Разделы: Рекомендации |

Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда (2010)1

Введение
Реваскуляризация миокарда (РМ) является основным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) вот уже более чем полвека. Операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) применяют в клинической практике с 60-х годов XX ст. и, вероятно, она является одной из наиболее хорошо изученных хирургических процедур, которые когда-либо выполняли. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) применяют уже более 30 лет. Этот метод изучали в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) чаще любых других интервенционных подходов. Операция была предложена Andreas Gruentzig в 1977 г., а в середине 80-х годов ее предлагали применять в качестве альтернативы АКШ. И хотя обе операции претерпели значительные технические усовершенствования, их роль в лечении пациентов со стабильной ИБС также изменилась в связи с достижениями терапии (ОМЛ — оптимальное медикаментозное лечение, от англ. «optimal medical therapy»), которая включает интенсивную модификацию образа жизни и применение лекарственных средств. Стоит отметить отличия между этими двумя методами: при АКШ сосудистый анастомоз формируют за участком стенозирования, что защищает от возможного проксимального прогрессирования стенотического процесса, а при ЧКВ — восстанавливается естественный кровоток в пораженной артерии, и это не дает защиты от вероятного проксимального прогрессирования стеноза.
Несмотря на фундаментальные отличия в механизмах действия при применении обсуждаемых методов, РМ наиболее эффективна в облегчении ишемии. Потенциально опасная для жизни ишемия миокарда очевидна у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС). В большинстве случаев стенозированные участки коронарных артерий, послужившие причиной развития ишемии, легко выявить при ангиографии. Напротив, при стабильной ИБС или при поражении нескольких сосудов для выявления причинных участков требуется сочетание ангиографии и функциональной диагностики.
Многие состояния, стабильные или острые, можно лечить различными способами, в частности с применением ЧКВ или хирургической реваскуляризации. Развитие технологий привело к тому, что сегодня большинство поражений доступны для проведения ЧКВ; однако техническая доступность — лишь один из элементов процесса принятия решения, включающего также клинические симптомы, тяжесть стенокардии, размеры зоны ишемии, ответ на медикаментозное лечение и распространенность патологических изменений артерий по данным ангиографии. Как АКШ, так и ЧКВ связано с определенными процедурными рисками, которые в некотором отношении отличаются по своей природе, частоте и времени возникновения. Поэтому пациентам и врачам следует «…взвешивать краткосрочные преимущества менее инвазивного метода ЧКВ с надежностью более инвазивного хирургического подхода». При выборе наилучшего метода РМ требуется учет социальных и культурных факторов и часто — взаимодействие кардиологов и кардиохирургов, лечащих врачей и других специалистов.

Шкалы, стратификация рисков и роль сопутствующей патологии
РМ является адекватным методом в тех случаях, когда ожидаемая польза выживаемости и исходов (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) превышает ожидаемые негативные последствия процедуры. Поэтому оценка рисков является важнейшим аспектом современной клинической практики и имеет значение как для врачей, так и для пациентов. На сегодня разработаны многочисленные шкалы стратификации рисков, основные из которых представлены в таблице 1.

rekomendaciiporevasculjarizacii1.png

Очень важно понимать, что ни одна шкала не позволяет точно спрогнозировать будущее каждого конкретного пациента. Кроме того, целый ряд факторов, таких как, например, разные определения, затрудняют их применение в разных популяциях.

Процесс принятия решений и данные о пациенте
Документ об информированном согласии пациента должен быть достаточно прозрачным, особенно в ситуациях, когда показания к проведению того или иного вида хирургического вмешательства противоречивы. Командный подход к ведению пациента требует атмосферы понимания и доверия, а также достаточного общения. Важно понимать, что сегодня принятие решений о лечении основывается не только на результатах исследований и врачебной оценке состояния пациента, но и сам пациент принимает в этом процессе активную роль. Это позволяет добиться лучших исходов. Однако большинство пациентов, которым планируется проведение АКШ или ЧКВ имеют весьма ограниченное понимание своего заболевания и порой необоснованные ожидания от предстоящей интервенции.
Пациент должен быть проинформирован о преимуществах и недостатках любого из подходов. Он может оценивать эти данные лишь исходя из собственных представлений, и у него должно быть достаточно времени, чтобы принять решение. Пациент должен в полной мере понимать риски, пользу и неясные моменты, связанные с его состоянием и предлагаемым лечением. При беседе с пациентом следует избегать медицинского жаргона и применять только те термины, которые ему понятны.
Все больший общественный интерес вызывает вопрос о прозрачности данных, о клинике и оперирующем хирурге. Пациент имеет право знать, кто будет проводить вмешательство, и получать информацию об уровне подготовки хирурга и количестве пациентов, которым проводится лечение в данном центре. Плановые ЧКВ, связанные с высоким риском, в частности при сложных стенозах в области бифуркации, при наличии единственной коронарной артерии и т.?д., должны выполнять операторы, имеющие достаточный опыт в центрах, где есть возможность обеспечения циркуляторной поддержки и имеются отделения интенсивной терапии и кардиохирургии.
Пациент должен также четко осознавать, что после проведения операции он (она) все равно будет постоянно принимать лекарственные препараты, такие как антиагреганты, статины, ?-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и придерживаться мер вторичной профилактики.

Рекомендации относительно процесса принятия решений Рекомендуется адекватно информировать пациента о потенциальной пользе, кратко­ и долгосрочных рисках интервенции, направленной на реваскуляризацию. Следует выделять достаточно времени для принятия информированного решения (1, С). Адекватная стратегия реваскуляризации у пациентов с множественным поражением коронарных артерий должна быть предметом обсуждения кардиологической команды (1, С).

Мультидисциплинарный подход (кардиологическая команда)
Процесс принятия медицинских решений и информирования пациента основывается на четырех принципах этики здравоохранения: автономность, добродетель, отсутствие вреда и справедливость. Поэтому процесс получения информированного согласия не должен быть просто формальностью — его следует использовать как возможность оптимизации процесса объективного принятия решения. Осведомленность о том, что другие факторы, такие как пол, расовая принадлежность, оснащенность, технические навыки, местные результаты, предпочтения пациента и другие моменты, могут влиять на процесс принятия решения, имеет большое значение. Создание кардиологической команды (англ. «heart team») нацелено на оптимизацию процесса принятия решения.

Чрескожное коронарное вмешательство ad hoc
ЧКВ ad hoc — это терапевтическая интервенция, выполняемая непосредственно после диагностической ангиографии, когда пациент еще находится на катетеризационном столе (в отличие от интервенции, выполняемой поэтапно). Такой подход удобен для пациента, связан с меньшей частотой развития осложнений в месте пункции и сопряжен с меньшими затратами. Однако в обзоре с участием > 38 тыс. пациентов, которым проводили ЧКВ ad hoc, 30% больных были потенциальными кандидатами для проведения АКШ. Таким образом, проведение ЧКВ ad hoc — важная опция для многих пациентов, но она не является желательной для всех, и поэтому этот вариант интервенции не следует применять «по умолчанию». В протоколах, разработанных кардиологическими командами, следует выделять специфические анатомические критерии и клинические характеристики пациентов, которые могут (или не могут) быть кандидатами для проведения ЧКВ ad hoc. В таблице 2 представлены потенциальные показания к проведению ЧКВ ad hoc.

rekomendaciiporevasculjarizacii2.png

Предоперационная диагностика и визуализация
Для диагностики ИБС применяют тесты с физической нагрузкой и визуализацию сердца; эти методы также позволяют выявить ишемию и стратифицировать риски у стабильных пациентов и пациентов с ОКС, выбрать метод лечения и оценить эффективность проведенной терапии. На практике диагностические и прогностические вмешательства чаще проводят параллельно, а не последовательно. По причине всеобщей доступности и дешевизны тесты с физической нагрузкой под контролем электрокардиограммы (ЭКГ) являются наиболее распространенными и часто применяемыми методами подтверждения ангинозной природы симптомов и получения объективных доказательств индуцируемой ишемии. Однако их точность ограничена, особенно у женщин (их часто относят к другой группе риска после проведения неинвазивной визуализации).
Целью реваскуляризации является устранение ишемии миокарда. Процедуры по реваскуляризации, проводимые пациентам с диагностированной ишемией, позволяют снизить общую смертность. Несоответствие видимой выраженности анатомического поражения и его функционального влияния на кровоснабжение миокарда — частое явление. Поэтому для оценки стенозов средней выраженности следует обязательно проводить инвазивную или неинвазивную функциональную диагностику.
Другим показанием к проведению неинвазивной визуализации перед реваскуляризацией может быть необходимость оценки жизнеспособности миокарда у пациентов со сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ). Реваскуляризация не приводит к улучшению прогноза у пациентов с нежизнеспособным миокардом.
Современные доказательные данные о применении диагностических тестов для выявления ИБС базируются на результатах мультицентровых исследований и метаанализов. Тем не менее, по многим причинам выбор конкретного теста основывается, прежде всего, на его доступности и опыте врача. Стоит отметить, что несмотря на доступность многих тестов, следует избегать ненужных диагностических шагов.
При планировании проведения диагностического теста следует помнить о рисках, которые с ним связаны. Риск, связанный с физической нагрузкой, фармакологическими стрессорами, контрастными веществами, инвазивными процедурами и накапливающейся дозой ионизирующего излучения, следует соотносить с рисками, связанными собственно с заболеванием и отсроченной его диагностикой.
В целом, кроме проведения элективных инвазивных процедур, настоятельно рекомендуется верификация ишемии при помощи функционального тестирования; прежде чем выполнять ангиографию, предпочтительно применять неинвазивные методы.

Диагностика патологии коронарных артерий
На сегодня существует два неинвазивных ангиографических метода, позволяющих непосредственно визуализировать коронарные артерии: мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
МДКТ-коронарная ангиография. Для МДКТ в диагностике патологии коронарных артерий характерна высокая прогностическая негативная значимость, что делает этот метод отличным инструментом для исключения выраженных изменений коронарных артерий при ИБС; однако позитивная прогностическая значимость для этого метода умеренная. Примерно половина стенозов, которые на основании данных МДКТ расцениваются как значительные, ассоциированы с ишемией; поэтому МДКТ-ангиография не позволяет точно предсказать гемодинамическую значимость стеноза коронарной артерии.
Таким образом, метод МДКТ-ангиографии является надежным инструментом для исключения выраженных изменений коронарных артерий у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией и у пациентов с низкой и умеренной вероятностью ИБС. Однако метод часто «переоценивает» выраженность атеросклеротической обструкции, а обследуемым пациентам следует проводить дальнейшее функциональное обследование.
МРТ-коронарная ангиография. Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что метод МРТ-коронарная ангиография менее эффективен и менее информативен по сравнению с МДКТ в диагностике ИБС.

Выявление ишемии
Тесты основываются либо на снижении перфузии, либо на индукции патологической подвижности ишемизированной стенки, что достигается физическими упражнениями или фармакологическимистрессорами. Наиболее хорошо изученными техниками визуализации являются эхокардиография (эхоКГ) и перфузионная сцинтиграфия. Оба метода можно применять в сочетании либо с физическими нагрузками, либо с фармакологическими стрессорами. Более новые методы стрессовой визуализации включают МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и комбинированные подходы. Термином «гибридная визуализация» обозначают системы для визуализации, в которых разные методы сочетают в одном сканере (МДКТ + ПЭТ, МДКТ + однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)), что позволяет проводить сразу два обследования за одну сессию.
Стрессовые методы визуализации имеют некоторые преимущества перед обычным ЭКГ-тестированием с нагрузкой, в частности, они более информативны, позволяют количественно и анатомически выявлять ишемию и дают ценную диагностическую информацию даже при наличии патологических изменений на ЭКГ в покое и в ситуациях, когда пациент не может выполнять физические упражнения. По этим причинам предпочтительно применять стрессовые методы визуализации у пациентов, перенесших ЧКВ или АКШ. У пациентов с подтвержденными ангиографией патологическими изменениями средней выраженности признаки ишемии являются предикторами будущих событий.
Стрессовая эхоКГ. Метод более чувствителен, чем ЭКГ с нагрузкой. В качестве физической нагрузки чаще всего выступает велотренажер, но можно применять и фармакологические стрессоры, такие как добутамин или дипиридамол. Известно, что чувствительность и специфичность эхоКГ с нагрузкой составляет 80–85% и 84–86% соответственно. Недавние усовершенствования методики включают проведение обследования с контрастом, что способствует выявлению зон патологической подвижности стенки миокарда и визуализации перфузии сердечной мышцы. Эти препараты позволяют легче интерпретировать изображения, однако эта методика на сегодня еще не устоялась.
Перфузионная сцинтиграфия. Более точный метод по сравнению с ЭКГ. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой по сравнению с инвазивной ангиографией составляет 85–90% и 70–75% соответственно.
ОФЭКТ с ЭКГ позволяет повысить диагностическую точность при исследовании некоторых пациентов, включая женщин, больных диабетом и лиц пожилого возраста. Одновременное применение МДКТ (кальциевый индекс) еще больше повышает диагностическую точность.
Кардиоваскулярная МРТ. Для диагностики патологической подвижности или нарушений перфузии можно применять стрессовое МРТ сердца с добутамином и аденозином соответственно. Метод лишь недавно начали применять в клинической практике, и поэтому данные литературы о его сравнении с другими методами неинвазивной визуализации ограничены.
По данным недавно проведенного метаанализа, чувствительность и специфичность МРТ сердца в диагностике патологической подвижности составляет 83 и 86%, а нарушений перфузии — 91 и 81% соответственно.
Перфузионная МДКТ. МДКТ можно использовать для перфузионной визуализации, но данных о применении этого метода в клинических условиях недостаточно.
ПЭТ. ПЭТ является эффективным методом диагностики ИБС. Кроме того, в сравнительных исследованиях показано, что метод ПЭТ предпочтительней ОФЭКТ. На основании данных метаанализа сообщается о 92% чувствительности и 85% специфичности ПЭТ в диагностике ИБС. Кровоснабжение миокарда определяется в абсолютных единицах (мл/г/мин) при помощи ПЭТ. Это позволяет еще больше повысить диагностическую точность, что особенно актуально у пациентов с множественным поражением коронарных артерий, и может применяться для оценки эффективности разных методов лечения.

Гибридная и комбинированная визуализация
Сочетание анатомической и функциональной визуализации привлекает все больший интерес, так как позволяет сопоставлять структурные и функциональные данные посредством наложения изображений, что дает возможность более полным образом оценивать изменения коронарных артерий и их патофизиологическую значимость. Это достигается либо при одновременном получении изображений, либо с помощью устройств, в которых инкорпорировано несколько сканнеров (МДКТ + ОФЭКТ, МДКТ + ПЭТ).

Инвазивные методы
В обычной практике многим пациентам со средней или высокой вероятностью ИБС проводят катетерную ангиографию без предварительного функционального тестирования. В ситуациях, когда неинвазивные методы диагностики противопоказаны, малоинформативны или недоступны, полезным может быть определение парциального и коронарного резерва кровотока (от англ. «fractional and coronary flow reserve»). Даже опытные интервенционные кардиологи в большинстве случаев не могут точно определить значимость средневыраженных стенозов на основании визуальной оценки или данных ангиографии. Отсроченное ЧКВ или АКШ у пациентов с показателем парциального коронарного резерва > 0,80 является безопасным, а клинические исходы при этом отличные. Поэтому при ограниченных функциональных данных для оценки значимости умеренных стенозов коронарных артерий показано определение парциального коронарного резерва.

Прогностическая значимость
Нормальные результаты визуализации ассоциированы с благоприятным прогнозом, и напротив, признаки ишемии — с повышенным риском значимых сосудистых событий. Становятся доступны прогностические данные, получаемые при помощи МДКТ.

Определение жизнеспособности миокарда
Несмотря на достижения терапии, пациенты с хронической ишемической систолической дисфункцией ЛЖ имеют неблагоприятный прогноз. Неинвазивная оценка жизнеспособности миокарда помогает принять решение о дальнейшей тактике лечения пациента. В этом контексте, а также для прогнозирования исходов процедур по реваскуляризации изучали различные техники визуализации, в частности ОФЭКТ, ПЭТ и эхоКГ с применением добутамина. В целом радиологические методы с применением изотопов имеют высокую чувствительность, а методы оценки резерва сократимости — несколько меньшую чувствительность, но большую специфичность. МРТ позволяет с высокой точностью определить объем и расположение рубцовой ткани в миокарде, но относительно оценки жизнеспособности и прогнозирования восстановления подвижности стенки метод не превосходит другие способы визуализации. Разница в информативности разных методов небольшая, и поэтому выбор его определяется обычно доступностью и опытом применения. Доказательные данные, о которых пойдет речь, основываются на обсервационных исследованиях и метаанализах, а также двух РКИ (оба касаются ПЭТ-визуализации). Пациенты с большим объемом дисфункционального, но жизнеспособного миокарда обычно хорошо отвечают на реваскуляризацию; у них может отмечаться улучшение глобальной и региональной сократимости, регресс клинической симптоматики, повышение толерантности к физическим нагрузкам и более благоприятный долгосрочный прогноз.

Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца
В зависимости от выраженности симптомов, функциональных и анатомических особенностей стабильные варианты ИБС можно лечить только консервативно (ОМЛ) или сочетать такое лечение с хирургическими вмешательствами — ЧКВ или АКШ. Основными показаниями к проведению реваскуляризации являются персистенция симптомов, несмотря на адекватное ОМЛ и/или прогноз. В связи со значительными достижениями последних двух десятилетий все три упомянутые подхода к лечению уменьшили значимость многих раннее проведенных исследований до исключительно исторической.

Доказательная база относительно реваскуляризации
Данные относительно ЧКВ и АКШ происходят из РКИ и крупных обсервационных регистров; и те, и другие обладают доказательной базой, но и имеют ограничения. Отдельные РКИ и их метанализы являются вершиной иерархии доказательной медицины. Однако применение этих данных в реальной клинической практике проблематично, так как выборки пациентов в РКИ часто нерепрезентативны. Другой проблемой является ограниченный период наблюдения после проведения вмешательства, что мешает показать преимущества АКШ, которые очевидны с течением времени (кроме ситуаций, когда развивается несостоятельность венозного шунта).
Напротив, регистрация данных о всех вмешательствах в обсервационных регистрах позволяет более точно отразить рутинную клиническую практику. По причине отсутствия рандомизации их фундаментальным ограничением является невозможность оценки всех имеющих значение факторов, которые могут оказывать влияние как на выбор, так и на исход обеих обсуждаемых хирургических интервенций.

Влияние тяжести ишемии на прогноз
О неблагоприятном влиянии явной ишемии на клинические исходы (смерть, ИМ, ОКС) сегодня хорошо известно. В то время как реваскуляризация у симптомных пациентов с незначительными симптомами ишемии или их отсутствием не приводит к улучшению прогноза, у асимптомных пациентов со значительным объемом ишемизированного миокарда — приводит. Так, по результатам недавно проведенного исследования COURAGE (в котором сообщалось об отсутствии преимуществ в показателях общей выживаемости при сравнении ЧКВ и ОМЛ), у пациентов с более чем 10% ишемизированного миокарда после проведения реваскуляризации риск развития ИМ или смерти был ниже.

Сравнение оптимального медикаментозного лечения и чрескожного коронарного вмешательства
Сравнительная эффективность ЧКВ (с постановкой или без постановки стента) и ОМЛ являлась предметом изучения в нескольких метаанализах и одном крупном РКИ. По результатам большинства метаанализов не отмечали снижения смертности, наблюдали повышение частоты нефатального перипроцедурного ИМ и снижение необходимости в проведении повторной реваскуляризации после ЧКВ. В одном из метаанализов сообщалось о снижении летальности (по сравнению с ОМЛ) при проведении ЧКВ, даже после исключения пациентов с ИМ.
В исследовании COURAGE 2287 пациентов были случайным образом распределены на группы для получения ОМЛ или комбинации ОМЛ + ЧКВ. Через в среднем 4,6 года наблюдения не было отмечено существенных отличий в частоте достижения комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии).

Чрескожное коронарное вмешательство с применением покрытых и непокрытых стентов
В соответствии с результатами анализа 29 исследований (9918 пациентов), который провели Brophy и соавторы, не было выявлено разницы между ЧКВ с использованием непокрытых металлических стентов (НМС) и ЧКВ без стентирования (балонная ангиопластика) в показателях частоты летальных исходов, ИМ или необходимости в проведении АКШ, но было отмечено снижение частоты рестенозов при использовании стентов примерно на 5%. В последующих исследованиях было показано, что при постановке покрытых стентов необходимость в повторной реваскуляризации возникает значительно реже, чем при постановке НМС при одинаковых показателях смертности, частоты ИМ и т. д. Напротив, по данным Kirtane и соавторов (анализ 182 901 пациентов 34 обсервационных исследований), применение покрытых стентов связано со значительным снижением смертности. После учета поправки на многочисленные факторы польза применения покрытых стентов оказалась не столь очевидной; нельзя исключить, что благоприятные клинические эффекты были связаны с двойной антиагрегантной терапией.

Шунтирование коронарных артерий и медикаментозная терапия
Превосходство АКШ перед ОМЛ у некоторых пациентов было четко показано в метаанализе семи РКИ, который до сих пор является основной доказательной базой для АКШ. У пациентов с поражением левой основной коронарной артерии или «трехсосудистым» вариантом ИБС, особенно при поражении проксимальных отделов левой передней нисходящей артерии,  продемонстрировано преимущество АКШ в отношении выживаемости. Положительный эффект был больше у пациентов с выраженной симптоматикой, с позитивными в ранний период результатами тестирования с нагрузкой и нарушенной функцией ЛЖ. Релевантность этих данных в современной практике постоянно ставится под сомнение, так как медикаментозное лечение, применявшееся в то время, было значительно менее эффективным, чем современное ОМЛ. Однако в недавнем метаанализе сообщается о снижении относительного риска смерти при АКШ по сравнению с ОМЛ. Кроме того, эффективность АКШ может недооцениваться ввиду следующих факторов:
• в большинстве исследований пациенты страдали нетяжелой ИБС;
• анализ проводился на основании «намерения о лечении» (от англ. «intention-to-treat basis»), даже при том обстоятельстве, что 40% пациентов группы медикаментозного лечения перешли в группу АКШ;
• лишь у 10% пациентов проводили АКШ с применением внутренней грудной артерии (ВГА), несмотря на то, что применение одной или, желательно, двух ВГА считается наиболее важным прогностическим фактором при АКШ.

Сравнение чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования
Изолированное поражение проксимальных отделов левой передней нисходящей артерии. Было проведено два метаанализа (в целом > 3100 пациентов), в которых не выявлено значительных отличий в показателях смертности, частоте ИМ или цереброваскулярных событий, но отмечено 3-кратное повышение частоты рецидивирующей стенокардии и 5-кратное увеличение необходимости в повторной реваскуляризации при применении ЧКВ.
Множественные поражения. Было проведено > 15 РКИ, в которых сравнивали ЧКВ и АКШ, и лишь одно РКИ, в котором также изучали сравнительную эффективность ОМЛ (MASS II). У большинства пациентов выявляли ИБС с поражением левой основной или нескольких коронарных артерий и не отмечали поражений левой передней нисходящей ветви. В метаанализах этих исследований сообщается о 5-кратном снижении необходимости в проведении повторной реваскуляризации у пациентов, которым было проведено АКШ. По результатам 5-летнего последующего наблюдения 611 пациентов MASS II (недостаточная доказательная база), частота достижения комбинированных конечных точек составила 36% для ОМЛ, 33% — для ЧКВ и 21% — для АКШ, при необходимости в повторной реваскуляризации в 9, 11 и 4% соответственно.
В 5-летнем исследовании SYNTAX набирали «всех приходящих» (англ. «all comers trial») пациентов в противоположность тщательному отбору пациентов в других исследованиях и таким образом были набраны пациенты с наиболее тяжелыми вариантами ИБС. В целом при анализе данных всех 1665 пациентов с поражением трех артерий (1095 в РКИ и 570 в регистре) оказалось, что АКШ ассоциировано с более благоприятными исходами на 1-й и 2-й год наблюдения у пациентов с оценкой по SYNTAX > 22 (79% пациентов с ИБС и поражением трех артерий). Эти результаты свидетельствующие о преимуществах АКШ перед ЧКВ в отношении выживаемости и меньшей неоходимости в повторном проведении реваскуляризации у пациентов с тяжелой ИБС, сопоставимы с данными более ранних регистров.

Стеноз основного ствола левой коронарной артерии
АКШ все еще рутинно рассматривается как стандарт лечения выраженных стенозов левой коронарной артерии (ЛКА) у пациентов, которым возможно проведение хирургического лечения. В соответствии с данными регистра CASS (912 пациентов) продолжительность жизни после АКШ примерно на 7 лет больше, чем только при ОМЛ. Однако появляются данные о том, что ЧКВ — по крайней мере настолько же, а может даже и более эффективный по сравнению с АКШ метод у пациентов с не очень выраженными поражениями ЛКА по крайней мере через 2 года наблюдения после интервенции. Для верификации этих данных необходим больший период наблюдения.
Несмотря на то что стеноз ЛКА является потенциально привлекательной целью для проведения ЧКВ (большой диаметр и проксимальное расположение в коронарной циркуляции), существуют два важных патофизиологических момента, которые уменьшают эффективность ЧКВ в такой ситуации: во-первых, 80% стенозов ЛКА характеризуются вовлечением зоны бифуркации, в которой часто развивается повторный стеноз, и во-вторых, у тех же 80% пациентов с поражением ЛКА имеются множественные поражения сосудов, при которых, как уже было сказано, АКШ имеет преимущества в отношении выживаемости. Наиболее дефинитивные данные о лечении стенозов ЛКА с помощью ЧКВ или АКШ получены в исследованиях SYNTAX.

Рекомендации
Два момента, которые будут обсуждаться, включают:
1. Адекватность реваскуляризации в данных условиях.
2. Относительную пользу АКШ и ЧКВ при различных паттернах ИБС.
Современные доказательные данные свидетельствуют о том, что показаниями к реваскуляризации могут быть:
1. Персистирующие, несмотря на ОМЛ, ограничивающие активность симптомы (стенокардия или ее эквиваленты).
2. Прогностические соображения при некоторых анатомических вариантах заболевания и при верифицированных обширных ишемизированных зонах (даже при отсутствии симптомов). Выраженный стеноз ЛКА и значительные поражения проксимального отдела левой передней нисходящей артерии, особенно при множественном поражении сосудов являются несомненными показаниями к реваскуляризации. При наиболее тяжелых вариантах ИБС АКШ позволяет достичь большего эффекта в отношении выживаемости при меньшей вероятности в необходимости проведения повторной реваскуляризации, несмотря на повышенный риск цереброваскулярных событий, что особенно касается поражений ЛКА.

Реваскуляризация при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST
ОКС без элевации сегмента ST является наиболее частым проявлением ОКС и представляет собой самую большую группу пациентов, которым проводят ЧКВ. Несмотря на достижения медикаментозной и интервенционной терапии, летальность и инвалидизация остается высокой и соответствует таковой для STEMI после первого месяца. Однако пациенты с ОКС без элевации сегмента ST составляют гетерогенную группу с очень вариабельными прогнозами. Поэтому стратификация риска является обязательной мерой, необходимой для выбора соответствующего метода лечения. Основные цели ангиографии и последующей реваскуляризации состоят в уменьшении выраженности симптомов и в улучшении кратко- и долгосрочного прогноза. В целом качество жизни, длительность пребывания в клинике и потенциальные риски, связанные с инвазивным и фармакологическим лечением, следует тщательно взвешивать в процессе принятия решения о предстоящей интервенции.

Инвазивный или консервативный подход?
В РКИ было показано, что раннее инвазивное лечение связано со снижением частоты ишемических конечных точек, в основном, за счет снижения частоты развития тяжелой рецидивирующей ишемии и необходимости в повторной госпитализации с целью проведения реваскуляризации. В этих исследованиях также было четко показано снижение смертности и частоты развития ИМ в умеренно отдаленный период, в то время как снижение смертности в долгосрочной перспективе было весьма умеренным, а частота ИМ во время пребывания в клинике повышалась. В большинстве современных метаанализов поддерживается идея о том, что ранняя инвазивная стратегия позволяет снизить кардиоваскулярный риск и частоту ИМ вплоть до 5 лет наблюдения.

Стратификация риска
Ввиду большого количества пациентов и гетерогенности ОКС без элевации сегмента ST ранняя стратификация риска имеет большое значение в выявлении пациентов с повышенным долгосрочным риском смерти и развития кардиоваскулярных событий, у которых применение ранних инвазивных методов лечения в сочетании с консервативной терапией может снизить риск. Стоит подчеркнуть, что настолько же важно выявлять пациентов группы низкого риска, у которых проведение потенциально опасного и дорогостоящего инвазивного лечения обеспечивает небольшую пользу или может быть вредным.
Риск следует оценивать исходя из различных клинических особенностей, изменений ЭКГ и биохимических маркеров. Были разработаны различные оценочные шкалы (например шкала GRACE). Стоит отметить, что существенная польза ранних инвазивных стратегий была доказана лишь у пациентов группы высокого риска.
Видимо, повышение содержания тропонина и депрессия сегмента ST являются наиболее мощными индивидуальными предикторами эффективного инвазивного лечения. Значение высокочувствительных тестов на тропонин еще предстоит определить.

Выбор времени проведения ангиографии и интервенции
Время проведения инвазивного исследования является предметом дискуссии. Очень раннее инвазивное лечение и отсроченное вмешательство были предметами изучения в пяти проспективных РКИ .
Многочисленные данные поддерживают первичную инвазивную стратегию по сравнению с консервативным лечением. Нет доказательных данных о том, что какая-либо задержка в проведении интервенции на фоне проводимой фармакологической терапии, включая антитромботические препараты, более эффективна, чем назначение адекватной медикаментозной терапии и проведение ангиографии в как можно более ранние сроки. Такие показатели, как частота ишемических событий, геморрагических осложнений и длительность пребывания в клинике, можно сократить при проведении раннего, а не отсроченного инвазивного лечения. Пациентам с оценкой по шкале GRACE > 140 ангиографию следует проводить в течение 24 ч в неотложном порядке; то же касается пациентов с вероятной задней трансмуральной ишемией (табл. 3).

rekomendaciiporevasculjarizacii3.png

У пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и меньшим риском развития ИМ проведение ангиографии и реваскуляризации может быть отсрочено без особого риска, однако упомянутые процедуры должны быть проведены в рамках текущей госпитализации, желательно в течение 72 ч после поступления.

Коронарная ангиография, чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование
Инвазивное лечение всегда начинается с проведения ангиографии. После определения анатомии и факторов риска принимают решение о типе предполагаемой интервенции. Комбинация ангиографии и ЭКГ обычно позволяет выявить причинную патологию. При неоднозначности диагностических данных может быть полезным определение парциального коронарного резерва. Пациентам высокого риска и в ситуациях, в которых необходимо проведение дифференциальной диагностики, в неотложном порядке стоит выполнять ангиографию. Это в особенности касается ситуаций, когда отмечается выраженное повышение уровня тропонина в крови при отсутствии характерных изменений на ЭКГ, что может быть обусловлено окклюзией артерии, прежде всего огибающей ветви.
Если ЧКВ желательно, то посредством ЭКГ и ангиографии следует выявить причинную патологию, которая должна быть первичной целью вмешательства. При множественных поражениях, тяжесть которых трудно оценить, полезным может быть определение парциального коронарного резерва. Выбор оптимального времени проведения ЧКВ и АКШ отличается: польза ЧКВ тем больше, чем раньше проведено вмешательство, а эффективность АКШ выше, если пациентам проводят вмешательство после нескольких дней стабилизации их состояния.
Рекомендации относительно реваскуляризации у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST приведены в таблице 4.

rekomendaciiporevasculjarizacii4.png

Ревакуляризация при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)
Стратегии реперфузии. Первичное ЧКВ проводят пациенту с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) без предшествующего или сопутствующего фибринолитического лечения. По данным метаанализов и РКИ, первичное ЧКВ более эффективно, чем госпитальный фибринолизис, проводимый в течение 6–12 ч после появления симптомов в отношении состоятельности сосудов, частоты реокклюзии, улучшения остаточной функции ЛЖ и более благоприятных клинических исходов. В странах и отдельных городах, в которых стали практиковать первичное ЧКВ вместо фибринолиза, отмечали резкое снижение летальности при STEMI.
В соответствии с рекомендациями AHA/ASA, первичное ЧКВ должен проводить оператор, который выполняет > 75 элективных интервенций в год и хотя бы 11 операций по поводу STEMI в клинике, где проводится в год не менее 400 элективных и 36 первичных ЧКВ. Такая стратегия обусловлена сильной связью исходов с количеством оперируемых пациентов.
Очень важно стараться минимизировать любые задержки и изначально транспортировать пациента в центр, где ему может быть проведено ЧКВ.
Рекомендации относительно стратегий реперфузии у пациентов с ИМ и элевацией сегмента ST (STEMI) приведены в таблице 5.

rekomendaciiporevasculjarizacii5.png

Фибринолиз. Несмотря на частые противопоказания, ограниченную эффективность в индукции реперфузии и более высокую вероятность кровотечения, фибринолитическая терапия остается важной альтернативной механической реваскуляризации; метод предпочтительно применять на догоспитальном этапе. В Европе 5–85% пациентов со STEMI проводят первичное ЧКВ — вариабельность показателя, зависящая от распределения ресурсов и локальных возможностей. Даже при оптимальной организации сети задержки, связанные с транспортировкой, могут быть неприемлемо высокими (например жители горных районов).
Фармакомеханической реперфузией обозначают сочетание фибринолиза (фибринолитики в обычной или сниженной дозе) с назначением антиагрегантов, например ингибиторов 2b/3a. В исследовании CAPTIM было показано, что догоспитальный тромболизис в максимальной дозе, проводимый службой неотложной медицинской помощи, не менее эффективен, чем первичное ЧКВ относительно исходов на 30-й день и через 5 лет.
Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство. В случаях сохраняющейся элевации сегмента ST после проведенного фибринолиза (более половины от максимальной первичной элевации в «наихудшем» отведении и/или персистирующая ишемическая боль в груди) следует думать о неотложном проведении ангиопластики в соответствующем центре. Не удалось показать эффективность проведения повторного фибринолиза в таких случаях. Если фибринолиз оказался эффективным, то в течение 24 ч пациента переводят в клинику для проведения ангиографии и, при необходимости, реваскуляризации.
Аортокоронарное шунтирование. В случаях трудной для проведения ЧКВ анатомии или при неудавшемся ЧКВ, АКШ при прогрессирующем STEMI следует проводить в случаях, когда реваскуляризацию можно выполнить до того, как произойдет некроз очень большой ишемизированной зоны миокарда (то есть в течение первых 3–4 ч).
Современные данные свидетельствуют об обратной взаимосвязи показателя хирургической летальности и времени, прошедшего с момента развития STEMI. При отсутствии стойкого болевого синдрома и гемодинамических нарушений вмешательство можно отложить на 3–7 дней. Возраст, нарушенная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания — факторы, связанные с повышенным хирургическим риском.
Кардиогенный шок и механические осложнения. Кардиогенный шок является основной причиной госпитальной летальности у пациентов с ИМ. Оптимальное лечение включает проведение ранней реперфузии и гемодинамической поддержки с целью предотвращения недостаточности внутренних органов и смерти. Тема кардиогенного шока подробно обсуждается в соответствующих рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC). Не стоит устанавливать лимит времени между развитием симптомов и проведением инвазивной диагностики и реваскуляризации у пациентов с кардиогенным шоком вне зависимости от того, проводился ли им фибринолиз. Таким пациентам рекомендуется проведение тотальной реваскуляризации всех стенозированных крупных эпикардиальных коронарных артерий. Алгоритмы лечения острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока приведены на рисунке 1.

rekomendaciiporevasculjarizacii6.png

Механические осложнения. При острой сердечной недостаточности с целью оценки функции ЛЖ и исключения угрожающих жизни осложнений, требующих хирургического лечения (острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярной мышцы, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки и тампонада сердца), всегда необходимо проводить эхоКГ. Естественное течение этих состояний характеризуется быстрым ухудшением и консервативное лечение дает практически 100% летальный результат.
При разрыве свободной стенки в неотложном порядке требуется проведение перикардиального дренирования прямо у постели пациента. При дефектах межжелудочковой перегородки, которые развиваются у 0,2% пациентов, перенесших ИМ, необходима ургентная операция. Аналогично происходит и с острой митральной регургитацией, при которой развивается отек легких и требуется срочное хирургическое лечение. По возможности, желательно проводить дооперационную коронарную ангиографию.
Циркуляторная поддержка. Применение интрааортальных баллонных помп (ИАБП) рекомендуется только при наличии гемодинамических нарушений. ИАБП вводят до ангиографии пациентам с гемодинамической нестабильностью (в частности пациентам с кардиогенным шоком и механическими осложнениями). Пользу ИАБП необходимо взвешивать с вероятными рисками применения этого устройства, которые часто отмечаются у пациентов с небольшой массой тела и/или женщин, лиц с патологией периферических артерий и диабетиков. ИАБП не стоит применять у пациентов с аортальной недостаточностью или расслоением аорты.
Механическую циркуляторную поддержку, отличающуюся от ИАБП, можно применять в центрах третьего уровня в ситуациях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться, а сердце не способно поддержать циркуляцию, необходимую для предотвращения недостаточности конечных органов. Она включает имплантацию экстракорпорального мембранного оксигенатора и вентрикулярных вспомогательных устройств (моно- или бивентрикулярных).
Изучали применение для вспомогательной циркуляторной поддержки некоторых устройств (Tandem Heart, Impella), которые имплантируются транскутанно, однако они оказались неэффективными.

Антитромботическая фармакотерапия
При лечении пациентов с ИБС часто требуется назначение комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов с тем, чтобы предупредить тромбоз, обусловленный активацией тромбоцитов и системы коагуляции. Выбор, сроки инициации и длительность терапии зависят от клинических обстоятельств (отсроченное или неотложное вмешательство). Для достижения максимальной эффективности при наименьшем риске кровотечения, следует индивидуальным образом подходить к оценке рисков, связанных с ишемией и вероятным кровотечением.

Избирательное (элективное) чрескожное коронарное вмешательство
Двойная антиагрегантная терапия включает ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 150–300 мг/сут перорально или 250–500 мг внутривенно болюсно с последующим переходом на 75–100 мг/сут перорально всем пациентам + клопидогрел в нагрузочной дозе 300–600 мг с переходом на 75 мг/сут.
(а) Антиагреганты. Всем пациентам, которым планируется проведение ЧКВ, до операции назначают клопидогрел, вне зависимости от того, планируется ли постановка стента или нет. Для того чтобы удостовериться в достижении максимальной антиагрегантной активности, следует назначать препарат как минимум за 6 ч до проведения интервенции, а в идеале — за сутки до операции в нагрузочной дозе 300 мг. Если это невозможно, то нагрузочную дозу 600 мг применяют хотя бы за 2 ч до операции. Предпочтительным может быть клопидогрел в дозе 600 мг, так как назначение препарата в этой дозе позволяет достичь более выраженного ингибирования тромбоцитов, чем в дозе 300 мг даже при назначении за более чем 6 ч до проведения ЧКВ. Если при диагностической ангиографии не выявлено патологических изменений или операция не проводилась, то терапию можно прекратить. Если был назначен клопидогрел в дозе 300 мг и проведено ЧКВ ad hoc, то можно добавить еще 300 мг. Предлагалось применять повышенные поддерживающие дозы (150 мг) у лиц с высоким риском развития тромбоза (диабет, повторный ИМ, тромбоз стента, комплексные поражения и др.). Ингибиторы GP2b/3a следует назначать лишь в исключительных ситуациях (тромбоз, медленный кровоток, окклюзия сосуда, очень сложные поражения). В недавних исследованиях дополнительную пользу ингибиторов GP2b/3a после применения клопидогрела в дозе 300 мг доказать не удалось.
(б) Антикоагулянты. Нефракционированный гепарин (НФГ) в настоящее время является стандартным антитромботическим препаратом; его назначают в дозе 70–100 ЕД/кг внутривенно болюсно (при монотерапии) и 50–70 ЕД/кг — при сочетании с ингибиторами GP2b/3a. Схема ведения пациентов со STEMI представлена на рисунке 2.

rekomendaciiporevasculjarizacii7.png

Острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST
Изменения сегмента ST, повышение содержания тропонина в крови, диабет и балл по GRACE > 140 связывают с высоким ишемическим риском. Высокая вероятность кровотечения отмечается у лиц женского пола, при возрасте старше 75 лет, при кровотечении в анамнезе, скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин и при использовании феморального доступа.
(а) Антиагреганты. Двойная антиагрегантная терапия включает АСК 150–300 мг перорально или 250–500 мг внутривенно болюсно с последующим переходом на 75–100 мг/сут и в зависимости от доступности клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг (затем по 75 мг/сут) или прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг (затем по 10 мг/сут) или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (затем 90 мг 2 раза в сутки). Было показано, что применение клопидогрела в более высоких поддерживающих дозах в течении 1–2 нед после постановки стента ассоциировано с некоторым снижением оценки по MACE без значительного повышения частоты кровотечений.
Прасугрель сравнивали с клопидогрелом 300 мг в исследовании TRITON-TIMI 38 и была показана эффективность первого, что выражалось в снижении частоты сочетанных тромбо-ишемических конечных точек. Частота повторных кардиоваскулярных событий была ниже среди пациентов, принимавших прасугрель, но частота тяжелых геморрагических осложнений — напротив, выше, в особенности у пациентов с инсультом или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, у лиц в возрасте старше 75 лет и с недостаточной массой тела (< 60 кг). При применении у пациентов с диабетом прасугрель оказался значительно более эффективным средством, чем клопидогрел, без повышения частоты кровотечений. Прасугрель наряду с клопидогрелем следует назначать пациентам, поступающим с тромбозом стента.
Тикагрелор — нетиенопиридиновый блокатор рецепторов аденозиндифосфата (АДФ), вызывающий обратимое ингибирование функции тромбоцитов. В исследовании PLATO сравнивали его эффективность с клопидогрелом. Результаты оказались в пользу тикагрелора (значительное снижение частоты достижения конечных точек, включая летальный исход). Показатель частоты тяжелого, не связанного с проведением АКШ, кровотечения соответствовал таковому для прасугреля в TRITON-TIMI 38, а частота кровотечений, связанных с АКШ, была ниже, чем при терапии клопидогрелом, что вероятно связано с более быстрой инактивацией препарата после прекращения приема.
Ингибиторы GP2b/3a стоит применять у пациентов с высоким риском развития ишемических событий, которым проводят ЧКВ. Наиболее высокая эффективность этих препаратов по сравнению с плацебо была показана в ранних клинических исследованиях, когда их еще рутинно не применяли. Было показано, что сочетанное применение абциксимаба и клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг непосредственно в катетеризационной лаборатории эффективно у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST.
(б) Антикоагулянты. Существует золотое правило, направленное на предотвращение перекреста нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепариноидов, которое состоит в том, что после ЧКВ следует отменять антитромботические препараты, за исключением индивидуальных ситуаций.
Ведение до катетеризации. Стратификация риска у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST определяет применение специфических препаратов и их дозы.
Пациентов с очень высоким ишемическим риском (персистирующая стенокардия, нестабильная гемодинамика, рефрактерные аритмии) следует незамедлительно переводить в катетеризационную лабораторию и вводить им НФГ в дозе 60 ЕД/кг внутривенно болюсно до проведения ЧКВ в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией. Пациентам с высоким риском кровотечения можно вводить бивалирудин в виде монотерапии в дозе 0,75 мг/кг с последующим переходом на 1,75 мг/кг.
Для пациентов с умеренным/высоким ишемическим риском (положительный тропониновый тест, рецидивирующая стенокардия, динамические изменения сегмента ST), которым планируется проведение инвазивного лечения в последующие 24–48 ч, варианты антикоагуляции следующие:
1. Для лиц в возрасте моложе 75 лет: НФГ — 60 ЕД/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией до проведения ЧКВ на фоне контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или эноксапарин — 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до проведения ЧКВ или фондапаринукс — 2,5 мг/сут подкожно, до ЧКВ или бивалирудин — 0,1 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией в дозе 0,25 мг/кг до ЧКВ.
2. Для лиц в возрасте старше 75 лет: НФГ — 60 ЕД/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией до проведения ЧКВ на фоне контроля АЧТВ или эноксапарин — 0,75 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до проведения ЧКВ или фондапаринукс — 2,5 мг/сут подкожно или бивалирудин — 0,1 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией в дозе 0,25 мг/кг до ЧКВ.
Для пациентов с низким ишемическим риском (отрицательный тропониновый тест, отсутствие изменений сегмента ST): антикоагуляцию проводят до ЧКВ, применяя фондапаринукс в дозе 2,5 мг/сут подкожно, эноксапарин — 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки (0,75 мг/кг для лиц в возрасте старше 75 лет) или НФГ — 60 ЕД/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией до проведения ЧКВ на фоне контроля АЧТВ.
Ведение во время катетеризации. Золотое правило — продолжать инициальную терапию и избегать «переключения» между антитромботическими препаратами (за исключением добавления НФГ к фондапаринуксу).
НФГ. Продолжать инфузию; можно применять мониторинг активированного времени свертывания (целевое значение — 200–250 с при использовании с ингибиторами GP2b/3a и 250–350 с при терапии без них).
Эноксапарин. Если прошло < 8 ч с момента последнего введения, то дополнительно не вводят; если 8–12 ч — добавляют 0,30 мг/кг внутривенно болюсно; если > 12 ч — 0,75 мг/кг внутривенно болюсно.
Бивалирудин. Дополнительно внутривенно болюсно вводят 0,5 мг/кг, повышая скорость инфузии до 1,75 мг/кг/ч перед проведением ЧКВ.
Фондапаринукс. Во время проведения ЧКВ добавить НФГ в дозе 50–100 ЕД/кг.
Фондапаринукс — непрямой ингибитор фактора 10а, сравнивали с эноксапарином в клиническом исследовании OASIS-5. Хотя частота ишемических событий была одинаковой, на фоне терапии фондапаринуксом тяжелые кровотечения развивались значительно реже. В долгосрочной перспективе чистая польза находила свое выражение в снижении частоты инсультов и смертности. По причине более высокой частоты тромбозов при монотерапии фондапаринуксом пациентам, которым планируется проведение ангиографии или ЧКВ, препарат следует вводить в сочетании с НФГ.
Прямой ингибитор тромбина бивалирудин в виде монотерапии и в комбинации с ингибитором GP2b/3a сравнивали с комбинацией НФГ/эноксапарин + ингибитор GP2b/3a; терапия бивалирудином оказалась эффективней всех остальных режимов терапии (не было отмечено повышения частоты ишемических событий на фоне снижения частоты кровотечений).

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST
(а) Антиагреганты. Двойная антиагрегантная терапия включает АСК в дозе 150–300 мг перорально или 250–500 мг внутривенно болюсно с последующим переходом на 75–100 мг/сут и в зависимости от доступности прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг (затем по 10 мг/сут) или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (затем 90 мг 2 раза в сутки). Если указанные препараты недоступны или противопоказаны, то первично назначают клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг и затем по 75 мг/сут.
Повышение поддерживающей дозы клопидогрела в течение 1–2 нед может быть эффективным у пациентов со STEMI, что было показано в исследовании NSTE-ACS. Прасугрель более эффективен, чем клопидогрел (300 мг — нагрузочная доза и 75 мг — поддерживающая доза) в снижении частоты комбинированных ишемических конечных точек и частоты тромбирования стента у пациентов со STEMI; при этом не отмечалось повышения частоты тяжелых кровотечений.
Сообщалось о значительно более высокой эффективности тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у пациентов со STEMI или ОКС без элевации сегмента ST, которым планировалось проведение ЧКВ.
В большинстве исследований ингибиторов GP2b/3a изучали абциксимаб (0,25 мг/кг внутривенно болюсно с последующим переходом на инфузию в дозе 0,125 мкг/кг/мин до максимальной — 10 мкг/мин в течение 12 ч). Результаты этих исследований противоречивы (положительные данные регистров, метаанализов, но отрицательные — единственного РКИ). Ввиду сказанного, а также наличия более быстродействующих эффективных блокаторов рецепторов АДФ, применение ингибиторов GP2b/3a в докатетеризационный и прегоспитальный периоды не рекомендуется.
(б) Антикоагулянты. Варианты антикоагулянтной терапии включают НФГ в дозе 60 ЕД/кг внутривенно болюсно в сочетании с ингибитором GP2b/3a или НФГ — 100 ЕД/кг внутривенно болюсно без ингибитора GP2b/3a, или бивалирудин — 0,75 мг/кг болюсно и затем в дозе 1,75 мг/кг/ч. Можно отменить антитромботические препараты после ЧКВ по поводу STEMI, за исключением следующих ситуаций: аневризма и/или тромб ЛЖ, фибрилляция предсердий, пролонгированный постельный режим и отсроченное удаление проводника.
В недавнем исследовании монотерапия бивалирудином предлагалась в качестве альтернативы НФГ + ингибитор GP2b/3a. Значительно меньшая частота кровотечений была ассоциирована с большим количеством благоприятных клинических исходов, что свидетельствует о том, что бивалирудин может быть предпочтительным средством у пациентов со STEMI и высоким риском развития кровотечения. Через год наблюдения, по данным HORIZONS РКИ, было отмечено благоприятное влияние монотерапии бивалирудином по сравнению с комбинацией НФГ + ингибитор GP2b/3a. Неясной остается ранняя фаза после ЧКВ, когда тромботические осложнения развиваются чаще на фоне терапии бивалирудином. Однако этот факт не оказывал влияния на долгосрочные исходы, видимо потому, что тромбоз, возникший на госпитальном этапе, может быть быстро разрешен, чего нельзя сказать о тромбозах стента, развившихся вне клиники.
Фондапаринукс при первичном ЧКВ у пациентов со STEMI оказался менее эффективным по сравнению с НФГ (исследование OASIS-6).
Алгоритм функциональной оценки в фазе реабилитации представлен на рисунке 3.

rekomendaciiporevasculjarizacii8.png

Вопросы вторичной профилактики и последующего наблюдения более подробно обсуждаются в полной версии рекомендаций и в других публикациях.

Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале European Heart Journal, 2010, 31: 2501–2555.

Перевод подготовил К. Кремец.


1 Целевая группа по миокардиальной реваскуляризации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS)
Поделиться с друзьями: