Разделы: Обзор |

К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт

Т.Т. Киспаева, Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Когнитивная реабилитация (КР) в клинике нервных болезней, имея многолетнюю историю, в последние десятилетия получила мощное развитие, что может быть связано с прорывом высокотехнологических методов диагностики и лечения нарушений когниций (познавательных функций) либо с активным общественным вниманием к проблеме формирования и прогрессирования заболеваний, касающихся нарушений когнитивной сферы. Заложенная как функциональная дисциплина основоположником отечественной нейропсихологии А.Р. Лурией, она получила новое развитие как прикладная отрасль единой системы нейрореабилитации в трудах отечественных и зарубежных исследователей (Найдин В.Л. и др., 2002; Шкловский В.М., 2003; Цветкова Л.С., 2004; Prigatano, 2002; Ginarte-Arias Y., 2002) [5, 32, 49, 57].
Первые воздействия на высшие психические функции, описанные в доступной литературе, были во второй половине XIX века направлены на восстановление расстройств речи у пострадавших после черепно-мозговых травм [57]. В начале XX века эмпирические результаты предыдущих исследователей получили свое теоретическое обоснование и послужили фундаментальной основой новому направлению в медицине в трудах А.Р. Лурии, П.К. Анохина, Л.С. Выготского, К. Гольдштейна, О. Зангвилла [5, 57]. Между тем длительное время практическая область применения КР ограничивалась лишь восстановлением речи либо реабилитацией зрительного восприятия [5, 9, 57]. Реабилитация логопедических и зрительных нарушений за долгие годы была реализована при различных речевых синдромах (динамической, эфферентной и афферентной моторной афазии, акустико-гностической сенсорной афазии), зрительно-агностическом, аутопатогностическом и анозогностическом, алексическом, аграфическом и апрактическом синдромах.
Наряду со специальными логопедическими методиками, направленными на восстановление экспрессивной и импрессивной речи, правильной лексико-грамматической конструкции фраз, на освоение письма и счета, были разработаны специальные изометрические и изотонические приемы для речевых мышц; разработаны методы лечебной физкультуры для выработки правильной очередности двигательных актов, для воссоздания пространственной схемы нарушенных при апраксии действий, специальный логопедический массаж, электростимуляция оральных мышц, выработка различных компенсаторных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров — схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.
Остальные ментальные функции, особенно базовые (память, внимание), продолжали оставаться факультативным аксессуаром, не входившим в сферу интересов даже амбулаторно-поликлинической службы, курировавшей данную категорию больных после выписки. В то же время, как показали последние исследования, снижение когнитивных функций (КФ), являясь прямо пропорциональным снижению как качества жизни больных, так и ее продолжительности, повышает процент не только смертности, но и инвалидизации, наносит бесспорный социально-экономический ущерб обществу, ставя данную проблему в разряд общегосударственных [5, 27, 32, 49].
Между тем более широкое и всестороннее развитие КР получила в конце XX века, что, несомненно, было связано с резким повышением выживаемости пациентов, ранее находившихся в условиях паллиативной курации. Так, как свидетельствуют многочисленные литературные данные, за последние десятилетия значительно снизилась смертность от таких заболеваний, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт (ЦИ), повысились возможности их ранней диагностики, расширилась и улучшились сфера терапевтических услуг данной категории пациентов [21, 51]. Последнее отразилось как на продолжительности, так и на самом качестве жизни пациентов, перенесших сосудистую катастрофу [5, 57]. Более первостепенное значение стали приобретать последствия, не несшие, на первый взгляд, витально значимых функций, но нарушение которых представляло огромную как медико-биологическую, так и социально-экономическую проблему.
В то же время продолжают колоссально развиваться смежные с неврологией дисциплины, открывающие возможные патогенетические механизмы нарушения КФ, что отражается на появлении новых концепций в области нейронаук и их практического воплощения в КР [5, 11, 21, 40, 49, 51, 57]. Все большее значение не только для неврологов, но и для специалистов других дисциплин приобретает сохранность когнитивной сферы, выдвигаются новые подходы по восстановлению нейронов головного мозга традиционными и альтернативными методами [1, 5, 27, 49, 53, 60]. При этом современная нейрореабилитация акцентирует свое внимание на восстановлении базовых психических функций (мнестических и аттенциальных), а также способности к планированию и решению проблем ввиду того, что появились бесспорные доказательства их причастности к степени восстановления не только социальной адаптации, но и нейрональной активности [5, 27, 32, 47, 49].
Известно, что каждый отдел мозга соответственно их структурно-функциональной организации, согласно концепции А.Р. Лурии, вносит специфический вклад в формирование КФ [31]. Так, первый блок включает медиобазальные отделы коры: гиппокамп, мамиллярные тела, медиальные ядра таламуса и связанные с ним структуры лимбической системы. Второй блок — теменные, височные, затылочные доли коры. Третий блок состоит из лобных долей головного мозга. При этом каждый блок реализует определенные функции. Первый блок — уровень сознания, внимание, память (модально-неспецифические формы), мышление, эмоциональный фон. Второй блок — гнозис, праксис, память (модально-специфические формы), третий блок — семантическое мышление [31]. Современные высокотехнологические исследования подтвердили и углубили концепцию А.Р. Лурии, выявив не только структурно-функциональные закономерности КФ, но и их иерархичность в процессе онто- и филогенеза [5, 27, 31, 44, 49]. Так, на примере когнитивных параметров первого блока, формирование сознания и памяти (модально-неспецифических форм) происходит в процессе формирования продолговатого мозга. Внимание формируется при развитии в процессе фило- и онтогенеза среднего мозга.
Эмоции закладываются при формировании диэнцефальной области. При этом поражение иерархически более нижележащих структур приводит к более глубокому когнитивному дефекту [5, 27, 31]. При ирритации вышележащих и более сложно организованных отделов наблюдаются более легкие формы когнитивных расстройств. Так, например, при поражении срединных структур ствола наблюдаются нарушения сознания до комы, а медиобазальных отделов — трудности ориентировки во времени, в себе. Это видно на примере всех когнитивных параметров первого блока, в том числе памяти. Если при поражении продолговатого мозга наблюдаются анте- и ретроградные амнезии, то при поражении иерархически вышележащих — медиобазальных отделов височной и лобной долей — нарушения семантической (логической) памяти.
Если при поражении нижележащих отделов — продолговатого и среднего мозга — страдают более примитивные формы внимания — непроизвольное, то при поражении вышележащих структур — нарушение произвольного внимания, усиление непроизвольного внимания. При поражении диэнцефальной области — повышение эмоциональной реактивности, эмоциональная нестабильность, акритичность. При поражении медиобазальных отделов — эмоциональный паралич, изменение личности [31]. Эмпирически установленная строгая структурно-функциональная иерархия подтвердила свое существование в виде множества концепций онтогенеза, достаточно широко описанных в литературе [5, 27, 31].
В то же время при различной патологии головного мозга, в том числе при остром ЦИ, как указывают современные авторы, динамика прогрессирования поражения различных когнитивных параметров согласуется с тяжестью состояния соответственно иерархической организации центральной нервной системы (ЦНС) в фило- и онтогенезе [5, 27, 51]. Как указывают современные авторы, сознание, занимающее наиболее нижнюю нишу в фило-, онтогенетической иерархии, более устойчиво к повреждающим внешним воздействиям и нарушается при обширном массивном поражении головного мозга [5, 31]. Различные виды памяти, базирующиеся на уровне верхних отделов продолговатого мозга, всего среднего мозга и диэнцефальной области в зависимости от иерархической организации также по-разному устойчивы к повреждающему воздействию. Так, наиболее устойчивые формы — кинестетическая, затем аудиальная и зрительная.
С учетом вышеизложенного организация системы КР больных с ЦИ на протяжении последних десятилетий претерпела значительные изменения и в современном виде включает раннюю комплексную адекватную коррекцию когнитивных нарушений с позиций системного подхода (П.К. Анохин, Л.С. Выготский), основанного на филоонтогенетическом принципе развития нервной системы. Так, как рекомендует ряд авторов [5, 27], КР больных с ЦИ в острый период заболевания включает как специфические (при различных когнитивных нарушениях), так и неспецифические (общие) принципы. Неспецифические принципы КР пациентов, перенесших острый ЦИ:
• максимально раннее начало (1–3-е сутки);
• последовательность и непрерывность на всех этапах под контролем функциональных проб;
• адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика динамики состояния;
• комплексность (междисциплинарный подход).
Специфические принципы КР при сохранном сознании с развитием у пациента только нейродинамических нарушений (поражение первого структурно-функционального блока):
• тренинг нейродинамических параметров и мышления, в том числе дифференцированными компьютерными программами [5, 11];
• вербальное воздействие (психологические методы, в том числе убеждение, суггестия, самовнушение по методу Куэ) [5, 9, 49, 60];
• невербальное воздействие (физиотерапия (естественными и преформированными факторами), кинезитерапия, альтернативная терапия, в том числе музыко-, арт-, танц-, анима-, ароматерапия) [3, 13, 50, 53, 60].
С учетом интегративного подхода, согласно фило- и онтогенетической организации головного мозга, рядом авторов был разработан алгоритм коррекции когнитивных нарушений первого блока у пациентов с острым ЦИ (рисунок).

kvoprosuokognitivnojreabili1.png

При развитии у больных с острым ЦИ не только нейродинамических, но и других нарушений (поражения второго и третьего структурно-функциональных блоков) в основу КР необходимо включать следующие специфические принципы:
• веерный принцип — расширение от мономодального подхода к полимодальному, начиная с опоры на сохранную модальность;
• правило «Step By Step» («шаг за шагом») — постепенное расширение и усложнение задания после его выполнения;
• позиция «Гиперпротекции» — повышение самооценки больного независимо от полученных пациентом результатов со стимуляцией положительных эмоций.
Специфические (при нарушении сознания) принципы КР:
• дозирование и прерывистость сеанса (от минимально короткого воздействия к более продолжительному под контролем основных вегетологических параметров);
• с учетом онтофилогенетической иерархии (стимуляция от более филогенетически древних структур к более молодым).
Так, при КР стимуляция начинается с активизации экстероцепции (массаж, стимуляция поочередно разнофактурным материалом), проприоцепции (кинезитерапия, вибромассаж, электростатический массаж, лимфодренаж), обоняния (неспецифические: приятные запахи ванили, кофе и т. д., специфические: любимые ароматы, духи). Постепенно присоединяется аудиальная стимуляция, начиная с невербальных индифферентных звуков ритмики, колокольчика, натуральных звуков природы, затем вербальных (речь близких, речь индифферентных людей, любимые мелодии), и зрительная афферентация (изменение освещенности, окружение яркими, контрастными по цвету предметами, знакомыми рисунками) с учетом индивидуальных особенностей. Таким образом, постепенно расширяя воздействие на стимулируемые информационные каналы до полного (в идеале) восстановления сознания [5, 26]. Такие основные принципы ведения КР больных, перенесших острый ЦИ, в ранней комплексной терапии, включающей как фармакологический, так и нефармакологический подход.
Между тем, как свидетельствуют литературные данные, современная КР больных с острым ЦИ базируется в основном на фармакологических методах, имеющиеся немедикаментозные методы когнитивной коррекции предполагают их использование в ранний восстановительный период, когда компенсаторные процессы мозга максимально исчерпаны [5, 21, 27]. В то же время, как отмечают исследователи, неадекватное назначение лекарственных препаратов становится в последнее время очевидной проблемой. Более 40% пациентов с различными когнитивными нарушениями в развитых странах принимают нейролептические препараты, назначение которых без предварительного лечения другими методами вызывает существенные побочные эффекты (особенно при применении у лиц с деменцией), снижающие уровень благополучия и качества жизни и ускоряющие угасание КФ [45, 60]. Поэтому изыскание способов активного воздействия на когнитивную сферу нелекарственными методами получило в последние годы широкий отзыв как среди исследователей-неврологов, так и среди специалистов смежных дисциплин.
Самым известным традиционным нелекарственным методом воздействия на когнитивную сферу был и продолжает оставаться метод физиотерапии как наиболее экономически доступный, воспроизводимый, имеющий минимальное количество побочных эффектов [3, 34, 37, 55]. Изучению влияния разнообразных физиотерапевтических методов на улучшение когнитивного статуса при различных нозологиях посвящено огромное количество работ как отечественных, так и зарубежных исследователей [10, 16–18, 24, 37, 55].
При этом было доказано, что эффективная коррекция когнитивных нарушений нетравматичными и физиологически обоснованными методами позволяет не только нивелировать когнитивный дефект, но и снизить дозу и объем применяемых фармакопрепаратов, уменьшить их возможное токсическое влияние, объем и сроки лечения и т. д. [9, 16, 35]. Параллельно основному действию физиотерапевтические методы оказывают успокаивающее, болеутоляющее, а также тонизирующее, противовоспалительное и антиспазматическое действие, способствуют повышению естественного и специфического иммунитета человека. Для повышения когнитивной активности их применяют в комплексной терапии как наряду с фармакологическими средствами (когнотропными препаратами), так и в виде сочетанного введения жидких лекарственных форм (вазотропов, ноотропов, нейропротекторов) [9, 18]. Широко распространенные методы физиотерапии, использующие физиологическое и лечебное действие природных и искусственно создаваемых физических факторов (электро-, свето-, водолечение, тепловое лечение, лечение с применением механических воздействий), доступны и физиологичны, так как являются наиболее привычными для организма раздражителями и, следовательно, исключительно эффективны как для лечения заболеваний, так и для их предупреждения.
Из естественных факторов наиболее детально изучено влияние солнечного света на психоэмоциональное состояние, что опосредованно связано и с когнитивной активностью исследуемого [7, 8, 14, 41, 60]. Известно его применение у пациентов с болезнью Альцгеймера, мультифакторной деменцией и при других состояниях, сопровождающихся снижением КФ [2, 7, 41]. Например, светотерапия все шире используется для нормализации колебаний суточных ритмов у лиц с деменцией [41, 43]. Фотохромотерапия (лечение зеленым светом) достоверно улучшает все параметры внимания: отмечается повышение объема, концентрации, распределения, переключения внимания; достоверно улучшает память (увеличивается объем кратковременной памяти) [2].
Имеются работы, отражающие влияние и других естественных источников — воды, минералов, ароматов и др. на когнитивную активность человека [22, 39, 50, 60]. Естественные физические факторы, в отличие от фармакологических средств, не вызывают побочных токсических и аллергических явлений. Эффект от физиотерапевтических процедур (если это не обезболивающий режим) наступает после 4–5 процедур. Большое количество работ посвящено изучению искусственных (преформированных) факторов, из которых электролечение включает наибольшее количество методов коррекции КФ (методы с использованием электрического поля, постоянного, переменного электротоков, переменного магнитного поля, электромагнитных полей и т. д.) [3, 29, 30, 33, 35, 46, 55].
Использование постоянного электрического тока в коррекции когнитивных нарушений вызывает особый интерес ввиду его специфического действия, сопоставимого с физиологическими процессами, обеспечивающими деятельность нервной ткани [16, 34, 55]. Анализ полученных экспериментальных и клинических результатов исследователей позволил обосновать слабый постоянный электрический ток как наиболее адекватный и физиологический способ воздействия на нервную систему для постепенного изменения состояния нервной ткани [9, 16, 36, 55]. При этом было доказано, что модулирующее влияние микрополяризации на нейродинамические процессы, в основе которого лежит изменение уровня поляризации клеточных и синаптических мембран, является облигатым условием для адекватного восприятия различных раздражающих факторов и коррекции нарушенных функций, в том числе когнитивных.
Микрополяризация, являясь высокоэффективным лечебным методом, позволяющим целенаправленно изменять функциональное состояние различных звеньев ЦНС, в транскраниальной форме (транскраниальная микрополяризация), сочетая в себе простоту и неинвазивность традиционных физических методов лечения (электросонотерапия, различные варианты гальванизации) через интрацеребральные электроды, характеризуется достаточно высокой степенью избирательности стимуляции [36]. Обширные экспериментальные исследования А.М. Шелякина и соавторов (2004, 2006), показавшие возможность модуляции процессов памяти с использованием направленного постоянного тока низкой интенсивности на различные структурные образования головного мозга и др., установили, что транскраниальная микрополяризация позволяет целенаправленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через систему кортикофугальных и транссинаптических связей влиять на состояние глубоко расположенных структур [36, 37].
При этом, согласно принципу действия поляризации клеточных мембран под действием постоянного тока, наиболее оптимальным воздействием в регуляции мембранного потенциала являются микротоки, оптимизирующие морфофункциональное состояние нервной ткани ввиду физиологической сопоставимости [36]. Как было установлено другими исследователями, улучшение функций памяти при применении транскраниальной микрополяризации обусловлено способностью последней ускорять процесс обучения, обеспечивать более быструю консолидацию энграмм и активировать систему ее воспроизведения [16, 29, 55]. Авторами установлена эффективность метода транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у подростков — наблюдалось выраженное снижение импульсивности, гиперактивности, повышение внимания, улучшение памяти, успеваемости, умственной работоспособности у 71–77% детей [10].
При этом по клинической эффективности в коррекции КФ транскраниальная микрополяризация превосходила традиционную терапию, хотя при этом побочных эффектов и осложнений не зафиксировано. Данные эффекты микрополяризации связаны, прежде всего, с поляризационными изменениями в нейронах, запускающими биохимические процессы, лежащие в основе механизмов кратко- и долговременной памяти. Причем в зоне поляризации происходит локальная интенсификация протеолитических процессов с частичным и полным разрушением белка S-100 и образованием низкомолекулярных олигопептидных фракций, которые как класс «информационных молекул» индуцируются обучением и структурными перестройками мозга, способствуя фиксации и считыванию информации [16, 36].
Магнитотерапия — это метод, в основе которого лежит воздействие на ткани больного постоянного или переменного низкочастотного магнитного поля. Оказывая седативное, болеутоляющее и противовоспалительное действие, процедуры магнитотерапии не только снижают эмоциональную напряженность, нормализуют сон, улучшают кровообращение и трофику тканей, но и, улучшая питание тканей, нормализуя структурно-функциональные связи как на клеточном, так и на системном уровне, используются в терапии различных заболеваний с целью активизации КФ. Так, улучшение высших психических функций — внимания, памяти — используется в педиатрии при лечении детей, больных церебральным параличом, при паркинсонизме и другой цереброваскулярной патологии [3, 17, 30, 34, 35].
Для улучшения КФ широко применяют также метод лекарственного электрофореза различными когнотропными препаратами [9, 18]. Данный метод основан на сочетании воздействия постоянного тока и поступающего вместе с ним в организм небольшого количества лекарственных веществ. Эти вещества, вводимые с помощью электрофореза транскраниально, трансорбитально, трансаурально, трансназально, образуют в эпидермисе своеобразное депо, откуда, постепенно вымываясь крово- и лимфотоком, разносятся по организму, что исключает их влияние на органы пищеварения, в том числе на печень [9].
Среди самых перспективных направлений развития современной медицины лазерные методы коррекции когнитивных функций занимают почетные лидирующие позиции [20, 25]. Луч лазера без препятствий проникает на большую глубину, где, стимулируя обмен веществ в пораженных тканях, активизирует их заживление и регенерацию. Основной механизм лазеротерапии — это активизация микроциркуляции, то есть улучшение кровообращения на уровне самых мелких сосудов — капилляров. Активизируя поступление кислорода и питательных веществ к органам и тканям, лазеротерапия обусловливает не только противовоспалительный, обезболивающий, противоотечный и регенерирующий эффект, но и стимулирует КФ [20, 25]. Так, применение низкоинтенсивного лазерного излучения в острый период ЦИ способствует не только регрессу неврологического дефицита, но и достоверному улучшению вербальной и невербальной памяти, концентрации и продуктивности мышления [25].
Лечение механическими воздействиями, включающее ультразвуковую терапию, вибротерапию, массаж, мануальную терапию, иглорефлексотерапию, также на сегодня играет немаловажную роль в безмедикаментозной коррекции КФ [5, 9, 26, 27]. Применение ультразвука при различных нозологиях основано на воздействии механических колебаний высокой частоты, под действием которых происходит массаж на клеточном уровне (клетки сжимаются и расширяются), в результате чего в мягких тканях происходит расширение кровеносных сосудов, усиливается кровоток, возбуждаются нервные структуры, активизируются жизненные процессы. Оказывая воздействие непосредственно на клетки, происходит улучшение их метаболизма и снабжение кислородом, усиливается активность ферментов. При помощи ультразвука лекарственные вещества вводятся глубоко под кожу, где создается их депо, что в десятки раз повышает эффективность их лечебного воздействия.
Достоинства классического массажа, мануальной терапии, иглорефлексотерапии хорошо известны и широко используются в клинической практике лечения больных с поражениями нервной системы, в том числе с цереброваскулярными заболеваниями. Эти методы назначаются повсеместно с целью улучшения гемодинамики головного мозга, совершенствования механизмов регуляций всей системы кровообращения, нормализации вететативного статуса, улучшения структурно-функциональных звеньев ЦНС и, как следствие, последующей активизации КФ [9, 26].
Широко известен метод гипербарической оксигенотерапии в коррекции когнитивного дефицита [9, 23, 24]. Его использование возможно как при тяжелых состояниях когнитивной сферы — различных степенях нарушения сознания при отравлениях различного генеза, сосудистой патологии, травматического генеза, так и в более легких случаях (снижение когнитивных функций при хронической цереброваскулярной патологии, начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, сенильной деменции) [23, 24].
Назначение физиотерапевтических процедур не только не противопоказано в ранний восстановительный период, как было принято считать в классической физиотерапии, но и необходимо, поскольку в ранний период влияние их на реституционные процессы особенно эффективно [6, 21]. Именно в острый период инсульта, когда период реабилитационного «окна», характеризующийся усиленной активизацией нейро- и синаптогенеза, обусловливает функционирование компенсаторных возможностей организма, разнообразная стимуляция КФ, в том числе физиотерапевтическими методами, позволит обеспечить превентивно-терапевтическую коррекцию формирования, течения и прогрессирования когнитивных нарушений при ЦИ.
Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения зависит от правильного выбора необходимого раздражителя с учетом состояния больного, общей реактивности организма, активности процесса или выраженности отдельных его симптомов, сопутствующих заболеваний, площади и локализации раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т. д. [16, 17, 20, 24, 35, 36]. Часто целесообразным бывает сочетание ряда физических методов, дополняющих друг друга, влияющих на различные саногенетические механизмы в целях суммирования их действия для более активной реакции организма. Однако положительный эффект наступает лишь при оптимальных дозировках и сочетаниях суммарного раздражителя, иначе можно получить диаметрально противоположную желаемой реакцию организма. При неправильном подходе возможны обострение основного или сопутствующего заболевания, ухудшение или нарушение функции сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
Применение биологически обратной связи (БОС), по данным многочисленных работ, является успешным и в КР. Несмотря на короткую «клиническую жизнь» БОС как метода реабилитации, в настоящий момент этот метод переживает период углубленного клинического изучения с оценкой не только дифференцированных показаний, но и экономической целесообразности [9, 15].
Под БОС понимают комплекс процедур, в ходе которых человеку посредством контура внешней обратной связи подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью обучения «сознательному» управлению этими функциями. БОС позволяет испытуемым добиваться контроля (самоконтроля) над параметрами этих процессов, вызывать и закреплять их сдвиги в требуемом направлении. Современные исследователи рассматривают адаптивное биоуправление как особую форму обучения отдельных физиологических систем организма [9, 15]. При этом они подчеркивают, что обучение соответственно программе сопровождается значимыми изменениями таких процессов, которые в обычных условиях не могут наблюдаться и не могут подвергаться самоконтролю. Ведущим признаком БОС в этом аспекте оказывается управляемый параметр. В качестве управляемого параметра используются электрофизиологические показатели электрической активности (альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмы, когнитивно вызванные потенциалы как маркеры когнитивной деятельности) [9, 15].
В последние годы как неврологи, так и специалисты смежных специальностей по КР проводили исследования по влиянию на КФ пациентов метода кинезитерапии, получившего изначально стремительное развитие в последние десятилетия при двигательном дефиците [12, 13, 21]. Современные исследователи в настоящее время рассматривают возможность и анализируют первые полученные результаты по воздействию кинезитерапевтических методов на когнитивный дефицит различной этиологии, в том числе и при остром ЦИ [12, 13, 19]. Авторы получили достоверно значимые результаты регресса когнитивного дефицита на фоне проводимых методик, регистрируемого как нейропсихологическим анализом, так функциональными методами исследований, при сосудистых заболеваниях головного мозга [12, 19]. В проведенных исследованиях с позиций системного подхода изучена роль упражнений, направленных на активизацию межполушарных связей и оральных отделов ствола головного мозга, показана целесообразность определенной последовательности выполнения комплекса упражнений с позиций фило- и онтогенетического развития нервной системы [13, 19, 27].
В последнее время все больше появляется интересных данных как экспериментальных, так и клинических исследований по восстановлению высших психических функций путем когнитивного обогащения необычным количеством разнообразной сенсорной стимуляции. Так, в экспериментальных условиях было установлено, что погружение в обогащенную среду способствует излечению повреждений мозга у крыс [42]. При этом выявили статистически значимые различия: восстановление связей между нервными клетками в виде усиленного ветвления дендритов происходило более энергичней в стимулированной различной сенсорной стимуляцией группе, чем в стандартной.
В клиническом исследовании авторы выявили, что конвергенция активизации кинестетической, моторной, зрительной и глазодвигательной систем в сочетании с когнитивной нагрузкой достоверно улучшает показатели кратковременной вербальной памяти, произвольного внимания (достоверное увеличение количества правильных решений в рядах Крепелина, уменьшение времени выполнения пробы Шульте и ошибок в коррекционных пробах Бурдаха) [12]. Полученные результаты обусловливаются имеющейся концепцией интегративного влияния полисенсорной афферентации (визуальной, аудиальной, кинестетической стимуляции) на активизацию когнитивной деятельности (Н.А. Бернштейн, Р. Гранит, P. MacLean). Согласно материалам отечественной и зарубежной литературы, выявлено как отдельное влияние аудиальной (звуко-, музыко-, ритмотерапия), визуальной (цвето-, видеотерапия), кинестетической стимуляции (методы Г.Ю. Кудрявцевой, Брейн Джим), так и их сочетанное действие [4, 5, 19, 26, 40, 60].
Изучение влияния мультисенсорной стимуляции с учетом всех информационных каналов (от пяти органов чувств) обусловило разработку и обоснование дифференцированного подхода к когнитивной коррекции больных, перенесших острый ЦИ, в зависимости от «вертикальной» и «горизонтальной» организации поражения головного мозга, включающего последовательную активизацию уровней регуляции мозговых функций в соответствии с этапами развития нервной системы в фило- и онтогенезе [5, 27]. Мультимодальный подход при данном методе направлен на улучшение межполушарных взаимоотношений и способствует уменьшению дезинтеграции деятельности головного мозга «по вертикали» и «по горизонтали», возникающей при острой и хронической ишемии. Для мультисенсорной стимуляции обычно используют кабинет, в котором применяют несколько стимулов, например свет (часто в форме волоконной оптики, которая может двигаться и меняться), ткани (подушки и вибрирующие прокладки), запахи и звуки. Их подбирают для каждого индивидуально, поэтому во время одного сеанса используются не все доступные формы стимуляции [9, 40, 43, 45, 49, 60].
Реабилитация высших психических функций систематическими когнитивными упражнениями как способа улучшения когнитивной сферы не нова. Десятилетиями пациентов после травмы головы или инсульта лечили с помощью когнитивной терапии, используемой для восстановления умственных функций, утраченных в результате повреждения мозга [5, 27, 49, 57]. Как было позже установлено, систематическая когнитивная активация может способствовать интенсивному ветвлению дендритов у жертв инсульта или черепно-мозговой травмы; это в свою очередь облегчает восстановление функции, что было позже подтверждено и параклиническими методами исследования [49, 51, 54]. Так, при использовании позитронно-эмиссионной томографии выявлено улучшение глюкозного метаболизма головного мозга в когнитивных упражнениях у лиц с легкими когнитивными нарушениями [54]. На практике установлено, что длительное использование когнитивного тренинга, направленного на тренировку конкретной нарушенной функции: речи, письма, счета, памяти с опорой на сохранные модальности пациента с использованием мнемонической техники, способствует функциональной перестройке мозга с формированием новых ассоциативных связей и реституцией КФ [5, 13, 45, 49, 54].
Как отмечают многочисленные исследователи, важное значение в КР больных сосудистого профиля также должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться адекватности личностных мотиваций достигнутому уровню реабилитации и выработке правильных установок в отношении трудовой и бытовой деятельности [5, 9, 21, 51, 60].
На основании многолетних исследований установлено, что эффективная психологическая реабилитация при остром ЦИ включает следующее: психокоррекционные мероприятия как индивидуальные, так и групповые с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала; создание оптимального психологического климата в условиях междисциплинарной бригады; семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности; библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебно-реабилитационном учреждении; психотерапевтические мероприятия — аутогенная тренировка, гипно-, музыкотерапия и др.; приобщение к труду — терапия занятостью (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и любой другой труд в условиях лечебного и реабилитационного отделения («социальная» нагрузка); организация клуба «бывших пациентов» с четкой психокоррекционной направленной программой [5, 9, 21, 49, 51]. Кроме этого, можно применять и другие психологические методы.
В отечественной и зарубежной литературе широко представлены данные по применению альтернативных психологических методов в терапии когнитивных нарушений [5, 9, 27, 43, 48, 60]. Так, установлено различное влияние (как благодатное, так и разрушительное) звука на организм человека. Например, ритмичные звуки некоторых исполнителей за счет прямого воздействия на мозг способствуют выбросу стрессовых гормонов, ухудшению памяти, ослаблению (через 1–2 года) общего состояния (особенно при прослушивании музыки в наушниках); мантра, или медитативные звуки «ом», «аум» и др., имеющие вибрирующий характер, способствуют повышению концентрации внимания [2, 5, 28, 56, 60].
В современной литературе до сих пор ведутся бурные дискуссии о влиянии искусства и творчества на процессы синапто- и нейрогенеза [44, 48, 53, 60]. Немалую роль сыграли в этом зарубежные исследователи, проведя как экспериментальные, так и клинические исследования. Так, установлено, что когда подопытные животные испытывают чувство новизны, обогащение окружающей среды и физические упражнения, ген zif-268 — непосредственно-ранний ген (IEG) и связанный поведенческим состоянием ген, который ассоциирован с поколением протеинов и факторов роста, облегчают синапто- и нейрогенез, то есть рост мозга [58, 59].
Множество экспериментальных исследований привело к формированию новой гипотезы в области синапто- и нейрогенеза, состоящей в том, что активное восприятие действительности, творческий подход к решению задач, креативность инициируют определенные гены, которые в свою очередь генерируют протеины, улучшающие пластичность мозга и дифференцирующие стволовые клетки в новые ткани. Эти процессы могут начаться в течение минут и продолжаться в течение часов, дней и недель [52, 53, 58, 59]. Как известно из современных источников, экспрессия определенных генов и нейропластичность, стимулируя синапто- и нейрогенез дифференцированием стволовых клеток и их созреванием в мозге через деятельностно-зависимые познавательно-эмоционально-поведенческие события, является основным механизмом восстановления больных с инсультом, которое делает современную нейрореабилитацию доступной [44, 47, 49].
Первые сообщения о том, что творческий процесс у человека поддерживается или сопровождается выделением в ЦНС веществ опиоидного характера — эндорфинов и энкефалинов — не мог остаться без внимания со стороны клиницистов [52, 53, 60]. Ряд зарубежных исследователей даже рекомендуют в качестве метода лечения пациентов с деменцией арт-терапию, поскольку она обладает существенным потенциалом для стимуляции, улучшения навыков общения и повышения самооценки [52, 53, 60]. Считается, что различные виды деятельности, например рисование и живопись, предоставляют индивидам благоприятную возможность для самовыражения и позволяют делать выбор, учитывая цвета и темы их произведений.
Ряд авторов достоверно установили, что музыкотерапия приносит пользу людям с деменцией: повышает уровень благополучия, улучшает память [48, 53, 60]. Этот метод предусматривает как активное участие в музыкальной деятельности (например пение или игра на музыкальном инструменте), так и пассивное (только слушание пения или музыки). При этом выявлено, что индивидуально подобранная программа дает лучшие результаты, чем прослушивание традиционной релаксационной музыки [48]. Установлено активирующее влияние на КФ классической музыки Моцарта. В настоящее время существуют целые школы и направления, изучающие влияние классической музыки на активизацию КФ [48, 56].
В последние десятилетия специалистами по КР была выделена терапия танцами, спортом, драмой [52, 53, 60]. Таким образом, обогащение событий жизни, которые вызывают эффект исцеления через культурные и духовные аспекты искусства (по выражению Rossi, 2002) в процессе творчества (искусства, музыки, танца, драмы, юмора, литературы, поэзии, духовности и культурных ритуалов), могло бы оптимизировать условия реабилитации больных с инсультом, в частности нейрокогнитивной реабилитации. По заявлению зарубежных неврологов, тезис «Искусство ради искусства» можно трансформировать в лозунг «Искусство ради совершенствования мозга» [58, 60].
В последнее время становится все более популярной ароматерапия [39, 42, 50]. Она имеет явные преимущества над лекарственной терапией, широко используемой при деменции [39, 50]. Этот метод имеет положительный эффект, хорошо переносится по сравнению с нейролептиками или седативными препаратами. Два основных эфирных масла, применяемых для ароматерапии при деменции, экстрагируются из лавандового и мелиссового бальзамов. Преимущество ароматерапии также состоит в том, что эфирные масла можно вводить в организм несколькими путями, например в виде ингаляций, ванн, массажа и местно в форме крема. Это означает, что терапию можно назначать индивидам с разными проявлениями поведения: например, у нетерпеливого и беспокойного больного ингаляция может быть более эффективной, чем массаж [42, 45, 50].
Однако, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования по влиянию вышеперечисленных методов на увеличение нейро- и синаптогенеза, до сих пор остаются неизученной областью все возможности и ограничения этого нового подхода неврологии к исцелению и реабилитации больных после инсульта [51], что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении с целью разработки и внедрения немедикаментозных методов коррекции когнитивных нарушений при ЦИ.
Острая необходимость внедрения методов КР при ЦИ диктуется высокой степенью инвалидизации пациентов, значительными социально-экономическими издержками государства и ростом духовной деградации общества. Учитывая актуальные возможности немедикаментозной коррекции: отсутствие побочных эффектов, относительно экономичную себестоимость, простоту в применении, представляет как медико-биологический, так и социально-экономический интерес разработка и внедрение немедикаментозной коррекции когнитивных нарушений при ЦИ. С учетом вышеизложенного была разработана модель коррекции когнитивных нарушений с учетом онто- и филогенетического развития высших психических функций.

Таким образом, разработка и внедрение ранних немедикаментозных методов когнитивной нейрореабилитации больных в острый период ЦИ сочетанно с современными фармакологическими средствами обусловит оптимальное формирование процессов нейро- и синаптогенеза, увеличение новых межнейрональных связей, что обеспечит раннее полноценное нивелирование когнитивного дефекта различной степени выраженности и, как следствие, будет способствовать решению ряда как медико-биологических, так и социально-экономических проблем, вызываемых высокой инвалидизацией вследствие выраженных постинсультных когнитивных расстройств.

Статья печатается в сокращении.

Впервые опубликована в журнале «Лечащий врач», 2010, № 9–10.
Поделиться с друзьями: