Разделы: Рекомендации |

Рекомендации AHA/ASA * по профилактике инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (2011)(окончание)

Окончание. Начало читать здесь

Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке (а именно атеросклеротическом, лакунарном и криптогенном инфарктах)
А. Антиагреганты
Всего 4 антиагреганта одобрены FDA как средства профилактики сосудистых событий у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, а именно аспирин, комбинация аспирин/дипиридамол, клопидогрел и тиклопидин. В среднем эти препараты снижают относительный риск развития инсульта, ИМ или смерти на 22%, однако между ними существуют значительные отличия, которые важны при подборе терапии.
Аспирин. Препарат применяют с целью вторичной профилактики у лиц, перенесших ИИ или ТИА. По данным недавно проведенного метаанализа рандомизированных клинических исследований, терапия аспирином позволяет добиться в среднем снижения относительного риска на 15% (95% ДИ, 6–23%). Величина благоприятного эффекта одинакова для диапазона доз в 50–1500 мг, однако данные о терапии дозами < 75 мг ограничены. Напротив, токсичность для разных доз значительно отличается. В целом основной токсичный эффект аспирина — желудочно-кишечные кровоизлияния (ЖКК), и чем выше доза — тем выше риск. Риск ЖКК у пациентов, длительно принимающих аспирин в низкой дозе (< 325 мг), составляет 0,4%, что в 2,5 раза больше аналогичного показателя для лиц, не принимающих аспирин.
Тиклопидин. Тиклопидин изучался в трех рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с цереброваскулярной патологией: The Canadian American Ticlopidine Study (CATS), The Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) и African American Antiplatelet Stroke Prevention Study. В первых двух тиклопидин оказался несколько эффективнее аспирина, а в третьем — не было выявлено существенных отличий в частоте сосудистых событий по сравнению с аспирином. Побочные эффекты тиклопидина включают диарею и сыпь. Частота ЖКК сравнима с таковой или даже меньше, чем при терапии аспирином. Нейтропения развивается менее чем у 2% пациентов (по данным CATS, TASS); однако выраженной она была лишь у 1% пациентов и почти всегда обратима при прекращении терапии. Сообщалось также о тромбоцитопенической пурпуре.
Клопидогрел. Как средство монотерапии с целью вторичной профилактики инсульта клопидогрел изучался в 2 клинических исследованиях, в одном из которых он сравнивался с аспирином, а в другом — с комбинацией аспирин/дипиридамол. В обеих клинических исследованиях исходы в обеих группах были одинаковы.
В исследовании CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) приняли участие более 19 тыс. пациентов с ИИ, ИМ или заболеваниями периферических сосудов; частота ИИ, ИМ и сосудистой смерти составила 5,32% в группе клопидогрела и 5,83% в группе аспирина. Интересно, что данные подгруппового анализа были статистически недостоверны.
В исследовании PRoFESS, которое было спроектировано таким образом, чтобы показать, что препарат сравнения не хуже изучаемого (англ. «noninferiority trial»), приняли участие 20 332 пациента, перенесших инсульт. В течение более чем 2-летнего периода наблюдения повторный инсульт случился у 9% пациентов, принимавших комбинацию аспирин/дипиридамол, и у 8,8% пациентов, принимавших клопидогрел. Так как верхняя граница доверительного интервала была выше граничной, исследователи отметили, что недостаточно данных, чтобы утверждать, что комбинация аспирин/дипиридамол не менее эффективна, чем клопидогрел.
В целом профиль безопасности клопидогрела подобен таковому для аспирина; имеются лишь незначительные отличия.
Недавно сообщалось, что ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как эзомепразол, снижают эффективность клопидогрела. Сочетанное применение клопидогрела и ИПП может повышать риск сердечно-сосудистых событий, в частности ИИ и ИМ. При необходимости назначения антисекреторной терапии пациентам, принимающим клопидогрел, предпочтительным препаратом может быть блокатор Н2-рецепторов.
Дипиридамол и аспирин. Эффективность комбинации изучалась в четырех крупных рандомизированных клинических исследованиях. В целом их результаты свидетельствовали о том, что комбинированная терапия по меньшей степени является настолько же эффективным средством вторичной профилактики, как монотерапия аспирином, однако она хуже переносится.
Крупными исследованиями, в которых изучали эффективность дипиридамола (как в простой лекарственной форме, так и в форме с длительным высвобождением), являлись ESPS 1 и 2 (European Stroke Prevention Study), European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) и PRoFESS, о котором упоминалось выше. Так, по данным последнего, через 3,5 года наблюдения частота достижения конечных точек в группе комбинированной терапии составила 13%, а в группе аспирина — 16%. Интересно, что среди лиц, принимавших комбинированную терапию, частота кровотечений была ниже (35 и 53 событий соответственно).
По данным PRoFESS, не отмечалось значимых отличий в частоте повторного инсульта среди пациентов, принимавших клопидогрел или комбинацию дипиридамол/аспирин. Частота геморрагических событий была несколько выше в группе комбинированной терапии, однако показатели были недостоверными. В целом комбинированная терапия переносилась хуже, чем монотерапия.
Комбинация клопидогрела и аспирина. В исследовании MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke) сравнивали эффективность комбинации аспирин 75 мг + клопидогрел 75 мг с монотерапией клопидогрелом в дозе 75 мг. В исследование было включено около 8 тыс. пациентов, а средний период наблюдения составил 3,5 года. Не было отмечено значительной разницы в эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. Риск геморрагических событий был значительно выше среди лиц, принимавших комбинацию препаратов.
Эффективность комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом изучалась в 2 исследованиях по вторичной профилактике. В исследовании Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) приняли участие 15 603 пациентов. Не было выявлено статистически достоверной пользы комбинированной терапии. Результаты второго исследования Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence (FASTER) оказались неубедительными.
Подбор пероральной антиагрегантной терапии. Вышеприведенные данные указывают на то, что аспирин, тиклопидин и комбинация аспирин/дипиридамол эффективны как средства вторичной профилактики инсульта. Не проводилось исследований, в которых клопидогрел сравнивали бы с плацебо; данные же клинических исследований, в которых препарат сравнивался с другими антиагрегантами, не позволяют однозначно утверждать, что клопидогрел лучше или даже эквивалентен другим препаратам. Данные CAPRIE и PRoFESS указывают на то, что он вероятно настолько же эффективен, как аспирин и комбинация аспирин/дипиридамол соответственно.
Выбор препарата (одного из четырех вышеупомянутых) должен основываться на относительной эффективности, безопасности, стоимости, особенностях пациента и его предпочтениях. Возможно, что комбинация аспирин/дипиридамол более эффективна, чем монотерапия аспирином; по сравнению с последним она позволяет предотвратить на 1 событие в год больше на 100 пациентов, получающих лечение. Тиклопидин, вероятно, более эффективен, чем аспирин, но его профиль безопасности ограничивает клиническое применение.
Риск развития ЖКК и других значимых кровотечений, вероятно, выше на фоне терапии аспирином или его комбинацией с дипиридамолом, чем при монотерапии клопидогрелом. Отличия, однако, незначительны — в 1 кровотечение на 500 пациенто-лет. Риск, по-видимому, одинаковый для аспирина в дозе 50–75 мг и для комбинации аспирин/дипиридамол. Однако последняя хуже переносится, чем аспирин или клопидогрел, в основном по причине головной боли. Тиклопидин может быть причиной развития тромбоцитопенической пурпуры, поэтому его применяют с осторожностью у лиц, которые не переносят другие препараты.
Особенности пациентов, которые влияют на выбор препарата, включают способность переносить тот или иной препарат и сопутствующие заболевания. Для пациентов, которые не переносят аспирин из-за аллергии или сопутствующей гастроэнтерологической патологии, адекватным выбором является клопидогрел. При непереносимости дипиридамола альтернативами являются аспирин или клопидогрел. Комбинация аспирина и клопидогрела может быть подходящим выбором у пациентов с острыми коронарными синдромами или у тех, которым провели сосудистое стентирование.
Пациенты, у которых случается первый или повторный инсульт, обычно уже получают антиагреганты. К сожалению, не проводилось исследований, в которых изучался бы вопрос о том, насколько модификация антиагрегантной терапии изменяет риск развития повторного инсульта.

В. Пероральные антикоагулянты
В рандомизированных клинических исследованиях изучали эффективность терапии антикоагулянтами во вторичной профилактике инсульта. В исследовании The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) сравнивали эффективность интенсивной антикоагулянтной терапии (целевое МНО — 3,0–4,5) с монотерапией аспирином в дозе 30 мг/сут у 1316 пациентов. Исследование было остановлено преждевременно из-за высокой частоты кровотечений в группе интенсивной антикоагулянтной терапии.
Затем исследование несколько изменили (ESPRIT): сравнивалась эффективность умеренной антикоагуляции варфарином (МНО — 2–3), монотерапии аспирином (30–325 мг) или применения комбинации последнего с дипиридамолом длительного высвобождения 200 мг/сут. Исследование также было остановлено преждевременно, по причине явного превосходства комбинированной терапии. В группе варфарина отмечалось значительное повышение частоты больших кровотечений и несколько меньшая (хотя и статистически недостоверная) частота ишемических событий по сравнению с группой монотерапии аспирином.
Таким образом, результаты ESPRIT верифицировали данные более раннего клинического исследования Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS), в котором сравнивали эффективность варфарина (МНО — 1,4–2,8) с аспирином (325 мг) у 2206 пациентов с некардиоэмболическим инсультом. В этом исследовании не было выявлено существенных отличий в эффективности вторичной профилактики (частоте повторных инсультов и смерти) — 17,8 и 16% для варфарина и аспирина соответственно. В отличие от данных ESPRIT частота кровотечений между группами значительно не отличалась.

С. Новые препараты
По меньшей мере три новых антиагреганта недавно изучались как средства вторичной профилактики инсульта: трифлузал, цилостазол и сарпогрелат. В недавнем исследовании не удалось доказать, что сарпогрелат не менее эффективен, чем аспирин. Трифлузал изучался лишь в пилотном исследовании. Цилостазол одобрен FDA к применению при перемежающейся хромоте и в настоящее время рассматриваются возможности его применения при инсульте. В недавнем рандомизированном двойном слепом пилотном исследовании сравнивали эффективность цилостазола и аспирина как средств вторичной профилактики инсульта у 720 пациентов, недавно перенесших ИИ. Цилостазол оказался эффективнее аспирина, но частота побочных эффектов была выше (кроме геморрагических событий).
На сегодня ни один из упомянутых препаратов не одобрен FDA к применению как средство вторичной профилактики инсульта.

Рекомендации Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА рекомендуется применение антиагрегантов (предпочтительней антикоагулянтов в этой ситуации) с целью снижения риска развития повторного инсульта и других кардиоваскулярных событий (1, А). Приемлемыми вариантами терапии являются: монотерапия аспирином (50–325 мг) (1, А), комбинация аспирин + дипиридамол длительного высвобождения 200 мг 2 раза в сутки (1, В) и монотерапия клопидогрелом 75 мг (2а, В). Подбор конкретного препарата должен быть индивидуальным и основываться на факторах риска, стоимости, переносимости и других клинических особенностях. Применение комбинированной терапии аспирин + клопидогрел не рекомендуется для рутинной вторичной профилактики ИИ или ТИА, так как она связана с повышенным риском кровотечения (3, А). В случае аллергии на аспирин, оправданной альтернативой является клопидогрел (2а, С). Нет доказательных данных о том, что повышение дозы аспирина у лиц, у которых на фоне терапии аспирином случился инсульт, обеспечивает дополнительную пользу. Хотя в таких ситуациях часто назначают альтернативные препараты, не проводилось исследований, в которых изучался бы этот вопрос (2b, C).

Лечение пациентов с инсультом и другими специфическими состояниями
А. Расслоение артерий
Расслоение артерий — относительно частая причина ТИА и инсульта, в особенности у лиц молодого возраста. Причиной может быть тяжелая травма головы и шеи, но расслоение может развиться и при тривиальных повреждениях. Некоторые состояния повышают риск расслоения; они включают фиброзно-мышечную дисплазию, синдромы Марфана, Элерса — Данлоса (тип 4), несовершенный остеогенез (оsteogenesis imperfecta) и прочие генетические состояния, при которых отмечается патологическое коллагенообразование. На сегодня ни одно из этих состояний не поддается лечению. Для диагностики расслоений артерий обычно применяют МРТ, МР- и КТ-ангиографию, и несмотря на это, довольно часто приходится проводить катетерную (инвазивную) ангиографию. ИИ, обусловленный расслоением артерии, может быть последствием тромбоэмболии или гемодинамических нарушений. В некоторых случаях при диссекции формируется расслаивающая аневризма, которая может быть источником формирования тромбов. Расслоения внутричерепных частей артерий, в особенности сосудов задней (вертебробазилярной) циркуляции, создает риск развития как субарахноидального кровоизлияния, так и церебрального инфаркта.
Оптимальный подход к профилактике инсульта у пациентов с расслоением артерий является предметом дискуссий. Возможные варианты включают терапию антикоагулянтами, антиагрегантами, проведение ангиопластики с/без стентирования и наблюдение без медицинского вмешательства. Хирургические методы неубедительны. Давно рекомендовалось раннее назначение низкомолекулярных гепариноидов, особенно в виду того, что риск инсульта наиболее высокий в первые несколько дней. В Кокрановском обзоре в 327 случаях расслоения артерий не было выявлено значимой разницы в исходах, включая смерть и степень инвалидизации, между пациентами, получавшими антикоагулянты и антиагреганты. Проводились также и другие исследования, но их данные неоднозначны.
Расслоения со временем заживают, а пациентам обычно рекомендуют принимать антикоагулянты в течение хотя бы 3–6 мес. Длительность терапии определяет врач, то есть четкие критерии отсутствуют; некоторые авторы перед модификацией терапии предлагают проводить визуализацию с целью верифицировать реканализацию расслоившейся артерии. Расслоения, которые не полностью заживают, вероятно, не ассоциированы с повышенным риском инсульта. Расслаивающие аневризмы также могут персистировать, но потенциальный риск их разрыва или развития инсульта низкий, по причине чего они не требуют агрессивной врачебной интервенции.
Большинство ИИ, возникающих вследствие расслоения, являются результатом ранней тромбоэмболии, а меньшинство — гемодинамических нарушений. В таких ситуациях прогноз может быть хуже. В качестве лечения были предложены хирургические подходы, такие как стентирование или операции по реваскуляризации, но на сегодня проспективные исследования, в которых этот вопрос изучался, не проводились.
Многие эксперты рекомендуют пациентам с расслоением артерии области шеи избегать различных действий, таких как переразгибание шеи, поднятие тяжелых предметов, занятие контактными видами спорта, чрезмерная ротация шеи и др. Однако нет данных, которые позволяли бы определить допустимую физическую активность для этих пациентов. Нет установленных аргументированных обстоятельств, которые бы обосновывали различные режимы физической активности во время реабилитации после инсульта, обусловленного расслоением артерии.

Рекомендации Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА вследствие расслоения внечерепных отделов сонных или позвоночных артерий, следует назначать ­антитромботическую терапию длительностью в 3–6 мес (2а, В). Относительная сравнительная эффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии при ИИ или ТИА, обусловленных расслоением внечерепных отделов сонных или позвоночных артерий, неизвестна (2b, B). Несмотря на адекватную медикаментозную те­рапию, при развитии повторных церебральных ишемических событий у пациентов с расслоением внечерепных отделов сонных или позвоночных артерий следует рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного вмешательства (стентирования) (2b, C). В отношении пациентов с ИИ или ТИА и расслоением внечерепных отделов сонных или позвоночных артерий, у которых эндоваскулярное лечение оказалось неэффективным или которые не являются подходящими кандидатами для проведения этой интервенции, может рассматриваться хирургическое лечение (2b, C).

В. Открытое овальное окно
Причинами прохождения тромбов из правых отделов сердца в левые могут быть функционирующее овальное окно (ФОО) и легочные артериовенозные мальформации. ФОО представляет собой эмбриональный дефект межпредсердной перегородки. Она может быть ассоциирована с атриальной септальной аневризмой (АСА). ФОО — частое состояние, которое отмечается у 15–25% взрослого населения (данные Olmstead County, Minnesota и Northern Manhattan Study (NOMAS), New York). Распространенность изолированных АСА оценивается в 2–3%, то есть отмечаются они значительно реже, чем ФОО.
По данным метаанализа 2000 г., проведенного Overell и соавторами, ФОО и АСА имеют сильную связь с повышенным риском развития инсульта у лиц в возрасте старше 55 лет. Данные в отношении лиц в возрасте моложе 55 лет менее убедительны. Данные более ранних клинических исследований (The Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke (PICSS) и European PFO-ASA) подробно обсуждались в научном отчете Ассоциации 2006 г.
Handke и соавторы изучили 503 пациента с инсультом, включая 227 пациентов с криптогенным инсультом и 276 — с инсультом уточненной этиологии. По данным эхоКГ, ФОО при криптогенных инсультах отмечалось значительно чаще, причем как среди пациентов молодого (43,9 и 14%), так и более старшего возраста (28,3 и 11,9%). Среди лиц с ФОО и АСА также выявлялась чаще в обеих возрастных группах.
В целом вопрос о значимости ФОО с/без АСА в развитии первого или повторного криптогенного инсульта остается неуточненным. Не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых сравнивались бы различные методы лечения (как медикаментозного, так и хирургического и разных вариантов их сочетаний); однако несколько проводятся в настоящее время.

Рекомендации Пациентам с ИИ или ТИА и ФОО следует назначать антиагрегантную терапию (2а, В). Недостаточно данных, чтобы определенно от­ветить на вопрос о том, является ли антикоагулянтная терапия более эффективной или эквивалентной монотерапии аспирином для вторичной профилактики инсульта у лиц с ФОО (2b, B). Недостаточно данных, чтобы сформулировать основанные на доказательствах рекомендации относительно закрытия ФОО у пациентов с ИИ и ФОО (2b, C).

С. Гипергомоцистеинемия
Было показано, что при гипергомоцистеинемии риск развития инсульта вдвое выше. По данным метаанализа исследований по профилактике инсульта витамин-В-содержащими добавками, прием фолата ассоциирован с 18% снижением риска развития первого инсульта. Несмотря на это, в клинических исследованиях по вторичной профилактике не удалось доказать пользу гомоцистеин-снижающих витаминов (Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE-2) и Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)).

Рекомендации
  • Несмотря на то что прием фолата приводит к снижению уровня гомоцистеина в крови и может рассматриваться к применению у пациентов с ИИ и гипергомоцистеинемией (2b, B), нет доказательных данных о том, что снижение уровня гомоцистеина предотвращает развитие повторного инсульта.

D. Состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией
Наследственные тромбофилии. Данные о роли наследственных тромбофилий как факторов риска повторного инсульта или ТИА ограничены короткими сообщениями в литературе и описаниями клинических случаев.
Наследственные тромбофилии, такие как дефицит протеина С, S или антитромбина 3, фактора 5 Лейдена и мутация протромбина G20210A, метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР, C677T), редко имеют значение при инсульте у взрослых, однако могут иметь большее значение при инсульте у детей. Наиболее распространенной наследуемой тромбофилией является резистентность к активированному протеину С, обусловленная мутацией фактора 5, которая обычно проявляется тромбоэмболическими процессами. Сообщалось о развитии ИИ при этом состоянии.
Исследования с участием пациентов молодого возраста (моложе 55 лет) свидетельствуют о связи обсуждаемых протромботических генетических вариантов с инсультом. Данные в отношении пациентов более старшего возраста противоречивы, так как значение этих вариантов труднее оценить из-за других сосудистых факторов риска.
В трех метаанализах анализировались данные о наиболее часто отмечаемых протромботических мутациях. Несмотря на наличие слабой связи последних с ИИ, в особенности у пациентов молодого возраста, остается много вопросов о механизмах, обусловливающих этот повышенный риск (например пародоксальная тромбоэмболия), о роли генетически средовых взаимодействий и оптимальных методах профилактики.
Венозные тромбоэмболии являются показанием к назначению кратко- и долгосрочной антикоагулянтной терапии (в зависимости от клинических и в частности гематологических особенностей). Несмотря на наличие рекомендаций по общему лечению приобретенных гиперкоагуляционных состояний, ни одни из них не специфичны для вторичной профилактики инсульта.

Рекомендации Пациентов с артериальным ИИ или ТИА с диагностированной наследственной тромбофилией необходимо обследовать на предмет тромбоза глубоких вен, наличие которого является показанием к назначению кратко­ или долгосрочной антикоагулянтной терапии (с учетом клинических и в частности гематологических обстоятельств) (1, А). Необходимо провести всестороннее обследование у пациентов с целью выявления других, альтернативных механизмов развития инсульта. При отсутствии тромбоза вен пациентам с артериальным ИИ или ТИА и доказанной тромбофилией следует назначать антикоагулянты или антиагреганты (2а, С). Пациентам со спонтанным тромбозом церебральных вен и/или рецидивирующими тромботическими событиями в анамнезе и наследственной тромбофилией, вероятно, показана долгосрочная антикоагуляция (2а, С).

Антифосфолипидные антитела. Распространенность выявления антифосфолипидных антител (АФЛА) варьирует от 1 до 6,5%; они чаще отмечаются у больных пожилого возраста и пациентов с системной красной волчанкой. Антифосфолипидный синдром проявляется венозными и артериальными тромбозами и выкидышами. Связь АФЛА и инсульта наиболее сильная среди лиц молодого возраста (до 50 лет). По данным исследования APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study), антикардиолипиновые антитела были выявлены у 9,7% пациентов с ИИ и у 4,3% лиц группы контроля. В клинические исследования WARSS/APASS (Antiphospholipidc Antibodies in Stroke substudy of the Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) сообщалось о том, что АФЛА выявляют у 40,7% пациентов с инсультом; титр их был преимущественно низким, а влияние на риск развития повторного инсульта незначительным.
Во многих исследованиях сообщается о высокой частоте повторного инсульта у пациентов молодого возраста с АФЛА. Данные в отношении лиц пожилого возраста с АФЛА противоречивы.

Рекомендации Пациентам с криптогенным ИИ или ТИА, у которых выявлены АФЛА, следует назначать антиаг­регантную терапию (2а, В). Пациентам с ИИ или ТИА, которые соответствуют критериям антифосфолипидного синдрома, следует назначать антикоагулянты с целевым МНО 2–3 (2а, В).

Е. Серповидно-клеточная болезнь
Инсульт — типичное осложнение серповидно-клеточной болезни (СКБ). Наиболее высокий риск отмечается у пациентов с SS-генотипом, однако инсульт может развиться и у пациентов с другими генетическими вариантами. Для взрослых с СКБ риск развития первого инсульта может составлять 11% в возрасте 20 лет, 15% — 30 лет и 24% — 45 лет.
Наиболее частым механизмом развития ИИ у пациентов с СКБ, по-видимому, являются артериопатии крупных артерий, которые, как предполагается, развиваются вследствие гиперплазии интимы, обусловленной постоянным повреждением эндотелия; однако другие механизмы также могут иметь значение. Сообщалось о связи низких показателей протеина С и S, других маркеров гиперкоагуляции у пациентов с СКБ, но четкой связи с инсультом не выявлено. При СКБ может развиваться тромбоз церебральных синусов.
Рекомендации по лечению СКБ у пациентов с артериопатией крупных артерий в значительной мере основываются на исследованиях по профилактике инсульта, которые проводились среди детей.
В качестве методов лечения предлагали применять гемотрансфузии с различными временными интервалами, трансплантацию костного мозга и некоторые хирургические методы (шунтирующие операции), гидроксимочевину, антиагреганты, статины и др., но эти данные не имеют достаточных доказательных оснований.

Рекомендации Взрослым пациентам с СКБ и ИИ или ТИА следует назначать лечение в соответствии с общими рекомендациями по применению антиагрегантов и контролю факторов риска, приведенными выше (2а, В). С целью профилактики церебральной ишемии у пациентов с СКБ можно применять дополнительные методы лечения, включающие регулярные переливания крови для снижения показателя гемоглобина S, гидроксимочевину и шунтирующие хирургические операции (2b, C).

F. Тромбоз церебральных венозных синусов
Заболеваемость составляет 3–4 случая на 1 млн населения в год. Несмотря на то что доля тромбоза церебральных венозных синусов (ТЦВС) составляет менее 1% всех инсультов, важно помнить об этом состоянии, так как его лечение отличается от такового для артериальных инсультов.
Ранняя антикоагуляция часто применяется и как лечебная, и как профилактическая мера при ТЦВС. В одном исследовании изучали эффективность нефракционированного гепарина (НФГ) при ТЦВС. Оно было остановлено преждевременно ввиду очевидного преимущества препарата перед плацебо. На основании данных небольшого исследования (n = 59), сообщалось о более высокой эффективности надропарина по сравнению с плацебо. Затем был проведен метаанализ двух клинических исследований и сделан вывод о пользе антикоагулянтной терапии (низкомолекулярными гепариноидами или НФГ), несмотря на возможность геморрагической трансформации.
Нет доказательных данных, которые обосновывали бы длительность антикоагулянтной терапии. Сообщали о назначении лечения на 3–12 мес после первого события. Естественно, что пациентам с наследственными тромбофилиями лечение может назначаться на более длительное время.
Принимая во внимание высокую долю ТЦВС, связанного с беременностью, составляющую от 15 до 31%, часто возникает вопрос о риске развития повторного события при последующих беременностях. Сообщается о 63 случаях беременности у пациенток, перенесших ранее ТЦВС. Таким образом, нет абсолютных противопоказаний, но в виду ограниченных данных решения следует принимать индивидуально.

Рекомендации Вероятно, антикоагулянты эффективны в лечении пациентов с острым ТЦВС (2а, В). По причине отсутствия данных рандомизированных исследований об оптимальной длительности антикоагулянтной терапии при лечении острого ТЦВС следует назначать ее сроком на 3 мес, а затем переходить на антиагреганты (2а, С).

G. Болезнь Фабри
Болезнь Фабри (БФ) представляет собой редкую Х-сцепленную наследственную недостаточность лизосомального фермента галактозидазы, в результате которой отмечается отложение жиров в клетках сосудистого эндотелия. Это приводит к прогрессирующему сосудистому поражению мозга, сердца, кожи и почек. Инсульт может развиться вследствие долихоэктазии позвоночных и базилярных артерий, кардиоэмболии или окклюзии мелких сосудов.
По-видимому, состояние необоснованно редко диагностируется у лиц с якобы криптогенным инсультом. Проводились исследования рекомбинантной галактозидазы, которая оказалась эффективной.

Рекомендации Пациентам с ИИ и ТИА и БФ рекомендуется заместительная терапия галактозидазой (1, B). Пациентам с ИИ или ТИА и БФ рекомендуются общие меры вторичной профилактики, о которых говорится в других разделах этих рекомендаций (1, С).

Инсульт у женщин
А. Беременность
Заболеваемость инсультом, связанным с беременностью, варьирует, по разным данным, от 11 до 26 случаев на 100 тыс. родов; наиболее высокий риск отмечается в послеродовой период. Беременность затрудняет подбор антитромботических препаратов, так как последние могут обладать тератогенными эффектами и повышать риск кровотечения.
Рекомендации по профилактике инсульта во время беременности основываются на 2 сценариях:
1) наличие состояния высокого риска, требующего назначения варфарина;
2) ситуации с более низкой или неуточненной степенью риска, при которых вне беременности назначались бы антиагреганты.
Полный обзор этой непростой темы не входит в задачи данных рекомендаций. Новые подробные данные о вариантах лечения приводятся в научном отчете Американского общества торакальных врачей (American College of Chest Physicians).
Рандомизированные исследования относительно вопроса вторичной профилактики инсульта у беременных не проводились; поэтому рекомендации по выбору препаратов основываются на данных других клинических исследований.
Аспирин в низких дозах (50–150 мг/сут), по-видимому, безопасен после первого триместра беременности. По данным крупного метаанализа исследований, в которых принимали участие женщины с преэклампсией, аспирин в низких дозах, получаемый после первого триместра, не повышал частоту нежелательных событий со стороны матери или плода, кроме того, что женщины, принимавшие аспирин, чаще нуждались в трансфузии. Безопасность применения аспирина в первый триместр беременности остается неуточненным вопросом. Применение других антиагрегантов во время беременности систематически не изучалось.

Рекомендации В отношении женщин с ИИ или ТИА и тромбоэмболическими состояниями высокого риска, такими как гиперкоагуляционные состояния или механические сердечные клапаны, можно думать о следующих вариантах: терапия НФГ в адекватной дозе во время всего периода беременности, например подкожно каждые 12 ч на фоне мониторинга активированного тромбопластинового времени; терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в адекватной дозе во время всего периода беременности на фоне мониторинга показателя антифактора Ха; или НФГ или НМГ до 13­й недели, затем варфарин до середины третьего триместра и восстановлением терапии НФГ/НМГ до родов (2b, C). При отсутствии тромбоэмболических состояний, связанных с повышенным риском, в отношении беременных с ИИ или ТИА может рассматриваться терапия НФГ или НМГ в течение первого триместра с последующим переходом на аспирин в низкой дозе в течении всей беременности (2b, C).

В. Гормональная терапия в постменопаузальный период
Ранее высказывались предположения о том, что гормональная терапия в постменопаузальный период позволяет предотвратить кардиоваскулярные заболевания; эти идеи не удалось подтвердить в рандомизированных клинических исследованиях (The Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST), The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) и The Women’s Health Initiative (WHI)).

Рекомендации
  • Гормональная терапия (эстрогенами с прогестинами или без них) не рекомендуется женщинам в постменопаузальный период, перенесшим ИИ или ТИА (3, А).

Применение антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния
Одной из наиболее сложных проблем, с которыми сталкивается клиницист, является антитромботическая терапия у лиц с внутричерепным кровоизлиянием. Существует несколько ключевых моментов, которые следует учитывать: тип кровоизлияния, возраст пациента, факторы риска рецидива и показания к антитромботической терапии. В большинстве исследований и описаний клинических случаев анализировали данные пациентов с механическими сердечными клапанами или ФП, у которых развивалось внутричерепное кровоизлияние или субдуральная гематома. В очень небольшом количестве публикаций обсуждались случаи субарахноидального кровоизлияния. Риск геморрагии следует соотносить с риском ишемических событий.

Рекомендации Пациентам, у которых развивается внутричерепное, субарахноидальное кровоизлияние или субдуральная гематома, следует отменить все антикоагулянты и антиагреганты во время острого периода длительностью хотя бы 1–2 нед и нивелировать все эффекты варфарина при помощи свежезамороженной плазмы крови или концентрата протромбинового комплекса и витамина К (2а, В). Для лечения ВМК, ассоциированных с приме­нением гепарина, следует применять протамина сульфат; доза подбирается в зависимости от времени, которое прошло от момента отмены гепарина (1, В). Решение о возобновлении терапии после ВМК, обусловленного антитромботической терапией, зависит от риска артериальной и венозной тромбоэмболии, риска повторного ВМК и общего сос­тояния пациента. Пациентам с относительно низким риском церебрального инфаркта (например, с ФП без ИИ в анамнезе), более высоким риском амилоидной ангиопатии (то есть пациенты пожилого возраста с лобарными ВМК) или с очень слабыми неврологическими функциями можно назначать антиагрегант с целью профилактики ИИ. Пациентам с очень высоким риском тромбоэмболии, у которых планируется возобновление терапии варфарином, вероятно следует возобновлять лечение на 7–10­й день после развития ВМК (2b, B). Пациентам с геморрагическим церебральным инфарктом, возможно, следует продолжать антикоагулянтную терапию в зависимости от специфических клинических обстоятельств и показаний к антикоагулянтной терапии (2b, C).

Специальные подходы к введению рекомендаций в практику и их применению в популяциях высокого риска
Для того, чтобы изменить реальную медицинскую практику, недостаточно только публикации рекомендаций. Системные меры, направленные на их введение в практику, должны сочетаться с распространением самих рекомендаций. Все больше медицинских организаций признают необходимость системного подхода.

Выявление лиц с наиболее высоким риском и особенности ведения
В исследованиях подчеркивается необходимость в специальных подходах к ведению лиц с наиболее высоким риском развития повторного ИИ или ТИА. Среди таких пациентов — лица пожилого возраста, люди с ограниченными социальными и экономическими возможностями, а также некоторые этнические группы.
Пациенты пожилого возраста имеют наиболее высокий риск развития инсульта, у них чаще развиваются нежелательные лекарственные реакции и осложнения после хирургических вмешательств. Несмотря на необходимость рассмотрения различных подходов к лечению в этой уязвимой популяции пациентов, в некоторых исследованиях было недостаточно лиц в возрасте старше 80 лет, что не позволяло адекватно оценить значение того или иного метода. Это в значительной мере касается исследований хирургических методов. Напротив, исследования медикаментозных методов лечения включали относительно большое количество лиц пожилого возраста.
Люди с ограниченными социальными и экономическими возможностями составляют популяцию пациентов, у которых отмечается высокий риск развития инсульта; это прежде всего обусловлено ограниченным доступом к помощи (отсутствие страховки, географические причины, включая доступность клиник и их удаленность от места жительства и др.). Пациентам с ограниченными возможностями страховки реже проводят ангиографию и КЭА.
Многие сельские учреждения имеют ограниченные ресурсы и в этой связи не способны обеспечить адекватное лечение пациентов с инсультом в острый период. Развитие телемедицины позволит частично разрешить эту проблему.

Рекомендации Внедрение стратегий по реализации в сам процесс разработки и распространения рекомендаций может оказаться полезной мерой, позволяющей улучшить их применение (2а, В). Интервенционные стратегии могут оказаться полезными мерами в преодолении экономических и географических барьеров в достижении реализации рекомендаций и подчеркивают необходимость повышения доступности помощи для пациентов пожилого возраста и для определенных этнических групп высокого риска, а также тех, кто не получает адекватную помощь (2а, В).

Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале Stroke, January 2011; 42: 227–276.

Перевод подготовил К. Кремец.


* АНА — Американская ассоциация сердца; ASA — Американская ассоциация инсульта.
Поделиться с друзьями: