Разделы:
Аспекты диагностики
Суточное мониторирование артериального давления
Сам факт существования артериального давления (АД) был установлен в знаменитом опыте Hales в 1733 г.: поместив в артерию лошади стеклянную трубку, исследователь выявил в ней подъем уровня крови. В 1828 г. J.-L.M. Poiseulle провел первое прямое измерение АД у животного ртутным сфигмоманометром. В 1876 г. E. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека — осциллометрический, который заключается в анализе в манжете пульсации, передающейся на нее с артерии. Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода измерения АД, ставшего основным способом контроля АД.
Методы мониторирования АД
Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. Однако широкому распространению динамических измерений препятствовали трудоемкость и отсутствие удовлетворительной методики для определения ночного АД. Технологический прогресс в области электроники привел в начале 1960-х годов к созданию относительно малогабаритных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, а вскоре и полуавтоматического тонометра Remler М2000, который стал прототипом суточных мониторов АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) вначале было инвазивным — «оксфордский» метод, вошедший в практику в 1966 г. Неинвазивные приборы со встроенными микрокомпрессорами (реже — газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения появились в конце 1960-х годов.
В 1976 г. фирма Criticon выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey. При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжете снижается постепенно (ступенчато по 6–8 мм рт. ст. или линейно), и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму (рис. 1). Анализ кривой позволяет определить значения систолического (САД), среднего и диастолического (ДАД) АД. За САД обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, среднему АД соответствуют максимальные пульсации, а ДАД — резкое ослабление пульсаций. С 1980-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД. Основными методами измерения АД являются аускультативный — наиболее точный, золотой стандарт неинвазивного измерения АД, и осциллометрический — надежный, широко используемый в бытовых измерителях АД.
 |
В последние годы все большее внимание привлекают новые неинвазивные методы определения АД. В 1969 г. чешский исследователь J. Penaz получил патент на метод, который в англоязычной литературе обычно именуется как «volume-clump», а в отечественной литературе подобные методы называют компенсационными (или методами разгруженной артерии). Метод основан на непрерывной оценке объема сосудов пальца с помощью фотоплетизмографии, при этом следящая электропневматическая система используется для создания в окружающей палец манжете давления, которое противодействует растяжению проходящих под манжетой артерий. При выполнении последнего условия и постоянстве диаметра артерий пальца в них поддерживается неизменное растягивающее давление, близкое к нулю, а давление в манжете повторяет давление крови в артериях пальца. Таким образом прибор обеспечивает уникальную возможность длительно регистрировать неинвазивными средствами всю кривую АД, что ранее было возможно только с помощью инвазивных методов. Стационарный прибор, реализующий данный метод, известен под названием Finapres, а недавно созданный носимый прибор — Portapres (I и II). Последний прибор предполагает наложение манжеток на два пальца руки с попеременным их использованием, чтобы исключить неприятные ощущения у пациента при СМАД. К сожалению, компенсационный метод не лишен принципиальных недостатков. Измеряемая величина ДАД ниже, чем в плечевой артерии, причем поправка зависит от наличия спазма в артериях пальца. САД у лиц молодого возраста, как правило, выше, чем в плечевой артерии, но ниже у лиц пожилого возраста (поправка также зависит от тонуса артерий). Масса прибора с аккумуляторами более 2 кг, и он существенно дороже традиционных мониторов АД.
strong>Метод тонометрии, описанный Pressman и Newgard в 1963 г., предполагает частичное сдавливание поверхностных артерий конечности (например на запястье) и регистрацию с помощью тензодатчиков бокового давления, передаваемого на них через стенку сосуда. Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств: дает информацию об АД в течение «повседневной» дневной активности и в ночное время; позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений; более тесно связано с изменениями в органах-мишенях изначально и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект «белого халата» и плацебо.
Показания для СМАД и ограничения
Показания к проведению СМАД (ВНОК):
• повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;
• высокие значения клинического АД у пациентов с небольшим количеством факторов риска и отсутствием характерных для артериальной гипертензии (АГ) изменений органов-мишеней;
• нормальные значения клинического АД у пациентов с большим количеством факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
• большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;
• резистентность к антигипертензивной терапии;
• эпизоды гипотензии, особенно у пациентов пожилого возраста и больных сахарным диабетом;
• АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.
Относительными показаниями можно считать нарушения углеводного и липидного обмена, нефропатию и другую патологию, ассоциированную с АГ у беременных, гипертрофию миокарда левого желудочка, синдром обструктивного апноэ сна (в этом случае СМАД чаще применяют в составе полисомнографии), а также эпизоды гипотензии на фоне лечения (для оптимизации терапии). СМАД можно применять для контроля эффективности терапии и без гипотензивных эпизодов.
Сопоставление данных клинических или офисных измерений АД, домашних измерений АД и СМАД позволяет дифференцировать нормальное АД (нормотензию), гипертонию «белого халата», «маскированную», контролируемую и неконтролируемую АГ.
Противопоказания к проведению СМАД:
• абсолютные — осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента;
• относительные — плохая переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, АД > 200 мм рт. ст.
Возможные осложнения: отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния и контактный дерматит.
Ограничения метода СМАД:
• ограниченные данные о прогностическом значении изучаемых показателей;
• средние значения АД, получаемые при СМАД, существенно ниже, чем при традиционном измерении;
• необходимость тестирования мониторов в соответствии с протоколами точности.
Методика проведения СМАД
Для адекватной оценки АД в течение суток требуется 2–4 измерения в час, однако, учитывая, что не все результаты будут удовлетворительными, а в ночное время следует снизить частоту измерений (к тому же во время сна АД варьирует меньше), желательно в период бодрствования планировать 4–6 измерений в час.
При стандартном режиме СМАД планируется регистрация АД с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью, но возможно и сокращение интервалов в периоды, требующие более полной оценки. Желательная продолжительность мониторирования — 26–28 ч, так как первые 2 ч в анализ не включаются (в этот период пациент адаптируется к прибору).
Регистрацию АД проводят на «нерабочей» руке пациента, а при асимметрии АД > 5 мм рт. ст. — на руке с более высокими показателями. Необходим правильный подбор манжеты, так как ее избыточный размер может приводить к завышению АД, а недостаточный — к занижению АД, причем ошибка может составлять до 30 мм рт. ст. По рекомендациям ВОЗ (1993) внутренняя камера стандартной манжеты должна иметь ширину 13–15 см, длину 30–35 см и охватывать не менее 80% плеча пациента. В определенных случаях (например при ожирении) размеры могут меняться. Нижний край манжеты должен находиться на 2 см выше локтевой ямки, а плотность наложения — не позволять манжете соскальзывать.
При ношении прибора уместно отключение дисплея, на котором отображаются значения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Пациенту в ходе исследования необходимо вести дневник, отображающий его активность в этот период, включая повышенную нагрузку (умственную, эмоциональную, физическую), прием пищи и лекарственных препаратов, время отхода ко сну и пробуждения, а также неприятные ощущения с указанием их времени. Дневник поможет адекватнее интерпретировать результаты измерений.
Обеспечение точности измерений
Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик приборов для СМАД. Для ее определения проводят клинические испытания, в ходе которых данные прибора сопоставляют с эталонными. Методики проведения испытаний и обработки результатов регламентированы национальными и международными стандартами и протоколами, среди которых наиболее широко используют протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее отличие между величинами АД, определенными прибором и экспертами, не должно превышать 5 мм рт. ст., а среднеквадратичное отклонение — 8 мм рт. ст. По протоколу BHS после испытаний прибору присваивают класс точности в соответствии с частотой наблюдаемых отличий между показаниями прибора и значениями АД, определенными двумя медицинскими специалистами (табл.1). Чтобы удовлетворять требованиям BHS, прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с характеристиками хуже С не рекомендуют для применения. Для СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений.
 |
Перед началом исследования у каждого пациента необходимо проводить серию контрольных (верифицирующих) измерений с одновременным (или последовательным) определением АД прибором и квалифицированным медицинским специалистом. При отсутствии асимметрии АД измерение проводят на «нерабочей» руке, а при асимметрии более 5 мм рт. ст. — на руке с более высокими величинами АД. Контрольные измерения проводят в положении сидя, регистрируют I и V фазы тонов Короткова, давление в манжете измеряют ртутным или аттестованным стрелочным манометром. Рекомендуется не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее 2 мин (после окончания предыдущего измерения).
Обработка результатов СМАД
Первым этапом анализа полученной записи служит выявление неудачных измерений и исключение их результатов. Ряд исследователей считают необходимым наличие не менее двух успешных измерений в течение каждого часа мониторирования, другие допускают до 10–30% неудачных измерений в течение суток. В целом анализ показал, что для достаточно точного расчета всех показателей суточного профиля АД (СПАД), включая вариабельность АД в ночное время, необходимо не менее 56 успешных измерений АД в течение суток. На основании этого был выработан критерий успешности мониторирования при полном анализе СПАД: при интервалах между измерениями 15 мин днем и 30 мин ночью доля неудачных измерений не должна превышать 30%.
Расчет основных показателей
При анализе СПАД используются как минимум четыре основные группы индексов (показателей), связь которых с исходными величинами АД показано на рис. 2.
 |
1. Средние по времени показатели и их аналоги. К этой группе показателей относятся средние значения, медианы и моды измерений АД, полученных в течение суток, дня, ночи и других определенных интервалов времени. В качестве средних величин, как правило, используют среднеарифметические значения АД. Ряд авторов предлагают использовать вместо них или наряду с ними медианы и/или моды распределения АД, но пока эти показатели широко не применяются.
2. Индексы нагрузки давлением. Для количественной оценки «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени повышенным АД, предложены величины, которые получили названия «pressure load» (индекс времени) и «area under curve» (индекс площади).
Индекс времени (ИВ) определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень (рис. 3). Анализ данных показал, что характер изменения АД между измерениями может не учитываться при анализе индивидуальных показателей СПАД. Зависимость индексов времени САД и ДАД за 24 ч от среднеинтегральных величин АД за сутки представлена на рис. 4.
 |
 |
Индекс площади (ИП) определяют как площадь, ограниченную сверху графиком зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых («безопасных») значений (см. рис. 3). ИП зависит как от степени превышения критического уровня, так и от длительности этого превышения, а также от времени анализа. Для исключения влияния фактора времени был предложен нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению ИП ко времени анализа. Зависимость ИПН от среднеинтегральных значений АД (см. рис. 4) показывает, что в диапазоне пограничных и умеренно увеличенных значений АД он демонстрирует динамику, сходную с индексом времени, однако без эффекта «насыщения» при высоких значениях АД, что является его несомненным преимуществом перед ИВ.
3. Показатели суточного ритма АД. При анализе СПАД выделяют постоянную (среднюю по времени или среднеинтегральную) и переменную составляющие (см. рис. 2). Переменная составляющая, в свою очередь, подразделяется на относительно медленные регулярные устойчивые колебания — суточный (циркадный) ритм и «случайные» изменения АД (именно их следует обозначить термином «вариабельность»). Для анализа выраженности суточного ритма наиболее часто используют степень ночного снижения (СНС) АД, которая рассчитывается отдельно для САД и ДАД на основе средних значений АД для времени сна и бодрствования (рис. 5).
 |
4. Показатели вариабельности АД. Строгое определение вариабельности АД предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма, но на практике более употребим упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего значения АД (STD в англоязычной литературе).
Дополнительные индексы
С учетом увеличения количества церебральных и кардиальных катастроф в утренние часы, характеризующихся повышением АД и ЧСС, предпринимаются попытки введения показателей, учитывающих динамику АД и ЧСС в этот критический период. К утренним часам относят 2–4 ч после пробуждения. В этот временной интервал анализируют: максимальные величины АД, прирост АД по сравнению с ночными часами, скорость повышения АД, наличие «пика» — величин АД, превышающих последующие дневные значения.
По аналогии с ИВ, отражающим частоту превышения «безопасного» верхнего предела АД, можно оценить и частоту выхода АД за «безопасный» нижний уровень АД — индекс времени гипотензии. Общепринятые величины «безопасных» минимальных значений АД и четкие показания к использованию этого индекса пока не выработаны, а наиболее часто используются следующие значения (табл. 2).
Интерпретация результатов СМАД
При интерпретации данных СМАД основное внимание следует уделять средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ можно определить только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты СМАД и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении.
Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, разные (табл. 3).
 |
При оценке суточного ритма АД оптимальной считают степень ночного снижения АД в пределах 10–20%. При этом потенциально опасны в качестве факторов повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф как сниженная, так и повышенная СНС АД, а также устойчивые ночные повышения АД. Применяют такое разделение пациентов по степени ночного снижения АД (отдельно относительно САД и ДАД):
• нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе «dipper») — 10–20%;
• недостаточная («non-dipper») — менее 10%;
• повышенная («over-dipper») — более 20%;
• устойчивое повышение ночного АД («night-peaker») — СНС < 0 (отрицательная величина, так как АД повышается). Пороговые значения для заключений о повышенной вариабельности АД находятся в стадии разработки. Большинство исследователей формируют их на основе средних величин, характерных для различных групп наблюдения. При этом в группе пациентов с АГ, имеющих повышенную вариабельность САД, частота сердечно-сосудистых осложнений оказалась выше на 60–70% (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 года). В качестве нормативов вариабельности для пациентов с мягкой и умеренной АГ сформированы (на основе оценки верхних пределов для нормотоников) такие критические значения STD (стандартного отклонения от среднего значения АД): для САД — 15 мм рт. ст. (день и ночь), для ДАД — 14 мм рт. ст. (день) и 12 мм рт. ст. (ночь).
Литература
1. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. — М., 1999. — 234 с.
2. Рекомендации ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр) // http://www.cardiosite.ru/recommendations/ article. asp?id=6036 (дата обращения: 03.03.2010).
3. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр) // Кардиоваск. тер. профил. — 2008, 7 (6, прилож. 2): 32.
4. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Метод. вопросы). — М., 1997. — 45 с.
5. Di Rienzo M, Grassi G., Pedotti A. et al. Continious vs intermitted blood pressure measurement in estimating 24 hours average blood pressure // Hypertension. — 1983, V. 5: 246–269.
6. Floras J.S., Jones J.V., Hassan M.O. et al. Cuff and ambulatory blood pressure in subjects with essential hypertension // Lancet. — 1981, V. 2. P. 107.
7. Lurbe E., Parati G. Out-of-office blood pressure measurement in children and adolescents // J. Hypertens. — 2008, V. 26: P. 1536–1539.
8. Mancia G. Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinical applications // J. Hypertens. — 1990, V. 8: 1–3.
9. Mancia G. Improving the management of hypertension in clinical practice // J. Hum. Hypertens. — 1995, V. 9: 29–31.
10. O’Brien E. Ambulatory blood pressure measurement is indispensable to good clinical practice // J. Hypertens. — 2003, 21 (Suppl.): S11–S18.
11. O’Brien E. Unmasking hypertension // Hypertension. — 2005, 45: 481–482.
12. O’Brien E., Murphy J., Tyndall A. et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The Allied Arish Bank Study // J. Hypertens. — 1991. V. 9: 355–360.
13. Prasad N., McFayden R.J., Ogston S.A. et al. Elevated blood pressure during the first two hours of ambulatory blood pressure monitoring: a study comparing consecutive twenty-four-hour monitoring periods // J. Hypertens. — 1995, 13 (3): 291–295.
14. Staessen J., Fagard R., Lijnen P. et al. Reference values for ambulatory blood pressure: a metaanalysis // J. Hypertens. — 1990, V. 8: 67–69.
15. Thijs L., Staessen J., O’Brien E. et al. The ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database // Neth. J. Med. — 1995. V. 46 (2): 106–114.
Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале «Лечебное дело», 2010, № 1, с. 59–67.
Впервые опубликована в журнале «Лечебное дело», 2010, № 1, с. 59–67.
/thumbs/widget_PA_2011_09-10_1730d38285e725cd19bc21e3d8a5e51f.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_07-08_b307a3863ce755aa26a4f7d53eaf1f0a.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_05-06_505dc22930ade3b2b1c27402ba28e0c8.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_04_c44b8a1d5aa88decaa3baa0f4c239957.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_03_052444a3fb17511d9a514c0ed8dec46b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_02_d91b65cae1e0a99c065ccab8ac84d5a5.jpg)
/thumbs/widget_PA_2011_01_579d6743bc3e33697c49497c9a3b73fa.jpg)
