Разделы: Обзор |

Расслоение артерий шеи: известные факторы риска

S. Micheli 1, M. Paciaroni 2, F. Corea 3, G. Agnelli 2, M. Zampolini 3, V. Caso 2
Расслоение артерий шеи (РАШ) является причиной 20% ишемических инсультов (ИИ) у взрослых в возрасте до 45 лет, которые составляют 2% всех ИИ.
РАШ наблюдаются редко — частота расслоения сонной артерии (РСА) составляет 2,5–3 случая на 100 тыс. населения в год, расслоения позвоночной артерии (РПА) — 1–1,5 случая на 100 тыс. населения в год. Растущее в последние годы количество паци­ентов отражает не только большую осведомленность об этом непростом клиническом состоянии, но и значительный прогресс в диагностике. В процессе старе­ния многие другие факторы способствуют развитию ИИ, поэтому считается, что РАШ является причиной лишь 2–3% всех ИИ у пациентов пожилого возраста, однако в этой популяции спонтанное РАШ обычно диагностируется необоснованно редко.
Заболеваемость спонтанным РАШ видимо недооценивают, что связано с трудностями диагностики при самых различных состояниях. По сути, при инсульте расслоение артерий являлось наиболее релевантной причиной головной боли, а по данным недавнего исследования, до 8% пациентов со спонтанным РАШ в качестве первых симптомов инсульта испытывают головную боль или боль в шее.
Нет существенных половых различий, однако состояние развивается в среднем примерно на 5 лет раньше у женщин, чем у мужчин. Чаще всего расслоение случается в наиболее мобильных участках сонных и позвоночных артерий, что подчеркивает значение сопутствующих механических факторов в патогенезе спонтанного РАШ. Рецидивное спонтанное РАШ — явление редкое и по данным ранее проведенных исследований наблюдается в 3–8% случаев; примечательно, что в соответствии с новыми доказательными данными отсроченные рецидивы отмечаются чаще, чем ранее предполагалось, и могут развиваться на уровне прежнего расслоения. Сообщалось, что среди пациентов со спонтанным РАШ, риск повторного расслоения составлял 3% в течение среднего периода ­наблюдения в 36 мес и достигал 8% по данным исследования со средним периодом наблюдения в 7,4 года при наибольшей частоте рецидивов (2%) в течение первого месяца после первичного события. Тем не менее, частоту рецидивов оценить сложно, так как иногда рецидив протекает бессимптомно, в особенности если он случается в течение нескольких недель, а расслоения, проявляющиеся изолированными локальными симптомами, вероятно, диагностируются необоснованно редко.
По данным крупного мультицентрового исследования, частота развития симптомного рецидива РАШ составляет 0,3% в год, то есть несколько меньше, чем сообщалось в более ранних исследованиях, в которых рецидивы в наибольшем количестве случаев отмечались среди пациентов с заболеваниями соединительной ткани или РАШ в семейном анамнезе. Так, Schievink отмечает, что частота рецидивов расслоения составляет 50% среди лиц с отягощенным семейным анамнезом по сравнению с 6% у пациентов с несемейной формой заболевания.

Сезонность
Описаны сезонные колебания заболеваемости РАШ, ввиду чего сезонность рассматривается как средовой фактор, приводящий к развитию расслоения. Неко­торые авторы наблюдали сезонный паттерн РАШ у 200 пациентов, проходивших лечение в клинике Mayo в период с 1970 по 1990 г. Авторы наб­людали пик заболеваемости в октябре. Сезонная вариабельность была значительной, причем примерно в 58% случаев расслоение происходило осенью, а не в другое время года. Эти предположения поддерживаются результа­тами подгруппового анализа данных пациентов, живших в диапазоне 500 км того же сообщества (Rochester), проведенного с целью нивелирования влияния значительных изменений климатических условий, характерных для Миннесоты (США). С тем, чтобы объяснить сезонные колебания заболевае­мости, были предложены многочисленные теории, включая связанные с погодой изменения артериального давления (АД), показателей сис­темы свертывания крови, реологических параметров, физической активности, диеты или загрязнения воздуха. Несомненно, сезонные вариации АД хорошо известны — в более холодное время года АД выше, что связано с вероятным сужением периферических со­судов вследствие воздействия холода.
С другой стороны, невозможно исключить, что во время холодных сезонов создаются условия, благоприят­ствующие развитию инфекций верхних дыхательных путей и/или частому сморканию и кашлю, которые могут являться причиной РАШ. Недавно сообщалось о связи РАШ с респираторной хламидийной инфек­цией. В недавнем исследовании показана умеренная сезонная вариация в показателях частоты спонтанного РАШ и его рецидивов с пиковыми показателями зимой; в этом исследовании не была отмечена сезонность в развитии спонтанного РПА, однако меньшее количество пациентов этой группы могло препятствовать выявлению достоверных результатов.

Сосудистые факторы риска
В западных странах менее 5% всех инсультов развиваются у лиц в возрасте моложе 45 лет, причем в развивающихся странах этот показатель колеблется в пределах 19–30%. У взрослых молодого возраста в 20–25% случаев в качестве причины предполагают преждевременное развитие атеросклеротического процесса, поражающего крупные вне- и внутричерепные сосуды, в основном, как следствие классических факторов рис­ка (гипертензия, диабет, курение, гиперлипидемия, гипер­холестеринемия).
Потенциальная связь классических сосудистых факторов риска с РАШ систематически не изучалась, но в значительном количестве исследований изучали факторы риска, которые обычно связывают с атеросклерозом, такие как гипертензия, диабет, курение, применение оральных контрацептивов и уровень холестерина. В недавно проведенном исследовании типа «случай — контроль» была выявлена сильная связь артериальной гипертензии со спонтанным РАШ и церебральным инфарцированием; Konrad и соавторы также показали, что курение и гипертензия ассоциированы с недостаточной реканализацией. Baumgartner и соавторы наблюдали высокую распространенность гиперхолестеринемии у пациентов с РСА и ишемией по сравнению с теми, у которых ишемии не отмечалось; вероятно, нали­чие гиперхолестеринемии приводит к значимым суб­интимальным повреждениям и вторичной окклюзии. В систематическом обзоре факторов риска РАШ сообщается о том, что в целом РАШ с меньшей вероятностью было связано с сосудистыми факторами риска, чем ИИ, не связанный с РАШ. ИИ, ассоциированный с РАШ, намного чаще отмечается у лиц в возрасте моложе 45 лет, то есть в возрасте, когда риск атеросклероза еще умеренный, хотя по мере старения атеросклероз прогрессирует экспоненциальным образом, а РАШ наблюдается редко.
Гомоцистеинемию как отдельный фактор риска так­же ассоциировали с РАШ, причем сильная связь была отмечена при уровне гомоцистеина > 12 мкмоль/л. По сравнению с атеросклеротическими процессами рецидив РАШ — явление редкое (риск составляет 0,3% в год). В различных исследованиях сообщается о связи мигрени и РАШ.
На основании данных одного исследования типа «случай — контроль» сообщается, что мигрень является независимым фактором риска развития расслоения, причем связь этих явлений сильнее, чем таковая для мигрени и ИИ, не связанного с РАШ; это наводит на мысль о том, что, возможно, патология артериальной стенки, которая приводит к развитию расслоения, является предрасполагающим фактором мигрени. Одна­ко ввиду отсутствия данных мультивариантных анализов и слепой оценки эта информация может расцениваться самым разным образом.

Патология соединительной ткани
Большинство случаев РАШ являются идиопатическими. Вопрос в том, почему ежедневная активность может вызывать расслоение артерий шеи? Часто утверждают, что у этих пациентов отмечается артериопатия, приводящая к так называемой слабости сосудистой стенки, в особенности в случаях, когда страдает более чем одна артерия, а пациент молодого возраста: так, сообщалось, что у 55% пациентов наблюдается патология соединительной ткани, в то время как у лиц с ИИ, не связанным с РАШ, подобных изменений не отмечено. Ультраструктурные изменения сосудистой стенки, которые в целом обозначаются как фибродис­плазия, выявляются примерно у 15% пациентов с ИИ и РАШ. Все еще спорным остается вопрос о том, связан ли дефицит альфа-1-АТ со спонтанным РАШ. Так, Vila и соавторы выявили сильную связь низкого уровня альфа-1-АТ с развитием расслоения, однако в более новых и крупных исследованиях отличий генотипов у исследуемых лиц и лиц контрольной группы не отмечено.
Другие неспецифические заболевания, связанные с РАШ, включают синдром Элерса — Данлоса (тип 4), синдром Марфана, несовершенный остеогенез (osteo­genesis imperfecta) 1 типа, кистозный медиальный некроз внутричерепных сосудов, аномалии сосудов и потенциальные предрасполагающие генетические сос­тояния. Фибромышечная дисплазия выявляется у 20% пациентов с РАШ. Состояние может неспецифичным образом развиваться при синдроме Марфана и кистозном медиальном некрозе. В некоторых случаях с РАШ ассоциируется фибромышечная дисплазия почечных артерий, что предполагает системную, ранее существовавшую патологию артерий; более того, в таких случаях может развиваться инфаркт почки. Высокая частота расслоения артерий и церебральных аневризм у пациентов с известной наследственной патологией соединительной ткани, такой как синдром Элерса — Данлоса (тип 4), свидетельствует о том, что существующая патология соединительной ткани приводит к структурной нестабильности артериальной стенки. Однако эти наследственные состояния вы­являют лишь у 1–5% пациентов с РАШ. Существует предположение, что большая часть случаев спонтанного РАШ представляет собой проявление генетической предрасположенности у пациентов с сосудистым фенотипом. В исследованиях сообщается о существовании различных аберраций коллагеновых фибрилл и эластических волокон в структуре ретикулярной дермы по типу синдрома Элерса — Данлоса или других ультраструктурных патологических изменений соединительной ткани у более чем половины пациентов со спонтанным РАШ. Те же авторы отмечают, что лишь у 1 из 23 пациентов с травматическим РАШ выявляются подобные аберрации, предполагая таким образом различный патогенез этих двух видов патологических изменений при спонтанном РАШ. Относительное изменение диаметра (> 11,8%) общей сонной артерии за время сердечного цикла связывали с расслоением общей сонной артерии, в то время как по другим данным диаметр аорты > 34 мм был ассоциирован с ­расслоением. В патофизиологии РАШ могут иметь значение генетические факторы, которые являются час­тью мультифакторной предрасположенности. В недавних исследованиях сообщалось о связи с различными «генами-кандидатами»: ICAM-1, COL3A1 и MTHFR. Связь с ICAM-1 E469K и COL3A1 3’UTR 2bp пока что воспроизвести не удалось. Продолжающиеся в настоящее время многоцентровые исследования, такие как консорциум СADISP (www.cadisp.org), в которых изучают подобную связь, очевидно позволят получить более точную информацию относительно этого вопроса.

Мануальные (хиропрактические) манипуляции
Манипуляции с шейным отделом позвоночника могут привести к цереброваскулярным катастрофам, прежде всего к РПА. Это может быть связано с анатомией последней: прежде чем войти в полость черепа, артерия огибает атлант. Сосуд изменяет свой ход с вертикального на горизонтальный, и в этой точке он подвержен повреждению при ротации и экстензии. Хотя сонная артерия лежит свободно в мягких тканях шеи, она более мобильна и менее уязвима по сравнению с позвоночной артерией, в некоторых ситуациях она может сдавливаться поперечными отростками или костными массами верхних шейных позвонков во время мануальных манипуляций.
Сообщается, что распространенность расслоений после тривиальной травмы в исследованиях с крупными когортами колеблется в пределах 12–34%. В ряде исследований отмечают связь мануальных манипуляций и РАШ.
Первый случай РСА вследствие хиропрактической манипуляции был описан в 1947 г. Некоторые авторы предполагали, что частота инсульта при этом составляет от 1 на 100 тыс. до 1 на 2 млн. В недавних публикациях есть 2 исследования, посвященные вопросам «малой» травмы. Smith и соавторы на основании данных проспективного инсультного реестра отобрали пациентов с вертебробазилярным инсультом и расслоением. Затем авторы сравнили лиц контрольной группы из того же реестра, соответствовавших по возрасту и полу, и опросили всех субъектов с целью уточнить время появления боли в шее и время проведения манипуляций в области шеи. Для контроля влияния различных важных переменных, таких как возраст, прочие факторы риска и боль в шее до проведения манипуляций, применяли мультифакторный анализ. Оказалось, что риск РАШ и инсульта/транзиторной ишемической атаки был выше в 6 раз. Однако па­циенты, которым проводили манипуляции на шейном отделе позвоночника, были моложе, несмотря на то что их соотносили по признакам возраста и пола с лицами контрольной группы. В недавно проведенном крупном исследовании типа «случай — контроль» в Онтарио (Канада) не удалось показать какой-либо значимой связи РПА или окклюзии с манипуляци­ями в области шеи у пациентов в возрасте старше 45 лет.
В США ежегодно совершается 250 млн посещений хиропрактиков, а еще 25 млн — в Канаде; 70% из них связаны с манипуляциями в области шеи. В связи с повышением частоты применения мануальных манипуляций врачи должны в полной мере осознавать и остерегаться возможных осложнений, связанных с этим видом лечения.
Так как инсульт у лиц молодого возраста чаще всего является следствием расслоения, и именно эти категории пациентов чаще всего посещают хиропрактиков, возраст должен был рассматриваться как возможный отягощающий фактор в вышеупомянутом исследовании.
Haldeman и соавторы провели обзор 64 задокументированных случаев инсульта, который развился после манипуляций с шеей: в 92% случаев пациенты сообщали о головной боли и 25% жаловались на внезапное развитие необычной боли в области головы ­и/или шеи, которая была ассоциирована с другими нев­рологическими симптомами, такими как головокружение, тошнота или рвота, нарушение зрения или звон в ушах. Не было отмечено взаимосвязи типа хиропрактической манипуляции с риском инсульта. Итак, чтобы оценить риск расслоения после мануальных манипуляций еще предстоит ответить на ряд ­вопросов. Авторы не выявили связи с типом или количеством манипуляций и частотой РАШ: инсульт может развиться после любой манипуляции, включая техники с ротацией, экстензией и латеральной флексией, а также несиловые и манипуляции в нейтральной позиции. В недавнем обзоре литературы не удалось определить, какой тип пациентов имеет риск развития обсуждаемых осложнений.
Проблема состоит в том, что современные данные часто основываются на ретроспективной информации типа «случай — контроль» и включают искаженные данные.
Таким образом, в связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований современные данные свидетельствуют о том, что РАШ, особенно РПА, следует рассматривать как случайное и непредсказуемое осложнение любого движения в шее, включая манипуляции с ней. Поэтому усиление боли, возникшее после спинальных манипуляций, особенно при ее сочетании с фокальными неврологическими симптомами, обязательно предполагает проведение немедленного медицинского обследования.

Инфекция
Связь недавно перенесенной инфекции с развитием расслоения артерий остается неясной. Предпола­галось, что недавно перенесенная инфекция может быть триггером повреждения эндотелия и расслоения. Дейст­вительно, Grau и соавторы, сравнив 43 пациента со спонтанным РАШ и 58 пациентов с ИИ в возрасте моложе 50 лет, выявили связь недавней инфекции в анамнезе и РАШ. Недавно перенесенная инфекция была более характерной для пациентов с РАШ (58,1%), чем для лиц контрольной группы (32,8%). Однако при учете поправки на механические стрессоры, такие как кашель, чихание и рвота, связь представлялась слабой.
В госпитальном исследовании типа «случай — конт­роль» Guillon и соавторы выявили высокую частоту инфекции у пациентов с РАШ (31,9%) по сравнению с пациентами с ИИ вследствие других причин (13,5%). Эта связь была большей у лиц с множественными расслоениями по сравнению с лицами с единичным расслое­нием. Стоит отметить, что недостатком исследования было то, что наличие инфекции оценивали с помощью опросника, а серологические тесты не проводили.
Прямое повреждение сосудистой стенки микробным агентом и клеточная инфильтрация представляются маловероятными. Непрямой воспалительный и иммунологический ответы, сопровождающиеся активацией цитокинов и протеаз, могут индуцировать повышенную деградацию внеклеточного матрикса и та­ким образом ослаблять сосудистую стенку. Возможно, что лежащий в основе структурный дефект артериальной стенки может существовать бессимптомно в течение всей жизни, и при «наложении» инфекции сосуд может повреждаться и расслаиваться. Подобные структурные дефекты часто недооценивают. Действительно, Goldstein и соавторы описали человека молодого возраста, в сонной артерии которого выявили зоны ранее про­изошедших повторных расслоений, а также острые патологические изменения, потребовавшие иссечения псевдоаневризмы. Несмотря на отсутствие ангиогра­фических признаков патологии артерий, микроско­пическое исследование позволило выявить признаки фиб­ромышечной дисплазии.
С другой стороны, механические факторы, такие как интенсивный кашель, чихание или рвота, связанные с вирусной инфекцией, могут быть причиной эндотелиальных разрывов. Это значит, что в случае инфекции незначительная травма может быть причиной РАШ.

Значимые повреждения шеи
Пациенты с РАШ часто сообщают о различных движениях шеи, сопровождающихся гиперэкстензией (пе­рерасгибанием) или ротацией. РАШ может быть следствием серьезной травмы головы или шеи, например при гиперэкстензии вследствие автомобильной аварии, однако это бывает редко даже при тяжелых травмах головы.
Травматические повреждения шейного отдела позвоночника и связанных с ним мягкотканных структур происходят при резком сгибании или разгибании шеи, как это, например, бывает при автодорожных авариях. Позвоночная артерия часто повреждается в результате ее натяжения костными структурами или прямого повреждения при переломах с вовлечением поперечных отверстий. Ввиду того возможного бессимптомного течения очень важно выявлять подобные изменения при проведении первичной компьютерной томографии. Напротив, повреждения сонной артерии отмечаются реже и чаще распознаются на основании клинических симптомов.
Повреждения позвоночной артерии при больших травмах шейного отдела позвоночника, на основании данных магнитно-резонансной ангиографии, явление частое. Несмотря на то что эти патологические сосудис­тые изменения обычно остаются клинически «немыми», у небольшого количества пациентов могут возникать неврологические нарушения, связанные с развитием инсульта в зоне кровоснабжения со­судов задней циркуляции. Таким образом, неинвазивная оцен­ка позвоночных артерий посредством магнитно-резонансной ангиографии должна быть интегральной частью обследования пациента с недавними повреж­дениями шейного отдела позвоночника.
Ниже приведены различные причины расслоения, о которых сообщалось в течение последних 30 лет.

Факторы, ассоциированные с РАШ (по данным литературы)
Роды и беременность
Экстракция третьих моляров нижней челюсти
Приступ сильного кашля и рвота
Чихание
Прием оральных контрацептивов
Высмаркивание
Сексуальная активность
Длительное пользование телефоном
Занятия йогой
Длительное наблюдение за звездами в вертикальном положении
Экстренная сердечно­легочная реанимация
«Инсульт салона красоты» (при перерасгибании шеи)
Танцы в стиле рэп
Мануальная терапия
Жесткая рентгенография пищевода

Выводы
Доступные данные стимулируют исследователей лучше понимать патологическую физиологию РАШ и концентрировать внимание на средовых и генетических факторах рисках. Современные методы лечения и профилактики вероятно эффективны в модификации естественного течения этого заболевания. В настоящее время ввиду низкой распространенности РАШ решается вопрос о том, является ли дизайн по типу рандомизированного контролируемого исследования подходящим для изучения этого состояния.

Статья печатается в сокращении.

The Open Neurology Journal, 2010, 4: 50–55.

Перевод подготовил Константин Кремец


1 Department of Rehabilitation, SC Riabilitazione Intensiva Neuromotoria, Trevi, Italy.
2 Stroke Unit and Division of Cardiovascular Medicine, University of Perugia, Italy.
3 Department of Rehabilitation, UO Gravi Cerebrolesioni Acquisite, Ospedale San Giovanni, Foligno, Italy.
Поделиться с друзьями: