Опыт проведения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в условиях центральной районной больницы

В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов, А.И. Руденко, Ю.В. Розуменко, Л.И. Помазанская, Никопольская центральная районная больница
Согласно действующему «Протоколу надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)», утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Украины № 436 от 03.07.2006 г., проведение тромболизиса является обязательным при отсутствии противопоказаний, в частности, если проведение лечения возможно в период «терапевтического окна». К сожалению, этот пункт Протокола выполняется лишь в небольшом количестве случаев инфаркта миокарда (ИМ). По данным статистики этот показатель составляет около 3%.
Такой низкий процент можно объяснить недостаточной осведомленностью участковых врачей и персонала медицинской скорой помощи о современных методиках лечения ИМ, что приводит к отсроченной госпитализации больных в стационар, страхом врачей в плане развития осложнений при проведении тромболизиса, высокой стоимостью современных тромболитических препаратов, низкой информированностью населения.
Данная проблема когда-то была актуальна и для нас, но энтузиазм и желание начинать новое дело помогли нам преодолеть эти трудности. Вначале были проведены образовательные семинары с участковыми терапевтами, фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов и скорой помощи, где подчеркивалась необходимость как можно более ранней госпитализации в стационар пациентов с острым коронарным синдромом, стенокардией, подозрением на острый ИМ. Разъяснен патогенез ИМ и механизм действия тромболитических препаратов, их эффективность и относительная безопасность. Кроме того, обсуждались отдаленные последствия ИМ: постинфарктная стенокардия, необходимость последующего стентирования, вероятность формирования аневризмы сердца и развития сердечной недостаточности. Подчеркивалась экономическая целесообразность проведения тромболитической терапии: более раннее возобновление трудоспособности и снижение инвалидизации. Кажущаяся на первый взгляд высокая стоимость тромболитических препаратов в результате приводила к меньшим общим затратам на лечение.
Параллельно в местных средствах массовой информации проводилась санитарно-просветительская работа с населением. Жителей района нацеливали на как можно раннее обращение за медицинской помощью при болях за грудиной, информировали о наличии у медицинских работников препаратов, которые способны радикально влиять на течение ИМ, а также уменьшать тяжесть заболевания.
Проанализировав методики введения препаратов для тромболитической терапии, их эффективность, длительность терапевтического окна и стоимость, был выбран препарат национального фармацевтического производителя — Фармакиназа® (стрептокиназа, Фармак).
Почему мы выбрали именно этот препарат?
Анализ данных литературы, инструкций по применению тромболитических препаратов, имеющихся на украинском рынке показал, что терапевтическое окно (время после развития ИМ, в течение которого препарат эффективен) колеблется от 90 мин у тенектеплазы до 3 ч у альтеплазы. При протяженности района более 70 км госпитализировать больного в стационар в эти сроки нереально. Кроме того, стоимость препаратов превышала финансовые возможности центральной районной больницы. Терапевтическое окно препарата Фармакиназа® (Фармак), согласно Инструкции по медицинскому применению, данным литературы и собственным наблюдениям, составляет > 10 ч.
Методика проведения тромболитической терапии унифицирована, что отражено в соответствующих протоколах, где также содержатся данные о пациенте, отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению этого вида терапии и информированное согласие на проведение вмешательства.
Всего за 1,5 года нами проведено 17 вмешательств, что составляет 35% больных с ИМ, которые были госпитализированы в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). Тромболитическая терапия проводилась как больным с неосложненным, так и с осложненным ИМ. Среднее время от момента появления симптомов до госпитализации в стационар колебалось от 3,5 до 10 ч. Тромболитическую терапию проводили через 20–50 мин с момента поступления в приемное отделение. Оценка эффективности тромболитической терапии проводилась по таким признакам: уменьшение или прекращение боли, появление реперфузионных аритмий, уменьшение элевации сегмента ST > 50% от исходного, уменьшение или исчезновение зубца Q.
Эффективной реканализации (уменьшения элевации сегмента ST > 50% от исходного, уменьшения или исчезновения зубца Q) удалось достичь у 14 пациентов (82%). У всех больных изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) произошли в первые сутки, а у 3 больных (18%) — прямо на фоне введения препарата Фармакиназа®.
Во время проведения тромболизиса у 12 больных (70%) отмечали прогнозированные нефатальные нарушения ритма: желудочковую экстрасистолию — у 8 пациентов, предсердную экстрасистолию — у 2, трепетание предсердий — у 1, преходящую полную атриовентрикулярную блокаду — также у 1 пациента. Нарушения ритма либо проходили самостоятельно, либо купировались стандартными методами лечения.
У 2 пациентов (12%) отмечали снижение артериального давления (АД) (< 90/60 мм рт. ст.). Гемодинамика стабилизировалась после введения добутамина.
Осложнений, требующих прекращения проведения тромболизиса, не отмечено.
У 3 больных изменений на ЭКГ, свидетельствующих о реперфузии, не регистрировали, но болевой синдром был купирован, аритмий не наблюдали.
Наш первый опыт свидетельствует о том, что препарат Фармакиназа® наиболее приемлем в условиях, когда госпитализация пациента в стационар не может быть выполнена быстро (большая отдаленность населенных пунктов от лечебного учреждения), оптимален в условиях центральной районной больницы, более доступен в финансовом отношении. При этом эффективность его очень высокая. Введение препарата Фармакиназа® значительно улучшает исходы ИМ, повышает выживаемость больных, снижает инвалидизацию.
Наш опыт ведения больного от установления диагноза «острый инфаркт миокарда» на участке до проведения тромболитической терапии препаратом Фармакиназа® – согласно «Протоколу надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда із зубцем Q)» подразумевает реализацию приведенного ниже алгоритма действий.

Предлагаемый алгоритм действий при установлении диагноза «острый инфаркт миокарда»:
• Выполнение ЭКГ­диагностики, установление диагноза
• Аспирин 325 мг разжевать
• Нитроглицерин 1 таблетка под язык каждые 20 мин до прекращения боли
• При сильних некупирующихся нитроглицерином болях — наркотические анальгетики
• Клопидогрел (Тромбонет® 300 мг (4 таблетки по 75 мг)
Фленокс™ 4000 анти Ха МО (0,4) подкожно
• Госпитализация больного в стационар как можно быстрее
• Поступление больного в ОАИТ, пропуская приемное отделение, подтверждение диагноза, мониторирование витальных функций
• 1,5 млн МЕ препарата Фармакиназа® растворяется в 100,0 мл 0,9% раствора NaCl и вводится в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч. При хорошей переносимости можно 250 тыс. МЕ ввести болюсно, а остальной раствор вводить внут­ри­венно капельно в течение часа
• В случае остановки сердца не следует проводить наружный массаж (из-за угрозы перелома ребер и фатального кровотечения), а только дефибрилляцию
• Одновременное мониторирование ЭКГ, АД, дыхания, сатурации
• Коррекция нарушений ритма, АД, частоты сердечных сокращений
• После проведения тромболитической терапии назначение: препарата эноксапарина (Фленокс™) из расчета 0,1 мл на 10 кг массы тела — 2 раза в сутки, клопидогрела (Тромбонет®) — 75 мг 2 раза в сутки, аспирина — 325 мг/сут
• Назначение b­блокаторов, статинов
• Мониторирование функций, при необходимости их коррекция

Если наш опыт послужит примером хотя бы для одной больницы — это даст возможность спасти не одну жизнь и улучшить качество жизни пациентов после перенесенного ИМ.

* * *


НАША СПРАВКА
Рекомендации относительно тромболизиса,
приведенные в Руководстве Европейского общества кардиологов (ESC)
по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008)
*

В Руководстве приводятся следующие возможные режимы тромболитической терапии:
1) стрептокиназа — 1,5 млн ЕД внутривенно в течение 30–60 мин (препарат противопоказан, если когда­либо ранее этот больной получал стрептокиназу или анистреплазу);
2) альтеплаза (tPA) — 15 мг внутривенно болюсно ® 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин ® 0,5 мг/кг массы тела в течение следующих 60 мин; общая доза не должна превышать 100 мг;
3) ретеплаза (rPA) — 10 ЕД + 10 ЕД внутривенно болюсно с интервалом в 30 мин;
4) тенектеплаза (TNK­tPA) — однократный внутривенный болюс:
• 30 мг, если масса тела пациента < 60 кг;
• 35 мг, если масса тела пациента 60–69 кг;
• 40 мг, если масса тела пациента 70–79 кг;
• 45 мг, если масса тела пациента 80–89 кг;
• 50 мг, если масса тела пациента 90 кг.
Противопоказания к проведению тромболизиса:
1) абсолютные:
• в анамнезе геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии любой давности;
• ишемический инсульт, перенесенный в ближайшие 6 мес;
• травма или опухоль центральной нервной системы;
• серьезная травма, перенесенная в ближайшие 3 мес, или хирургическое вмешательство;
• желудочно­кишечное кровотечение, перенесенное в ближайший месяц;
• проблемы геморрагического характера;
• расслоение аорты;
• пункции, выполненные без компрессии сосудов (например биопсия печени, люмбальная пункция);
2) относительные:
• транзиторная ишемическая атака, перенесенная в ближайшие 6 мес;
• прием пероральных антикоагулянтов;
• беременность или первая неделя послеродового периода;
• рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД > 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.);
• активная патология печени;
• инфекционный эндокардит;
• пептическая язва;
• травматичная/длительная реанимация.
Вспомогательная фармакологическая терапия при STEMI у пациента, которому показано ЧКВ, можно применять:
1) антитромбоцитарные препараты:
• ацетилсалициловая кислота (АСК) — I, B;
• клопидогрел (с применением нагрузочной дозы) — I, C;
• ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов:
– абсиксимаб — IIa, A;
– тирофибан — IIb, B;
– эптифибатид — IIb, C;
2) антикоагулянты:
• нефракционированный гепарин (НФГ) — I, C;
• бивалирудин — IIa, B.
Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы­2 (коксибов)(III, B) и фондапаринукса (III, B).
Пациенту, которому проводится тромболизис, могут быть назначены:
1) антитромбоцитарные препараты:
• ацетилсалициловая кислота — I, B;
• клопидогрел:
– начиная с нагрузочной дозы, если пациент в возрасте не старше 75 лет, — I, B;
– сразу в обычной поддерживающей дозе, если больному в возрасте старше 75 лет, — IIa, B;
2) антикоагулянты:
• если в качестве тромболитического препарата применяют альтеплазу, ретеплазу или тенектеплазу:
– эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте старше 75 лет не применять болюс внутривенно, начинать со сниженной дозы подкожно) — I, A;
– если эноксапарин недоступен, применяют НФГ в обычной дозе в зависимости от массы тела (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии; первый контроль активированного частичного тромбопластинового времени через 3 ч, далее через 6, 12 и 24 ч) — I, A;
• если в качестве тромболитического препарата применяют стрептокиназу:
– фондапаринукс (болюс внутривенно, через 24 ч начинать обычные подкожные введения) — IIa, B;
– или эноксапарин (болюс внутривенно, следующее введение подкожно через 15 мин; в возрасте старше 75 лет не применять болюс внутривенно, начинать со сниженной дозы подкожно) — IIa, B;
– или НФГ в индивидуальной дозе в зависимости от массы тела (болюс внутривенно, далее внутривенные инфузии) — IIa, C.
Пациенту, которому реперфузия не может быть своевременно выполнена ни механическими, ни фармакологическими методами, следует как можно раньше назначить ацетилсалициловую кислоту (I, A), клопидогрел (I, B) и один из антикоагулянтов (НФГ, эноксапарин или фондапаринукс) (I,


* Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST­segment elevation: The Task Force on the management of ST­segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2008; 29: 2909–2945.
Поделиться с друзьями: