Метаболическая терапия в ангиологии: в центре внимания — возможности препарата Мексикор

Вопрос о целесообразности и эффективности применения средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, по-прежнему является очень интересной и перспективной, а с другой — ряд лекарственных средств, отнесенных к гетерогенной группе метаболических препаратов, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной клинической практике. Что же сегодня подразумевают под термином «метаболическая терапия» и какие препараты этой группы действительно заслуживают внимания специалистов, занимающихся проблемами сосудистой патологии?
Понятие «метаболическая терапия» объединяет значительное количество препаратов с различным механизмом действия, конечной целью применения которых является обеспечение цитопротекторного эффекта [1]. Действие метаболических препаратов направлено на коррекцию энергетического обмена, профилактику дистрофических процессов в различных органах и тканях, защиту клеточных структур от перекисного и свободнорадикального окисления, оптимизацию нейроэндокринной регуляции, повышение неспецифической иммунорезистентности [2]. В целом к основным преимуществам метаболической терапии можно отнести [3]:
• возможность ее применения как в острых случаях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения), так и при хронических формах сердечно-сосудистых заболеваний;
• одновременное положительное воздействие на несколько органов и систем (сердце, мозг, сетчатка глаза, внутреннее ухо, почки, печень, мышечная система), что сопровождается не только улучшением функционального состояния органа-мишени, но и организма в целом;
• широкий спектр метаболических эффектов, направленных на защиту от острой ишемии, оксидативного стресса, на поддержание метаболизма на минимальном эффективном уровне в условии хронической гипоксии;
• потенцирование действия сердечно-сосудистых средств (коронаролитиков за счет защиты NO и эндотелия от действия свободных радикалов; антиаритмиков — повышения электрической стабильности миокарда, тромболитиков и антиагрегантов — улучшения местной реологии);
• низкую частоту побочных эффектов и хорошую переносимость у пациентов разных возрастных групп.
В настоящее время врачи имеют возможность применять огромное количество препаратов, которые можно отнести к средствам метаболической терапии. Разные метаболические препараты имеют различные механизмы действия и фармакологические свойства, и, безусловно, существенно отличаются по объему своей доказательной базы. Некоторые метаболические препараты убедительно подтвердили свою эффективность в ходе рандомизированных контролируемых клинических испытаний и даже были включены в руководства ведущих международных научных обществ. Так, накопленные доказательства возможности фармакологической защиты миокарда от ишемии послужили основой включения триметазидина и ранолазина в рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной стенокардией (2006) в качестве дополнительной терапии или же при непереносимости основной терапии [4]. Другие инновационные метаболические препараты, синтезированные сравнительно недавно, только начинают этот путь — однако относительно некоторых из них уже сегодня есть все основания полагать, что он будет успешным. В настоящее время особый интерес среди новых метаболических препаратов представляет цитопротектор Мексикор (оксиметилэтилпиридина сукцинат) — разработанное российскими учеными комплексное соединение, обладающее как антигипоксантными (способность уменьшать потребность клетки в кислороде за счет наличия сукцината), так и антиоксидантными свойствами (за счет пиридиновых оснований). Это «двойное» фармакологическое действие препарата Мексикор делает его практически универсальным метаболическим средством в комплексной терапии пациентов с кардио- и цереброваскулярной патологией. Антигипоксический эффект этого препарата обусловливает возможность его клинического применения при патологических состояниях, в основе которых лежит острая либо хроническая ишемия. Роль антиоксидантных свойств Мексикора не менее значима — ведь в настоящее время хорошо известно, что именно оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, а также сосудистых осложнений при сахарном диабете (СД). Следует отметить, что помимо описанных ключевых фармакологических эффектов (антигипоксантного и антиоксидантного), Мексикор обладает также целым рядом других свойств:
• противоишемическое действие — улучшает функциональное состояние ишемизированного миокарда, увеличивает его коллатеральное кровообращение и активизирует энергосинтезирующие процессы в зоне ишемии, что способствует сохранению целостности кардиомиоцитов и их функциональной активности;
• антиангинальный эффект — повышает толерантность к физической нагрузке у больных со стабильной стенокардией напряжения и антиангинальную активность нитропрепаратов;
• улучшает реологические свойства крови (уменьшает вязкость и текучесть крови, ингибирует агрегацию тромбоцитов, нормализует нарушенную микроциркуляцию на ранних стадиях атерогенеза);
• повышает эффективность антиаритмической терапии за счет собственной антиаритмической активности, уменьшает проявления электрической нестабильности миокарда в условиях ишемии;
• гипохолестеринемическое действие — снижает уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов при одновременном повышении ХС липопротеидов высокой плотности;
• оказывает нейропротекторное действие, улучшая мозговое кровообращение в условиях гиперперфузии, улучшает мозговой кровоток в реперфузионный период после ишемии;
• оказывает ноотропное действие, предупреждает и уменьшает нарушения обучаемости и памяти, возникающие при острых и хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, при легких и умеренных когнитивных нарушениях различного генеза, повышает способность к концентрации внимания и трудоспособность.
Столь широкий спектр установленных фармакологических эффектов препарата Мексикор дает возможность назначать его в составе комплексной терапии при целом ряде острых и хронических патологических состояний. В настоящее время официально утвержденными показаниями для применения Мексикора в кардиологической практике являются ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда (ОИМ) (с первых суток), в неврологической практике — ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, легкие и умеренные когнитивные расстройства различного генеза. Учитывая хорошо изученный механизм действия Мексикора, разнообразие его фармакологических свойств, а также данные новых клинических исследований, можно с уверенностью говорить о том, что в ближайшем будущем перечень показаний к применению этого перспективного метаболического препарата может быть существенно расширен.
Клинические исследования, проведенные в Украине
Препарат Мексикор был впервые зарегистрирован в Украине в 2006 г. и с этого времени началась история активного изучения возможностей его применения в лечении сердечно-сосудистой, неврологической и эндокринной патологии. Особенно значительный массив данных об эффективности и безопасности этого метаболического препарата был получен украинскими учеными в течение последних 3 лет. В данном обзоре читателям предлагается кратко ознакомиться с результатами сравнительно недавно завершенных отечественных клинических исследований, посвященных изучению терапевтических возможностей препарата Мексикор.
Возможности улучшения метаболических процессов в ишемизированном миокарде у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) с помощью различных миокардиальных цитопротекторов, применяемых в комплексе со стандартной неотложной терапией (тромболитики, антиагреганты, антикоагулянты), уже достаточно давно являются предметом пристального внимания украинских кардиологов. К сожалению, многие из ранее предложенных для применения с этой целью метаболических кардиопротекторных препаратов в ходе клинических исследований их эффективности не показали тех результатов, которых изначально ожидали от их применения в клинике неотложной кардиологии, в частности — при лечении пациентов с ОКС. Относительно эффективности при ОКС сравнительно недавно появившегося на фармацевтическом рынке Украины препарата Мексикор отечественными клиницистами получены достаточно убедительные данные. Следует также отметить, что согласно утвержденной регуляторными органами Украины инструкции по медицинскому применению Мексикора, ОИМ является одним из основных показаний к назначению этого препарата — в составе комплексной традиционной терапии его можно использовать в форме раствора для инъекций с первых суток развития этого осложнения. Таким образом, врач, включающий препарат Мексикор в схему комплексной терапии пациента с ОИМ, может быть уверен, что такое назначение обосновано и правомочно не только клинически, но и юридически. В ходе клинического исследования, проведенного на базе Харьковской медицинской академии последипломного образования и Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи, была продемонстрирована эффективность применения кардиопротектора Мексикора в комплексной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией и ОИМ [5]. Больные с нестабильной стенокардией (n = 30) были разделены на две равные подгруппы: одни получали только стандартную базисную терапию (нитропрепараты, статины, селективные b-блокаторы или антагонисты кальция, аспирин, прямые антикоагулянты, гипотензивные препараты), другим дополнительно был назначен Мексикор в дозе 400–600 мг/сут в течение 10 дней внутримышечно. Вторую группу составляли 45 больных с острым Q-ИМ. Все они также получали общепринятое базисное лечение и были разделены на три подгруппы: основная (Мексикор назначался в догоспитальный период врачами специализированных бригад, и его введение продолжалось в стационаре), сравнения (Мексикор назначался только в стационаре) и контрольная, которая получала только стандартное лечение. Доза этого препарата в первых двух группах составляла 6–9 мг/кг/сут. В первые сутки препарат вводился 3 раза через 8 ч внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, в последующем Мексикор вводили внутримышечно. Курс лечения составил 10 дней. Как показал анализ полученных результатов, включение препарата Мексикор в состав комплексной терапии нестабильной стенокардии позволило значительно снизить как частоту, так и выраженность болевых ощущений, снизить потребность в дополнительном назначении нитратов, ускорить нормализацию интервала ST и зубца Т. Кроме того, на фоне терапии Мексикором была выявлена тенденция к более выраженному, по сравнению с контрольной группой, улучшению сократительной способности миокарда (по данным эхокардиографии). В группе пациентов, получавших Мексикор, был зафиксирован только один случай трансформации нестабильной стенокардии в ОИМ, в то время как в контрольной группе это отмечено у 5 пациентов. Данные, полученные при изучении эффективности терапии Мексикором в группе пациентов с острым Q-ИМ, показали, что его назначение в догоспитальный период обусловливает уменьшение субъективной выраженности болевого синдрома и снижение дозы вводимых с целью его купирования наркотических анальгетиков. По сравнению с пациентами контрольной группы у больных, которым вводили Мексикор, положительные изменения на ЭКГ были отмечены на 2–3 сут раньше; кроме того, у них достоверно реже развивались явления церебральной недостаточности и желудочковые нарушения ритма, особенно экстрасистолии высоких градаций, что свидетельствует о благоприятном влиянии препарата на электрическую нестабильность миокарда.
Показано, что Мексикор эффективен не только в остром периоде ИМ, но и на этапе реабилитации таких пациентов. Это было убедительно продемонстрировано в клиническом исследовании, проведенном учеными Ивано-Франковского национального медицинского университета [6]. Участие в нем принимали 50 мужчин, перенесших ИМ и с замедленными темпами реабилитационного периода по характеристикам стенокардии (II–III ФК) и сердечной недостаточности (II–III ФК). Пациентам основной группы дополнительно к базисной терапии в индивидуально подобранных фиксированных дозах (b-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, дезагреганты, статины) назначали Мексикор внутривенно капельно (4 мл 5% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы) 1 раз в сутки в течение 10 дней, больные контрольной группы получали только базисное лечение. Полученные результаты подтвердили целесообразность назначения пациентам, перенесшим ИМ, препарата Мексикор дополнительно к базисной терапии: у больных основной группы были отмечены достоверное повышение толерантности к физическим нагрузкам по данным теста с 6-минутной ходьбой (р < 0,05), положительная динамика показателей сократительной способности левого желудочка (р < 0,05), достоверное снижение частоты приступов стенокардии и эпизодов ишемии миокарда, верифицированных по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,05).
Терапевтическая эффективность препарата Мексикор продемонстрирована и при ведении такой объективно сложной категории больных, как пациенты пожилого возраста с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), перенесшие ишемический инсульт. Результаты клинического исследования, выполненного учеными Института геронтологии АМН Украины [7], подтвердили целесообразность применения Мексикора в комплексной реабилитации пациентов после кардиоэмболического инсульта. Все пациенты, включенные в данное исследование (n = 25), длительно получали стандартную терапию, соответствующую рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП (антигипертензивные препараты, препараты для контроля частоты сокращений желудочков — блокаторы кальциевых каналов или b-блокаторы, антикоагулянты/антиагреганты). Мексикор назначали по такой схеме: 4 мл внутривенно капельно утром и 4 мл внутримышечно вечером в течение 10 дней. На фоне курсового лечения Мексикором было отмечено улучшение общего клинического состояния больных: снизилась интенсивность и уменьшилась длительность головных болей, головокружения, нивелировались болевые ощущения в области сердца и учащенное сердцебиение. По данным суточного мониторирования артериального давления (АД) было выявлено, что Мексикор оказывает положительное влияние на циркадный ритм АД: снижается утренний подъем АД и вариабельность систолического АД, повышается степень снижения утреннего диастолического АД и увеличивается количество лиц с нормальным профилем АД (типа dipper) — с 48 до 64%. При холтеровском мониторировании ЭКГ было показано, что на фоне курсового лечения Мексикором у пациентов пожилого возраста с ФП, перенесших кардиоэмболический инсульт, значительно уменьшились количество желудочковых нарушений ритма высоких градаций (III–IV классы по Лауну) и явления болевой и безболевой ишемии миокарда.
Возможности метаболической коррекции нарушений обменных процессов с помощью препарата Мексикор в настоящее время представляют значительный интерес и для украинских эндокринологов. Так, опубликованные в 2010 г. результаты клинического исследования, проведенного на базе ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины» убедительно продемонстрировали эффективность применения препарата Мексикор в качестве нейрометаболического цитопротектора у пациентов с СД 2-го типа и когнитивными нарушениями [8]. В данное исследование было включено 22 пациента, у которых с помощью шкалы MMSE (Mini-Mental State Examination) проводили оценку состояния когнитивных функций (ориентация во времени и пространстве, восприятие, концентрация внимания, память, речь, чтение, рисование) до и после курса терапии препаратом Мексикор. В течение первых 10–15 дней терапии пациенты получали Мексикор внутримышечно в дозе 200 мг/сут, затем — принимали его в таблетированной форме (300 мг/сут) до 1 мес. Анализ результатов, полученных в ходе данного исследования, позволил авторам прийти к выводу о том, что Мексикор оказывает положительное воздействие на состояние когнитивных функций у пациентов с СД 2-го типа: если до начала лечения у большинства участников исследования отмечались незначительные когнитивные нарушения (оценка в диапазоне 24–27 баллов из 30 возможных по шкале MMSE), то после терапии препаратом они нивелировались у большинства пациентов. Было выявлено, что на фоне терапии препаратом Мексикор достоверно улучшаются такие характеристики, как восприятие (р < 0,001), концентрация внимания (р < 0,001) и память (р < 0,05).

Литература
1. Лишневская В.Ю. Метаболическая терапия при ИБС — из прошлого в будущее // Consilium medicum Ukraina. — 2008; 1.
2. Никонов В.В., Павленко А.Ю. Метаболическая терапия гипоксических состояний. // Медицина неотложных состояний. — 2009; 3–4: 22–23.
3. Приходько В.Ю. Метаболическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях // Ліки України. — 2009; 4 (130).
4. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. — 2006; 27: 1341–1381.
5. Никонов В.В., Нудьга А.Н., Ковалева Е.А. и др. Анализ применения Мексикора у больных с острым коронарным синдромом // Медицина неотложных состояний. — 2008: 2 (15).
6. Вакалюк І.П., Ковтун Ю.С. Ефективність застосування Мексикору у відновному лікуванні хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда // Ліки України. — 2010; 2 (138): 58–62.
7. Ена Л.М., Кузнецова С.М., Егорова М.С. Особенности лечения метаболическими цитопротекторами пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт // Ліки України. — 2010; 5 (141).
8. Скибун В.М., Ховака В.В., Корпачева-Зінич О.В. та ін. Використання препарату Мексикор® у комплексній терапії психосоматичних ускладнень у хворих на цукровий діабет 2-го типу // Международный эндокринологический журнал. — 2010; 7 (31).

Подготовила Е. Терещенко.

* * *
Поделиться с друзьями: