Разделы: Обзор |

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений после ишемического инсульта: стандарты, действительность и перспективы

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин, Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук, г. Москва
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [1]. Обоснованно считается, что инсульт легче предупредить, чем достичь полного восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. Кроме того, перенесенный инсульт значительно повышает (примерно в 15 раз) риск развития повторного инсульта, на долю которого в настоящее время приходится примерно четвертая часть всех острых нарушений мозгового кровообращения. Показано, что общий риск повторного инсульта в первые 2 года после первого инсульта составляет от 4 до 14% и наиболее высок в первые несколько месяцев [2].
Для достижения максимальной эффективности предупреждения повторного инсульта необходимо преодолеть основной парадокс превентивной ангионеврологии — существующее несоответствие между данными, накопленными в ходе исследований, выполненных на принципах доказательной медицины, и реальным внедрением этих знаний в повседневную клиническую врачебную деятельность. Важность раннего активного введения стратегий вторичной профилактики для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) подчеркнута в многочисленных рекомендациях по оказанию медицинской помощи. Однако большинству населения доступен ограниченный объем информации относительно профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. В связи с этим представляют интерес результаты Канадского исследования по оценке качества лечения пациентов с инсультом, ИБС и при их сочетании [3]. Авторами была представлена сравнительная оценка рекомендуемых схем лечения и достижения конечных целей в период с 2001 по 2004 г. в выборке случайно отобранных амбулаторных пациентов группы высокого риска с ИБС, ЦВЗ или их сочетанием. Анализировали достижение целевого уровня артериального давления (АД) (< 140/90 мм рт. ст. или < 130/90 для пациентов с сахарным диабетом (СД)) и концентрации холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 2,5 ммоль/л в соответствии с действовавшими в то время в Канаде рекомендациями. Также учитывали прием антитромбоцитарных, гипотензивных и липидснижающих препаратов. Выявлено, что в группе пациентов с ЦВЗ целевой уровень АД достигался только у 57% больных, а ХС ЛПНП — у 31% пациентов. При этом у женщин с ЦВЗ по сравнению с мужчинами целевые значения указанных параметров достигались реже. Таким образом, несмотря на доказанную эффективность имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств, лечение артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии в настоящее время остается субоптимальным. Следовательно, необходимо качественно улучшить реализацию стратегии профилактики и лечения.
Другой проблеме — выживаемости после инсульта — посвящены многочисленные проспективные исследования, выполненные в разные годы в ведущих клинических центрах мира [4, 5]. Известно, что продолжительность жизни пациента, перенесшего инсульт, составляет в среднем 8,8 года. Этот показатель значительно снижается — до 3,9 года — в случае развития повторного инсульта либо инфаркта миокарда (ИМ). При анализе причин смерти установлено, что в период от 3 нед до 3 мес большинство больных умирают от тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии и повторных инсультов. К 3–5-му году одной из основных причин летальности становится сердечная патология: острая и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения ритма сердца и ИМ [4]. Так, по данным более чем 3-летнего наблюдения, смертность больных в отдаленный постинсультный период в 39% наблюдений была обусловлена кардиоваскулярной патологией, тогда как смертность от повторного инсульта находилась на уровне 18%. Исходя из этого, в комплексе мероприятий, направленных на улучшение прогноза отдаленного постинсультного периода, главными должны быть своевременное выявление и адекватная терапия заболеваний сердца. Однако не всегда уже имеющаяся сердечная патология проявляется клинической симптоматикой. Длительное время коронарная болезнь сердца может протекать бессимптомно, не проявляясь ангинозными приступами и дебютируя серьезными осложнениями — нестабильной стенокардией и острым ИМ (ОИМ). Поэтому возникает необходимость ранней диагностики коронарной болезни у лиц, перенесших инсульт.
О наличии коронарной нестабильности могут свидетельствовать не только кардиальные проявления. В частности, индикатором коронарной болезни сердца служит каротидный атеросклероз. При проспективном наблюдении пациентов без ИБС в анамнезе выявлена взаимосвязь интракраниального и каротидного атеросклеротического процесса с такими кардиальными осложнениями, как ОИМ, отек легких, желудочковая тахикардия, внезапная смерть [6]. Сочетание атеросклероза сонных артерий, клинических проявлений ИБС и безболевой ишемии миокарда было отмечено у 41% больных. В течение последующих 3,5 года 88% пациентов с безболевой ишемией миокарда перенесли различные коронарные события [7, 8].
Единая тенденция в виде значительного повышения риска повторных инсультов и ИМ обусловлена распространенным характером атеросклеротического процесса. Так, у больных с постинфарктным кардиосклерозом в 3–4 раза повышен риск острых нарушений мозгового кровообращения, а у пациентов с инсультом — в 2–3 раза выше риск ИМ, нестабильной стенокардии или внезапной сердечной смерти. Именно поэтому базовые позиции современной стратегии предупреждения повторного инсульта выявляют тесную параллель с вторичной профилактикой коронарной патологии.
Рекомендации по вторичной профилактике инсульта можно условно подразделить на следующие составляющие [9]:
• модификация поведенческих факторов риска и лечение СД;
• антитромботическая терапия;
• антигипертензивная терапия;
• гиполипидемическая терапия;
• реконструктивные операции на артериях головы и шеи.

Модификация поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета
В настоящее время имеются убедительные доказательства, что табакокурение является важным самостоятельным фактором риска повторного ишемического инсульта вне зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности [10]. Частота развития повторного инсульта в группе курящих в 2 раза выше таковой у некурящих лиц [11]. Отказ от курения ассоциируется со снижением частоты госпитализаций, связанных с инсультом [12]. Положительный эффект отказа от курения очень значителен. Для того чтобы предотвратить один повторный инсульт с помощью отказа от курения, необходимо расстаться с этой привычкой всего 4 больным [9].
Влияние алкоголя на риск возникновения повторного инсульта дискутабельно [10]. Существуют бесспорные доказательства, что хронический алкоголизм является фактором риска геморрагического инсульта. В отношении ишемического инсульта существует мнение о пользе небольших и умеренных доз (1–3 условных порций в день), однако убедительных доказательств тому нет. Большие дозы алкоголя, напротив, вызывают гиперкоагуляцию, фибрилляцию предсердий (ФП) и алкоголь-индуцированную гипертензию [13, 14]. Поэтому с целью снижения риска повторного инсульта пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны прекратить или значительно уменьшить его потребление.
Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2) является доказанным фактором риска ЦВЗ, а также таких факторов риска инсульта, как АГ, СД и дислипидемия. Исследования, демонстрирующие связь между уменьшением массы тела и риском повторного инсульта, в настоящее время отсутствуют [10]. Тем не менее, уменьшение избыточной массы тела ассоциируется с нормализацией АД, уровня глюкозы, показателей липидного профиля и повышением физической активности [15], поэтому нормализация массы тела рекомендуется всем пациентам с инсультом.
Достаточная физическая активность оказывает положительное воздействие на различные факторы риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая инсульт [16, 17]. Отмечено снижение риска инсульта в среднем на 20% при физической активности средней интенсивности и на 27% — при высокой интенсивности физических нагрузок. Снижение риска инсульта связывают, в частности, со снижением уровня АД и уменьшением массы тела [18], улучшением толерантности к глюкозе [19]. Изменение образа жизни, повышение физической активности уменьшает потребность в фармакологических вмешательствах.
В популяционных исследованиях установлено, что СД наряду с возрастом является достоверным независимым предиктором повторного инсульта [20]. В то же время конкретные сведения о роли гликемического контроля во вторичной профилактике инсульта ограничены. Тем не менее, такое лечение, если и не снизит риск повторных мозговых событий, то окажется полезным в отношении других конечных точек (коронарных событий и нефропатии) и микрососудистых осложнений [21].
Таким образом, в целях повышения эффективности вторичной профилактики инсульта рекомендации по модификации образа жизни должны быть конкретны и категоричны: всем пациентам с ишемическим инсультом необходимо прекратить курить и избегать пассивного курения, снизить до минимума употребление алкогольных напитков, нормализовать массу тела, контролировать уровень сахара в крови и, по возможности, увеличить физические нагрузки [9, 10].

Антитромботическая терапия
Антитромботическая терапия является обязательной для всех пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [9, 10]. Выбор антитромботических средств осуществляется с учетом этиологических различий основных факторов внутрисосудистого или внутрисердечного тромбообразования. Среди них выделяют патологию крупных артерий головы, включая экстракраниальные и интракраниальные артерии, эмбологенную кардиальную патологию и заболевания мелких артерий мозга [22]. При поражении артерий крупного калибра (около 25–30% всех ишемических инсультов) отмечается атеротромботический процесс на фоне активации тромбоцитарного звена гемостаза с формированием тромба на атеросклеротической бляшке. При кардиальной патологии, являющейся причиной кардиоэмболического инсульта (КЭИ), происходит образование, в основном, фибриново-эритроцитарных сгустков в полостях и на клапанах сердца. И, наконец, поражение мелких артерий с формированием, как правило, лакунарных инфарктов головного мозга (25–30% всех случаев ишемического инсульта) также имеет в своей основе тромботический процесс. Подобная классификация инсультов общепринята и широко применяется в контролируемых испытаниях, выполняемых в рамках профилактики повторного ишемического инсульта [10].
У большинства пациентов, перенесших КЭИ, препаратом выбора является непрямой (или пероральный) антикоагулянт (ПАК) варфарин, назначаемый длительно при ФП, ОИМ (до 6 мес от начала его развития), ревматических пороках митрального клапана, кальцификации митрального кольца (с выраженной регургитацией), искусственных клапанах сердца и незаращении овального отверстия (при сочетании с гиперкоагуляционным состоянием и доказанным венозным тромбозом) [9]. У пациентов с другими причинами КЭИ предпочтительнее применять антиагреганты.
Согласно Рекомендациям Европейской организации по инсульту (2008), при некардиоэмболическом инсульте с целью снижения риска повторного инсульта предпочтительнее применение антитромбоцитарных препаратов, нежели ПАК. В качестве начальной терапии приемлемы клопидогрел либо комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) и дипиридамолом медленного высвобождения (ДМВ). В качестве альтернативы возможно применение АСК (75–150 мг/сут). Монотерапия АСК, монотерапия клопидогрелом и комбинация АСК с ДМВ равноценно приемлемы. Добавление АСК к терапии клопидогрелом повышает риск кровотечений и в рутинной практике не рекомендуется. Комбинированное лечение АСК с ДМВ по сравнению с клопидогрелом сопровождается повышением риска внутричерепных кровоизлияний, а также повышением частоты приступов головной боли, ведущих к отмене лечения. У больных с острым коронарным синдромом или с не-Q-образующим ИМ, или после коронарного стентирования комбинированное лечение клопидогрелом и АСК в течение 12 мес снижает риск новых сосудистых событий [9, 10].

Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия является основой всех рекомендаций для пациентов с перенесенным инсультом и АГ [10]. Согласно результатам метаанализов, благодаря гипотензивному лечению, относительный риск повторного инсульта снижается на 19%, а снижение абсолютного риска выглядит даже еще более впечатляющим. Так, для предотвращения одного повторного инсульта в год с помощью антигипертензивной терапии необходимо пролечить всего 53 больных [9]. Потенциальная польза такого лечения определяется предупреждением дальнейшего прогрессирования патологических изменений мозговых сосудов и сердца.
На сегодня дискутабельными остаются вопросы выбора оптимального антигипертензивного препарата и целевого уровня АД. Впервые возможность аргументированно говорить об оптимальном препарате появилась после обнародования результатов испытания PATS, в котором добавление индапамида к стандартной антигипертензивной терапии привело к небольшому (на 5 мм рт. ст.) дополнительному снижению систолического АД, но существенному (на 29%) снижению относительного риска повторного инсульта по сравнению с присоединением плацебо [23]. Проведенное позже исследование PROGRESS продемонстрировало, что снижение риска повторного инсульта отмечалось только у пациентов, получавших комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприла и индапамида, и отсутствовало на фоне монотерапии иАПФ [24]. При этом лечение, базирующееся на монотерапии периндоприлом, приводило к снижению систолического АД, сопоставимому с таковым в исследовании PATS — на 5 мм рт. ст. Превентивная эффективность лечения диуретиками была также установлена в исследовании A.B. Carter [25]. Это позволило утверждать, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики способны внести особый вклад в профилактику повторного инсульта. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II — еще один класс антигипертензивных препаратов, которому, как полагают, присущи церебропротективные свойства. Так, в масштабном клиническом исследовании MOSES было показано, что терапия пациентов с АГ, перенесших инсульт, основанная на применении блокатора ангиотензиновых рецепторов эпросартана, имела преимущества в отношении количества повторных мозговых событий по сравнению с блокатором кальциевых каналов нитрендипином. При этом терапия эпросартаном оказалась эффективнее за счет снижения риска ишемических осложнений — инфаркта мозга и ТИА [26].
В отношении целевых значений АД пока остается не вполне ясным, целесообразно ли всем больным после инсульта снижать уровень АД до < 140/90 мм рт. ст., или существует категория пациентов, для которых оптимальные значения должны быть выше. Существует мнение, частично нашедшее отражение в Рекомендациях по инсульту (2008) [9], что вследствие высокого риска ятрогенных гипоперфузионных церебральных осложнений при наличии выраженных стенозов сонных артерий и стабильной АГ III степени оптимальные значения АД могут быть выше и соответствовать диапазону 140–160/80–90 мм рт. ст. [27].

Гиполипидемическая терапия
В плацебо-контролируемом исследовании SPARCL в качестве основной цели было предложено изучение риска повторного инсульта на фоне лечения статинами и агрессивного снижения уровня ХС. В течение 4,9 года под наблюдением находились 4730 пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или ТИА и не страдавших ИБС. Критерием исключения являлось наличие ФП, механических протезов клапанов сердца, ИБС или субарахноидального кровоизлияния [28]. Кроме антитромботической и антигипертензивной терапии больные получали аторвастатин (в дозе 80 мг/сут) либо плацебо. При включении в исследование уровень ХС ЛПНП пациентов варьировал от 73 до 129 мг/дл. К концу периода наблюдения уровень ХС ЛПНП снизился на 38% в группе статина и на 7% в группе плацебо. В результате в группе активного лечения статистически значимо (на 16%) снизилась частота первичной конечной точки — повторного инсульта. Кроме того, в группе аторвастатина была достоверно ниже частота ишемического, фатального и нефатального инсульта. На фоне приема аторвастатина также на 26% снизилась частота вторичных конечных точек (ТИА, основных коронарных событий). Необходимо отметить, что только 78% пациентов строго соблюдали режим рандомизированного лечения до конца исследования. Большинство пациентов из группы плацебо начали принимать статины, не используемые в этом исследовании, что могло привести к уменьшению преимуществ гиполипидемической терапии [29].
Данные, полученные в исследовании SPARCL, позволяют рассматривать ишемический инсульт как самостоятельное показание к назначению статинов с целью профилактики повторного инсульта. Исходя из этого, терапию статинами необходимо рекомендовать подавляющему большинству больных, перенесших ишемический инсульт. Следует подчеркнуть, что у многих пациентов данной категории отмечается коронарная патология, СД, визуализируются признаки атеросклероза, а 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE превышает 5%, что является самостоятельным показанием к назначению гиполипидемической терапии.

Реконструктивные операции на артериях головы
В настоящее время по результатам трех основных проспективных рандомизированных исследований выявлено преимущество эндартерэктомии при стенозе сонных артерий более 70% в сочетании с медикаментозным лечением над консервативной тактикой ведения таких пациентов с целью снижения риска повторного ишемического инсульта [30]. При стенозе сонных артерий менее 50% достоверного преимущества хирургического лечения перед медикаментозной терапией не выявлено. Показано также, что пациенты после каротидной эндартерэктомии продолжают нуждаться в антитромбоцитарной терапии.
В отношении пациентов с симптомным стенозом сонной артерии средней степени (50–69%) остается некоторая неопределенность. Снижение абсолютного и относительного рисков при оперативном вмешательстве было меньшим, чем у больных с выраженным стенозом сонных артерий. Более отчетливая польза от оперативного лечения наблюдалась в группе мужчин в возрасте 75 лет и старше, перенесших полушарный инсульт, и тех, кто был рандомизирован в исследование в период 2 нед с момента последнего ишемического события.
Данные по баллонной ангиопластике со стентированием сонных артерий с целью профилактики повторного инсульта не позволяют сделать однозначные выводы, поэтому в настоящий момент стентирование является методом выбора, прежде всего, когда проведение каротидной эндартерэктомии затруднительно, например у пациентов с труднодоступным для хирургического вмешательства стенозом или повышенным интраоперационным риском. Кроме того, стентирование используют в специфических случаях, например при диссекции сосудов головного мозга, фибромускулярной дисплазии, артериите Такаясу.
Таким образом, сегодня врачи располагают исчерпывающими рекомендациями по вторичной профилактике инсульта, доказавшими свою действенность в многочисленных исследованиях. Однако истинная эффективность превентивных мероприятий не всегда совпадает с выводами экспертов. Было проанализировано реальное применение принципов вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий в амбулаторной практике у пациентов, перенесших ишемический инсульт. В исследовании участвовали больные, которые находились на лечении в Научном центре неврологии РАМН, начиная с 2003 г. На стационарном этапе сформирована когорта пациентов (n = 146), подвергшихся всестороннему неврологическому и кардиологическому клинико-инструментальному обследованию, в том числе с использованием трансторакальной и чреспищеводной (по показаниям) эхокардиографии, а также суточного холтеровского мониторирования с анализом вариабельности ритма сердца, в связи с чем в настоящее наблюдение не были включены больные с постоянной формой ФП.
В течение 2009 г. проводился унифицированный телефонный опрос выписанных пациентов с получением информации о состоянии больного, его самочувствии, степени социальной и профессиональной адаптации, наличии сердечно-сосудистых осложнений, характера принимаемых препаратов. При необходимости давались рекомендации по лечению. Часть пациентов были проконсультированы лично.
Всего удалось понаблюдать за 76 (52%) пациентами, 15 (19,7%) мужчинами и 61 (80,3%) женщиной. Минимальное время наблюдения составило 6 мес, максимальное — 6 лет (72 мес), средняя продолжительность наблюдения — 39 мес (3 года 3 мес). Средний возраст больных на момент включения в исследование (стационарный период) составил 61,7 ± 12,3 года.
В стационаре по результатам обследования у 59 (78%) из 76 пациентов диагностирована АГ, у 17 (22%) — ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия), СД отмечали у 10 (13%) пациентов. ХСН, преимущественно с сохраненной систолической функцией, верифицирована у 38 (50%) больных, клапанные пороки сердца ревматического или дегенеративного генеза — у 14 (18%), у 23 (30%) пациентов диагностировано сочетание АГ и ИБС, у 18 (24%) — АГ и ХСН, у 16 (21%) отмечали АГ с ИБС и ХСН.
Всем пациентам при выписке были даны рекомендации по модификации образа жизни, антитромботической, антигипертензивной и гиполипидемической терапии (статины). При наличии показаний рекомендовалось проведение хирургических реконструктивных вмешательств на артериях головы.
По результатам опроса больных или их родственников выяснилось, что в течение последующего постстационарного периода постоянную антигипертензивную терапию получали 45 (59%) пациентов. При этом монотерапия (1 препарат) проводилась у 21 (28%) больного, комбинированное лечение (2—3 препарата) получали 24 (32%) пациента. В составе базисной терапии иАПФ применяли у 39 (51%) больных, бета-адреноблокаторы — у 8 (11%), диуретики — у 32 (42%). Целевые значения АД, определенные как оптимальные в каждом конкретном случае, достигнуты всего у 36 больных (61% от количества всех пациентов с АГ). Контроль значений АД регулярно (2 раза в день) осуществляли лишь 34 (45%) пациента.
Антитромботические препараты принимали 53 (70%) больных, из них ПАК применяли в схеме терапии у 7 лиц. Липидснижающая терапия статинами осуществлялась только у 21 (28%) больного (рисунок).

profilaktikaserdsosudioslo1.png

Несмотря на строгий запрет и неоднократные беседы о вреде курения, 26% пациентов продолжали активное табакокурение, полностью отказаться от этой привычки удалось только 16% респондентов.
За время наблюдения церебральные осложнения перенесли 13 (17%) больных, из них у 8 (11%) развился повторный инсульт, в 2 случаях фатальный, имевший летальный исход в первые дни заболевания. Еще один пациент скончался через 6 мес после повторного инсульта. ТИА отмечались у 5 (7%) пациентов. Кардиальные события в виде острого коронарного синдрома, расцененного как нестабильная стенокардия, зарегистрированы у 2 опрашиваемых больных. В течение первого года после инсульта 3 (4%) больным выполнена каротидная эндартерэктомия.
За период наблюдения умерли 6 (8%) пациентов, из них 3 — в результате повторного инсульта, 1 — от онкологического заболевания, еще 2 летальных исхода, наиболее вероятно, могут быть классифицированы как внезапная сердечная смерть.
Дополнительно было проведено сравнение данных нашего наблюдения с результатами анализа российской популяции регистра REACH [31], включившего 999 пациентов с проявлениями атеротромбоза и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, ЦВЗ, атеросклероз периферических артерий). По итогам регистра сообщается о недостаточном применении необходимых лекарственных препаратов. В частности, от 15 до 18% пациентов с множественными факторами риска не принимают антитромботическую терапию, а от 24 до 43% (в зависимости от клинических проявлений атеротромбоза) больных не получают статины. Приверженность к лечению в нашей выборке пациентов оказалась еще меньшей: антитромботические препараты не принимали 41%, а статины — 72% респондентов.
В последние годы в рамках вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний обязательным является использование рекомендаций, базирующихся на данных доказательной медицины, однако в реальной жизни лишь небольшая часть пациентов, перенесших ишемический инсульт, лечится адекватно в соответствии с указанными рекомендациями. При выписке из стационара все наши пациенты получили инструкции по медикаментозному лечению и модификации образа жизни. Тем не менее, со временем кто-то отказывался от статинов и антитромботических препаратов, не понимая в должной мере необходимости их постоянного приема; для кого-то терялась значимость их применения ввиду отсутствия сиюминутного эффекта; наконец, ряд больных посчитали более целесообразным и приемлемым ограничиться курсовым приемом препаратов метаболического либо антиоксидантного действия. Четверть пациентов продолжали курить, мотивировав психологическим стрессом невозможность (а вернее, нежелание) отказаться от этой привычки.
В связи с этим основным направлением предупреждения сердечно-сосудистых событий в постинсультный период является более строгое долгосрочное соблюдение рекомендаций, что должно поддерживаться и контролироваться амбулаторным звеном здравоохранения. Так, доказано, что активная стратегия с применением антитромботических, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов в сочетании с рациональной диетой и физической активностью может предотвратить более половины всех повторных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЦВЗ, сведя их к минимуму [32]. Несомненно, важным инструментом является целенаправленная акцентуация пациентов и их близких родственников на необходимости постоянного (бессрочного) приема препаратов, улучшающих прогноз и увеличивающих продолжительность жизни. Вероятно, для этого могут быть полезны образовательные программы, специальные амбулаторные вызовы/визиты, во время которых следует повышать мотивацию больных к соблюдению всех должных рекомендаций.

Литература
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. — М.: МЕДпресс­информ, 2008.
2. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. — М.: ПАГРИ, 2002.
3. Saposnik G., Goodman S.G., Leiter L.A. et al. Applying the evidence: do patients with stroke, coronary artery disease, or both achieve similar treatment goals? // Stroke. — 2009; 40: 1417–1424.
4. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998.
5. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) // Журнал невропатологии. и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1986; 4: 532–536.
6. Chimowitz M.I., Weiss D.G., Cohen S.L. et al. Cardiac prognosis of patients with carotid stenosis and no history of coronary artery disease // Stroke. — 1994; 25: 759–765.
7. Aronow W.S., Ahn C., Schoenfeld M.R. et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients > 61 years of age with extracranial internal or common carotid arterial disease with and without previous myocardial infarction // Am. J. Cardiol. — 1993; 71: 115–117.
8. Wilterdink J.L., Furie K.L., Easton D. Cardiac evaluation of stroke patients // Neurology. — 1998; 51 (Suppl. 3): S23–S26.
9. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks 2008 // Cerebrovasc. Dis. — 2008; 25: 457–507.
10. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack // Stroke. — 2006; 37: 577–617.
11. Shinton R., Beevers G. Meta­analysis of relation between cigarette smoking and stroke // BMY. — 1989; 298: 789–794.
12. Lightwood J.M., Glantz S.A. Short­term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke // Circulation. — 1997; 96: 1089–1096.
13. Hillbom M., Numminen H., Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke // Stroke. — 1999; 30: 2307–2312.
14. Djousse L., Ellison R.C., Beiser A. et al. Alcohol consumption and risk of ischemic stroke: the Framingham study // Stroke. — 2002; 33: 907–912.
15. Anderson J.W., Konz E.C. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions // Obes. Res. — 2001; 9 (Suppl. 4): 326S–334S.
16. Lee I.M., Hennekens C.Y., Berger K. et al. Exercise and risk of stroke in mail physicians // Stroke. – 1999; 30: 1–6.
17. Hu F.B., Stampfer M.J., Colditz G.A. et al. Physical activity and risk of stroke in women // JAMA. — 2000; 283: 2961–2967.
18. Kokkinos P.F., Narayan P., Colleran J.A. et al. Effects of regular exercise on blood pressure and left ventricular hypertrophy in African­American men severe hypertension // N. Engl. J. Med. — 1995; 333: 1462–1467.
19. Kohrt W.M., Kirwan J.P., Staten M.A. et al. Insulin resistance in aging is related to abdominal obesity // Diabetes. — 1993; 42: 273–281.
20. Petty G.W., Broun R.D., Whisnant J.P. et al. Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population­based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989 // Neurology. — 1998; 50: 208—216.
21. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations // Diabetes Care. — 2004; 27: S1—S143.
22. Bousser M.­G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. — 2009; 27 (Suppl. 3): 12–19.
23. Rashid R., Leonardi­Bee J., Bath Ph. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review // Stroke. — 2003; 34: 2741–2749.
24. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril­based blood­pressure­lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. — 2001; 358: 1033–1041.
25. Carter A.B. Hypotensive therapy in stroke survivors // Lancet. — 1970; 295: 485–489.
26. Schrader J.S., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. — 2005; 36: 1218–1226.
27. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. — М.: Медиаграфикс, 2006.
28. The SPARCL Investigators. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High­dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N. Engl. J. Med. — 2006; 355: 549–559.
29. Amarenco P., Goldstein L.B., Szarek M. et al. Effects of intense low­density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial // Stroke. — 2007; 38: 3198–3204.
30. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease // Stroke. — 2003; 34: 2583–2592.
31. Панченко Е.П., по поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH) // Кардиология. — 2009; 10: 9–15.
32. Hackman D.G., Spence J.D. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke. A quantitative modeling study // Stroke. — 2007; 38: 1881–1885.

Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика», 2010, № 1: 24–29.
Поделиться с друзьями: