Три миллиметра, от которых зависит жизнь

Вот уже более 20 лет член-корреспондент НАМН Украины, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Соколов возглавляет отдел интервенционной кардиологии Национального научного центра «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» НАМН Украины. Все эти годы Юрий Николаевич не просто руководит отделом, решая, безусловно, очень важные организационные вопросы и проводя научные исследования, — он оперирует ежедневно. Вот и в день нашей встречи Юрий Николаевич начал отвечать на мои вопросы, периодически поглядывая на монитор компьютера в своем рабочем кабинете. Не прерывая беседы, он в режиме реального времени пристально наблюдал за тем, как в рентгеноперационной идет подготовка пациента к коронарному стентированию. И несмотря на то, что наша беседа была продолжена уже после успешного окончания этой операции — а выполнял ее непосредственно Юрий Николаевич — она получилась очень эмоциональной и содержательной.

– Уважаемый Юрий Николаевич, как обстоят дела с развитием интервенционной кардиологии в Украине сегодня? Почему так остро стоит вопрос о необходимости широкого внедрения этих методик в практическое здравоохранение?
– Древнегреческая легенда гласит, что для того чтобы очистить авгиевы конюшни, Гераклу нужно было перегородить реку и развернуть ее воды, а гордиев узел Александру Македонскому пришлось просто разрубить. С развитием в Украине интервенционной кардиологии все, казалось бы, гораздо проще — организаторам здравоохранения нужно просто разобраться, для чего необходимо внедрять эти методики и какой колоссальный результат в плане снижения сердечно-сосудистой смертности это может дать. Но в то же время, как показывает наш опыт, на практике это очень сложно — потому что разбираться, увы, никто почему-то не хочет… Да, интервенционная кардиология не продлевает жизнь и не делает ее вечной — но она спасает человека с инфарктом миокарда (ИМ) от преждевременной смерти и инвалидности, обеспечивая хорошее качество жизни впоследствии. Но в нашей стране, к сожалению, подавляющее большинство пациентов с ИМ продолжают вести неправильно, и мы упорно не хотим этого признавать. Медицинский мир долго шел к тому, чтобы передовые методики в области лечения ИМ, эффективность которых доказана в самых авторитетных исследованиях и уже ни у кого не вызывает сомнений, стали реальностью в практическом здравоохранении, а не остались абстрактными «научными данными». То, что именно ИМ является основной причиной смерти людей в мире — это аксиома. Поэтому основные усилия систем здравоохранения в развитых странах в первую очередь направлены на лечение пациентов с ИМ. Так, в структуре смертности в Украине сердечно-сосудистые заболевания составляют 62%, в свою очередь среди них около 60% приходится на долю ИМ. Что же нужно сделать, чтобы радикально снизить смертность от ИМ, спасти большинство пациентов, сохранив им полноценную жизнь? Этот ответ найден давно и он прост, как и все гениальные вещи, — следует быстро «открыть» коронарную артерию. Ее диаметр составляет лишь около 3 мм, но именно от них в буквальном смысле зависит жизнь каждого человека. И тут возникает второй закономерный вопрос — каким образом можно это сделать? На сегодня убедительно доказано, что все ранее использовавшиеся методики, в том числе и тромболизис, — «работают» только в первые 2 ч от начала ИМ. По прошествии этого времени они становятся неэффективны и вводить тромболитические препараты на 6-м часу ИМ — недопустимая врачебная ошибка! Сегодня очевидно, что наиболее эффективным методом снижения смертности пациентов с острым ИМ является неотложное выполнение коронарного стентирования, позволяющего быстро восстановить кровоток в тромбированной коронарной артерии и предотвратить рецидив нарушения коронарного кровообращения. Такие реперфузионные центры, работающие в круглосуточном режиме, созданы в Европе, США, России. Построена организационная структура оказания медицинской помощи пациентам с ИМ, ключевым звеном в которой стало рутинное выполнение чрескожных коронарных вмешательств. В Институте кардиологии имени Н.Д. Стражеско мы уже два десятилетия занимаемся вопросами интервенционной кардиологии, и за это время прошли очень трудный путь. Сейчас это сложно представить, но еще 20 лет назад кардиологи не понимали, как можно выполнять оперативное вмешательство на коронарных артериях в острейший период ИМ у пациента, который должен лежать и не двигаться. А сегодня алгоритм оказания современной медицинской помощи при ИМ в клинике Института отработан настолько, что пациент, поступивший в приемный покой в первые часы от начала ИМ, уже через 20 мин — в рентгеноперационной и ему выполняют коронарное стентирование. На мой взгляд, в этом и состоит наша самая главная заслуга — в изменении мышления врачей. Но только этого, конечно же, недостаточно… Необходимо на государственном уровне создать современную структуру оказания помощи пациентам с ИМ.
Важно усвоить, что всем пациентам, перенесшим ИМ, в обязательном порядке должна быть выполнена коронарография. Сегодня нельзя лечить пациента в постинфарктный период, опираясь лишь на, по сути, косвенные клинические, электро- и эхокардиографические признаки — нужно видеть, какой объем атеросклеротического поражения коронарных артерий отмечается у конкретного больного. Нет корреляции между ЭКГ-проявлениями ИМ и размером/состоянием самой атеросклеротической бляшки; рано или поздно ее разрушение все равно приведет к коронарной катастрофе, и не надо успокаивать ни себя, ни больного обывательскими мифами о «микроинфарктах», которые якобы не так уж и опасны. Поэтому мы, интервенционные кардиологи, настаиваем на обязательном выполнении коронарографии при ИМ. Ее результаты покажут, что следует делать дальше. Методики консервативного лечения применяются практически «вслепую», а интервенционное вмешательство на коронарных артериях позволяет четко визуализировать тромбоз и атеросклеротические бляшки и восстановить нормальный кровоток в пораженных коронарных артериях, то есть оказать пациенту с ИМ действительно грамотную и высокоэффективную помощь.

«Диаметр коронарной артерии составляет лишь около 3 мм, но именно от них в буквальном смысле зависит жизнь каждого человека».

trimillim1.png

– Если сопоставить две вещи — количество пациентов с ИМ, которым однозначно показано экстренное интервенционное вмешательство, и количество больных, которым оно реально проводится сегодня в Украине, — насколько велико будет несоответствие между этими показателями?
– Повторю — смертность от ИМ является глобальной проблемой для человечества. Если в развитых странах есть ощутимый прогресс в направлении ее снижения, то ситуация в Украине — катастрофична. В Польше, где численность населения составляет чуть больше 38 млн, 2 года назад стентирование выполняли у 58 тыс. пациентов с острым ИМ ежегодно. В Украине, с ее 46-миллионным населением, ежегодно проводится лишь около 800 таких операций, хотя официально регистрируется около 50 тыс. случаев ИМ в год! Эти цифры, пожалуй, лучшая иллюстрация того, как на самом деле у нас обстоят дела с лечением пациентов с ИМ… Таким образом, с одной стороны, все понимают, какие меры необходимо срочно предпринять для снижения смертности населения от ИМ, а с другой — воз и поныне остается там… В одном только Киеве треть больных, у которых случился острый ИМ, умирает либо в острый период заболевания, либо в ранний постинфарктный период.

«Сегодня очевидно, что наиболее эффективным методом снижения смертности пациентов с острым ИМ является неотложное выполнение коронарного стентирования, позволяющего быстро восстановить кровоток в тромбированной коронарной артерии и предотвратить рецидив нарушения коронарного кровообращения».

– То есть фактически коронарное стентирование в острый период ИМ выполняется ради долгосрочного жизненного прогноза?
– Абсолютно верно. Все случаи смерти от ИМ можно разделить на три основные группы: часть из них наступает еще на догоспитальном этапе, практически сразу после возникновения симптоматики, часть происходит в стационаре (если больному не выполняется реваскуляризация), и наконец, третья, наибольшая часть, — уже в постинфарктный период после выписки из стационара. Таким образом, огромное количество пациентов фактически умирает от одной болезни, просто в разные сроки (примерно в течение полугода). Причем в постинфарктный период основная причина смерти — повторный ИМ, развитие которого успешно предотвращает коронарное стентирование. Именно в этом и состоит ключевое преимущество этого метода.
Внедрение коронарного стентирования в качестве рутинной методики реперфузии при остром ИМ даст возможность кардинально изменить структуру смертности от этой патологии в Украине. Ярким свидетельством важности этого является начатый около 2 лет назад проект Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых интервенций (EAPCI) — так называемая Инициатива «Stent for Life». В рамках этого проекта были проанализированы возможности такой организации оказания медицинской помощи пациентам с острым ИМ, которая обеспечивала бы максимальную доступность чрескожных коронарных вмешательств. Такой алгоритм подразумевает, что как только пациенту установлен диагноз острого ИМ, бригада скорой медицинской помощи транспортирует его в реперфузионный центр (в Европе они создаются из расчета 1 центр на 500 тыс. населения), специалисты которого выполняют первичные чрескожные коронарные вмешательства в режиме «24/7» — то есть 24 ч в сутки 7 дней в неделю. В Киеве, да и во всей Украине, вполне возможно создать такую же систему — и она не только спасет десятки тысяч жизней, но и сохранит приемлемое качество жизни и трудоспособность большинству пациентов, перенесших ИМ.

«... всем пациентам, перенесшим ИМ, в обязательном порядке должна быть выполнена коронарография. Сегодня нельзя лечить пациента в постинфарктный период, опираясь лишь на, по сути, косвенные клинические, электро­ и эхокардиографические признаки — нужно видеть, какой объем атеросклеротического поражения коронарных артерий отмечается у конкретного больного».

trimillim2.png

– В развитых странах коронарное стентирование при остром ИМ проводят примерно в 70% случаев, и накоплен большой массив данных о его реальной эффективности в снижении смертности от этого осложнения. Учитывая очень небольшое количество таких вмешательств у нас, можно ли оценить их влияние на показатели смертности от ИМ? Насколько, по данным Вашей клиники, может быть снижена летальность от ИМ в случае ранней реваскуляризации?
– Поскольку количество случаев ИМ в Украине несопоставимо с количеством выполняемых операций коронарного стентирования, статистически оценить вклад, который они вносят в снижение смертности от острого ИМ, нереально — это капля в море, пока никак не влияющая на общие показатели. Поэтому для того, чтобы объективно оценить эффективность коронарного стентирования, выполняемого в условиях наших клиник, мы создали специальный реестр, в который мы и наши коллеги в регионах, заинтересованные в развитии интервенционной кардиологии, скрупулезно вносят все данные о каждом пациенте с острым ИМ, которому было выполнено коронарное стентирование. Сегодня в нем содержатся данные о почти 5 тыс. больных. Это позволяет нам отслеживать судьбу всех прооперированных пациентов, получать данные о выживаемости и долгосрочном прогнозе, оперативно отслеживать потребности каждого региона в специалистах и оборудовании, а значит — и оперативно на них реагировать, управлять процессом организации оказания медицинской помощи пациентам с острым ИМ фактически в режиме реального времени.
Проведенный анализ данных, уже внесенных в этот реестр, показал, что реанимационная летальность среди пациентов, которым в Украине выполняется коронарное стентирование при остром ИМ, составляет 2,6%, что сопоставимо с показателями в США, Франции и Германии. Летальность от ИМ при консервативном ведении в Киеве — 36%. Так что же еще нужно доказывать? Все давно доказано и весь мир пришел к тому, что ключевым моментом оказания медицинской помощи при остром ИМ является коронарная реваскуляризация. Это дает возможность выжить большинству пациентов. У нас же больные с острым ИМ такой возможности по-прежнему лишены…

«Внедрение коронарного стентирования в качестве рутинной методики реперфузии при остром ИМ даст возможность кардинально изменить структуру смертности от этой патологии в Украине».

– В чем Вы видите главную причину того, что практическое внедрение технологий интервенционной кардиологии в Украине катастрофически отстает от доступности такой помощи в развитых странах мира? Как Вам, как основателю украинской школы интервенционной кардиологии, представляется «идеальный алгоритм» организационной структуры оказания такой помощи пациентам с ИМ? С чего, по Вашему мнению, стоило бы начать?
– Отвечая на этот вопрос, я не хочу «традиционно» свести все лишь к финансовой составляющей — это в значительной степени надуманные вещи, а главная проблема с внедрением методик интервенционной кардиологии в рутинную клиническую практику, по моему мнению, носит сугубо организационный, системный характер. Нельзя сказать, что кто-то намеренно препятствует созданию службы интервенционной кардиологии в Украине. Но в то же время, никто и не способствует нашим попыткам создать такую структуру и наладить ее работу в соответствии с общепринятыми в мире стандартами, хотя мы имеем 20-летний опыт работы в этой области и готовы возглавить процесс становления службы интервенционной кардиологии в нашей стране. По-видимому, у организаторов здравоохранения не хватает воли начать сдвигать этот вопрос с мертвой точки, предпринимая реальные шаги в направлении кардинального повышения эффективности оказания помощи пациентам с острым ИМ. Приведу лишь один пример — первым логичным шагом на этом пути, который, кстати, не требует огромных финансовых затрат, является выделение интервенционной кардиологии в отдельную субспециальность. До тех пор пока это не сделано, нельзя ни начать создание структуры службы, ни проводить централизованные закупки необходимого оборудования, ни обучать необходимое количество специалистов.
Проводить коронарное стентирование у пациентов с ИМ не будут ни кардиохирурги, ни кардиологи: это должен делать интервенционный кардиолог, то есть врач, субспециальности которого официально в Украине все еще не существует. Кем же тогда укомплектовывать штат реперфузионных центров (если таковые будут созданы), кому выделять оборудование и расходные материалы, как проводить аттестацию врачей, де-факто выполняющих такие операции, куда транспортировать пациента с острым ИМ, которому показано коронарное стентирование, врачам скорой помощи, кто, в конце концов, будет нести ответственность за своевременное выполнение у пациента с острым ИМ жизненно необходимого вмешательства? Все эти вопросы останутся без ответов до тех пор, пока в кардиологии не будет официально утверждена субспециальность «интервенционный кардиолог». Следующим логичным шагом после этого должно стать создание реперфузионных центров, функционирующих при инфарктных отделениях стационаров — то есть там, куда непосредственно госпитализируются пациенты с острым ИМ. Нами уже создана программа, позволяющая рассчитать, сколько именно таких центров необходимо в каждом регионе страны, какое количество персонала следует подготовить и принять в штат для того, чтобы они функционировали круглосуточно, каким оборудованием их укомплектовать. В течение уже 10 лет мы фактически на общественных началах проводим курсы по интервенционной кардиологии, а благодаря поддержке и пониманию ректора Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, член-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Васильевича Вороненко на базе кафедры кардиологии уже 3 года проводится цикл тематического усовершенствования по интервенционной кардиологии. На базе отдела интервенционной кардиологии нашего Института уже подготовлено 70 специалистов из разных регионов Украины, которые досконально обучены технике выполнения коронарного стентирования, получили большой практический опыт и могут выполнять такие операции самостоятельно, прекрасно ориентируясь даже в нестандартных клинических ситуациях. Нами издан учебник по интервенционной кардиологии, а буквально на днях увидела свет вторая фундаментальная монография — «Коронарная болезнь и интервенционная кардиология», на 800-х страницах которой собраны исчерпывающие данные и все последние достижения в этой области. То есть, де-факто в Украине вслед за всем миром сейчас происходит бурное развитие интервенционной кардиологии, но самого главного — такой специальности — у нас, как ни странно, по-прежнему нет…

«...реанимационная летальность среди пациентов, которым в Украине выполняется коронарное стентирование при остром ИМ, составляет 2,6%, что сопоставимо с показателями в США, Франции и Германии».

trimillim3.png

– А насколько сегодня доступны ангиографические исследования?
– Фактически они доступны — государство обеспечивает клиники коронарографическими наборами, и лишь контрасты пациенты приобретают самостоятельно. Например, у нас в клинике выполняется около 1 тыс. коронарографий в год. Однако на практике коронарография выполняется далеко не всем пациентам, которым она однозначно показана. До сих пор в Украине нет утвержденного Министерством здравоохранения протокола, в котором бы четко указывалось, что если при остром ИМ пациенту не была проведена коронарография, ее следует выполнить в обязательном порядке при выписке и переводе на реабилитацию. Пока де-юре это не является обязательным условием. Конечно же, очень много делается на этапе последипломного образования для того, чтобы ознакомить кардиологов с особенностями проведения коронарографии, убедить их, насколько важна эта процедура и последующая коронарная реваскуляризация для дальнейшей судьбы пациента. Сознание врачей уже изменилось, они направляют пациентов на коронарографию с целью решения вопроса о последующей реваскуляризации. А вот дальше уже необходимо действовать государству, именно оно должно взять на себя основную часть расходов, связанных с ведением пациента с острым ИМ, — как с главной на сегодня причиной смертности и инвалидности трудоспособного населения. Только в Киеве ежегодно регистрируется около 3 тыс. инфарктов, а в целом в стране от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около полумиллиона человек в год — то есть ситуация без преувеличения носит характер крупнейшей неинфекционной эпидемии, масштаб которой не сопоставим ни с одним другим заболеванием!
Но обязательное выполнение коронарографии всем пациентам, перенесшим острый ИМ, не должно стать просто формальностью — оно имеет смысл только в том случае, если есть реальная возможность проведения коронарного стентирования у всех больных, имеющих показания к этому вмешательству. В нашей стране нет необходимости начинать все с нуля — уже есть подготовленные специалисты, создано 38 центров в разных регионах Украины, уже оснащенных рентгенхирургическим оборудованием, где выполняют коронарное стентирование. Вопрос в том, чтобы принять эту программу на государственном уровне и поставить выполнение чрескожных коронарных вмешательств на поток — тогда это будет грамотно и экономически обосновано. Безусловно, осуществить это в масштабах страны «за один день» — нереально, поэтому, на мой взгляд, было бы целесообразно начать эту работу в формате пилотных проектов в городах, где уже достаточно хорошо развита интервенционная кардиология: Киеве, Донецке, Днепропетровске, Львове, Виннице. Наладив эту работу в рамках пилотного проекта, пройдя путь проб и ошибок в этом сравнительно небольшом масштабе, мы впоследствии, по мере стабилизации экономической ситуации в государстве, сможем уверенно распространить этот опыт на всю Украину. Но если не начать эту работу сегодня — завтра уже может быть поздно.

«Наладив эту работу в рамках пилотного проекта, пройдя путь проб и ошибок в этом сравнительно небольшом масштабе, мы впоследствии, по мере стабилизации экономической ситуации в государстве, сможем уверенно распространить этот опыт на всю Украину. Но если не начать эту работу сегодня — завтра уже может быть поздно».

– Расскажите, пожалуйста, практикующим врачам о том, какие современные технологии интервенционной кардиологии сегодня доступны в нашей стране, пусть пока для ограниченного круга пациентов? Какие новые методики таких вмешательств разрабатываются зарубежом?
– На мой взгляд, сегодня одним из наиболее перспективных направлений в интервенционной кардиологии является применение рассасывающихся стентов. Есть все основания полагать, что до конца года они появятся и на украинском рынке. Согласно имеющимся данным, такие стенты, даже будучи установленными по всей протяженности коронарной артерии, самостоятельно рассасываются примерно через 3 мес, оставляя нормальный, проходимый сосуд. Постановка таких стентов будет в первую очередь показана пациентам с очень большой протяженностью атеросклеротического поражения коронарных сосудов, которым сегодня устанавливается в среднем около 4–5 металлических стентов. Дело в том, что если в последующем такому больному понадобиться проведение аортокоронарного шунтирования, его будет крайне сложно выполнить технически — поскольку практически вся коронарная артерия состоит из металла и в нее невозможно вшить шунт. Внедрение в практику интервенционной кардиологии рассасывающихся стентов позволит полностью устранить эту проблему: у врача появится возможность для маневра, а у пациента — возможность выбора.

Беседу вела Елена Терещенко.
Фото Игоря Костина.
Поделиться с друзьями: