Разделы: Рекомендации |

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака НАМН Украины, г. Донецк
На последнем конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC), завершившемся 2 сентября 2011 г., Рабочая группа по клиническим руководствам (Guidelines Task Force) во главе с Christian W. Hamm и Jean-Pierre Bassand представила обновленную редакцию рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синд­ромом (ОКС) без подъема сегмента ST, заменившую предыдущую версию, которая впервые была опуб­ликована в 2000 г. и дважды пересматривалась (в 2002 и 2007 гг.). Новый документ содержит ряд важных принципиальных изменений [1].
Его авторы констатируют, что кардиоваскулярные заболевания по-прежнему занимают лидирующую позицию среди причин смертности в индустриально-развитых странах. Ожидается, что к 2020 г. они зай­мут подобную позицию и в развивающихся странах. ОКС без подъема сегмента ST отмечается чаще, чем ОКС с элевацией сегмента ST: его частота составляет примерно 3 случая на 1 тыс. человек в год [2]. Пациенты с этим вариантом ОКС формируют очень разнородную популяцию с чрезвычайно вариабельным прогнозом, поэтому их ранняя стратификация на группы риска имеет огромное значение для выбора оптимальной фармакологической и интервенционной стратегии лечения.

Диагностика, стратификация риска и прогностическая оценка
Стратификация пациентов на группы риска теперь учитывает появление в арсенале клинициста высокочувствительных методов определения тропонина, которые в развитых странах практически вытеснили традиционные исследования этого биомаркера, благодаря более высокой аналитической точности и диагностической чувствительности, особенно на ранней стадии этого синдрома [3].
Известно, что небольшое повышение уровней кардиальных тропонинов у пациентов с ОКС указывает на необходимость агрессивного клинического вмешательства, так как даже незначительные изменения связаны с риском повторного ОКС, повторной госпитализации и смерти. Традиционные диагностические тесты не «чувствуют» уровень тропонинов ниже 99-й процентили (< 0,01 мкг/л). Последние достижения в изучении тропонинов позволили разработать новые методы определения их уровня, чувствительность которых повышена в 1000–10 000 раз по сравнению с рутинными, и теперь нижний предел определения составляет 90 пг/л (Singulex high sensitivity cTnI) [4]. Это дает возможность ранней (уже по истечении 3 ч с момента начала кардиального болевого приступа) диагностики некроза кардиомиоцитов [5] и позволяет значительно раньше направлять пациентов на коронарографию и проводить перкутанные коронарные вмешательства.
При наличии таких высокочувствительных тестов определения тропонина новое руководство рекомендует использовать так называемый быстрый исключающий протокол (рисунок), применяемый в первые 3 ч с момента появления острой боли в грудной клетке (Rapid rule-out protocol). Как видно из рисунка, диагностический алгоритм, используемый в данном протоколе, позволяет не только быст­ро уточнить диагноз, но и правильно определить дальнейшую стратегию лечения пациента. Обновления коснулись и визуализационных методов диагностики.

taktikavedeniyaborbi1.jpg

Естественно, электрокардиограмма (ЭКГ), записанная в двенадцати стандартных отведениях в динамике, остается базовым методом диагностики ОКС. Важнейшим диагностическим и прогностическим методом остается и эхокардиография (эхоКГ). Авторы документа считают, что ранняя оценка систолодиастолической функции левого желудочка с помощью эхоКГ является значимым прогностичеcким фактором при ОКС.
Пациентам с клиническими признаками ОКС, но с нормальной картиной ЭКГ и отсутствием повышения уровня маркеров повреждения миокарда показано проведение стресс-методов визуализации для диагностики ишемии миокарда. При нормальной стресс-эхоКГ такие пациенты с высокой достоверностью могут быть отнесены к группе низкого риска и хорошего отдаленного прогноза.
Авторы рекомендаций считают, что современная магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокочувствительным и точным методом оценки структуры и функции сердца при ОКС, но в нас­тоящее время, к сожалению, по разным причинам широко не используется в клинической практике. Тем не менее исследования, проведенные в последние годы и продемонстрировавшие высокую информативность МРТ в диагностике ОКС и определении жизнеспособности миокарда, указывают на большие перспективы использования этого метода в весьма недалеком будущем [6].
В последнем руководстве впервые была одобрена и компьютерная томографическая ангиография как альтернатива инвазивной ангиографии, позволяющая исключить ОКС у больных с низким или умеренным риском заболевания в тех случаях, когда результаты ЭКГ и тропонинового теста являются неубедительными [7].
Тем не менее инвазивная коронарная ангиография, предоставляющая уникальную информацию о состоянии коронарных артерий, по-прежнему является золотым стандартом диагностики ОКС. Ангиографию рекомендуется выполнять с вазодилататорами (нитратами) до и после коронарного вмешательства для исключения возможного вазоспастического компонента коронарной обструкции, который часто отмечается при ОКС. Коронарография должна проводиться в ургентном порядке у больных высокого риска и с неясным диагнозом. Идентификация тромбоза коронарной артерии очень актуальна у пациентов с сохраняющимися симптомами или повышением уровня тропонина и нормальной ЭКГ (что нередко бывает, например, при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии). Естественно, пациенты с окклюзионными изменениями ствола левой коронарной артерии или мультисосудистым поражением должны быть отнесены к группе самого высокого риска относительно тяжелых коронарных событий в ближайшем будущем.
Типичные данные коронаровентрикулографии у больных с ОКС без подъема сегмента ST — дефект наполнения артерии и отсутствие/слабое контрастирование сосуда дистальнее места тромбоза. В тех случаях, когда по каким-либо причинам возникают трудности в контрастировании артерии и трактовке результатов коронарографии, следует, при возможности, шире использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оценку фракционного резервного кровотока для определения степени проходимости артерии [8].
Выбор места перкутанного оперативного доступа зависит от опыта интервенционного кардиолога и местной рутинной практики. Однако вследствие значительного влияния кровопотери на клинический исход у пациента с высоким риском кровотечений выбор доступа приобретает большое значение. Доказано, что применение радиального доступа сопряжено с меньшим риском кровотечения по сравнению с феморальным, поэтому именно он рекомендуется при достаточном опыте оперирующего врача. Однако его использование связано с более высокой дозой рентгеновского облучения как больного, так и медицинского персонала. У пациентов с нестабильной гемодинамикой предпочтение отдается феморальному доступу, так как в данной ситуации возможно проведение и баллонной контр­пульсации [9].
ОКС без подъема сегмента ST — это весьма опасное состояние, которое как само по себе, так и по причине развития осложнений в любой момент может привести к смерти. Так как большинство аспектов лечения таких пациентов связано с повышенным риском геморрагических осложнений, следует тщательно выбирать стратегию всей терапии, взвешивая все факторы с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. Для этих целей рекомендуется рутинное применение валидированной шкалы оценки риска кровотечений «CRUSADE» (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina рa­tients Suppress Adverse Outcomes with Early Imple­mentation of the ACC/AHA Guidelines), позволяющей оптимизировать принятие решений при назначении антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии (табл. 1).

taktikavedeniyaborbi2.jpg

Шкала «CRUSADE» была разработана на основании соответствующего регистра, включавшего более 70 тыс. пациентов, и в последующем валидирована в когортном исследовании с участием 17 тыс. больных. Использование этой шкалы позволяет определить стратегию и тактику оптимальной антитромботической терапии у каждого пациента с ОКС без подъема сегмента ST.
Оценка риска крупного кровотечения согласно шкале «CRUSADE» представлена в таблице 2.

taktikavedeniyaborbi3.jpg

Следует подчеркнуть, что указания на необходимость учета риска кровотечений при выборе стратегии лечения ОКС без подъема сегмента ST содержатся и в предыдущих рекомендациях, но подробная шкала оценки такого риска приведена впервые.
Для прогнозирования риска летального исхода при ОКС без подъема сегмента ST авторы документа предлагают использовать шкалу «GRACE» (Global Registry of Acute Coronary Events) (табл. 3). Стратификация подобного риска по этой шкале основана на оценке основных клинических парамет­ров больного (возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), степень сердечной недостаточности (СН) по классификации Killip, наличие эпизода остановки сердца на момент поступления), изменений на ЭКГ и некоторых биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки крови). Подсчет баллов по шкале «GRACE» возможно выполнить либо вручную, либо с помощью специального автоматического анализатора.

taktikavedeniyaborbi4.jpg

Если подсчет баллов по шкале «GRACE» выполняется вручную, балльная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным, приведенным в таблице 3, после чего полученные баллы суммируются.
Риск, оцениваемый по шкале «GRACE», может быть:
• низким — летальность < 1% (количество баллов при выполнении расчетов вручную < 109);
• средним — летальность от 1 до 3% (109–140 баллов);
• высоким — летальность > 3% (> 140 баллов).

Лечение
В разделе новых рекомендаций, в котором речь идет о стратегии медикаментозного лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST, изменения коснулись антитромбоцитарной терапии. Прежде всего важным является включение в число рекомендуемых для таких больных новых антиагрегантов — ингибиторов P2Y12-рецептора аденозиндифосфата тромбоцитов — празугрела и тикагрелора.
Так, тикагрелор теперь рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий независимо от того, какая первичная стратегия терапии была избрана (в том числе больным, ранее получавшим клопидогрел!) и пациентам с неизвестной анатомией коронарных сосудов (тем, кому не проводилась коронарография). Основанием для такого предпочтения послужили впечатляющие результаты рандомизированного контролируемого исследования PLATO, которые показали снижение самой «жесткой» из клинических конечных точек — общей летальности больных с ОКС без подъема сегмента ST, получавших тикагрелор, по сравнению с пациентами, принимавшими клопидогрел [10].
При этом относительное снижение общей летальности составило 22% и было бoльшим, чем относительное уменьшение количества рецидивов или повторных инфарктов миокарда (16%). В связи с этим у исследователей даже возникло предположение о наличии у тикагрелора дополнительного кардиопротекторного эффекта, возможно, более значимого, чем его основное антиагрегантное действие [11].
Второй антиагрегант — празугрел — рекомендован больным, ранее не получавшим ингибиторы Р2Y12, но которым проводилась коронарография и запланировано чрескожное коронарное вмешательство (особенно пациентам с сахарным диабетом), за исключением случаев, когда отмечается высокий риск геморрагических осложнений или другие противопоказания [12].
Клопидогрел, доминировавший в предыдущих рекомендациях, теперь рассматривается как препарат резерва для больных, которые по тем или иным причинам не могут принимать тикагрелор или празугрел.
Назначение ингибиторов протонной помпы (желательно не омепразола) рекомендуется пациентам, получающим двойную антитромбоцитарную терапию и имеющим в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения или пептические язвы, а также лицам с множественными факторами риска кровотечения, включая хеликобактерную инфекцию, возраст 65 лет и старше, прием антикоагулянтов или стероидов.
В новых рекомендациях пересмотрено отношение и к антикоагулянтной терапии. Так, в дополнение к антитромбоцитарной терапии в связи с благоприятным профилем эффективности/безопасности у пациентов как с низким, так и с умеренным и высоким ишемическим риском в качестве препарата первого выбора среди антикоагулянтов теперь рекомендуется блокатор Х-фактора — фондапаринукс. Этому препарату следует отдавать предпочтение вместо эноксапарина и нефракционированного гепарина.
Благодаря результатам крупного исследования OASIS-5, было доказано, что назначение фондапаринукса при ОКС без подъема сегмента ST столь же эффективно в предупреждении ишемических событий к 9-му дню наблюдения, как и применение эноксапарина, однако оно сопровождалось значительно меньшим риском геморрагических осложнений [13]. При сходном влиянии фондапаринукса и эноксапарина на комбинированную конечную точку (количество случаев смерти, инфаркта миокарда или рефрактерной ишемии миокарда) у больных с ОКС без подъема сегмента ST первый вызвал в 2 раза меньше клинически значимых ­кровотечений, что привело к значимо более низкой смертности пациентов и снижению риска инсультов. На момент проведения чрескожного коронарного вмешательства фондапаринукс необходимо дополнить нефракционированным гепарином.
Пациентам, у которых избрана ургентная инвазивная стратегия, вследствие очень высокого ишемического риска в качестве альтернативы комбинации нефракционированный гепарин + ингибитор рецепторов GP IIb/IIIa рекомендуется использовать комбинацию бивалирудин + предварительное введение ингибитора рецепторов GP IIb/IIIa.
Инвазивные методики по-прежнему остаются неотъемлемой частью ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. На основании данных исследования TIMAСS и метаанализа нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований в последних рекомендациях подчеркнута целесообразность проведения «раннего» (в первые 24 ч вместо 72 ч) перкутанного вмешательства у пациентов группы высокого риска (оценка по шкале «GRACE» > 140), снижающего длительность периода нестабильной стенокардии.
Ургентная инвазивная стратегия (до 2 ч) показана пациентам с очень высоким риском ишемических исходов (рефрактерная стенокардия с признаками СН и угрожающими жизни желудочковыми аритмиями или гемодинамической нестабильностью). Рутинная инвазивная стратегия (в течение 72 ч) показана пациентам, имеющим хотя бы один фактор высокого риска или больным с рецидивом миокардиальной ишемии. Кроме того, учитывая, что в завершившихся исследованиях не нашел подтверждения факт развития поздних тромбозов при установке покрытых стентов пациентам с ОКС, в руководстве отмечено, что такие стенты могут использоваться на основании оценки пользы и риска для конкретного больного. При этом указывается, что покрытые стенты обеспечивают стабильное снижение частоты повторных реваскуляризаций.
В заключительном разделе руководства подчеркивается особая важность повсеместной разработки и внедрения средств оценки степени выполнения рекомендаций практикующими кардиологами. Обращается внимание на необходимость проведения постоянного мониторинга соблюдения научно обоснованных рекомендаций доказательной медицины, что без сомнения улучшит качество лечения всех пациентов, в том числе и больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Литература
1. Christian W. Hamm, Jean-Pierre Bassand (France), Stefan Agewall. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 32: 2999–3054.
2. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. — 1997; 349: 1498–1504.
3. Keller T., Zeller T., Peetz D. et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. — 2009; 361: 868–877.
4. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays // N. Engl. J. Med. — 2009; 361: 858–867.
5. Apple F.S. High-Sensitivity Cardiac Troponin for Screening Large Populations of Healthy People: Is There Risk? // Clin. Chem. — 2011; 57: 537–539.
6. Kwong R.Y., Schussheim A.E., Rekhraj S. et al. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging // Circulation. — 2003; 107: 531–537.
7. Hoffmann U., Bamberg F., Chae C.U. et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009; 53: 1642–1650.
8. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N. Engl. J. Med. — 2009; 360: 213–224.
9. Jolly S.S., Yusuf S., Cairns J. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial // Lancet. — 2011; 377: 1409–1420.
10. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. PLATO. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2009; 361: 1045–1057.
11. Cannon C., Harrington R., James S. et al. The PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators. Ticagrelor compared with clopidogrel in acute coronary syndromes patients with a planned invasive strategy (PLATO): a randomized double-blind study // Lancet. — 2010; 375: 283–293.
12. Wiviott S., Braunwald E., McCabe C. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2007; 357: 2001–2015.
13. Yusuf S., Mehta S.R., Chrolavicius S. et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. — 2006; 354: 1464–1476.
Поделиться с друзьями: