Разделы: Рекомендации |

Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011) * (окончание)

Никотиновая кислота
НК повышает уровень ХС ЛПВП, частично снижая распад ЛПВП и увеличивая синтез апо-А1 в печени. Отсроченные эффекты связаны с влиянием на процессы обмена ЛПВП.

Ингибиторы протеина, ответственного за перенос эфиров холестерина
На сегодня наиболее эффективным фармакологическим подходом к повышению уровня ХС ЛПВП является прямое ингибирование протеина, ответственного за перенос эфиров ХС (CETP), путем использования небольших молекул ингибиторов, которые могут способствовать повышению уровня ХС ЛПВП на ≥ 100% в зависимости от применяемой дозы. Из 3 основных представителей данного класса соединений (торцетрапиб, далцетрапиб и анацетрапиб), торцетрапиб был отозван с рынка в связи с повышением показателей смертности по результатам исследования Lipid Levels Management to Understand its Impact in Atherosclerotic Events (ILLUMINATE).
Ретроспективно удалось установить, что неблагоприятные эффекты торцетрапиба связаны с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Изучение далцетрапиба и анацетрапиба продолжается. Недавно было начато новое исследование Dal-OUTCOMES, направленное на изучение безопасности и исходов при применении далцетрапиба у пациентов с острым коронарным синдромом. Третья фаза в исследования по изучению препарата анцетрапиб (REVEAL) началась в 2011 году.

Перспективы
Наиболее значимые достижения в поиске эффективных лекарственных веществ, которые могли бы повышать уровень ХС ЛПВП и апо-А1 с одновременным влиянием на процессы развития атеросклероза и осложнения ССЗ, еще впереди. Среди них наибольший интерес представляет изучение пептидов-миметиков апо-А1, которые не только влияют на процессы обмена ХС внутри клетки, но и обладают противовоспалительными эффектами.

Лечение дислипидемий в различных клинических ситуациях

Метаболический синдром и сахарный диабет
Термин «метаболический синдром» подразумевает наличие нескольких факторов риска, которые могут взаимно отягощать течение ССЗ: ожирение центрального типа, повышенный уровень ТГ в сыворотке крови, сниженный уровень ХС ЛПВП, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия. Система оценки суммарной тяжести данных патологических состояний и риска соответственно предусматривает наличие хотя бы трех из пяти вышеназванных патологических состояний для установления диагноза «метаболический синдром», хотя более практический подход предусматривает следующее — при наличии хотя бы одного из данных компонентов метаболического синдрома необходимо проверять наличие у пациента и остальных факторов его развития.
Наличие метаболического синдрома автоматически позволяет отнести таких пациентов к группе повышенного риска развития ССЗ. Информация, полученная после проведения метаанализа недавно проведенных исследований, подтверждает тот факт, что у лиц с метаболическим синдромом прогноз при ССЗ приблизительно в 2 раза хуже, а смертность — выше в 1,5 раза. Вопрос о том, как оценить риск при наличии у пациента факторов, которые не вписываются в стандартные схемы определения риска ССЗ, до сих пор остается дискутабельным. Даже сам термин «метаболический синдром» до конца однозначно не определен. Полагаем, что простой скрининг на наличие у пациента повышенного уровня ТГ и увеличения окружности талии позволяет выделить лиц с метаболическим синдромом, имеющих высокий риск развития ССЗ.
Поскольку ССЗ являются основной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов с СД, глобальный рост заболеваемости СД 2-го типа предопределяет повышение распространенности ССЗ. СД является независимым фактором риска развития ССЗ. При наличии СД риск развития ССЗ значительно повышается, особенно у женщин. Гипертензия, дислипидемии и абдоминальное ожирение очень часто сочетаются с СД 2-го типа, определяя наличие у пациента метаболического синдрома и высокого риска ССЗ. СД повышает риск смертельного исхода при остром коронарном синдроме — даже несмотря на применение самых современных методов лечения.

Специфические особенности дислипидемий при инсулинорезистентности и сахарном диабете 2-го типа
Диабетическая дислипидемия представляет собой комплекс нарушений обмена липидов и липопротеинов, которые тесно взаимосвязаны. Гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП или наличие обоих этих нарушений наблюдается почти у половины лиц с СД 2-го типа. Увеличение количества частиц ЛПОНП при СД 2-го типа запускает каскад метаболических реакций, которые инициируют продукцию атерогенных ремнантов, маленьких плотных частиц ЛПНП и ЛПВП. Эти компоненты составляют атерогенную триаду, которая характеризуется повышением уровня апо-В. Наиболее важно то, что хиломикроны, ЛПОНП и их ремнанты также содержат единственную молекулу апо-В, как и частички ЛПНП. Следовательно, наличие диабетической дислипидемии не всегда удается выявить лишь путем традиционного определения уровня липидов в плазме крови, поскольку показатели ХС ЛПНП зачастую остаются в пределах нормы. Повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП наблюдается едва ли не у половины пациентов с СД 2-го типа. Патологические изменения липидного профиля отмечаются задолго до клинической манифестации СД 2-го типа; данные нарушения наиболее распространены у пациентов с ожирением по центральному типу, метаболическим синдромом и СД 2-го типа.

Стратегия терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом
Всем пациентам с СД 2-го типа и метаболическим синдромом необходимо корригировать образ жизни с целью улучшения показателей липидного профиля. Диетотерапия должна учитывать индивидуальные потребности организма пациента.
Если не удается достичь целевых уровней липидов при применении статинов в максимально допустимых дозах, с целью снижения уровня ХС ЛПНП может быть использована комбинация препаратов, хотя данные относительно исходов такого лечения у больных СД 2-го типа ограничены.
Пациенты с СД 2-го типа в возрасте моложе 40 лет с незначительной длительностью проводимого лечения при отсутствии других факторов риска, осложнений СД и уровне ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л могут не нуждаться в назначении липидснижающих препаратов.

Данные об эффективности терапии, направленной на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
Специально проведенные исследования у пациентов с СД 2-го типа подтвердили эффективность статинов в снижении риска развития осложнений ССЗ. Терапия статинами снижает риск развития осложнений, связанных с ССЗ, на 20% на протяжении 5-летнего периода на каждый ммоль/л снижения уровня ХС ЛПНП независимо от исходных уровней ХС ЛПНП или других исходных характеристик (данные обработаны с помощью метаанализа). Результаты, полученные в метаанализе СТТ, подтвердили, что у пациентов с СД 2-го типа относительный риск на фоне проведения гиполипидемической терапии снижается в той же степени, что и у больных без СД.

Данные об эффективности терапии, направленной на снижение уровня триглицеридов и повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности
Последние данные исследования FIELD подтвердили, что у пациентов с СД 2-го типа традиционные соотношения показателей липидов (ХС не-ЛПВП/ХС ЛПВП, общий ХС/ХС ЛПВП) являются столь же мощными предикторами риска развития ССЗ, как и соотношение апо-В/апо-А1, и позволяют оценить влияние на риск ССЗ как атерогенных, так и антиатерогенных частиц. Клиническое улучшение, достигнутое на фоне проводимой терапии атерогенной дислипидемии (высокие показатели ТГ и низкие показатели ХС ЛПВП), до настоящего времени является предметом дискуссии. В исследовании FIELD не удалось существенно снизить риск развития осложнений ИБС (смерть от ИБС и нефатальный ИМ). В данном исследовании на фоне проводимой терапии риск развития кардиоваскулярных событий удалось достоверно снизить на 11%. В анализе, проведенном по завершении исследования FIELD, было показано, что фибраты снижали риск развития кардиоваскулярных событий на 27% у пациентов с повышенным уровнем ТГ (> 2,3 ммоль/л) и сниженным уровнем ХС ЛПВП. Исследование ACCORD подтвердило следующее: пациенты с повышенным уровнем ТГ (> 2,3 ммоль/л) и пониженным уровнем ХС ЛПВП (≤ 0,88 ммоль/л), количество которых среди всех участников данного исследования составляло 17%, получают существенную пользу от добавления фенофибрата к лечению симвастатином.
Post hoc анализ исследования 4S, проведенный у пациентов с низким уровнем ХС ЛПВП (< 1 ммоль/л) и повышенным уровнем ТГ (> 1,8 ммоль/л), продемонстрировал, что относительный риск основных коронарных событий составлял 0,48 при проведении терапии симвастатином. Метаанализ применения фибратов для предотвращения развития ССЗ у пациентов с СД 2-го типа (общее количество участников — 11 590 человек) показал, что фибраты значительно снижают риск развития нефатального ИМ (на 21%), хотя не влияют на риск общей смертности и смертности от ИБС.
Концепция о повышении уровня ХС ЛПВП является достаточно перспективной и основывается на данных о взаимосвязи между низким уровнем ХС ЛПВП и повышенным риском ССЗ. Доступные на сегодня методы повышения уровня ХС ЛПВП достаточно ограничены, причем приоритетным направлением является как раз модификация образа жизни. На сегодня наиболее выраженно повысить уровень ХС ЛПВП позволяет назначение НК, хотя с этой целью могут применяться и фибраты. Ухудшение гликемического контроля при проведении терапии НК наблюдается только в случае использования ее в высоких дозах; в средних дозах уровень гликемии может быть сохранен на оптимальном уровне путем коррекции терапии СД.

Сахарный диабет 1-го типа
СД 1-го типа ассоциирован с высоким риском развития ССЗ, особенно у пациентов с микроальбуминурией и болезнью почек. Доказательная база поддерживает то утверждение, что гипергликемия ускоряет процесс развития атеросклероза.
Липидный профиль у пациентов с СД 1-го типа с хорошими показателями гликемии находиться на верхней границе нормы и характеризуется субнормальными уровнями ТГ и ХС ЛПНП, причем уровень ХС ЛПВП также находиться в пределах верхней границы нормы или слегка повышен. Данный феномен объясняется тем, что при подкожном введении инсулина происходит повышение активности липопротеинлипазы в жировой и мышечной ткани и соответственно — интенсификация метаболизма ЛПОНП. Однако в составе как ЛПВП, так и ЛПНП могут отмечаться потенциальные атерогенные изменения. Всем пациентам с СД 1-го типа при наличии микроальбуминурии и болезни почек рекомендовано снижать уровень ХС ЛПНП (как минимум на 30%) путем назначения терапии статинами в качестве препаратов выбора (со временем — комбинацией препаратов) вне зависимости от исходных показателей ХС ЛПНП.

Острые нарушения мозгового кровообращения
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеют разнообразную этиологию, которая включает кардиальные тромбоэмболии (часто ассоциированные с фибрилляцией предсердий), патологию сонных артерий, атеросклероз проксимальных отделов аорты, заболевания мелких сосудов мозга, внутричерепное кровоизлияние (как внутримозговое, так и субарахноидальное). Дислипидемии могут оказывать различное влияние на патогенез ОНМК. Взаимосвязь между дислипидемиями и атеротромбозом, включая ОНМК и транзиторную ишемическую атаку (ТИА), довольно хорошо известна, в то время как ассоциация дислипидемий с ОНМК по другим типам еще до конца не ясна.

Первичная профилактика
Гиполипидемическая терапия у взрослых пациентов из группы высокого риска ССЗ, связанного с повышенным уровнем ХС ЛПНП или другими факторами риска, включая артериальную гипертензию, приводит к снижению риска развития ОНМК или ТИА.
Более интенсивный режим терапии статинами в большей мере снижает риск развития ОНМК, чем менее интенсивный.
Первичная профилактика ОНМК относится к общим показаниям для начала терапии статинами у всех пациентов с установленным атеросклерозом и лиц с высоким риском развития ССЗ.
Терапия статинами показана для снижения риска ишемического ОНМК и других осложнений ССЗ — она проводится в соответствии с рекомендациями, представленными в таблице 1.
Значимость гиполипидемических препаратов других групп в контексте первичной профилактики ОНМК до настоящего времени неизвестна.

Вторичная профилактика
После перенесенного ОНМК или ТИА пациенты пребывают в группе риска по развитию не только повторного ОНМК, но и других осложнений ССЗ, включая ИМ. Вторичная профилактика статинами снижает риск развития ОНМК, ИМ и смерти от сосудистой патологии. Однако этиологические факторы развития ОНМК могут изменять ответ конкретного пациента на терапию статинами. У лиц с атеротромбозом, который привел к развитию цереброваскулярных осложнений, профилактика статинами дает лучший эффект. У больных, перенесших геморрагический инсульт, эффект терапии статинами может практически отсутствовать или они могут даже ухудшать состояние пациентов, в частности тех, у кого отсутствуют данные об атеросклеротическом поражении сосудов.
Недавний метаанализ позволяет предположить, что назначение НК в монотерапии или в комбинации со статинами может дополнительно повысить эффективность профилактики ОНМК.

Статья печатается в сокращении.
European Heart Journal, 2011; 32: 1769–1818.

Перевод подготовил Константин Кремец

Окончание. Начало читать здесь


* ESC — Европейское общество кардиологов; EAS — Европейское общество атеросклероза.
Поделиться с друзьями: