частота неврологических, дерматологических и офтальмологических реакций, а также изменений со стороны функции щитовидной железы была меньшей.
В исследование ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patients with Atrial fibrillation/atrial flutter) включали пациентов с пароксизмальной или персистентной ФП или трепетанием предсердий и факторами риска тромбоэмболических событий. Как было показано, прием дронедарона приводил к снижению частоты достижения комбинированной конечной точки (смерть и госпитализация вследствие кардиоваскулярных причин); показатель смерти от всех причин не снижался. В этом исследовании поддержание синусового ритма не являлось отдельной конечной точкой. У пациентов группы дронедарона отмечали меньшую частоту инсультов, однако этот эффект не был изначально заданным и поэтому требует верификации в других исследованиях. В клиническом исследовании ATHENA исключались пациенты с декомпенсированной СН, развившейся за последние 4 нед или СН IV класса по NYHA. Не было выявлено данных, свидетельствующих бы о каких-либо неблагоприятных эффектах терапии в подгруппах пациентов с застойной СН в анамнезе или ФВЛЖ < 35%. Следует отметить, что данные об эффективности основываются на снижении частоты госпитализации по причине ФП, острых коронарных синдромов и смертности от всех причин, а не на поддержании синусового ритма.
По данным исследования ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease) терапия дронедароном у пациентов с недавно декомпенсировавшейся СН и сниженной функцией ЛЖ приводила к повышению смертности, причем средний период наблюдения составил всего 2 мес; в группе дронедарона умерло 8,1% пациентов по сравнению с аналогичным показателем в 3,8% для группы плацебо. Более высокая летальность была связана с более быстрым прогрессированием СН. Поэтому пациентам со сниженной вентрикулярной функцией, недавней декомпенсацией СН или СН IV класса по NYHA не следует принимать дронедарон.
Основные нежелательные кардиальные эффекты дронедарона включают брадикардию и удлинение интервала Q–T. Сообщалось о случаях torsades de pointes (пируэтная тахикардия). Как и амиодарон, дронедарон ингибирует почечную тубулярную секрецию креатинина, что может приводить к повышению содержания этого вещества в плазме крови. Однако при этом не отмечается снижения скорости клубочковой фильтрации. Дронедарон повышает концентрацию дигоксина в 1,7–2,5 раза. Препарат преимущественно метаболизируется печенью (CYP3A4) и имеет примерно 19-часовой период полувыведения. Его не следует применять с мощными ингибиторами CYP3A4 (такими как кетоконазол и макролидные антибиотики), потому что они могут потенцировать эффекты препарата. Дронедарон можно применять с верапамилом или дилтиаземом, которые умеренно ингибируют CYP3A4, но их следует назначать изначально и титровать дозы в зависимости от физиологического ответа и переносимости. Дронедарон не изменяет международное нормализационное отношение при сочетании его с варфарином. Дронедарон рекомендуется применять в дозе 400 мг 2 раза в день во время еды. Форма для внутривенного введения недоступна.

8.3. Поддержание синусового ритма: терапевтические рекомендации
На рисунке приведен предложенный ранее и дополненный дронедароном алгоритм терапии, направленной на восстановление синусового ритма у пациентов с рекуррентной пароксизмальной или персистентной ФП (табл. 4).

rukopovedpazisfib4.png

rukopovedpazisfib5.png

8.3.1.4. Тенденции развития метода катетерной абляции в лечении ФП (новый раздел)
В исследованиях и метаанализах сообщается о применении катетерной абляции с целью установления синусового ритма (более чем 6900 пациентов). Для популяции пациентов, которым проводят абляцию, характерна симптомная пароксизмальная ФП, не поддающаяся лечению одним или несколькими антиаритмическими препаратами, размеры предсердий в пределах нормы или умеренно увеличены, вентрикулярная функция нормальная или умеренно снижена, и отсутствие тяжелых заболеваний легких. После абляции у большинства пациентов не отмечается эпизодов пароксизмальной, рекуррентной ФП в течение 1 года или дольше.
В мультицентровом рандомизированном исследовании ThermoCool (n = 167) было показано, что проведение радиочастотной катетерной абляции с изоляцией легочной вены пациентам, у которых не было ответа хотя бы на один противоаритмический препарат, приводило к значительному снижению частоты эпизодов рекуррентной ФП, чем терапия еще одним дополнительным антиаритмическим средством. Через 3 мес качество жизни и балльная оценка тяжести симптомов были значительно выше у пациентов, которым провели катетерную абляцию. В обеих группах показатели частоты основных связанных с лечением нежелательных эффектов не отличались. Для того чтобы отобрать 167 участников, был проведен скрининг более 5 тыс. пациентов. Важными критериями исключения были следующие: длительность ФП более 30 дней, ФВЛЖ < 40%, диаметр левого предсердия более 5 см, тяжелая патология легких, недавно перенесенный ИМ, операция коронарного шунтирования, тромбоэмболия, лечение амиодароном или ранее проведенная катетерная абляция. Средний возраст пациентов, которым проводили абляцию, составлял 55,7 года; у них отмечали пароксизмальную, симптомную ФП относительно длительное время — 5,7 года. Все аблятивные вмешательства проводились в крупных центрах опытными специалистами. Хотя первичной конечной точкой во всех центрах считалась электрическая изоляция легочных вен у каждого пациента, которому проводили абляцию, другие аспекты вмешательства не были стандартизированы, включая применение линейных повреждений. Повторная катетерная абляция была произведена у 12,6% пациентов группы абляции. В целом у 34% пациентов, которым провели абляцию, в течение следующих 9 мес наблюдения повторно развилась симптомная ФП; в группе медикаментозного лечения этот показатель составил 84%. В этой высокоспецифичной популяции пациентов, в ситуациях, когда терапия одним противоаритмическим препаратом оказалась неэффективной, последующее лечение антиаритмическими средствами вероятно будет также неудачным; катетерная абляция может быть эффективным методом лечения таких пациентов.
Несмотря на эти достижения, долгосрочная эффективность катетерной абляции в профилактике рецидива ФП требует дальнейшего изучения. Согласно современным данным, большинство пациентов (очень тщательно отобранных) не испытывают эпизодов ФП в течение года после проведения процедуры. Однако ФП может рецидивировать бессимптомно и по этой причине может не распознаваться пациентом или врачом. Не вполне понятно, насколько велик долгосрочный риск рецидива ФП, ведь это состояние может рецидивировать с минимальными симптомами. Эти отличия важны при определении длительности антикоагулянтной терапии у пациентов с факторами риска инсульта, связанными с ФП. Кроме того, на сегодня доступно мало данных о долгосрочных последствиях абляции у пациентов с СН и другой выраженной структурной патологией сердца, отсутствие которых, возможно, не будет столь важным.

Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале Circulation, 2011, 123: 104–123.

Обновление рекомендаций ACC/AHA/HRS по лечению фибрилляции предсердий в 2011 г: ключевые моменты
  1. В исследовании RACE II изучались подходы к конт­ролю частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) (JW Cardiol Mar 15 2010); его целью было показать, что достижение ЧЖС менее 110 уд./мин в состоянии покоя не менее эффективно, чем достижении частоты менее 80 уд./мин. В связи с полученными поло­жительными данными появилась новая рекомендация III класса против строгого конт­роля частоты.
  2. В исследовании ACTIVE A принимали участие па­циенты, которых рассматривали как неподходящих кандидатов для назначения варфарина (препарат не следовало применять по каким­либо причинам); было показано, что терапия комбинацией аспирин + клопидогрел более эффективна, чем монотерапия аспирином, однако она сопровождается большим риском кровотечения (JW Cardiol Mar 31 2009). В настоящее время такая комбинация может рассматриваться в качестве альтернативы для лечения пациентов, у которых имеются трудности с приемом варфарина (класс IIb).
  3. Несмотря на то что дронедарон не является мощным антиаритмическим препаратом, его применение может быть целесообразным для снижения частоты рецидивов у пациентов с эпизодами ФП в анамнезе (класс IIа). Его можно назначать амбулаторно, однако он противопоказан пациентам с СН IV класса по NYHA и тем, кто недавно перенес эпизод декомпенсации СН.
  4. Рекомендации по применению катетерной абляции теперь включают:
    • рекомендацию I класса (а не IIа класса, как ранее) о лечении симптомной пароксизмальной ФП, неподдающейся лечению антиаритмическими препаратами, посредством катетерной абляции;
    • рекомендацию IIа класса о лечении персистентной симптомной ФП;
    • рекомендацию IIb класса о лечении симптомной пароксизмальной ФП у пациентов с дилатацией левого предсердия или дисфункцией ЛЖ.

Mark S. Link, Journal Watch Cardiology, 12 January, 2011.

Перевод подготовил К. Кремец.


* ACC — Американская коллегия кардиологов;
AHA — Американская ассоциация сердца;
HRS — Общество по контролю сердечного ритма.
Поделиться с друзьями: