Разделы: Практикум |

Визуализация при остром инсульте

Dale Birenbaum 1, Laura W. Bancroft 2, Gary J. Felsberg 2
Компьютерная томография без контрастирования
По мере старения населения и появления новых методов лечения в острый период инсульта быстрая диагностическая оценка этой категории пациентов будет проводиться все чаще. В настоящее время в США компьютерная томография (КТ) без контрастирования остается первоочередным методом визуализации в начальной оценке пациентов с подозрением на инсульт (рис. 1).

visualizatzijapriostrom1.png

В описании КТ-признаков инсульта выделяют три фазы: острая (> 24 ч), подострая (от 24 ч до 5 дней) и хроническая (недели). При остром инсульте отме­чается цитотоксический отек, а изменения при этом могут иметь различную степень выраженности. Их так­же обозначают как «ранние ишемические изменения» и раньше называли «острейшими». Внутрикле­точ­ный отек приводит к гибели клеток серого вещества и изменениям белого вещества с последующим «сглаживанием» церебральных извилин. Иногда визуализируется тромб в проксимальных отделах средней мозговой артерии (СМА), который выглядит как зона повышенной плотности. При подостром инсульте отмечается вазогенный отек с большим объемным эффектом, зона низкой плотности с четко очерченными краями. Масс-эффект и риск вклинения в этот период наиболее высокие. В хронической фазе вследствие гибели нервной ткани отмечается cнижение плотности.
Безконтрастная КТ головы позволяет выявить ранние признаки инсульта, но что наиболее важно — ­исключить внутричерепное кровоизлияние и процессы, проявляющиеся похожим образом (цереб­- ральные опухоли и геморрагии). КТ также применяют для диагностики острых внутричерепных кровоизлияний, так как при исследовании хорошо контрасти­руется сгусток повышенной плотности («светлый») и ликвор низкой плотности («темный») (рис. 2–4). Доступность и небольшая длительность проведения исследования делают его очень эффективным при первичной оценке пациентов с подозрением на инсульт.

visualizatzijapriostrom2.png

visualizatzijapriostrom3.png

visualizatzijapriostrom4.png

Компьютерная томографическая ангиография
Все более доступными становятся новые мульти­слайсовые компьютерные томографы. Компьютер­ная томографическая ангиография (КТА) является малоинвазивным исследованием, при котором проводится инъекция контрастного вещества, и затем в артериальную фазу выполняют тонкосрезовую спиральную КТ головы.
Программное обеспечение позволяет переформатировать полученные изображения в любой плоскости, делая возможной более полную оценку сосудис­той системы. Трехмерная реконструкция контрастных КТ-ангиограмм позволяет получить четкие изображения церебральных сосудов. Визуализация всей вне- и внутричерепной системы циркуляции начинается с аортальной дуги и захватывает Виллизиев круг большого мозга, занимая всего 60 с (рис. 5). Выявление зон сужения или окклюзии сосудов позволяет быстро и точно провести диагностику и определиться с тактикой лечения.

visualizatzijapriostrom5.png

Если в течение 3 ч после появления симптомов на КТА выявляют окклюзию крупного церебрального сосуда, то принимают решение о проведении тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (обычно альтеплазой). Проведение внутриартериального тромболизиса или механическая экстракция тромба могут быть эффективными в ситуациях, если крупный и доступный сгус­ток выявляют позже чем через 3 ч после появления симптомов. Подоб­ное решение должен принимать опытный нейрорадиолог или нейрохирург. Выявление патологии внечерепных отделов сонных артерий или дуги аорты в некоторых случаях объясняют причину ишемического события. Например, при выявлении расслоения сонной артерии проведение агрессивной механической и тромболитической терапии не показано.
Кроме диагностики стенозирующих и окклюзирующих процессов, КТА позволяет получать изображения аневризм (рис. 6 и 7), других сосудистых аномалий, таких как артериовенозные мальформации, включая их питающие артерии и вены (рис. 8). Ротация этих изображений эффективна при планировании хирургических операций и манипуляций.

visualizatzijapriostrom6.png

visualizatzijapriostrom7.png

visualizatzijapriostrom8.png

Многие современные инсультные центры начинают использовать этот метод у всех пациентов с острым инсультом. Наиболее значимые ограничения к применению КТА включают аллергические реакции на контрастное вещество и почечную недостаточность.

Компьютерная томографическая перфузия
Этот метод более широкодоступен, чем магнитно-резонансная визуализация, и может быть быстро произведен на любом стандартном спиральном томографе, непосредственно после проведения томографии без контрастного усиления. Во время КТ-перфузии быстро вводят контрастное вещество и повторно получают томограммы. На основании общего коли­чества крови и скорости кровотока в различных сосудис­тых зонах метод позволяет диагностировать инсульт и потенциальные зоны обратимого повреждения с сохраненной мозговой тканью в зоне ишемической полутени (пенумбры).
Мозговой кровоток (МК) — это мозговой объем крови (МОК), поделенный на среднее время транзита (СВТ). СВТ — это временная разница между артериальным притоком и венозным оттоком; это наиболее чувствительный показатель оценки нарушений кровотока. Показатель повышен при таких состояниях как гипотензия наряду с окклюзированными и суженными сосудами. Время до пика (ВДП) иногда используют вместо СВТ.
Во время инсульта в зоне инфарцирования снижается как МК, так и МОК. Сниженный общий МОК является наиболее специфичным индикатором зоны, которая собственно испытывает необратимую ишемию и не восстановится.
В зонах мозга, которые потенциально могут пострадать (ишемическая пенумбра), МК снижен, а МОК — в норме или повышен. В этом участке потенциально обратимого повреждения для поддержания гомеостаза должна быть сохранена система ауторегуляции. Церебральная ауторегуляция приводит к расширению коллатеральных сосудов, повышая МОК в зо­нах мозга, компримированных вследствие снижения МК (рис. 9). Например, ткань, находяща­яся дистальнее ок­клюзированного сосуда (обычно СМА), кровоснабжается близлежащими неокклю­зированными со­судами (передней и задней мозговыми артериями). Перфузия этих тканей характеризуется отсроченной доставкой контрастного вещества при сохранности его общего количества (которое ­достигает мозговой ткани). КТ-перфузия позволяет выявить зону пенумбры. Этот метод применялся в некоторых исследованиях и отдельных клинических ситуациях для решения вопроса о лечении пациентов, у которых время развития симптомов инсульта неизвестно, либо симп­томы последнего появились после пробуждения ото сна, или если пациент не доступен продуктивному контакту ввиду афазии. В та­ких ситуациях все еще может быть эффективна фармакологическая или механическая реперфузия. Метод может использоваться для диагностики вторичного вазоспазма у пациентов, перенесших САК.

visualizatzijapriostrom9.png

Метод КТ-перфузии имеет некоторые ограничения, так как для его проведения необходим мультидетекторный компьютерный томограф и специальное программное обеспечение, позволяющее проанализировать полученные изображения и цветные карты с целью выявления потенциальных причин нарушения кровообращения. При КТ-перфузии зоны визуализации подвергаются существенной лучевой нагрузке, которая соответствует таковой при получении 40 КТ срезов этой же области. Если оборудование и программное обеспечение некорректно настроены, то это может приводить к массивному облучению.

Магнитно-резонансная томография
Время проведения рутинной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы обычно составляет до 1 ч. Исследование не очень информативно при диагностике цитотоксического или внутриклеточного отека в первые 24 ч после инсульта. Стандартные последовательности (Т1 и Т2) позволяют эффективно выявлять вазогенный отек, отмечаемый в подострой фазе инсульта. Быстрые спиновые Т2-взвешенные последовательности позволяют четко выявить зоны отека, которые невидны на КТ, и поэтому могут быть эффективны при диагностике подострого инсульта (рис. 10). Последовательности с подавлением сигнала от свободной жидкости (от англ. «fluid attenuated inversion recovery» (FLAIR)) применяют для подавления сигнала от цереброспинальной жидкости таким образом, что последняя выглядит темной. На FLAIR-изображениях, по сравнению с обычными Т1- и Т2-режимами, хорошо видно острое САК, что делает его эффективным при диагностике острого инсульта у пациентов с подозрением на САК. Кровоизлияние выглядит светлым на FLAIR-изображениях и поэтому его легко заметить.

visualizatzijapriostrom10.png

Последовательность градиентного эхо (ГЭ) полезна в выявлении продуктов крови. Гипоинтенсивность вследствие парамагнитного эффекта гемосидерина, которая также известна как «свечение» (от англ. «blooming»), влияет на магнитное поле и снижает интенсивность сигнала. Поэтому на ГЭ-изображениях кровь выглядит черной (рис. 11).

visualizatzijapriostrom11.png

Магнитно-резонансная диффузия
МР-диффузия — это метод, значительно влияющий на подход к лечению пациентов с острым ишемическим инсультом. В некоторых центрах диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) получают в течение 10 мин, что существенно изменило подход к ведению пациентов, так как метод позволяет очень быстро верифицировать ишемический инсульт. ДВИ применяют для выявления ранних ишемических изменений (острый инсульт, ранние ишемические изменения, цитотоксический отек), причем информативность визуализации существенно выше, чем при стандартной МРТ. МРТ с диффузией быстро становится золотым стандартом визуализации при остром инсульте. После того как геморрагический инсульт был исключен с помощью КТ, получение ДВИ позволяет улучшить выявление инсульта с 50% до более чем 95%.
Таким образом, метод МР-диффузии позволяет выявлять ишемические изменения через минуты после развития инсульта.
Именно способность количественной оценки движения молекул воды делает возможным прове­дение исследования методом МР-диффузии. В нормальных неповрежденных нервных клетках отмечается равное движение воды между здоровыми клетками. Во время острого ишемического инсульта происходит цитотоксическое внутриклеточное повреждение, и вода накапливается внутри поврежденных клеток, так как способность клетки пропускать воду уменьшается. Разница в содержании и диффузии воды между поврежденными и неповрежденными клет­ками может быть измерена, что и позволяет выявлять ишемизированные клетки при диффузионной МРТ. Зоны повреждения на томограммах выглядят яркими.
Для того чтобы легче определить зоны ишемии, применяют ADC-картирование (от англ. «apparent diffusion coefficient» — внешний коэффициент диффузии); зоны яркие при диффузии и темные на ADC, соответствуют очагу инфарцирования (рис. 12). ADC-карты следует использовать, поскольку некоторые зоны с высоким сигналом (вазогенный отек) могут выглядеть яркими. Это происходит потому, что диффузионная последовательность основана на Т2 и это «просвечивание» может стать причиной появления некоторых ярких сигналов, но эти зоны не являются вторичными относительно острого инфаркта и легко определяются на ADC-картах, позволяя установить точный первичный диагноз. Со временем эти изменения будут уменьшаться, так как инсульт переходит в подострую фазу (от 24 ч до 5 дней). Определенные паттерны повреждения, которые выявляют при МР-диффузии, позволяют квалифицированным нейрорадиологам определить временные показатели (начало события, его прогрессирование и разрешение).

visualizatzijapriostrom12.png

МР-диффузионные изображения позволяют врачам проводить дифференциальную диагностику и отличать инсульт от других состояний (гемиплегическая мигрень, паралич Тодда (судороги), патология периферических или черепных нервов), имитирующих его.

Магнитно-резонансная перфузия
Визуализация всего мозга является одним из ос­новных преимуществ МР-перфузии (перфузионно-взвешенная визуализация — ПВВ), при этом генерируются карты СВТ и ВДП перфузии всего мозга. Как перфузионное КТ, метод ПВВ позволяет выявлять ишемическую полутень. Последняя представляет со­бой разницу между диффузионным (цитотоксический отек, необратимая ишемия, ишемическое ядро) и перфузионным дефектом аналогичным с СВТ и ВДП образом. Полутень — это диффузионно-перфузионное несоответствие, точное выявление которого помогает определиться с тактикой дальнейшего лечения, например, с целесообразностью расширения временного окна.

Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) может проводиться пациентам с инсультом в сочетании с МРТ головы с тем, чтобы способствовать определению тактики ведения. Метод позволяет выявлять выраженные атеросклеротические изменения сосудов области шеи и головы. Он также эффективен в диагностике менее распространенных причин ишемического инсульта, таких как расслоение сонных и позвоночных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия и венозный тромбоз. Как и при других вариантах МРТ, метод не может применяться у пациентов с кардиостимуляторами, некоторыми металлическими имплантатами, при аллергии к контрастным веществам и у пациентов с выраженной клаустрофобией.

Сонография
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) сосудов головы и шеи является эффективным вспомогательным методом оценки при остром инсульте. Он рекомендован пациентам, которые пребывают в нестабильном состоянии. ТКДГ могут выполнять для оценки базальных внутричерепных артерий у больных с острым ишемическим инсультом, которым по каким-либо причинам не подходят стандартные методы визуализации, такие как КТА или МРА (рис. 13). Лучше всего визуализируются артерии, находящиеся на основании мозга (СМА, передняя мозговая артерия, сифон сонной артерии, позвоночная, базилярная и глазная артерии). Тем не менее, исследование неинформативно вследствие импеданса височной кости у 30% пациентов. Первичное назначение ТКДГ состоит в выявлении и количественной оценке состояния внутричерепных сосудов и коллатералей (стеноз, тромбоз, эмболия и др.) и, в частности, наличия церебрального вазоспазма (особенно после САК). Было показано, что допплерографическое исследование сонных артерий является точным методом оценки степени окклюзии внечерепных отделов внутренних сонных артерий.

visualizatzijapriostrom13.png

Ангиография
Катетерная церебральная ангиография или цифровая субтракционная ангиография является стандартом, с которым обычно сравнивают результаты всех неинвазивных методов обследования, свидетельствующих о сужении просвета сонных артерий, и представляет собой золотой стандарт в диагнос­тике многих видов цереброваскулярной патологии. Ангио­графия — динамическое исследование, которое является необходимым инструментом визуализации медленного кровотока через суженный сосуд и замедленного наполнения капиллярных сосудов. Кроме того, во время проведения церебральной ангиографии специалист может лечить окклюзии или сужения, а также сосудистые мальформации.

Выводы
В лечении пациента с острым инсультом необходимо точное практическое понимание методов визуализации. Из-за широкой доступности и скорости проведения исследования безконтрастная КТ остается исследованием выбора для первичной оценки пациента с острым инсультом — она используется для исключения кровоизлияния. После определения уровня креатинина можно провести КТА с тем, чтобы получить дополнительные данные о стенозах и окклюзии кровеносных сосудов. Если на КТ-ангио­граммах определяется больших размеров тромб за пределами 3-часового временного окна, тогда может быть показан механический или интраартериальный тромболизис, который выполняется квалифицированным интервенционным нейрорадиологом.
Перфузионная КТ- и МРТ-визуализация помогает диагностировать инсульт и определить потенциально жизнеспособную мозговую ткань (ишемическая полутень).
Эти методы способствуют решению вопроса о дальнейшей тактике лечения и целесообразности реперфузии в случаях, когда пациент поступает вне временного окна, то есть позже чем через 3 ч после появления симп­томов или если время начала неизвестно.
Традиционная МРТ, благодаря ее превосходным способностям контрастировать мягкие ткани, остается важнейшим инструментом оценки пациентов с инсультом в подострой фазе. Специализированные методики МРТ также имеют большое значение для исключения кровоизлияния у пациентов с подозрением на САК. МР-диффузия позволяет неинвазивным образом диагностировать ишемические изме­нения и в некоторых центрах проводится в течение 10 мин, резко изменяя тактику ведения пациента, так как ишемический инсульт может быть быстро верифицирован. МРТ с диффузией стремительно становится золотым стандартом визуализации при остром инсульте, но его применение ограничено из-за отсутствия повсеместного доступа к этой дорогостоящей технологии, а также опытных нейрорадиологов, способных интерпретировать результаты.
МРА эффективна при диагностике менее частых причин ишемического инсульта, таких как расслоение сонных и позвоночных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия и венозный тромбоз. Метод также позволяет выявлять аневризмы.
Сонография в настоящее время является вспомо­гательным методом в диагностике инсульта в ряде случаев. Ангиография по-прежнему остается золотым стандартом диагностики многих вариантов цереброваскулярной патологии. Катетерная ангиография является важным инструментом в руках опытного интервенциониста и продолжает оставаться методом, на основании которого постоянно развиваются и с которым постоянно сравниваются новые подходы к диагностике и лечению инсульта.
Несмотря на то что Американское общество радиологии предпочитает использовать при диагностике острого инсульта МРТ, а не КТ, практически этот метод в настоящее время недоступен в большинстве центров. Рекомендуемые последовательности МРТ включают Т1, Т2, FLAIR, ГЭ (для крови), ДВИ при острой ишемии, МРА и ПВИ (для визуализации ишемической полутени). В большинстве отделений неотложной помощи МРТ как инструмент диагностики острого инсульта недоступна. Нередко в отделениях неотложной помощи применяют ДВИ-МРТ с целью дифференциальной диагностики в сомнительных случаях.

Статья печатается в сокращении.

Western Journal of Emergency Medicine,2011, Vol. XII, 1: 67–76.

Перевод подготовил Константин Кремец


1 University of Central Florida School of Medicine, Florida Hospital Emergency Medicine Residency Program, Orlando, FL.
2 University of Central Florida School of Medicine, Florida Hospital Deptartment of Radiology, Orlando, FL.
Поделиться с друзьями: