Разделы: Актуально |

Профилактика цереброваскулярных заболеваний у больных с фибрилляцией предсердий. Что нового?

Т.С. Мищенко, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков
Актуальность проблемы
profilaktikazerebrovaskuljar1.pngМозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения земного шара. Ежегодно > 16 млн жителей планеты заболевают МИ, а умирает вследствие него почти 6 млн. Прогнозы экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неутешительны. Через 20 лет МИ заболеет 23 млн человек, а умрет вследствие него уже 8 млн. Большая часть больных, перенесших инсульт, становится инвалидами.
Заболеваемость МИ отличается в разных странах мира. Наибольшее количество (почти 2/3 всех случаев) МИ происходит в развивающихся странах. В Украине ежегодно от 100 до 110 тыс. жителей впервые переносят МИ и до 45 тыс. умирают вследствие него. Заболеваемость составляет в среднем по стране 280 случаев на 100 тыс. населения, в развитых странах Европы — 200 случаев на 100 тыс. населения. В структуре всех МИ лидирующее положение занимают ишемические инсульты (ИИ), которые в развитых странах отмечаются в 7–8 раз чаще, чем геморрагические, в Украине — в 4–5 раз чаще.
Поэтому проблема предотвращения ИИ является одной из наиболее актуальных медикосоциальных проблем для всех стран мира и, конечно же, для Украины.
Основным направлением профилактики МИ является стратегия выявления и коррекция факторов риска МИ.
Именно увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста и значительная распространенность в популяции артериальной гипертензии (АГ), заболеваний сердца, сахарного диабета (СД), курения, малоподвижного образа жизни, стрессовых ситуаций объясняют прогрессирующий рост количества МИ в мире.
В структуре модифицируемых факторов риска развития мозгового ИИ болезни сердца занимают второе место после АГ. Установлено, что почти 25% всех ИИ обусловлены кардиогенной эмболией. У лиц пожилого и старческого возраста на долю кардиоэмболического инсульта приходится 36–40%.
Наиболее частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются: неклапанная фибрилляция предсердий (ФП), постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда (ИМ), протезированные клапаны, аневризма межпредсердной перегородки, кальциноз митрального кольца, асептический эндокардит, кальцифицирующий аортальный стеноз, атерома дуги аорты, миксома левого предсердия, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, открытое овальное окно и прочие причины.

Фибрилляция предсердий — фактор риска всех форм цереброваскулярных заболеваний
Среди заболеваний сердца, которые приводят к развитию мозгового ИИ, наиболее значимой является ФП. У 16% больных с ИИ выявляется ФП, а у лиц старше 70 лет — у 30–40%.
ФП является одной из распространенных форм сердечных аритмий. У 12,5% населения планеты отмечают ФП. В Америке проживает 2,3 млн человек с ФП, а в странах Европы — более 8 млн. Согласно данным О.С. Сычева и соавторов, в Украине распространенность ФП среди городского населения трудоспособного возраста составляет 2,4%.
Распространенность ФП повышается с возрастом. Так, у лиц в возрасте 40–50 лет ФП отмечается у 0,5%, 50–60 лет — у 1%; 60–70 лет — у 4%, 70–80 лет — у 8%, 90 лет и старше — у 14%. Таким образом, распространенность ФП удваивается на каждое десятилетие у лиц в возрасте старше 55 лет и регистрируется приблизительно у 5% населения в возрасте старше 70 лет. В связи со старением населения планеты эксперты ВОЗ предполагают повышение распространенности ФП в ближайшие десятилетия.
Опасность ФП состоит в значительном риске развития тромбоэмболий у этих пациентов. При ФП тромбы чаще всего образуются в ушке левого предсердия, которое является уникальным анатомическим образованием в плане возможностей формирования в нем тромбов. Применение чреспищеводной эхокардиографии позволяет в ряде случаев выявить их.
Причиной образования тромбов у больных с ФП является снижение сократимости ушка левого предсердия, что приводит к стазу крови и формированию тромбов. Именно стазу крови отводится ведущая роль в тромбообразовании в ушке левого предсердия при ФП.
Из 16% больных с ИИ и ФП, у 10% МИ возникает вследствие тромбоэмболии из ушка левого предсердия. Остальные 6% МИ обусловлены другими причинами (эрозией и/или отрывом атеросклеротических бляшек, расположенных в дуге аорты или сонных артериях, поражением мелких сосудов вследствие АГ, другими заболеваниями сердца и т. д.).
ФП является независимым предиктором первого инсульта, повышая его риск в 6–8 раз. Согласно данным Фремингемского исследования, ФП повышает риск развития ИИ в 5 раз.
Степень риска развития МИ при ФП определяется формой ФП, длительностью заболевания, а также наличием других факторов риска.
Наиболее распространенным видом ФП является неклапанная форма (70% всех ФП), которая повышает риск развития МИ в 5–6 раз. Наиболее опасной в плане риска развития МИ является ФП, обусловленная ревматическим поражением клапанов сердца. Она отмечается в 3,5 раза реже, чем неклапанная форма, но повышает риск развития МИ в 18 раз. Идиопатическая форма ФП (10% всех ФП) повышает риск развития инсульта в 2–4 раза.
Риск развития МИ прямо зависит от длительности ФП, а также от наличия других факторов риска. Так, у пациентов с ФП ежегодный риск развития МИ составляет 5%, а при наличии АГ, СД, ишемической болезни сердца (ИБС) и других заболеваний — 10%.
Сочетание ФП и предшествующего инсульта или транзиторных ишемических атак (ТИА) значительно повышает риск повторного МИ.
ФП является важным фактором, повышающим риск развития ИИ после перенесенного ИМ.
Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что смертность пациентов с ФП значительно выше, чем у пациентов без нее. Десятилетнее наблюдение за больными в возрасте от 55 до 74 лет показало, что наличие ФП в 2 раза повышает риск смерти как у мужчин, так и женщин.
ИИ, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается летально.
Кроме того, при ФП выявляется достоверное увеличение количества эпизодов «немых» инфарктов мозга. Такие асимптомные или «немые» инсульты часто приводят к развитию сосудистой деменции. У части больных с ФП развиваются хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия).
Таким образом, ФП приводит к развитию различных форм нарушений мозгового кровообращения: дисциркуляторной энцефалопатии, ТИА, ИИ. Как следствие этих заболеваний у 20–25% больных развивается сосудистая деменция. Однако наиболее тяжелым осложнением ФП является ИИ.
Несмотря на то что инсульты на фоне ФП могут возникать в любом возрасте, эта проблема затрагивает главным образом пациентов старших возрастных групп.

Критерии оценки степени риска развития мозгового инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
Как было указано выше, степень риска развития МИ у больных с ФП определяется возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний. Наличие у больных с ФП таких факторов риска, как перенесенный ранее инсульт, ТИА, СД и пожилой возраст, повышает риск развития МИ. У больных с любым из этих факторов риска частота инсульта повышается с 5 до 12% в год. У пациентов с ФП и перенесенным ИИ или ТИА риск развития МИ повышается в 2,5 раза. Наличие АГ повышает риск развития МИ в 1,6 раза, СД — в 1,7 раза за 10 лет. Три проведенных исследования с анализом электрокардиограммы показали, что умеренная и тяжелая дисфункция левого желудочка также является предиктором инсульта. Проведение чреспищеводной эхокардиографии позволяет определять новые предикторы инсульта у больных с ФП. К ним относятся тромбы в ушке левого предсердия, бляшки дуги аорты, спонтанный эхоконтраст. Наличие таких факторов определяет степень риска развития МИ у каждого пациента с ФП. Именно степень риска развития МИ у больных с ФП определяет выбор антитромботического препарата.
С целью стратификации риска тромбоэмболических осложнений с 2001 г. использовалась шкала CHADS2. Согласно этой шкале, степень риска МИ у больных с ФП оценивается по балльной оценке. Наличие инсульта или ТИА в анамнезе соответствует 2 баллам, а наличие АГ, СД, недавно развившейся сердечной недостаточности (СН), а также возраст 75 лет и старше — 1 баллу. В зависимости от количества баллов выделяют низкий, умеренный и высокий риск МИ (табл. 1). Величина риска 2 балла и более являлась основанием для назначения пероральных антикоагулянтов.

profilaktikazerebrovaskuljar2.png

В 2010 г. были приняты новые рекомендации по диагностике и лечению ФП Европейского кардиологического общества, которые расширили перечень факторов риска тромбоэмболий. Балльная шкала была расширена путем включения таких дополнительных факторов риска, как заболевания сосудов и женский пол, оценивающихся в 1 балл. Кроме того, изменены возрастные границы, определяющие наличие риска. Согласно новой шкале CHADS2-VASc, возраст 65–74 года сегодня оценивается в 1 балл, тогда как 75 лет и старше — в 2 балла. Еще одним изменением, на которое следует обратить внимание, является уточнение тяжести дисфункции левого желудочка сердца (фракция выброса < 40%), которая также соответствует 1 баллу (табл. 2).

profilaktikazerebrovaskuljar3.png

Как и в предыдущих рекомендациях, наличие 2 баллов по шкале риска (один большой фактор риска или два малых) означает необходимость начала терапии пероральными антикоагулянтами. Выбор между пероральными антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75–325 мг/сут осуществляется врачом в случае, если риск у пациента с ФП оценивается в 1 балл по шкале CHADS2-VASc; отсутствие дополнительных факторов риска может служить основанием для того, чтобы ограничиться ежедневным приемом АСК.
Подходы к профилактике инсульта у больных с ФП во многом зависят от степени риска кровотечений, которую параллельно со шкалой CHADS2-VASc необходимо определять у каждого пациента. Согласно рекомендациям от 2010 г., риск кровотечения оценивают по шкале HAS-BLED (табл. 3).

profilaktikazerebrovaskuljar4.png

Таким образом, каждый пациент с ФП должен быть оценен по шкале CHADS2-VASc для определения степени риска развития МИ и выбора тактики в отношении тромбопрофилактики. На выбор последней влияет количество баллов по шкале кровотечений HAS-BLED.
Однако, как показывает клиническая практика, с этими шкалами не знакомы большинство неврологов и кардиологов. Поэтому чаще всего у больных с ФП не оценивается степень риска инсульта, а также и риск кровотечений при назначении антитромботической терапии.

Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
Антитромботическая терапия является наиболее надежным способом снижения риска развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной и пароксизмальной формами ФП, что подтверждается данными проведенных многочисленных исследований. Очень важное значение имеет выбор оптимального антитромботического препарата.
Результаты более 20 рандомизированных исследований изменили подходы к тактике ведения больных с ФП. В этих исследованиях проводили сравнение пероральных антагонистов витамина К и АСК, применяемых в различных дозах с плацебо, а также комбинацию этих препаратов.
Роль непрямых антикоагулянтов в снижении риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с клапанной формой ФП была установлена давно. Первые исследования по эффективности антикоагулянтов в профилактике развития МИ у больных с неклапанной формой ФП начали выполняться в средине 80-х годов XX ст.
В 6 исследованиях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT) приняли участие более 2900 больных, которых наблюдали от 1,2 до 2,3 года. Метаанализ этих исследований показал, что у больных с ФП применение непрямого антикоагулянта варфарина снижает риск МИ на 62%. При этом риск экстракраниальных кровотечений составил 0,3% в год и 0,1% в контрольной группе. Прием варфарина позволил снизить общую смертность на 26%.
Внутримозговые кровоизлияния являются самым серьезным осложнением антикоагулянтной терапии. Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) требует определения МНО. На основании проведенных исследований установлено, что профилактика инсультов при ФП с помощью антикоагулянтной терапии достигается при показателях МНО между 2 и 3, тогда как при показателях МНО < 1,6 — защитное воздействие антикоагулянтов утрачивается. В настоящее время соотношение между риском и эффективностью антикоагулянтной терапии, а также переносимостью отдельных препаратов при длительном их применении у пациентов в возрасте старше 75 лет с ФП, остается недостаточно изученным и требует проведения дополнительных исследований.
Общий вывод, вытекающий из проведенных исследований: при назначении пероральных антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) необходимо контролировать величину МНО и поддерживать этот показатель в пределах 2,0–3,0 у больных с неклапанной формой ФП и 3,0–3,5 у больных с клапанной формой ФП.
Однако в рутинной практике рекомендованный уровень МНО при приеме варфарина в терапевтической дозе, по данным зарубежных исследователей, обеспечивается только в 37% случаев. Это обусловлено многочисленными факторами: взаимодействием варфарина с другими лекарственными препаратами, пищевыми продуктами, отсутствием возможности регулярного контроля МНО и др. К недостаткам, ограничивающим его применение в клинической практике, относятся: медленное начало и окончание действия, узкий терапевтический диапазон, значительные индивидуальные различия, резкое повышение риска серьезных кровотечений при падении, множество взаимодействий с пищевыми продуктами и другими лекарственными средствами.
Важными факторами, ограничивающими назначение варфарина, являются: невозможность регулярного амбулаторного контроля, индивидуальная непереносимость, повышенный риск частых падений, неконтролируемая эпилепсия, желудочно-кишечные кровотечения, сложность достижения и поддержания целевого значения МНО.
С учетом этого, варфарин в реальной клинической практике получает лишь невысокий процент пациентов с ФП, а эффективно лечится им еще более низкий процент больных.
Эффективность АСК в профилактике МИ у больных с неклапанной формой ФП была изучена в 6 исследованиях (AFASAK, SPAF, EAFT, ESPS, LASAF, UK-TIA). АСК назначалась в разных дозах — от 50 до 1300 мг/сут. Наблюдение продолжалось до 4 лет. Метаанализ всех исследований показал, что АСК снижает риск инсульта на 22%. Частота развития внутричерепных кровотечений на фоне применения АСК и плацебо была сопоставимой и составила 0,2% в год.
Сравнение эффективности варфарина и АСК проводилось в 5 открытых рандомизированных исследованиях. Метаанализ этих испытаний показал, что по сравнению с АСК варфарин в индивидуально подобранных дозах снижает риск развития как ИИ, так и геморрагического инсульта на 36%.
В нескольких исследованиях (SPAF III, AFASAK II) оценивали эффективность комбинации варфарина с АСК для профилактики инсульта. В первое исследование были включены пациенты высокого риска развития МИ, во второе — низкого. В связи с этим полученные данные не позволяют сделать однозначного вывода об эффективности сочетанного применения этих антитромботических препаратов. И все же комбинация варфарина и АСК оказалась более эффективной и позволила снизить риск инсульта на 36%. Однако в этом случае значительно повышался риск внечерепных кровоизлияний.
Общий вывод проведенных исследований, включающих в совокупности наблюдения за 10 146 пациентами: применение варфарина в индивидуально подобранных дозах более эффективно в профилактике инсульта, чем применение АСК.
Полагают, что эффективность антитромботической терапии зависит от механизма, лежащего в основе инсульта при ФП. Применение АСК более эффективно в снижении частоты некардиоэмболических инсультов (около 6% всех ИИчу больных с ФП), чем кардиоэмболических. Применение же пероральных непрямых антикоагулянтов (варфарин в титрованных дозах) наиболее эффективно в снижении риска кардиоэмболического инсульта.
Как показывают данные проведенных многочисленных исследований и АСК, и варфарин не отвечают всем современным требованиям в отношении эффективности и безопасности. Поэтому остается необходимым поиск других антитромботических препаратов, более эффективных, чем АСК, и более удобных в практическом применении, чем антагонисты витамина К, требующие титрации дозы, определенных ограничений в диете и постоянного мониторинга параметров свертывания крови.
Основываясь на рекомендациях экспертов Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов, Европейской инициативы по инсульту относительно выбора антитромботической терапии у больных с ФП, можно сделать следующие выводы.
• Всем больным с ФП (за исключением случаев изолированной ФП) необходимо назначать пероральные антитромботические препараты (непрямые антикоагулянты или АСК).
• У каждого больного необходимо определять риск развития МИ, геморрагических осложнений, которые могут возникнуть при приеме антитромботических препаратов.
• Больным с низким риском развития инсульта (возраст моложе 60 лет и без других факторов риска) показано применение АСК.
• Больным с умеренным риском развития инсульта (возраст 60 лет и старше при наличии ИБС или СД, или АГ) показано долговременное применение непрямых антикоагулянтов (варфарина) с целью поддержания МНО в пределах 2,0–3,0.
• Больным с высоким риском развития инсульта (возраст старше 75 лет, особенно у женщин, или перенесших ИИ или ТИА) показан длительный прием антикоагулянтов (варфарина) в дозе, необходимой для поддержания МНО в пределах от 2,0 до 3,0.
• При назначении антагонистов витамина К в начале лечения нужно определять параметры свертывания крови 1 раз в неделю, а после стабилизации состояния — 1 раз в месяц.
• Больным с ревматическими пороками сердца или протезами клапанов сердца показано назначение непрямых антикоагулянтов при поддержании МНО (в случае применения варфарина) в пределах 2,0–3,0.
• Прекратить прием варфарина за 1 нед до хирургических или диагностических вмешательств, которые связаны с риском кровотечений.
• Больным, которые имеют противопоказания к назначению антикоагулянтов, показано применение АСК.
В процессе поиска наиболее эффективных схем для профилактики инсульта при ФП изучались как антиагреганты, так и антикоагулянты.
Целью рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ACTIVE (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) А (от Aspirin — аспирин) было изучить предположение о том, что добавление клопидогрела к АСК позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с ФП. В исследование ACTIVE А было включено 7554 больных с ФП и повышенным риском инсульта, которым было противопоказано назначение непрямых антикоагулянтов.
Результаты проведенного исследования показали, что комбинация клопидогрела и АСК более эффективна, чем монотерапия АСК, во всех подгруппах, кроме больных в возрасте 75 лет и старше, получавших непрямые антикоагулянты до рандомизации, и больных с персистирующей или пароксизмальной формами ФП.
Таким образом, добавление клопидогрела к АСК значительно снижает риск развития инсульта, однако повышает риск развития крупных кровотечений, включая внутричерепные.
В исследовании ACTIVE W изучали эффективность и безопасность комбинации клопидогрела и АСК у больных с ФП по сравнению с варфарином. Результаты исследования продемонстрировали, что варфарин более эффективен, чем комбинация клопидогрела и АСК.
В настоящее время продолжается поиск других антитромботических препаратов, которые могли бы стать альтернативой варфарину и АСК в качестве средств для профилактики МИ и других системных эмболий у больных с ФП.
В 2010 г. были представлены результаты одного из крупнейших исследований RE-LY (включавшего около 18 тыс. пациентов) по оценке эффективности и безопасности дабигатрана — представителя нового поколения пероральных антикоагулянтов — в профилактике инсульта у пациентов с ФП. Целью исследования было сравнить две фиксированные дозы перорального прямого ингибитора тромбина дабигатрана (110 и 150 мг 2 раза в сутки), назначаемых слепым методом, с открытой группой терапии варфарином. По эффективности дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступал варфарину, при этом частота кровотечений была ниже, чем в группе сравнения. В группе пациентов, принимавших дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки, продемонстрирована более высокая эффективность по сравнению с варфарином, но при этом частота больших кровотечений была такой же, как в группе варфарина. При этом частота таких опасных осложнений, как внутричерепное кровотечение, в группе дабигатрана 110 мг и 150 мг была достоверно ниже, чем в группе варфарина. Препарат, содержащий дабигатран в дозе 110 мг и 150 мг, уже одобрен в Европе под коммерческим названием Прадакса.
Новые возможности в профилактике инсульта у больных с ФП открылись в связи с внедрением первого селективного прямого ингибитора фактора Xa — ривароксабана. Благодаря обширной программе клинических исследований на сегодня ривароксабан является прямым ингибитором фактора Ха, изученным по наиболее широкому спектру показаний. В этой программе, охватившей > 65 тыс. пациентов, оценивается эффективность препарата в профилактике и лечении широкого спектра острых и хронических заболеваний.
ROCKET AF — крупнейшее двойное слепое исследование, в котором сравнивали ривароксабан при применении 1 раз в сутки в дозе 20 мг (или 15 мг для пациентов с нарушением функции почек средней тяжести) с варфарином в скорригированной дозе. Оно охватило более 14 тыс. пациентов с неклапанной ФП с высоким риском развития инсульта или нецеребральной системной тромбоэмболии, согласно оценке по шкале CHADS2 (в том числе более тысячи пациентов в Украине). Важно отметить, что в исследовании ROCKET AF в каждой группе сравнения у 55% пациентов в анамнезе (до включения в исследование) был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Поэтому в данной подгруппе пациентов применение нового антикоагулянта ривароксабана либо варфарина носило характер вторичной профилактики инсульта на фоне ФП.
В исследовании ROCKET AF было продемонстрировано, что ривароксабан не уступает по эффективности стандарту терапии (варфарину). Более того, среди пациентов, принимавших ривароксабан на протяжении всего периода наблюдения в исследовании, отмечалась достоверно более низкая частота инсульта и системной эмболии на фоне улучшения общей кардиоваскулярной защиты, включая более низкую частоту ИМ по сравнению с таковой в группе варфарина. В группах сравнения продемонстрированы сопоставимые показатели частоты большого и клинически значимого небольшого кровотечения; при этом чрезвычайно важно, что частота таких опасных осложнений, как внутричерепное кровотечение, в группе ривароксабана была достоверно ниже, чем в группе сравнения. В июне 2011 г. препарат, содержащий ривароксабан (торговое название Ксарелто) в дозах 15 и 20 мг, был одобрен в Украине к применению по двум новым показаниям: профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП, а также лечение тромбоза глубоких вен и профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии.
В скором будущем будут также опубликованы результаты исследования ARISTOTLE c новым прямым пероральным антикоагулянтом апиксабаном, который также сравнивали с варфарином, — признанным стандартом антикоагулянтной терапии при ФП.
Одобрение новых антикоагулянтов для профилактики инсульта у пациентов с ФП является важным шагом на пути существенного улучшения качества жизни пациентов с ФП, которые подвержены высокому риску развития тромбоэмболических осложнений. Отсутствие необходимости рутинного мониторинга параметров свертывания, удобство применения, эффективность и профиль безопасности новых антикоагулянтов будет способствовать улучшению приверженности терапии как врачей, так и пациентов.
Помимо применения антикоагулянтов (при высокой степени риска) и антиагрегантов (при низкой степени риска) снизить риск мозгового инсульта может и антиаритмическая терапия. Считается, что большая часть инсультов у больных с ФП связана с эмболией тромбом, образовавшимся в ушке левого предсердия в условиях стаза крови в результате некоординированных сокращений предсердий. Поэтому вполне логично предположить, что восстановление и поддержание ритма сокращений предсердий приведут к значительному снижению частоты тромбоэмболических осложнений. После кардиоверсии у больных с ФП может уменьшиться дисфункция левого желудочка, что потенциально может привести к снижению риска тромбоэмболии и улучшению мозгового кровообращения. Поэтому одним из направлений профилактики МИ у больных с ФП может быть антиаритмическая терапия. Помимо фармакологической коррекции (верапамил, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) нарушений сердечного ритма, возможно, снизят риск МИ и механические устройства по эндоваскулярной окклюзии ушка левого предсердия, направленные на предупреждение формирования тромба и эмболизации.

Заключение
На сегодня, несмотря на наличие мощной доказательной базы относительно важности и эффективности антитромботической терапии в профилактике развития МИ у больных с ФП, на практике, к сожалению, очень низкий процент больных получает адекватное профилактическое лечение.
Рациональное применение антитромботической терапии с учетом стратификации факторов риска МИ у пациентов с ФП позволит снизить частоту инсульта в нашей стране. Появление в Украине нового поколения антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран) позволит более широко проводить профилактическое лечение у пациентов с ФП с более низким риском кровотечений и необходимостью тщательного лабораторного контроля. Это является одним из перспективных направлений в профилактике МИ в Украине.

Список литературы находится в редакции.
Поделиться с друзьями: