Магнитно-резонансная томография в диагностике острого инсульта

Souvik Sen *
Введение
Общие данные
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) все чаще применяют в диагностике острого ишемического инсульта (ОИИ). Цель этой статьи — простым и доступным образом изложить современные данные о применении МРТ в диагностике ОИИ. МРТ — метод визуализации, который быстро развивается и позволяет с довольно высокой специфичностью выявлять изменения, связанные с инсультом. Конечно, он имеет и недостатки, такие как высокая стоимость, длительность проведения исследования и более низкая чувствительность к субарахноидальным кровоизлияниям. Недавние достижения, такие как повышенная мощность магнитного поля (1,5–3 Т), новые последовательности визуализации и аппараты с открытым контуром для пациентов с клаустрофобией и ожирением способствуют еще большему распространению методики в диагностике ОИИ.

Патологическая физиология
При попадании в сильное магнитное поле некоторые ядра атомов тела человека переходят в возбужденное состояние; они адсорбируют радиочастотную энергию магнитного поля и затем отдают ее при полной релаксации. Энергия высвобождается из возбужденной ткани в течение короткого периода времени в соответствии с одной из двух констант релаксации — Т1 и Т2 последовательностей, а излучаемая энергия конвертируется в изображения. Контрастность последних обусловлена разной интенсивностью излучаемых сигналов, которая в свою очередь связана с различной концентрацией ядер в тканях организма.
Водород (протоны) — один из наиболее распространенных атомов в тканях человеческого организма. Применялись и другие органические субстанции, но они позволяют получить меньшее пространственное разрешение. Изучаются биохимические составы, такие как лактат и N-ацетил аспартат, с тем, чтобы понять значимость разных концентраций этих компонентов при различных патологических состояниях (магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)).
Наиболее часто применяемые виды МР-визуализации таковы:
• Т1-взвешенные изображения (Т1ВИ), на которых ликвор (цереброспинальная жидкость) имеет низкую интенсивность сигнала по сравнению с мозговой тканью;
• Т2-взвешенные изображения (Т2ВИ), на которых ликвор имеет более интенсивный сигнал по сравнению с мозговой тканью;
• изображения, взвешенные по спиновой плотности, при которых ликвор имеет одинаковую плотность с мозгом;
• последовательности градиентного эха, которые позволяют с высокой чувствительностью выявлять ранние геморрагические изменения;
• диффузно-взвешенная визуализация (ДВВ), при которой на изображениях видно случайные микроскопические движения молекул воды;
• перфузионно-взвешенные изображения (ПВИ), на которых гемодинамически взвешенные МР-последовательности основываются на прохождении контраста через мозговую ткань.

Патогенез формирования находок, выявляемых при визуализации
Вне зависимости от причины ишемия нейронов приводит к истощению внутриклеточных запасов аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), в результате чего нарушается работа связанных с мембраной АТФ-зависимых ионных каналов, которые ответственны как за поддержание мембранных потенциалов покоя, так и за генерацию потенциалов действия. Эти мембранные аберрации приводят к накоплению ионов внутри клетки (включая кальций), и таким образом создается градиент, обусловливающий накопление воды и развитие цитотоксического отека клетки.
Мозговые эндотелиальные клетки имеют более высокую резистентность к ишемии, чем нейроны и глия. Приблизительно через 3–4 ч после развития ишемии целостность гематоэнцефалического барьера нарушается и протеины плазмы крови начинают попадать во внеклеточное пространство. Затем, после реперфузии, за ними следует вода, что приводит к развитию вазогенного отека; этот процесс начинается через 6 ч после инсульта и достигает максимума на 2–4-й день. Реперфузия также может сопровождаться геморрагической трансформацией очага инфарцирования, что чаще всего бывает при обширных кортикальных инфарктах.
Изменения на МР-изображениях, связанные с ОИИ, располагаются в зоне кровоснабжения закупорившегося сосуда, что в целом типично для цереброваскулярной патологии и полезно при дифференциальной диагностике.

Летальность и инвалидизация
Применение клинических данных и данных МРТ для прогнозирования исходов ОИИ
ДВИ позволяет оценить ядро инфаркта, а ПВИ — ишемическую полутень («пенумбра»). Несоответствия этих изображений и есть та ткань, которая потенциально останется живой после реперфузии. Но, несмотря на данные в пользу «гипотезы несоответствия», нет убедительных данных о том, что лишь только наличие такого несоответствия позволяет выявить пациентов, которые ответят на терапию. Недостаточная стандартизация может быть одной из проблем.
RRE-90 — простая прогностическая шкала, в которой учитываются клинические и визуализационные данные, позволяющие оценить ранний риск развития повторного инсульта в острый период ОИИ (табл. 1). Было показано, что RRE-90 обладает хорошей предиктивной силой, и если внешние исследования верифицируют эти данные, то ее можно будет применять для создания индивидуализированных алгоритмов лечения пациентов (табл. 2).

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta12.png

Рентгенография
С целью выявления металлических имплантатов и инородных тел (водители ритма, сосудистые клипсы, искусственные сердечные клапаны и др.) иногда проводят обычную рентгенографию.

Методики МРТ
Диффузно-взвешенная визуализация
ДВВ чувствительна к микроскопическим случайным движениям протонов воды — коэффициент диффузии (ADC, от англ. apparent diffusion coefficient), который как раз и определяется с помощью этого метода визуализации. Молекулы воды движутся по направлению градиента магнитного поля; они накапливают фазовый сдвиг, который имеет прямое отношение к ослаблению изображения.
Во многочисленных исследованиях было показано, что ADC ишемических зон на 50% и более меньше, чем аналогичные показатели нормальных зон мозга. На диффузно-взвешенных изображениях (ДВИ) они выглядят как яркие (гиперинтенсивные) участки (рис. 1). Показано, что изменения ADC происходят уже через 10 мин после развития ишемии.

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta3.png

Цитотоксический отек развивается вследствие нарушения функции калий-натриевых насосов, которое в свою очередь является следствием метаболических нарушений, связанных с ОИИ; это происходит в течение нескольких минут после развития ишемии и приводит к повышению объема воды в церебральной ткани на 3–5%. Предполагается, что снижение интенсивности движения молекул воды между вне- и внутриклеточным пространством является причиной снижения показателя ADC.
Диффузия молекул воды регулируется биологическими барьерами (например клеточными мембранами и органеллами). Поведение молекул воды несимметрично и при измерении ADC в одном направлении распределение может быть неровным; это может создавать неверное представление о патологическом очаге. Показатель ADC измеряют в нескольких направлениях (3, 6 или более), а картирование его производят с тем, чтобы получить независимые от направления данные о диффузии. При измерении ADC в 6 или более направлениях можно рассчитать движение всех молекул воды («тензорная матрица») — полное диффузное тензорное картирование, которое можно применять для визуализации путей белого вещества.
Снижение ADC может отмечаться при других состояниях, таких как глобальная ишемия, гипогликемия и эпилептический статус; поэтому следует принимать во внимание клиническое состояние пациента.
В исследованиях, проведенном у людей, было показано, что повреждения в зонах со сниженным ADC очень редко обратимы, хотя в нескольких исследованиях сообщалось, что интраартериальный тромболизис иногда приводит к регрессу диффузионных дефектов. Методикой, которую чаще всего применяют для получения ДВИ, является ультрабыстрая эхопланарная визуализация (ЭПВ); она позволяет значительно уменьшить длительность сканирования и нивелирует двигательные артефакты.
Резкое снижение показателя ADC постепенно приходит в норму на 5–10-й день после развития ишемии (псевдонормализация); со временем он даже превышает нормальные значения, что иногда позволяет отличать острые, подострые и хронические очаги.
ДВИ обладает очень высокой чувствительностью и относительной специфичностью в выявлении ОИИ; однако в недавних исследованиях было показано, что мелкие лакунарные инфаркты могут быть упущены. Нормальные результаты ДВ-МРТ у пациента с инсультоподобными симптомами должны направлять врача на поиск других неишемических причин симптомов. Аномалии диффузии отмечаются практически у 50% пациентов, перенесших ТИА.
На основании клинического опыта сотрудников инсультного центра Chapel Hill Университета Северной Каролины, дифференциация гиперинтенсивных зон при ДВИ выглядит следующим образом:
• подострый ишемический инсульт — гиперинтенсивность регрессирует через 7–14 дней;
• геморрагический инсульт — обычно светлый на Т1ВИ;
• бляшки при рассеянном склерозе — также светлые на FLAIR-изображениях и Т2ВИ;
• травма головы — травма в анамнезе;
• абсцесс головного мозга — усиление очага в виде кольца при визуализации с контрастом;
• сосудистые сплетения — обычно располагаются внутри желудочков, могут быть двусторонними;
• эпидермоид — обычно локализуется экстрааксиально;
• воздух в кости — обычно с двух сторон, в височной кости.

Перфузионно-взвешенная визуализация
Эта методика позволяет получить данные о перфузии головного мозга. Наиболее часто применяемым методом является болюс-контрастный трэкинг, при котором визуализация основывается на мониторинге недиффундирующего контрастного вещества (гадолиний), проходящего через мозговую ткань.
По мере прохождения контраста через зону инфарцирования интенсивность сигнала снижается и затем становится нормальной по мере перехода к здоровой ткани. Кривая, полученная на основании этих данных («кривая размытости сигнала» от англ. signal washout curve), отражает и позволяет оценить объем крови в мозге (ОКМ, син. «церебральный объем крови»).
Функцию артериального притока можно измерить на нижних срезах или при помощи измерения концентрации гадолиния, которая пропорциональная изменениям на Т2ВИ при введении контраста в низких дозах (< 3 мг/кг). На основании этих данных можно получить количественные карты мозгового кровотока (МК), ОКМ, среднего времени транзита (СВТ) и времени до пиковых показателей (ВДП), а также многие другие гемодинамические параметры. Ведутся дискуссии о том, какие параметры ПВИ необходимо использовать. В большинстве центров США применяют такие показатели, как СВТ и ВДП.
Было показано, что ДВИ и ПВИ — более эффективные методы диагностики ОИИ, чем рутинная МРТ, как в острой фазе заболевания, так и в течение 48 ч после события. Очень важно применять обе эти техники, так как вместе они позволяют получить информацию о локализации и распространенности зоны инфарцирования уже в первые минуты после развития инсульта; при повторном проведении методики позволяют отслеживать развитие ишемического очага. Эти данные могут иметь огромное значение при выборе метода лечения, а также в прогнозировании исходов заболевания.
В течение нескольких дней на повторных ДВИ очаг обычно увеличивается. Предполагалось, что этот процесс можно остановить, если рано провести реперфузию. Небольшие очаги на ПВИ обычно не увеличиваются.
Диффузионно-перфузионное несоответствие обычно представляет собой ишемическую полутень — зону неполной ишемии, которая лежит непосредственно подле ядра зоны инфарцирования. Пенумбру рассматривают как жизнеспособную область, которая, однако, находится под угрозой ишемии; ее можно спасти, если быстро произвести необходимые вмешательства. Жизнеспособность этой зоны сохраняется до 48 ч после развития ОИИ. Определение объема ишемической полутени может быть полезным при отборе пациентов для проведения тромболитической терапии и возможно даже для таких рутинных методов, как каротидная эндартерэктомия и повышение артериального давления. Это также может быть полезно в определении соотношения риск/польза от применения этих методов лечения (рис. 2).

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta4.png

Недостатки показателя диффузионно-перфузионного несоответствия в основном методологические и включают: (1) недостаточное анатомическое соответствие ПВИ и ДВИ; (2) различную чувствительность ПВИ в зависимости от задержки Тmax; (3) визуальную оценку несоответствия.
МРТ до сих пор имеет некоторые ограничения к применению, в частности у пациентов с металлическими имплантатами и у пациентов в критическом состоянии, которым необходим постоянный мониторинг.
Эти новые методы — ДВИ и ПВИ — являются наиболее перспективными областями применения МРТ в отношении их возможностей выявлять ранние изменения (первые минуты после инсульта). В настоящее время их применяют в клинических исследованиях для оценки эффективности тромболитической и нейропротективной терапии у пациентов с ОИИ.

МРТ, зависимое от концентрации кислорода крови (BOLD — blood oxygen level-dependent)
Фракция экстракции кислорода (ФЭК), которую определяют при помощи позитронно-эмиссионной томографии, считается стандартом визуализации ишемической полутени при ОИИ. До сих пор МР-ДВ/ПВ-визуализация является единственной МР-методикой, которая позволяет оценить зону обратимого повреждения мозга.
BOLD является новым методом, который позволяет определять деоксигемоглобин в церебральных капиллярах и венах как МР-индикатор церебральной ФЭК. По данным недавних исследований, BOLD-МРТ позволяет более эффективно оценить ишемическую полутень при ОИИ, чем показатель МР-ПВ/ДВ-несоответствия. Для понимания клинического значения этого метода визуализации требуются дальнейшие исследования.

Эхопланарная визуализация
ЭПВ является новым методом, который можно применять для визуализации физиологических процессов и оценки коэффициентов диффузии ишемизированного мозга. Изменения церебральной оксигенации можно мониторировать с помощью последовательностей градиентного эха и ЭПВ, на которых деоксигенированная кровь ведет себя как контрастное вещество.
ЭПВ можно применять в сочетании с введением контрастного вещества с целью оценки церебральной перфузии и функциональных изменений ОКМ.
При использовании этого варианта визуализации зоны гипоперфузии после инъекции контрастного вещества выглядят гиперинтенсивно. Эта методика менее затратная по времени.

Магнитно-резонансная спектроскопия
МРС является одним из недавних технологических достижений в области МР-технологий; метод позволяет оценить метаболическую активность и концентрации некоторых метаболитов в специфических областях мозга. Проводились спектроскопические исследования с применением протонов и фосфора.
МРС позволяет выявить снижение содержания N-ацетил аспартата, который считается маркером нейронов и является наиболее частым признаком при остром инсульте. Это состояние может развиться в течение нескольких часов после развития инсульта и затем продолжаться в подострой и хронической фазах инсульта, вероятно, из-за потери нейронов. Повышение содержания лактата — еще один важный признак, который объясняют анаэробным метаболизмом ишемизированной ткани. Исследования других метаболитов, таких как холин и креатин, показали снижение их уровня при ОИИ.
Фосфорная спектроскопия позволяет получить информацию об энергетическом метаболизме и pH, истощении запасов АТФ, снижении тканевого pH и повышении соотношения неорганических фосфатов и фосфокреатина; это было показано как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях.
Большая длительность исследования, слабость сигнала и низкое пространственное разрешение являются основными ограничениями применения МРС в клинической практике для оценки церебральной ишемии; однако в ряде публикаций сообщается, что результаты МРС могут иметь при ОИИ прогностическое значение.

Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) очень чувствительна к потоку и основывается на отличиях сигнала между движущейся кровью и неподвижной тканью мозга; в результате можно получить ангиограммоподобные изображения сосудов шеи и головы.
Метод МРА важен в диагностике расслоений, причем на изображении можно увидеть как ложный, так и истинный просвет пораженного сосуда. Далее будет приведено краткое описание двух основных методик.
Трехмерная времяпролетная методика (от англ. 3D time-of-flight, 3D-TOF) основывается на усилении, связанном с потоком; это предпочтительный метод. Тем не менее, он имеет некоторые недостатки, одним из которых является потеря сигнала от турбулентного тока крови в извитых и стенотичных сегментах сосудов, что затрудняет оценку стеноза в этих областях. Последние являются наиболее частыми очагами локализации атеросклеротических поражений. Кроме того, в зонах с медленным кровотоком спиновая насыщенность сканов приводит к переоценке стеноза. При проведении исследования с контрастированием можно получить больше информации, чем при стандартной ангиографии, в особенности в выявлении критических стенозов внечерепных сосудов, но метод менее надежен в диагностике интракраниальных критических стенозов. Всегда надо помнить о том, что МРА является потокзависимой методикой, поэтому отсутствие сигнала не обязательно означает полную окклюзию, но скорее говорит о том, что кровоток в этой зоне критически низкий.
Двухмерная TOF-МРА (2D-TOF) также основывается на относительной контрастности между текущей кровью и неподвижной тканью. Метод позволяет получить более качественные изображения, чем 3D-TOF МРА, в зонах с низкой скоростью кровотока. 2D-TOF-изображения при визуализации патологических изменений зоны бифуркации сонных артерий хорошо коррелируют с данными каротидной ангиографии. Однако недостатками методики являются часто отмечающиеся значительные артефакты, которые затрудняют оценку деталей, и длительное время сканирования.
Модифицированная TOF-МРА-методика, в которой применяют множественное наложение тонких срезов (multiple overlapping thin slab acquisitions — MOTSA), сочетает в себе преимущества 2D и 3D TOF МРА. Метод исключительно информативен при визуализации тяжелого стеноза, однако степень стеноза может несколько переоцениваться.
Двухмерная фазово-контрастная МРА является методикой, которая полезна при специфической дифференциации медленного кровотока и его отсутствия и нормального тока крови; она захватывает лишь только действительно действующие сосуды. Для того, чтобы не упустить некоторые патологические изменения, например паравазальные гематомы (которые невизуализируются этим методом), наряду с фазово-контрастной МРА следует применять другие последовательности визуализации, такие как спиновое или градиентное эхо. Еще одним недостатком фазово-контрастной МРА является потеря сигнала при турбулентном потоке в извитых сосудах.

Типы инфарктов
Тромбоэмболический инфаркт
Является наиболее частым вариантом. Обычно на МРТ очаг выглядит клинообразно, располагаясь в зоне кровоснабжения какой-либо артерии. Недавние данные поддерживают гипотезу о том, что единичный инфаркт в какой-либо зоне кровоснабжения скорее тромботический, а множественные — вероятней эмболические.

Инфаркты в «водораздельных» зонах (в смежных зонах кровоснабжения)
Этот вариант развивается в дистальных отделах зон кровоснабжения отдельных артерий. Он может располагаться как поверхностно, так и глубоко в мозговой паренхиме. Типичные причины такого варианта инсульта включают гипотензию, остановку сердечной деятельности и дыхания, проксимальный стеноз артерии или ее окклюзию. На МРТ при этом отмечается неполный тромбоэмболический ишемический инфаркт и раннее усиление паренхимы, что говорит о развитии ранней реперфузии. В соответствии с новыми данными, этот тип инфаркта более эффективно можно визуализировать при помощи ДВИ.

Лакунарный инфаркт
Считают, что эти маленькие глубокие церебральные инфаркты возникают из-за поражения мелких сосудов, обусловленного липогиалинозом и фибриноидным некрозом; их чаще всего отмечают у лиц с гипертензией или сахарным диабетом. Очаги обычно локализуются в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, стволе мозга и мозжечке. Паттерн визуализации этих патологических образований аналогичен таковому при тромбоэмболических инфарктах.

Венозный тромбоз и инфаркт
Окклюзия церебральных вен и венозных синусов обычно обусловлена системными состояниями, такими как беременность, заболевания соединительной ткани, воспалительные поражения кишечника и состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, но также и местными — инфекции, опухоли и травмы. Окклюзия венозных структур обусловливает нарушение оттока вплоть до блокирования кровотока, что в результате приводит к формированию паренхиматозных инфарктов и геморрагий. Пациентов обычно госпитализируют в конце острой фазы или в подострой фазе, что затрудняет диагностику, так как установление диагноза в этих случаях зависит от методов визуализации.
Данные МРТ при этих вариантах инсульта включают отсутствие сигнала от венозного тока крови, отсутствие нормального венозного усиления и выявление изо- или гиперинтенсивных сигналов от венозных структур как в Т1-, так и в Т2ВИ. Эти вариабельные паттерны усиления обусловлены различными продуктами крови, которые содержаться в патологическом очаге. Изменения обычно двусторонние, они не соответствуют зонам артериального кровоснабжения и часто сочетаются с кровоизлияниями. Трехмерная фазово-контрастная МР-венография является предпочтительной методикой диагностики и оценки венозных тромбозов.

Данные МРТ при остром инсульте
Сверхострый период (0–24 ч)
МРТ-ДВВ позволяет выявлять ишемические изменения через несколько минут после их развития. Сниженное движение протонов находит свое отражение в снижении показателя ADC.
На ранних этапах церебральной ишемии ДВИ с применением контрастирования (первый пассаж введенного внутривенно болюсно контрастного вещества) или спиновых меток протонов воды крови позволяет выявить снижение мозгового кровотока и минутный объем крови (МОК) и повышение СВТ крови в мозге (рис. 3).

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta5.png

Зона наложения патологических изменений, выявленных при ДВ и ПВ-МРТ, коррелирует с областью инфарцирования, в которой произошла необратимая гибель нейронов. Зона несоответствия (изменения в ПВ-режиме больше, чем в ДВ), как уже говорилось, может являться ишемической полутенью.
Популярным в последнее время подходом является проведение МРТ для выявления ДВ/ПВ несоответствия с целью отбора кандидатов для проведения лечения вне 3-часового временного окна. В двух недавно проведенных клинических исследованиях эта гипотеза подвергалась проверке. В исследовании DIAS-2 пациентам с более чем 20% несоответствием ДВ/ПВ, по данным МРТ, проведенной в течение 3–9 ч после событий, случайным образом назначали плацебо или десметеплазу. Аналогичным образом было построено исследование EPITHET, но в нем временное окно составляло 3–6 ч. В обоих исследованиях не удалось доказать, что тромболизис, проведенный после 3-часового терапевтического окна, эффективен у пациентов с ДВ/ПВ-несоответствием. В исследовании ECASS-3 подобный подход с применением МРТ для отбора пациентов не использовался, и была показана эффективность внутривенного тромболизиса, проведенного через 3–4,5 ч после появления симптомов инсульта.
EPITHET и DIAS-2 подняли ряд вопросов технического свойства, в частности в отношении (1) наиболее адекватного показателя соотношения ДВ/ПВ, (2) адекватного порога ПВ-МРТ, (3) одновременного проведения ДВ- и ПВ-МРТ и (4) автоматической оценки несоответствия.
Для оценки зоны обратимой ишемии разрабатываются новые методики МРТ. Одним из таких методов является функциональная BOLD-МРТ.
Через несколько часов после развития инсульта иногда наблюдается эффект потери сигнала от сосудов (30–40% пациентов); это лучше всего выявляется на T2ВИ.
• Через 2–4 ч на Т1ВИ отмечается слабовыраженное сглаживание борозд вследствие цитотоксического отека.
• Через 8 ч на Т2ВИ выявляется гиперинтенсивный сигнал как следствие цитотоксического и вазогенного отека.
• Через 16–24 ч на Т1ВИ отмечается гипоинтенсивный сигнал вследствие развития как цитотоксического, так и вазогенного отека.
На томограммах с контрастом выявляют артериальное усиление, за которым следует паренхиматозное. Артериальное усиление может быть очень ранним (более чем у 50% пациентов), и оно обусловлено медленным кровотоком; обычно регрессирует через неделю.
Паренхиматозное усиление отличается при полных и неполных инфарктах. При полном инфаркте оно начинается на 5–7-й день после инсульта и сохраняется в течение нескольких месяцев. При неполных инфарктах оно может наблюдаться в течение 2–4 ч и обычно является более интенсивным, чем при полных инфарктах.
Хотя при использовании рутинных МР-последовательностей инсульт в острой фазе увидеть обычно не удается, конвенциональная МРТ позволяет выявить признаки внутрисосудистого тромбоза, такие как отсутствие эффекта потока (эффект «flow void») на Т2ВИ, гиперинтенсивный сосудистый сигнал в FLAIR-режиме и гипоинтенсивный сосудистый сигнал в последовательностях градиентного эха (табл. 3).

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta6.png

Острая фаза (1–7 дней)
В этой фазе увеличивается отек, достигающий своего максимального развития через 48–72 ч, и МР-сигналы становятся более явными и хорошо отграниченными. Эта ишемическая зона выглядит гипоинтенсивно на Т1ВИ и гиперинтенсивно на Т2ВИ. В этой фазе можно оценить масс-эффект.
При исследовании с контрастом артериальное усиление обычно сохраняется в течение всей острой фазы, а паренхиматозное обычно оценивают в конце этой фазы (при полных инфарктах). При неполных инфарктах паренхиматозное усиление обычно отмечается раньше.
Во время этого периода, как правило, развивается реперфузия и могут развиваться петехиальные и более крупные кровоизлияния, обычно через 24–48 ч после развития инсульта. Обычно петехиальные геморрагии являются причиной развития феномена «затуманивания» (fogging phenomenon), что непосредственно обусловлено продуктами деградации гемоглобина и маскирует инфаркт как на Т1-, так и на Т2ВИ.

Подострая фаза (7–21-й день)
В этой фазе разрешается отек и масс-эффект становится менее выраженным; однако инфарцированные области все же выглядят гипоинтенсивно на Т1ВИ и гиперинтенсивно на Т2ВИ. При исследовании с контрастом артериальное усиление к этому времени обычно регрессирует, а паренхиматозное еще сохраняется в течение всей фазы.

Хроническая фаза (более 21 дня)
В этой фазе полностью регрессирует отек, а инфарцированная зона все еще выглядит как гипоинтенсивный очаг в Т1ВИ и гиперинтенсивный в Т2ВИ. Из-за гибели ткани в зоне инфаркта отмечается ex vacuo желудочков, расширение корковых борозд и извилин. На контрастных томограммах паренхиматозное усиление еще сохраняется; оно обычно проходит через 3–4 мес.

МРТ при ТИА
У 1/3 до половины пациентов с ТИА отмечаются патологические изменения на ДВИ. Во многих этих случаях соответствующие зоны на Т2ВИ не выявляются. ПВИ, возможно, является более чувствительным методом, однако он адекватным образом не изучался у пациентов с ТИА. Характерно, что при выявлении патологии на ДВ-МРТ у пациентов с ТИА не всегда отмечается инфарцирование на МРТ, проведенной впоследствии.
Хотя ТИА традиционно рассматривают как преходящий (длящийся менее 24 ч) неврологический дефицит сосудистого происхождения, применение МРТ привело к переосмыслению этого определения. Стоит ли рассматривать ДВИ-позитивные случаи ТИА как инсульт, остается неясным.

МРТ при геморрагическом инсульте
Последовательности градиентного эха и ЭПВ позволяют выявлять клинически не определенные микрокровоизлияния, которые не видны на рутинных МР- и компьютерных томограммах. Эти микрокровоизлияния отмечаются у 1/5–1/4 пациентов с ишемическим инсультом и у 5% асимптомных индивидов пожилого возраста. Микрогеморрагии отражают наличие отложений гемосидерина, а их гистопатологическим коррелятом является произошедшая ранее экстравазация крови. Они могут быть проявлениями геморрагической ангиопатии и указывать на повышенную вероятность развития геморрагической трансформации на фоне антикоагулянтной, антитромботической и тромболитической терапии.
Последовательности градиентного эха, ЭПВ и ДВИ чувствительны к паренхиматозным геморрагиям (первичное внутримозговое кровоизлияние и геморрагическая трансформация) в сверхострой фазе (первые несколько часов), в то время как рутинное МРТ в Т1- и Т2ВИ-режимах позволяет выявлять кровоизлияния в подострой и хронической фазах. Последовательность FLAIR может оказаться полезной в диагностике экстрааксиальных скоплений крови (субдуральные гематомы). Согласно вышеизложенному, в современных клинических руководствах не рекомендуется заменять компьютерную томографию МРТ для отбора пациентов для проведения тромболизиса.

Осложнения
Различные осложнения могут развиваться у пациентов, у которых имеются металлические имплантаты (перегрев, дисфункция водителя ритма и т.п.). Поэтому необходимо помнить об этом и уточнять МР-совместимость имплантатов у их производителей. Если пациент страдает клаустрофобией, то может применяться легкая седация или визуализация при помощи сканеров с открытым контуром. Однако большинство таких аппаратов позволяют получать снимки более низкого качества. В редких случаях отмечаются аллергические реакции на введение контрастного вещества для МРТ.

Особые соображения
Некоторым пациентам (в критическом состоянии и тем, которым недавно был проведен тромболизис) применение МРТ не вполне подходит, так как во время проведения исследования нет возможности оценки их клинического состояния. Если МРТ все же крайне необходима, то ее проводят с минимальным необходимым для установления диагноза набором последовательностей, например Т1, Т2, ДВИ или ПВИ и МР-ангиография. Во многих клиниках разработаны специальные протоколы по ОИИ, направленные на минимизацию длительности обследования. Пациентов, которым планируется проведение МРТ, следует оценивать на предмет наличия противопоказаний, таких как клаустрофобия, металлические имплантаты, водители ритма и МР-несовместимые искусственные сердечные клапаны.

http://emedicine.medscape.com/article/1155506-overview
Статья печатается в сокращении.

Перевод подготовил К. Кремец.


Наша справка
В настоящее время магнитно-резонансная терапия (МРТ), бесспорно, является основным методом нейровизуализации. При этом показано, что лучшее качество нейровизуализации достигается при применении одномолярных контрастных веществ, нежели полумолярных. На сегодня в Украине единственным представителем группы одномолярных контрастов для выполнения краниальной и спинальной МРТ является препарат Гадовист, на протяжении многих лет широко применяющийся во всем мире при МР-исследованиях нервной системы. Действующее вещество препарата — гадобутрол — представляет собой одномолярный нейтральный комплекс гадолиния (III) с макроциклическим лигандом (бутролом).
Следует отметить, что именно благодаря макроциклической структуре молекулы гадобутрола, Гадовист характеризуется большей стабильностью и более высоким профилем безопасности, чем другие препараты этой группы (в частности, более низким риском развития нефрогенного системного фиброза).

mrtvdiagnostkeostrogoinsulta7.png

Гадовист — представитель нового поколения контрастных средств, содержащих гадолиний. В 1 ммоль гадобутрола концентрация гадолиния в 2 раза выше, чем в других препаратах этой группы; это позволяет усилить сигнал и таким образом еще больше повысить контрастность изображения, а значит — и разрешающую способность МР-изображения без увеличения объема вводимого вещества.

Помимо уникально высокой концентрации, Гадовист имеет более высокую релаксирующую активность, чем другие контрастные вещества, что приводит к значительному снижению времени релаксации Т1 на единицу объема, и обеспечивает лучшее контрастное усиление даже при применении препарата в невысоких концентрациях. Это означает, что можно ввести в два раза меньший объем препарата для получения такого же или лучшего контрастного усиления, чем при применении полумолярных контрастов.
Таким образом, Гадовист обладает особыми преимуществами при наличии показаний к применению МР контрастных средств в высоких дозах, например, в случаях, когда выявление или исключение дополнительных очагов поражения может повлиять на проводимое лечение или врачебную тактику, а также при выявлении мелких повреждений и для визуализации поражений, трудно контрастируемых обычными средствами. Гадовист показан также для перфузионных исследований (при диагностике инсульта, распознавании очаговой ишемии мозга и оценке кровоснабжения оп


* Professor and Chair, Department of Neurology, University of South Carolina School of Medicine.
Поделиться с друзьями: