Разделы: Обзор |

Краткий обзор проблемы диагностики и лечения инсульта у младенцев и детей

К.Г. Кремец, ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Данный обзор представляет собой квинтэссенцию официального отчета специальной группы Американской ассоциации сердца и совета по кардиоваскулярным заболеваниям у пациентов молодого возраста по проблеме лечения инсульта у младенцев и детей (Roach E.S., Golomb M.R., Adams R., Biller J., Daniels S., Deveber G., Ferriero D., Jones B.V., Kirkham F.J., Scott R.M., Smith E.R.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Disease in the Young. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. — Stroke, Sep 2008, 39 (9): 2644–91. Epub 2008 Jul 17). В нем рассматриваются основные вопросы, связанные с проблемой: эпидемиология, классификация, причины возникновения, а также диагностика, лечение и профилактика инсультов у детей. В конце каждого из разделов приводятся рекомендации, основанные на доказательствах, относительно обсуждаемой в нем темы.

В последние годы инсульт у детей выявляется все чаще, однако диагностика и лечение этого состояния могут быть сложным ввиду существования большого количества причин и отсутствия общепринятого подхода к лечению. Проявления инсульта у пациентов молодого возраста значительно отличаются от таковых у взрослых, а причины имеют свои особенности в зависимости от возраста. Так, примерно 55% инсультов у детей являются ишемическими (ИИ), а остальные — геморрагическими (ГИ) (у взрослых — 85 и 15% соответственно).
Определение инсульта, предложенное ВОЗ (клинический синдром быстро развивающегося фокального или глобального нарушения функции мозга, длящегося более 24 ч или приводящего к смерти, при отсутствии очевидных несосудистых причин) далеко от идеального относительно применения у детей. Так, у детей с симптомами, характерными для транзиторной ишемической атаки (ТИА), несмотря на преходящую природу симптомов, часто при визуализации выявляются инфаркты мозга. Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС) у детей часто проявляется головной болью или судорогами. Инсультоподобные эпизоды могут отмечаться при метаболических заболеваниях и мигрени. Ранее перенесенные заболевания не должны препятствовать диагностике (инфекционные, травмы и др.).

Причины инсультов у детей
Примерно у половины детей, у которых отмечали острый фокальный неврологический дефицит, уже был выявлен фактор риска, а у остальных детей еще один или более фактор риска остается незамеченным. Наиболее типичными сопутствующими состояниями для артериального ИИ являются серповидно-клеточная болезнь (СКБ) и приобретенные или врожденные заболевания сердца. Болезни сердца и хроническая анемия (включая СКБ и талассемию) являются факторами риска ТЦВС, однако также включают целый ряд других состояний, начиная от инфекций области шеи и системных заболеваний (воспалительные поражения кишечника, аутоиммунные заболевания и др.). Травма головы может быть триггерной причиной артериального инсульта, а дегидратация — венозного; в то же время ветряная оспа, менингит, тонзиллит, средний отит и анемия, лейкоцитоз и протромботические состояния являются, вероятно, факторами риска развития обоих упомянутых вариантов инсульта.
Были выявлены различные факторы развития повторного инсульта. Следует помнить, что некоторые артериопатии являются преходящими, а окклюдированные венозные синусы часто реканализируются. Примерно 10% внутричерепных кровоизлияний у пациентов молодого возраста возникают вследствие ТЦВС.

Эпидемиология
По данным исследования Schoenberg и соавторов, частота инсультов среди детей в возрасте младше 15 лет составляет 2,52 на 100 тыс. детского населения в год (1,89 и 0,63 для ГИ и ИИ соответственно). По другим данным (клиника Mayo), ИИ отмечают чаще. В некоторых публикациях сообщается о частоте инсультов в 2,3 на 100 тыс. Чаще всего ИИ и внутримозговое кровоизлияние отмечают у детей в возрасте до 1 года — это одна треть всех инсультов; примечательно, что субарахноидальное кровоизлияние чаще отмечают у подростков.
По данным Schoenberg, частота перинатальных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (ВМК) у новорожденных составляет 1,1 на 1 тыс. живорожденных. Однако исследование проводили до широкого внедрения нейровизуализации и поэтому регистрировали только тяжелые кровоизлияния. По более поздним данным, частота ГИ у новорожденных составляет 6,7 на 100 тыс. в год.
Частота ТЦВС составляет 0,3 на 100 тыс. детей в год (возраст до 18 лет), среди них 43% отмечаются у новорожденных.

Артериальный ишемический инсульт
Перинатальный инсульт
Определение и факторы риска. Понятие «неонатальный инсульт» включает ишемические и геморрагические события, развивающиеся в период от ранних сроков гестации до конца первого месяца жизни. Перинатальный период включает промежуток времени с 28-й недели гестации до 7-го дня после рождения. 80% неонатальных инсультов являются ишемическими, а остальные — геморрагическими, либо развиваются вследствие ТЦВС. Факторы риска включают: патологию сердца, нарушение свертываемости крови, инфекции, травмы, воздействие некоторых препаратов, патологию плаценты и перинатальную асфиксию у матери. Факторы риска артериального ИИ со стороны матери включают бесплодие в анамнезе, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсию.
Клинические проявления. Как венозные, так и артериальные неонатальные инсульты обычно проявляют себя фокальными судорожными приступами, которые возникают обычно в одной конечности. До 10% судорог в неонатальный период обусловлены инсультом. У некоторых детей в этот период клиника может отсутствовать; у них состояние может проявляться задержкой умственного развития.
Диагностическая оценка. Выбор оптимального метода диагностики в определенной мере зависит от клинического состояния ребенка. Транскраниальная сонография является доступным и безвредным методом, но при этом можно упустить поверхностные и ишемические поражения. Компьютерная томография (КТ) проводится довольно быстро, хорошо выявляет кровоизлияния и позволяет уточнить локализацию, однако можно упустить ТЦВС и ИИ на ранних стадиях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в различных режимах, в частности в сосудистых, позволяет определить участок окклюзии вены или артерии, выявить ассоциированные паренхиматозные нарушения, а также провести дифференциальную диагностику.
КТ-ангиография позволяет с достаточно высокой точностью определить первичные сосудистые патологические образования при геморрагических проявлениях неясного генеза. Выполнение катетерной ангиографии у младенцев — технически трудная задача и ее следует проводить в ситуациях, когда планируется эндоваскулярное вмешательство.
Остаточные явления перинатального инсульта. После инсульта у детей часто отмечают тот или иной неврологический дефицит, включая когнитивные и сенсорные нарушения, церебральный паралич, эпилепсию. По данным небольших исследований с достаточно гетерогенной выборкой, частота когнитивных нарушений после перинатального артериального ИИ колеблется от 0 до 55%. По другим данным, задержку развития после перенесенного ТЦВС отмечают в 28–58% случаев.
У детей тяжело оценить сенсорную функцию. Было выявлено, что у детей, перенесших инсульт в бассейне средней мозговой артерии, отмечается атрофия таламуса, однако не ясно, имеет ли это долгосрочные последствия в плане чувствительной системы.
Данные о частоте церебрального паралича после перинатального инсульта широко варьируют — от 9 до 88% для артериального ИИ до 6–67% для ТЦВС. Моторные исходы инсультов в перинатальный период также различны и колеблются от нормы до легкого гемипареза и тяжелой квадриплегии. Несмотря на это, большинство детей, перенесших в перинатальном периоде артериальный ИИ или ТЦВС, учатся ходить самостоятельно, обычно до возраста 2 лет. Опять же, несмотря на то что у многих новорожденных ИИ, ТЦВС и ВМК проявляются судорожными приступами, в большинстве случаев эпилепсия не развивается. По некоторым оценкам, частота эпилепсии в постнеонатальный период составляет при артериальном ИИ от 0 до 46%, а при ТЦВС — от 6 до 41%. Лишь небольшому количеству детей, перенесших перинатальный инсульт, выполняют хирургические операции по причине тяжелых или некурабельных судорог.
Исход. Лишь в небольшом количестве исследований изучался вопрос о частоте повторных инсультов у детей. Факторы, которые связывают с повышенным риском рецидива, включают тромбофилические состояния и наличие дополнительных сопутствующих заболеваний и состояний, таких как сложные врожденные пороки сердца и дегидратация.
Как уже говорилось, у большинства новорожденных, перенесших инсульт, эпилепсия не развивается, но, если заболевание проявлялось судорожным приступом, то риск патологического умственного развития выше.
Неонатальная энцефалопатия может быть предиктором неблагоприятного исхода артериального ИИ. Подобным образом протромботические состояния могут быть связаны с менее благоприятными исходами. Также не удивительно, что у новорожденных с идиопатическим кровоизлиянием прогноз лучше, чем у тех, у которых состояние развилось вследствие гипоксии и ишемии либо травмы.

Лечение
Острый период. Поддерживающее лечение имеет большое значение при всех типах перинатального инсульта. Есть казуистические сообщения о хирургическом лечении гематом у новорожденных, которые обусловливали значительное повышение внутричерепного давления. Однако не ясно, насколько хирургическое лечение улучшает исход в целом. Адекватным является дренирование желудочков и при необходимости — шунтирующая операция при наличии прогрессирующей гидроцефалии вследствие ВМК.
Оптимальное лечение детей с артериальным ИИ и ТЦВС не определено. Применяли тромболитическую терапию, но реальную оценку ее эффективности и безопасности не проводили. Гепарин и низкомолекулярные гепариноиды также не применяют широко, однако они могут быть эффективны у детей с протромботическими состояниями. В отдельных публикациях сообщалось о применении антитромбинового концентрата и протеина С целью профилактики венозного тромбоза.
Следует корригировать очевидную тромбоцитопению и дефицит факторов свертывания. В ряде ситуаций может потребоваться терапия витамином К в высоких дозах, особенно в случаях коррекции дефицита факторов свертывания, обусловленного медикаментами, которые принимает мать (варфарин, фенитоин, барбитураты и др.).
Холодный (хронический) период. Во многих исследованиях сообщается об эффективности реабилитации у детей с церебральным параличом, но в них специфически не описываются дети, перенесшие перинатальный инсульт. Мало данных о долгосрочном профилактическом применении препаратов, таких как низкомолекулярные гепариноиды. Хотя повторный инсульт у детей явление нетипичное, в некоторых ситуациях следует думать о профилактическом лечении, в частности у детей с протромботическими состояниями и другими факторами риска (врожденные сложные пороки сердца, дегидратация, длительное пребывание в положении лежа).
Необходимо назначать фолиевую кислоту и витамины группы В детям с мутантной метилентетрагидрофолатредуктазой с тем, чтобы нормализовать уровень гомоцистеина.
Подобные вышеизложенным неясные моменты отмечены и относительно вопросов долгосрочного лечения неонатального ТЦВС. Необходимо предотвращать дегидратацию и анемию — два известных предрасполагающих к развитию этого состояния фактора. Пациентам, у которых ВМК развилось вследствие коагулопатии, может потребоваться заместительная терапии факторами свертывания.

Общие рекомендации по лечению Следует корригировать тромбоцитопению у лиц с ВМК (1, В). Новорожденным, у которых инсульт развился вследствие дефицита факторов свертывания, требуется заместительная терапия соответствующими факторами (1, В). Пациентам с витамин­К­зависимыми нарушениями коагуляции следует назначать витамин К (1, В). Витамин К в более высоких дозах можно назначать детям, у которых дефицит факторов свертывания обусловлен препаратами, которые принимала мать. Пациентам с гидроцефалией вследствие ВМК проводят вентрикулярное дренирование, а затем, если водянка сохраняется, ликворошунтирующую операцию (1, В). У новорожденных необходимо лечить дегидратацию и анемию (2а, С). С целью снижения выраженности неврологической дисфункции у детей, перенесших перинатальный инсульт, следует применять реабилитацию и физиотерапию (2а, В). Пациентам с мутантной метилентетрагидрофо­латредуктазой с целью нормализации уровня гомоцистеина следует назначать фолат и витамины группы В (2а, С). С целью снижения резко повышенного внутричерепного давления необходимо удалять внутримозговые гематомы, но не ясно, приводит ли это к улучшению исходов (2а, С). Антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ) можно применять у некоторых новорожденных при наличии тяжелопротекающих тромбофилических состояний, множественной церебральной или системной эмболии или клинических признаков ТЦВС, несмотря на проводимую поддерживающую терапию (2b, C). Применение тромболитических препаратов у новорожденных не рекомендуется до тех пор, пока не будет получено больше данных об их эффективности и безопасности в этой группе пациентов (3, С).

Рекомендации по лечению детей с серповидно-клеточной болезнью При лечении острого инсульта (ОИ), возникшего в результате СКБ, следует включать оптимальную гидратацию, коррекцию гипоксемии и системной гипотензии (1, С). Периодические трансфузии, направленные на снижение содержания HbS, эффективны в снижении риска развития инсульта и рекомендуются детям в возрасте 2–16 лет, у которых на основании транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ) были выявлены патологические изменения (1, А). Детей с СКБ и верифицированным церебральным инфарктом следует включить в программы регулярных трансфузий красных клеток крови, которые следует проводить наряду с мерами, направленными на предотвращение перегрузки железом (1, В). До проведения катетерной ангиографии пациентам с СКБ показаны трансфузии с целью снижения содержания HbS (1, C). При остром церебральном инфаркте необходима обменная трансфузия, направленная на снижение содержания HbS < 30% общего гемоглобина (2а, С). Детей с СКБ и ВМК необходимо обследовать на предмет наличия структурных сосудистых патологических образований (2а, В). У детей с СКБ следует проводить ТКУЗДГ 1 раз в год при нормальных показателях и 1 раз в ме­сяц — при патологических (2а, В). Если получены пограничные результаты или выявлены незначительные отклонения, то обследование можно повторить через 3–6 мес. Применение гидроксимочевины может быть рекомендовано у детей и взрослых молодого возраста с СКБ и инсультом, которые не могут переносить долгосрочные трансфузии (2b, B). Трансплантацию костного мозга можно применять при лечении детей с СКБ (2b, C). Хирургическую реваскуляризацию можно рассматривать как последнюю опцию лечения детей с СКБ, у которых, несмотря на адекватное лечение, сохраняются цереброваскулярные нарушения (2b, C).

Болезнь и синдром Moyamoya
Синдром Moyamoya характеризуется прогрессирующим стенозом дистальных интракраниальных отделов внутренней сонной артерии и реже — проксимальных отделов передней, средней, задней и базилярной артерий. Если состояние развивается на фоне явной ассоциированной патологии, то его расценивают как синдром; если же не удается выявить известных факторов риска, то говорят о болезни Moyamoya.
Ввиду относительной редкости этого состояния (0,086 на 100 тыс. детей) существует ограниченное количество исследований о диагностике, лечении и исходах этого заболевания. Несмотря на большой объем литературы по этой проблеме, нет клинических рандомизированных исследований, на основании которых можно было бы дать рекомендации относительно терапии. Недавний метаанализ хирургических методов лечения этого заболевания является наиболее полным на сегодня обзором литературы по проблеме.

Рекомендации по лечению болезни Moyamoya у детей Различные методы реваскуляризации позволяют эффективно снизить риск развития инсульта, связанного с болезнью Moyamoya (1, B). Несмотря на большое количество публикаций относительно этого заболевания, нет данных рандомизированных контролируемых исследований, которые позволили бы доказательным образом обосновать терапию. Непрямые методы реваскуляризации в целом являются предпочтительными и именно их следует применять для лечения у детей раннего возраста, у которых трудно сформировать анастомоз между сосудами небольшого диаметра; шунтирования операции предпочтительны для лечения пациентов более старшего возраста (1, С). Операции по реваскуляризации эффективны при болезни Moyamoya (1, B). Показания к их проведению у лиц, не имеющих противопоказаний к хирургическому лечению, включают прогрессирующие ишемические симптомы или признаки неадекватного кровотока или церебральной перфузии (1, В). ТКУЗДГ может быть полезным методом диагностики и последующего наблюдения лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Меры, направленные на минимизацию тревоги и болевых ощущений во время госпитализации, могут помочь снизить вероятность развития инсульта, обусловленного индуцированной гипервентиляцией вазоконстрикцией у лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Лечение системной гипотензии, гиповолемии, гипертермии и гипокапнии во время интра­ и пери­операционного периода может снижать риск развития инсульта у лиц с болезнью Moyamoya (2b, C). Можно назначать аспирин пациентам с болезнью Moyamoya, перенесшим операции по реваскуляризации, и тем, которым проведение таких операций не планируется (2b, C). Методы оценки церебральной перфузии и крово­тока могут быть полезны в диагностике и наблюдении за пациентами с болезнью Moyamoya (2b, C). Применение антикоагулянтов не рекомендуется большинству пациентов с болезнью Moyamoya ввиду риска развития кровоизлияния и по причине трудностей, связанных с поддержанием терапевтического уровня у детей, за исключением, однако, некоторых пациентов с частыми ТИА или множественными инфарктами, несмотря на проводимую терапию антиагрегантами и хирургическое лечение (3, С). При отсутствии четкой семейной предрасположенности или состояний, предрасполагающих к развитию синдрома Moyamoya, недостаточно данных для того, чтобы обоснованно рекомендовать адекватную частоту проведения скрининговых обследований у асимптомных лиц или их родственников с болезнью Moyamoya (3, С).

Расслоение артерий шеи и головы (цервикоцефальное расслоение). Цервикоцефальное расслоение (ЦЦР) является важной, но часто нераспознаваемой причиной инсульта у детей; по данным одной серии исследований, состояние было отмечено у 16 из 213 детей (7,5%) с ишемическим инсультом. Большая часть расслоений случается во внечерепных отделах внутренней сонной артерии, обычно в области глоточной ее части. У детей расслоения часто внутричерепные.
Частота развития рецидивов ЦЦР составляет примерно 1% в год, причем показатель выше среди пациентов более молодого возраста, при наличии расслоений в семейном анамнезе и у лиц с фиброзно-мышечной дисплазией и наследственными артериопатиями, такими как при синдроме Элерса — Данлоса (тип 4). Другие предрасполагающие состояния включают синдром Марфана, коарктацию аорты, кистозный медиальный некроз, аутосомно-доминантный поликистоз почек, несовершенный остеогенез, атеросклероз, крайне выраженную извитость артерий, синдром Moyamoya и инфекции глотки. ЦЦР может развиваться спонтанно или быть следствием тупой либо проникающей травмы.

Рекомендации относительно цервикоцефального расслоения Детям с ЦЦР внечерепных отделов артерий следует назначать НФГ или НМГ в качестве «мостовой терапии» к назначенным антикоагулянтам (2а, С). Детям с ЦЦР внечерепных артерий необходимо назначать варфарин или НМГ подкожно длительностью от 3 до 6 мес (2а, С). В качестве альтернативы можно заменить антиагрегант НМГ или варфарином. Расширенная терапия длительностью > 6 мес необходима у лиц, у которых симп­томы развиваются повторно, а также у лиц, у которых сохраняются радиологические признаки патологии расслоившейся артерии (2a, C). У пациентов, у которых симптомы ЦЦР сохраняются несмотря на адекватное лечение, можно рассматривать возможность хирургического лечения (2b, C). Детям с расслоением внутричерепных артерий и субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие ЦЦР проведение антикоагулянтной терапии не рекомендуется (3, С).

Мигрень. Связь мигрени и инсульта у детей подробно не изучена. Вероятно, что мигрень с аурой повышает риск развития ИИ у лиц молодого возраста, в особенности у женщин репродуктивного возраста, принимающих пероральные контрацептивы. Обычная мигрень сама по себе, по-видимому, не повышает риск развития инсульта. Необходимо опрашивать пациентов молодого возраста с церебральными инфарктами и мигренью в анамнезе на предмет других факторов риска инсульта и уделять особое внимание нарушениям, которые проявляются мигренеподобными головными болями (ЦЦР, аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), Moyamoya и митохондриальная энцефаломиопатия, лактатный ацидоз и инсультоподобные эпизоды (MELAS)).

Рекомендации относительно мигрени как фактора риска инсульта Пациентов с острым ишемическим инсультом и симптомами мигрени необходимо обследовать на предмет наличия других факторов риска инсульта (2b, C). Следует рекомендовать пациенткам с мигренью, перенесшим ишемический инсульт и принимающим пероральные контрацептивы, применять другие способы контрацепции (2а, С). Необходимо избегать применения триптанов у детей с гемиплегической и базилярной мигренью, известными сосудистыми факторами риска или цереб­ральной, кардиальной ишемией в анамнезе (2а, С).

Кардиальная патология. Примерно четверть ИИ у детей являются результатом патологии сердца, и у большинства детей эта патология уже выявляется до развития инсульта. При сложных врожденных пороках с право-левым шунтированием и цианозом инсульты развиваются особенно часто, однако описаны случаи развития инсульта и на фоне других кардиальных пороков.
Иногда инсульт у детей является результатом приобретенных патологических изменений миокарда или сердечных клапанов. Поражение сердечных клапанов может быть следствием ревматических, воспалительных, травматических, дегенеративных и других процессов. После введения в клиническую практику антибиотиков ревматические поражения сердца стали отмечать значительно реже, однако пожизненный риск развития системной тромбоэмболии при нелеченном ревматическом митральном стенозе составляет 20%.


Патология сердца, связанная с инсультом у детей
• Врожденные пороки сердца
– Транспозиция крупных сосудов
– Дефект межжелудочковой перегородки
– Дефект межпредсердной перегородки
– Открытое овальное окно с развитием парадоксальной эмболии
– Стеноз легочной артерии
– Тетрада Фалло
– Комплекс Эйзенменгера
– Truncus arteriosus с замедленным кровотоком
– Открытый артеральный проток
– Дефект эндокардиальной подушки
– Гипопластичный левый желудочек
– Аномалия Эбштейна
– Атрезия легких
– Коарктация аорты
• Патология сердечных клапанов
– Врожденная
– Ревматическая
– Искусственная (простетическая)
– Пролапс митрального клапана
– Инфекционный эндокардит
– Небактериальный тромботический эндокардит
– Эндокардит Либмана — Сакса
– Кальцификация клапанов сердца
– Аневризмы синуса Вальсальвы
• Сердечные аритмии
– Фибрилляция предсердий
– Суправентрикулярная тахикардия
– Синдром слабости синусового узла
• Кардиомиопатии
– Синдром Кирнса — Сейра
– ИМ
– Аневризма левого желудочка
– Интракардиальные опухоли (миксомы, рабдомиомы, кардиальные папиллярные фиброэластомы)
– Мышечная дистрофия
– Миокардит
– Атаксия Фридрейха
• Кардиохирургические операции и катетеризация сердца
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация
• Болезнь Кавасаки

Рекомендации относительно детей с инсультом и патологией сердца Терапия застойной сердечной недостаточности позволяет снизить вероятность развития кардиогенной эмболии (1, С). По возможности следует корригировать сложные сердечные пороки, наличие которых ассоциировано с высоким риском развития инсульта, с тем, чтобы улучшить функцию сердца и снизить риск (1, С). Эта рекомендация пока что еще не касается открытого овального окна. При возникновении риска цереброваскулярных осложнений показана резекция атриальной миксомы (1, С). Детям с кардиальной эмболией, не связанной с открытым овальным окном, которая, как предполагается, имеет высокий риск рецидива, следует назначать НФГ или НМГ до инициации и подбора адекватной дозы варфарина (2а, В). Альтернати­вой является первичное назначение НМГ вместо варфарина (2а, С). Детям, перенесшим кардиальную эмболию, необходимо назначать НМГ или варфарин хотя бы в течение 1 года или до момента коррекции патологии, которая являлась причиной инсульта (2а, С). Если риск эмболии расценивается как высокий, следует продолжать антикоагулянтную терапию столько, сколько она нормально переносится (2а, С). Детям, перенесшим кардиальную эмболию, не связанную с открытым овальным окном, с более низким или неизвестным риском инсульта, следует назначать аспирин и продолжать терапию в течение хотя бы 1 года (2а, С). Открытое хирургическое или эндоваскулярное лечение является важным при лечении пациентов с большими пороками предсердной перегородки, так как оно позволяет снизить риск развития инсульта и предотвратить долгосрочные кардиальные осложнения (2а, С). Эта рекомендация пока что еще не касается открытого овального окна. Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать лечение пациентам с эндокардитом, обусловленным искусственными сердечными клапанами, но вероятно следует продолжать антикоагулянтную терапию у лиц, которые уже ее применяют (2b, C). Назначение антикоагулянтной терапии не рекомендуется пациентам с эндокардитом нативных сердечных клапанов (3, С). Хирургическое удаление кардиальной рабдомиомы не является обязательным у асимптомных лиц, у которых не отмечался инсульт в анамнезе (3, С).

Состояния, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови. Известны различные подобные состояния у детей. Одно или более протромботических состояний выявляют у 20–50% детей с острым ИИ и у 33–99% детей с ТЦВС. Протромботическое состояние можно заподозрить у лиц с повторными эпизодами тромбоза глубоких вен, рецидивирующей эмболией легочных сосудов, при наличии подобных эпизодов в семейном анамнезе. Вероятность развития инсульта при большинстве протромботических состояний представляется низкой, но риск инсульта повышается при их сочетании с другими факторами риска. Поэтому при выявлении других факторов риска инсульта необходимо обследовать пациентов на предмет наличия протромботических состояний.

Рекомендации относительно гиперкоагуляционных состояний Хотя вероятность развития инсульта при большинстве протромботических состояний является относительно низкой, она повышается при сочетании с другими факторами риска. Поэтому при выявлении других факторов риска инсульта необходимо обследовать пациентов на предмет наличия протромботических состояний (2а, С). Следует отменять пероральные контрацептивы у лиц молодого возраста, у которых отмечали ост­рый ИИ или ТЦВС (2а, С). Необходимо определять уровень гомоцистеина у детей с ТЦВС или острым ИИ (2а, В) и при выявлении его повышенного уровня принимать меры по его снижению (2а, В). Эти меры могут включать диету или дополнительное применение фолатов, витаминов В6 и В12.

Метаболические нарушения и другие состояния. При резистентных судорогах, нарушении нормального роста, повторных инсультах, лактатном ацидозе или дыхательной недостаточности следует помнить о возможности митохондриальных энцефаломиопатий (MELAS). Зоны ишемии при MELAS преимущественно располагаются в задних отделах полушарий и обычно не ограничиваются специфическими зонами кровоснабжения. Инсультоподобные симптомы при MELAS, по-видимому, обусловлены нарушением клеточного метаболизма. Неизвестно, какое значение имеет нейрональная митохондриальная дисфункция в развитии ишемических событий. Примерно у 80% пациентов с MELAS в лейкоцитарной ДНК выявляется мутация A3243G.

Рекомендации по модификации факторов риска Пациентам с болезнью Фабри следует назначать заместительную терапию ­галактозидазой (1, B). Если у ребенка, перенесшего инсульт, выявляют потенциально поддающийся терапии причинный фактор, то это состояние необходимо лечить (1, С). Необходимо выявлять и лечить недостаточность железа, так как при сочетании с другими факторами риска она может повышать вероятность развития острого ИИ (2а, С). Известно, что потребление коровьего молока способствует развитию дефицита железа, поэтому в таких случаях следует думать об ограничении его потребления (2b, C). Необходимо рассказывать детям и членам семьи о значении диеты, пользе физических упражнений и отказе от табачных продуктов (2а, С). Следует предлагать альтернативные методы конт­рацепции пациенткам, перенесшим острый ИИ, в особенности при наличии признаков протромботического состояния (2а, С).

Исходы и реабилитация. 20–40% детей, перенесших инсульт, умирают. Летальность выше при ГИ (до 1/3), чем при ИИ (до 20%). Уровень сознания при поступлении позволяет предположить вероятность летального исхода. Резистентная внутричерепная гипертензия — основной предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с большими ВМК и мозжечковыми кровоизлияниями, массивными полушарными и церебеллярными инфарктами. Сообщалось о восстановлении функции речи после лево- и правосторонней супратенториальной декомпрессии.

Рекомендации по реабилитации Детям, перенесшим инсульт, показана соответствующая возрасту реабилитация с проведением соответствующих программ терапии (1, С). Для планирования терапии и обучающих программ у детей, перенесших инсульт, необходимо оценивать и фиксировать когнитивные и речевые нарушения (1, С).

Нетравматические геморрагические инсульты. Публиковались как отчеты о небольших группах пациентов с нетравматическими ВМК, так и несколько крупных ретроспективных обзоров. Недавно были опубликованы рекомендации по лечению спонтанных ВМК у взрослых. Сообщалось о довольно крупных группах пациентов с факторами риска ГИ, такими как артериовенозные мальформации, внутричерепные аневризмы и гемофилия. Однако не проводили контролируемых исследований, на основании которых можно было бы сформулировать рекомендации по лечению ГИ у детей.
Кровоизлияние у детей старшего возраста проявляется, как и у взрослых — остро развивающейся головной болью, тошнотой, рвотой, быстрым нарушением неврологических функций. Однако первые проявления могут быть не столь резко выраженными.
Факторы риска внутримозгового кровоизлияния. Известны различные причины нетравматического ВМК; при всестороннем обследовании обычно удается выявить один и более таких факторов. Они включают артериовенозные мальформации и фистулы, артериальные аневризмы, каверномы).

Рекомендации по диагностике и лечению кровоизлияний у детей Детям, перенесшим нетравматические кровоизлияния, следует проводить всестороннее обследование на предмет наличия факторов риска; в попытке выявить потенциально курабельную причину инсульта до развития рецидива необходимо проводить церебральную ангиографию при условии, если причину не удалось выявить при помощи неинвазивных методов исследования (1, С). Дети с тяжелой недостаточностью факторов свертывания должны получать адекватную заместительную терапию, а дети с менее тяжелыми формами должны получать их после травмы (1, А). Принимая во внимание риск повторного кровоизлияния при врожденных сосудистых аномалиях, последние следует выявлять и по возможности корригировать. Аналогичным образом следует лечить другие курабельные факторы риска (1, С). Меры, направленные на стабилизацию состояния, включают оптимизацию дыхания, контроль сис­темной гипертензии, эпилептических приступов и лечение повышенного внутричерепного давления (1, С). Необходимо наблюдать за асимптомными ли­цами, у которых отмечаются состояния, пред­располагающие к образованию внутричерепных ­аневризм, посредством проведения им МР­ангио­графии с частотой 1 раз в 1 год–5 лет в зависимости от предполагаемого риска (2а, С). При появлении симптомов, которые могут быть обусловлены аневризмой, следует думать о проведении КТ­ангиографии или кате­терной ангиографии в ситуациях, когда при МР­ангиографии не выявляется аневризма (2b, C). Меры, направленные на лечение вазоспазма, могут быть полезны у лиц, перенесших САК (2b, C). Большинству пациентов не рекомендуется удаление супратенториальных внутримозговых гематом (3, С). Однако на основании данных ряда небольших серий, операция может быть эффективной мерой предотвращения вклинения или резкого повышения внутричерепного давления у некоторых пациентов. Несмотря на то, что есть четкие доказательные данные в пользу проведения периодических трансфузий у пациентов с СКБ и высоким риском развития ишемического инфаркта, нет данных о том, что периодические трансфузии снижают риск развития ВМК, обусловленного СКБ (3, В).

Тромбоз церебральных венозных синусов у детей. Клинические проявления ТЦВС у детей иногда неспецифичны и неярко выражены. Хорошо описаны первичные проявления в виде судорог, повышения внутричерепного давления и головной боли. В ряде случаев развивается гидроцефалия, формируется субдуральный выпот или гематома, САК, ВМК или очаг инфарцирования.
Сообщалось о наличии самых различных состояний, сочетающихся с ТЦВС. Характерно, что у многих детей отмечаются множественные факторы риска. Несмотря на то что частота внутричерепного септического тромбоза снизилась, по данным недавних исследований, инфекция все еще является частой причиной ТЦВС у детей более старшего возраста. Такие заболевания, как средний отит, менингит, диабетический кетоацидоз, могут осложняться развитием ТЦВС. Также состояние может развиться при терапии L-аспаргиназой, которую применяют при лечении лейкемии. С меньшей достоверностью стоит отметить воспалительные поражения кишечника, системную красную волчанку, тиреотоксикоз, нефротический синдром и гастроэнтерит, который повышает риск развития ТЦВС, в особенности на фоне дегидратации. ТЦВС также может развиваться одновременно с хронической гемолитической анемией, талассемией и СКБ. Сообщалось о сочетании железодефицитной и микроцитарной анемий у детей с ТЦВС, а иногда и в связи с тромбоцитозом. В острой фазе выявление анемии может затрудняться относительной гемоконцентрацией, а ферритин может выступать острофазным протеином; поэтому необходимо всестороннее обследование на предмет дефицита железа.

Состояния, связанные с ТЦВС у детей
• Общие
– Дегидратация
– Гипоксия (постстрангуляционная)
– Люмбальная пункция
• Воспалительные заболевания кишечника
– Язвенный колит
– Болезнь Крона
• Системные заболевания
– Системная красная волчанка
– Тиреотоксикоз
– Болезнь Бехчета
• Анемии
– Железодефицитная
– СКБ
– Талассемия
– Аутоиммунная гемолитическая анемия
– Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Злокачественные опухоли и их лечение
– Лейкемия (аспаргиназа, стероиды)
– Лимфома
• Патология сердца
– Цианотические врожденные пороки сердца
– Постоперационные
– Посткатетеризационные
• Патология почек
– Нефротический синдром
• Хромосомные нарушения
– Синдром Дауна
• Инфекции области головы и шеи
– Менингит
– Мастоидит
– Ушные инфекции
– Тонзиллит
– Синусит
• Другая патология головы и шеи
– Травма головы
– Опухоль мозга
– Рассеянный склероз
– Гидроцефалия (как с, так и без шунта)
• Метаболические состояния
– Гомоцистеинурия
• Препараты
– L-аспаргиназа
– Оральные контрацептивы
– Кортикостероиды
– Эритропоэтин альфа

Рекомендации по лечению тромбоза церебральных венозных синусов Поддерживающее лечение при ТЦВС должно включать адекватную гидратацию, контроль судорожных приступов и лечение повышенного внутричерепного давления (1, С). Детям с ТЦВС обязательно следует проводить анализ крови с количественной оценкой всех ее клеточных элементов (1, С). Детям с ТЦВС и подозрением на бактериальную инфекцию следует назначать адекватную антибиотикотерапию (1, С). Принимая во внимание возможность потери зрения у детей с ТЦВС вследствие длительно существующего повышения внутричерепного давления, должны проводится периодическая оценка полей зрения и остроты зрения и предприниматься меры, направленные на контроль повышенного внутричерепного давления и развития возможных осложнений (1, С). Для детей с ТЦВС может быть необходимым всестороннее обследование с целью выявления нарушений системы свертывания, некоторые из которых могут влиять на риск развития ретромбоза и терапевтические решения (2b, B). У детей с ТЦВС может быть полезным исследование на предмет инфекционного процесса посредством получения культур крови и проведения рентгенографии придаточных пазух (2b, B). Следует рассматривать вопрос о мониторинге внут­ричерепного давления в острой фазе ТЦВС (2b, C). У детей с ТЦВС необходимо повторять нейро­визуализационные исследования с тем, чтобы верифицировать реканализацию или рецидив тромбоза (2а, С). Принимая во внимание частоту судорожных приступов у детей с острым ТЦВС, у пациентов в бессознательном состоянии и/или находящихся на искусственной вентиляции легких, может рассматриваться проведение постоянного электроэнцефалографического мониторинга (2b, C). Детям с ТЦВС следует назначать НФГ или НМГ подкожно вне зависимости от наличия или отсутствия вторичного кровоизлияния; после этого применяют терапию варфарином длительностью в 3–6 мес (2а, С). Для некоторых отобранных детей с ТЦВС можно рассматривать вопрос о применении тромболитика (2b, C).

Диагностическая оценка детей с инсультом
Детям с инсультом следует как можно быстрее проводить визуализацию сосудов. В большинстве случаев МР-ангиография является необходимой альтернативой классической катетерной ангиографии. Некоторые состояния, в частности расслоения артерий (особенно системы задней циркуляции) и васкулиты мелких сосудов, трудно исключить при помощи МР-ангиографии. В таких случаях проведение катетерной ангиографии может быть обоснованным. При неотложных ситуациях сосудистая визуализация должна включать МР-венографию, так как 10% всех ГИ и ИИ у пациентов молодого возраста развиваются вторично на фоне ТЦВС. Методы визуализации, применяемые для оценки детей с цереброваскулярной патологией, включают краниальную допплерографию, КТ и КТ-ангиографию, перфузионную КТ, МРТ, МР-ангиографию и МР-венографию, а также перфузионную МРТ, однофотонную эмиссионную КТ, позитронно-эмиссионную томографию и катетерную ангиографию.
Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки, которые играют важную роль в каждой конкретной ситуации. В большинстве ситуаций метод, позволяющий провести адекватную диагностическую оценку при наименьшей инвазивности, является предпочтительным.

Лечение ишемического инсульта у детей — выводы
Лечение инсульта у детей и младенцев является важной и малоизученной проблемой. Основными задачами в лечении ИИ являются терапия в острый период, направленная на сохранение неврологических функций, и долгосрочные вмешательства с целью профилактики повторного инсульта, который развивается у 10–25% детей, перенесших инсульт. Профилактика первого инсульта у детей с состояниями высокого риска, такими как СКБ и врожденные пороки сердца, также является очень важной.
В некоторых ситуациях тактика лечения в целом ясна, но чаще недостаток данных рандомизированных исследований затрудняют принятие решения о наиболее адекватных вмешательствах. Наше ограниченное представление о патологической физиологии острого инсульта и ТЦВС препятствует рациональному выбору медикаментозной терапии. Поэтому в рассматриваемых рекомендациях советы относительно терапии базируются на менее «жестких» исследованиях, основывающихся на клиническом опыте или проецируемых из исследований, у которых анализировали данные взрослых.
Несмотря на то что такой эклектический подход обеспечивает нас отправной точкой для действий, существуют весомые отличия между взрослыми и детьми, далеко не последним из которых является дозирование препаратов и кратность их приема. В нижеследующих таблицах (табл. 1–3) приведены данные о возможных схемах дозирования НФГ, НМГ и варфарина у детей. Эти данные основываются на весьма фрагментарных фактах литературы о проблеме инсульта у детей, на результатах исследований с участием взрослых пациентов и на опыте экспертов в этой области.

Поддерживающее лечение детей с острым ишемическим инсультом
Кроме препаратов, позволяющих снизить риск повторного инсульта, существуют некоторые общие меры, которые часто применяют при лечении инсульта у детей.
Коррекция гипоксемии является адекватной мерой в лечении всех детей; возможно, что эта мера является еще более важной при ИИ в свете концепции об ишемической полутени. Нет доказательных данных о том, что дополнительное снабжение кислородом является полезным для пациентов, у которых не отмечали гипоксии. Подобным образом значение гипербарической оксигенации не установлено, кроме как у пациентов с декомпрессионной (кессонной) болезнью или воздушной эмболией после кардиохирургических вмешательств.
Большинство врачей стараются остановить судорожные приступы вне зависимости от клинической ситуации, в особенности у лиц с инсультом. Однако доступно недостаточно данных о том, что применение противосудорожных препаратов необходимо детям с ИИ при отсутствии клинических или электрофизиологических признаков судорожной активности. Наряду с коррекцией дегидратации и анемии рекомендуется контроль гликемии.
Существуют экспериментальные доказательства того, что лихорадка усугубляет церебральные повреждения; даже на фоне отсутствия клинических исследований, контроль температуры тела после инсульта интуитивно является обоснованным. Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать к применению гипотермию (методы снижения температуры тела).

Рекомендации по поддерживающей терапии после инсульта Поддерживающие меры при остром ИИ должны включать контроль температуры тела (лихорадки), поддержание нормальной оксигенации, контроль системной гипертензии и нормализацию показателя глюкозы в сыворотке крови (1, С). У детей с инсультом необходимо корригировать дегидратацию и анемию (2а, С). Нет доказательных данных в пользу того, что дополнительное снабжение кислородом необходимо для детей с инсультом, у которых не отмечено гипоксемии (3, С). Профилактическое назначение противосудорожных средств детям, перенесшим ИИ, при отсутствии признаков судорожной активности (клинических и электроэнцефалографических) необязательно (3, С). При отсутствии дополнительных данных в поддержку эффективности и безопасности гипотермии метод не следует применять у детей с инсультом, кроме как в исследовательских целях (3, С).

Медикаментозные средства вторичной профилактики ишемического инсульта у детей — обзор рекомендаций
Нефракционированный и низкомолекулярные гепарины
1. Терапия НМГ является эффективной мерой долгосрочной антикоагуляции у детей со значительным риском развития повторной кардиальной эмболии, ТЦВС и некоторых гиперкоагуляционных состояний (1, С).
2. Протоколы, приведенные в таблицах 1 и 2, являются важным подходом к инициации и последующей коррекции антикоагулянтной терапии НМГ у детей с инсультом, которым требуется назначение этих препаратов (2а, С).

kratkijobzorproblemidiagno1.png

kratkijobzorproblemidiagno2.png

3. Во время уточнения причины инсульта может рассматриваться применение НМГ или НФГ у детей в течение одной недели после ишемического инсульта (2b, C).

Варфарин
1. Антикоагулянтная терапия варфарином является необходимой мерой долгосрочной профилактики у детей со значительным риском развития повторной кардиальной эмболии, ЦЦР, ТЦВС и некоторых гиперкоагуляционных состояний (2а, С).
2. Протокол, приведенный в таблице 3, представляет собой важный подход к инициации и дальнейшему проведению терапии варфарином у детей с инсультом, которым требуется назначение этого препарата (2а, С).

kratkijobzorproblemidiagno3.png

Аспирин и другие антиагреганты
1. Аспирин является важным препаратом для вторичной профилактики острого ИИ у детей, у которых инфаркт не является следствием СКБ, а также у тех пациентов, у которых, как предполагается, нет риска повторной эмболии или тяжелого гиперкоагуляционного расстройства (2а, С).
2. Необходимой инициальной профилактической дозой аспирина для детей является 3–5 мг/кг/сут (2а, С). Если на фоне терапии в такой дозе развиваются побочные эффекты, необходимо снизить дозу до 1–3 мг/кг (2b, C).
3. Детям, которые принимают аспирин с целью профилактики инсульта, следует проводить вакцинацию против ветрянной оспы, а также вводить гриппозную вакцину с тем, чтобы снизить риск развития синдрома Рея (2a, C). Необходимо отменять аспирин на время, когда ребенок болеет гриппом или ветряной оспой (2а, С).

Применение тромболитиков у детей с инсультом
1. Может рассматриваться вопрос о назначении рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена (рТАП) детям с ТЦВС (2b, C).
2. До тех пор, пока не будет доступно больше данных о безопасности и эффективности, рТАП в целом не рекомендуется применять у детей вне клинических исследований (3, С). Однако нет единой точки зрения о применении рТАП у подростков, которые соответствуют критериям отбора, используемым у взрослых.

Скрининг родственников
Многие тромбофилии являются наследственными. Когда у ребенка с инсультом выявляют тромбофилическое состояние, его родственники могут также быть носителями патологических генов и иметь повышенный риск развития раннего тромбоза. У матери детей, перенесших перинатальный инсульт, могут отмечатся тромбофилические состояния, даже если у ребенка они не выявлены; показана связь перинатального инсульта у новорожденных и наличии тромбофилических состояний как у матери, так и у ребенка.
Хирургические операции, иммобилизация, беременность, послеродовой период и применение пероральных контрацептивов у лиц-носителей патологических генов повышают риск развития патологического тромбоза на фоне упомянутых состояний. Дискуссионным остается вопрос о значимости протромботических факторов риска в развитии осложнений беременности, таких как повторное невынашивание. Известно, что мутация метилентетрагидрофолатредуктазы у матери связана с повышенным риском развития дефектов нервной трубки у детей.
Цереброваскулярные заболевания среди детей и подростков отмечают относительно часто и в настоящее время нередко обсуждают в литературе. Однако из-за достаточно низкой частоты инсульта у детей сложно планировать клинические исследования, нацеленные на улучшение лечения. Существует довольно существенные возрастные отличия в причинах, проявлениях и лечении пациентов с инсультом, о которых следует помнить при попытках экстраполировать наши знания об этой проблеме у взрослых на детей. Для лучшего понимания особенностей этой важнейшей группы состояний, крайне необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендации относительно скрининга родственников Скрининг на предмет тромбофилии может предлагаться членам семей детей с ИИ или ТЦВС и известными тромбофилическими состояниями. Следу­ет информировать членов семьи о пользе и риске такого скрининга (2а, С). Скрининг на предмет тромбофилии можно предлагать матерям детей с ИИ, который развился до, во время или непосредственно после рождения, даже если тромбофилические состояния не были выявлены у новорожденного. Следует информировать мать о пользе и риске такого скрининга (2а, С).
Поделиться с друзьями: