Рецидивирующие субарахноидальные кровотечения и поверхностный сидероз у пациента с морфологически верифицированной церебральной амилоидной ангиопатией

P. Profice 1, F. Pilato 1, G. Della Marca 1, C. Colosimo 2, S. Gaudino 2, V. Arena 3, A. Pavone 4, V. Di Lazzaro 1, 5
Введение
Большинство случаев спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) обусловлены разрывами церебральных артериальных аневризм; однако в 8–23% случаев САК источник кровотечения не удается определить. Когда кровотечение хроническое, то в субпиальном слое центральной нервной системы (ЦНС) откладывается гемосидерин, что приводит к развитию патологического состояния, известного как поверхностный сидероз. Возможной причиной последнего является церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА): сообщалось, что это состояние является причиной примерно 3% случаев поверхностного сидероза. В большинстве случаев ЦАА поверхностный сидероз ассоциирован с субкортикальным интра­церебральным кровотечением, в то время как сама ЦАА редко является причиной первичного САК. Более того, поверхностный сидероз рассматривался как потенциальный маркер ЦАА у пациентов с деменцией. В настоящей публикации сообщается о пациенте с рецидивирующим САК неясного генеза, у которого отмечались радиологические признаки гемосидероза, а также признаки лептоменингеального амилоидоза post mortem.

Описание клинического случая
68-летний мужчина с гипертензией в анамнезе перенес эпизод нарушения сознания с последующим развитием судорожного приступа 3 года тому назад. В свя­зи с этим было верифицировано субарахноидальное кровотечение, однако выявить его источник при помощи компьютерной томографической и магнитно-резонансной ангиографии не удалось. В последствии остро развилась афазия и нарушение сознания, что ­сопровождалось рвотой, и пациент был госпитализирован в инсультный центр. Родственники пациента отмечали преходящее нарушение речи за день до гос­питализации, которое сохранялось в течение 1 ч.
При аксиальной компьютерной томографии (КТ) головы без контрастирования (рис. 1, A), которая была произведена в отделении неотложной помощи, выявлены маленькие фокальные очаги повышенной плотности в правом субарахноидальном пространстве сильвиевой щели, которые соответствовали клинической картине острого субарахноидального мик­рокровоизлияния. Пациент был оглушен (12 баллов по шкале комы Глазго). Его витальные показатели были следующими: артериальное давление — 160/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 90 уд./мин, частота дыхательных движений — 18/мин, температура тела — 36,8 °С. При неврологическом осмотре отмечалась тяжелая глобальная афазия без слабости в конечностях; глубокие сухожильные рефлексы нормотонические, признаки чувствительных нарушений, атаксии, менингеальные признаки, ригидность мышц шеи и симп­том Кернига отсутство­вали. Вскоре после госпитализации была произведена электроэнцефалография, при которой выявлена сохраняющаяся эпилептиформная активность над левой височной областью, которая в течение 10 мин была купирована внутривенным введением 4 мг лоразепама. Количество лейкоцитов составляло 10 800/мм3, при этом процент нейтрофилов был повышен (88%); скорость оседания эритроцитов составляла 16 мм/ч; С-реактивный протеин — 4,3 мг/дл (в норме < 3 мг/дл), фибриноген — 777 мг/мм3 (в норме 200–400 мг/мм3). Биохимические показатели и уро­вень липидов кро­ви, анализ мочи, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, гомоцис­теин, липопротеин А, компоненты комплемента С3 и С4, g-глобулин, уровни протеина С и S были в пределах нормальных зна­чений. Тесты на антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильный цитоплазматический антикардиолипин, анти-b2-гликопротеин, экстрагируемые ядерные антигены, антикардиолипиновые и антифосфолипидные антитела, ревматоидный фактор и тест Кумбса были ­отрицательными. Изуча­ли в свою очередь наличие мутации гена транстиретина, также с отрицательными результатами. Перорально назначали карбамазепин (дозу постепенно повышали до 800 мг/сут).
На магнитно-резонансных томограммах головы выявлен гиперинтенсивный сигнал от субарахноидальных пространств (рис. 1, B), отложения гемосидерина на поверхностях образований ЦНС (рис. 1, C) и отдельные микрокровоизлияния в левой лобной и затылочной долях. На Т1-взвешенных изображениях выявлено линейное и тонкое контрастное лептоменингеальное усиление.
Исследование ликвора было проведено через 3 дня после появления симптомов. Спинномозговая жидкость оказалась ксантохромной, количество клеток составило 11/мм3, содержание белка — 263 мг/дл, результаты посева отрицательные. Диагностическая церебральная ангиография, произведенная через 1 нед после магнитно-резонансной томографии (МРТ), не выявила каких-либо сосудистых мальформаций или артериальных аневризм.
В последующие дни уровень сознания постепенно восстанавливался. Примерно через 2 нед после развития симптомов неврологическое состояние повторно ухудшилось: сознание пациента стало спутанным, развилась афазия, слабовыраженный правосторонний гемипарез и фокальные моторные судороги в правой половине тела. Ввиду подозрения на рецидив кровотечения была произведена повторная КТ головы (рис. 1, D).

rezedivirujushiesubarahnoidalnie1.png

Затем неврологическое состояние постепенно улучшалось. Примерно через 1 мес пациент умер вследствие пневмонии, и было произведено нейропатоморфологическое изучение его мозга. Макро­скопи­чески мозг был диффузно отечным, «пропитан» небольшими лептоменингеальными кровяными сгустками. Объем­ных образований не выявлено. Сосуды Вил­лизиева круга внешне выглядели нормально; на се­риях коронарных срезов большого мозга и мозжечка выявлены множественные петехиальные кровоиз­лияния как в сером, так и в белом веществе. При гистологическом исследовании выявлены фокальные скопления нагруженных гемосидерином макрофагов вокруг кон­гофильных со­судов субпиальной зоны, преимущест­венно в области нижней поверхности височной доли (рис. 2, A–D). Амилоидную ангио­патию наблюдали также в интрапаренхимальных сосудах.

rezedivirujushiesubarahnoidalnie2.png

При исследовании внутренних органов выявлен терминальный застой. На сердечных клапанах не отмечено бактериальных вегетаций или явлений тромбоза.
Таким образом, выявления соответствовали лептоменингеальному сидерозу при амилоидной ангио­патии в соответствии с бостонскими критериями ЦАА.

Обсуждение
Наиболее частые причины хронических субарахноидальных кровотечений, которые приводят к формированию поверхностного сидероза, включают опухоли ЦНС, травмы головы и шеи и артериовенозные мальформации. Несмотря на то что источник оста­ется невыясненным в более чем одной трети всех случаев, возможный диагноз в такой ситуации включает ЦАА.
Сообщалось о семейном поверхностном сидерозе ЦНС, который сочетался с транстиретиновым вариантом; однако у данного пациента семейный анамнез был непримечательным, а тест на предмет наличия транстиретиновой мутации — отрицательным.
В недавнем исследовании ретроспективно изучали 38 гистопатологически верифицированных случаев ЦАА. В 2 из них поверхностный сидероз и острое САК были единственными выявляемыми на МРТ геморрагическими проявлениями, причем не было отмечено микрокровоизлияний. На основании этих данных авторы предположили, что включение поверхностного сидероза в бостонские критерии связанных с ЦАА геморрагий могло бы повысить их чувствительность без потери специфичности. Однако стоит отметить, что в соответствии с бостонскими критериями ЦАА до нейропатоморфологического ­обследования диагноз не соответствовал вероятной или возможной ЦАА ввиду отсутствия лобарных, кортикальных или кортико-субкортикальных кровоизлияний.
Данный клинический случай указывает на то, что поверхностный сидероз, ассоциированный с рецидивирующим внутричерепным кровотечением, может быть основным проявлением ЦАА и что в случаях с неотягощенной наследственностью и отсутствием транстиретиновой мутации менингеальный амилоидоз следует рассматривать как возможную причину необъяснимого рецидивирующего субарахноидального кровотечения.

Статья печатается в сокращении.
Case Rep Neurol 2011; 3: 124–128.

Перевод подготовил Константин Кремец


Institutes of 1 Neurology and 2 Radiology, and 3 Department of Pathology, Universita Cattolica, Rome, 4 Neurological Division, Garibaldi Hospital, Catania, and 5 Department of Neuroscience, AFaR­Fatebenefratelli Association forBiomedical Research, «San Giovanni Calibita­Fatebenefratelli» Hospital, Rome, Italy.
Поделиться с друзьями: