Прогрессивный церебральный мультифокальный инфаркт на фоне внутрисосудистой В-клеточной лимфомы

P. Jitpratoom 1, P. Yuckpan 1, Р. Sitthinamsuwan 2, W. Chotinaiwattarakul 1, Y. Chinthammitr 1
Введение
Внутрисосудистая лимфома (ВСЛ) является редким вариантом экстранодальной лимфомы с агрессивным клиническим течением, при котором отмечается пролиферация клеток опухоли в просвете сосудов, в частности капиллярных, исключая крупные артерии и вены. Ввиду вариабельных клинических симптомов и отсутствия лимфаденопатии диагноз ВСЛ очень сложно установить и по этой причине многие случаи диагностируют post mortem. В этом исследовании сообщается о случае ВСЛ у 42­летнего мужчины, у которого заболевание манифестировало клиническими симптомами прогрессирующего мультифокального церебрального инфарцирования.

Описание клинического случая
У 42­летнего ранее здорового тайского мужчины постепенно, в течение 2 мес, развилась атаксия, моторная афазия и симптомы поражения лобной доли. На компьютерной томограмме (КТ) головы выявлены множественные гиподенсивные зоны с обеих сторон в затылочно­теменно­лобной области и мозжечке, которые характерны для церебральных инфарктов (рис. 1). Пациент получал аспирин в дозе 300 мг/сут. Данные электроэнцефалографии были несущественными. В анализе крови отмечена незначительная анемия (гемоглобин — 10,1 г/дл, средний корпускулярный объем — 80 fl, лейкоциты — 6270 клеток/мм3, тромбоциты — 192 000 на 1 мм3; нейтрофилы — 72%, лимфоциты — 17%, моноциты — 11%). Тесты на предмет наличия антифосфолипидных (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, анти­В2GP1 антитела) и антинуклеарных антител, VDRL­тест (нетрепонемная реакция на сифилис) были отрицательными. Результаты других лабораторных тестов: скорость оседания эритроцитов — 89 мм/ч, С­реактивный белок — 64 мг/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 873 ЕД/л (норма 225–450 ЕД/л). В течение 2 нед его неврологическое состояние ухудшилось, что выражалось в развитии левосторонней гемиплегии и угнетения сознания. Кроме этого, возникла лихорадка с небольшим повышением температуры без явного источника инфекции, уровень ЛДГ увеличился до 1203 ЕД/л. В повторном анализе крови выявлена лишь анемия (гемоглобин — 8,5 г/дл, лейкоциты — 8220 клеток/мм3, тромбоциты — 160 000 на 1 мм3). Также у пациента отмечалась необъяснимая гипоксемия (PaO2 59,5 мм рт. ст., SaO2 92%, PaCO2 35,9 мм рт. ст.). При допплерографии вен ног патологии не выявлено. Была заподозрена ВСЛ. При изучении биоптатов костного мозга определялась нормальная морфология без признаков гемофагоцитоза и лимфомы как при окраске гематоксилином и эозином, так и при иммуногистохимическом исследовании. В связи с тем, что результаты изучения биоптатов костного мозга и спинномозговой жидкости были без особенностей, было решено случайным образом произвести биопсию кожи в области бедер с обеих сторон. При магнитно­резонансной томографии (МРТ) головы выявлены диффузно расположенные очаги паренхиматозного инфарцирования и геморрагий на разных стадиях эволюции в полушариях большого мозга и мозжечка с обеих сторон (рис. 2). Несмотря на это, при магнитно­резонансной ангиографии (МРА) головы выявлена нормальная сосудистая анатомия (рис. 3). Возникло подозрение на васкулит, поэтому пациент получал лечение в виде пульс­терапии метилпреднизолоном (1 г/сут в течение 5 дней), в результате чего симптомы частично регрессировали. Примечательно, что результаты изучения случайно взятых биоптатов кожи указывали на патологию — внутрисосудистую В­клеточную лимфому (CD20+­позитивная) (рис. 4). Кроме того, у пациента отмечалась нефротическая протеинурия (24­часовая протеинурия 3,91 г), гипоальбуминемия (1,9 г/л), гипертриглицеридемия (353 мг/дл) и очень низкий показатель липопротеидов высокой плотности (7 мг/л). Планировалось проведение химиотерапии, однако у пациента развился септический шок вследствие вентилятор­ассоциированной пневмонии, по причине чего он умер на 10­й день после установления окончательного диагноза.

progressivnijzerebralnijmultifokal1.png

progressivnijzerebralnijmultifokal2.png

progressivnijzerebralnijmultifokal3.png

progressivnijzerebralnijmultifokal4.png

Обсуждение
Клиническая манифестация ВСЛ вариабельна, но течение заболевания фульминантное, а прогноз неблагоприятный. У пациентов могут возникать различные симптомы, варьирующие от пирексии и неспецифических конституциональных симптомов до полиорганной недостаточности. Наиболее типичные клинические симптомы включают вовлечение нервной системы и кожи; поражение хотя бы одной из упомянутых систем отмечается у 68% пациентов. Сообщалось и о других клинических проявлениях заболевания в виде лихорадки неясного генеза, гипоксемии, нефротического синдрома, гемофагоцитарного синдрома, артрита и инфаркта миокарда. Анемия и повышение ЛДГ — наиболее характерные лабораторные выявления. Клинический диагноз ВСЛ сложен, и его редко удается установить ante mortem, а неблагоприятный прогноз у этих пациентов отражает задержки в диагностике и назначении химиотерапии. Сообщалось, что применение «случайной» биопсии кожи позволяет повысить вероятность успешной прижизненной диагностики ВСЛ.
У данного пациента заболевание проявилось неврологическими, а не кожными симптомами. Первичные гематологические изменения включали анемию и повышение ЛДГ, что неспецифично для ВСЛ. Другие тесты, которые информативны в диагностике ВСЛ (уровень растворимого рецептора к интерлейкину­2 и ферритина в сыворотке крови), не проводились. На основании изучения биоптатов костного мозга признаков гемофагоцитарного синдрома не выявлено. Однако ранее сообщалось, что при биопсии казалось бы нормальной кожи выявляли признаки ВСЛ. В данном случае биопсия кожи позволила установить диагноз ВСЛ.
Неврологические проявления ВСЛ различны и варьируют от фокальных ишемических событий до деменции. Во всем мире ишемический инсульт является частым заболеванием, и он обычно обусловлен атеросклеротическим поражением артерий. Несмотря на это, у данного пациента отмечали симптомы, которые наводили на мысль о том, что ВСЛ — более вероятная причина его состояния, чем атеросклероз артерий: у пациента не выявлено явных факторов риска атеросклероза, кардиальных источников эмболии и признаков антифосфолипидного синдрома, аспирин не замедлил прогрессирование инсульта, на второй неделе после госпитализации развилась необъяснимая лихорадка без выявляемого источника инфекции, которая не отвечала на эмпирическую антибактериальную терапию, возникла необъяснимая гипоксемия, показатель ЛДГ был повышен до 1203 ЕД/л, отмечалась необъяснимая нефротическая протеинурия, гипоальбуминемия и гипертриглицеридемия и, наконец, по данным МРА, визуализированы нормальные внутричерепные сосуды.

Выводы
Несмотря на то что ВСЛ — редкое заболевание, о нем следует помнить при дифференциальной диагностике неврологических симптомов или лихорадки неясной этиологии с повышенным уровнем ЛДГ. Приведенный в этой статье пример свидетельствует о том, что случайная биопсия кожи может быть полезна при диагностике ВСЛ. Мы рекомендуем применять этот безопасный, выполнимый у постели больного метод диагностики при обследовании пациентов, у которых диагноз ВСЛ сомнителен — в частности, до проведения других инвазивных процедур.

Статья печатается в сокращении.
Journal of Medical Case Reports, 2011, 5: 24.

Перевод подготовил Константин Кремец


1 Department of Medicine, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
Поделиться с друзьями: