Разделы: Практикум |

Тактика ведения больных с имплантированными внутрисердечными и внутрисосудистыми устройствами при внесердечных хирургических вмешательствах

Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Ю.П. Гриценко, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии НАМН Украины имени В.К. Гусака, г. Донецк
По данным экспертов Европейских ассоциаций кардиологов и анестезиологов, при проведении внесердечных хирургических вмешательств у 2—3,5% больных развиваются различные сердечно-сосудистые катастрофы, которые нередко приводят к летальному исходу [19, 26]. Особенно часто такие события наблюдаются у пациентов, имеющих различные имплантированные внутрисердечные или внутрисосудистые устройства [5, 24].
В данной статье будут рассматриваться некоторые аспекты тактики ведения таких больных при подготовке и проведении подобных хирургических вмешательств, которая позволяет снизить риск тяжелых периоперационных осложнений.

Пациенты с коронарными стентами
Благодаря широкому использованию интервенционных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при лечении острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), в общей популяции постоянно увеличивается количество лиц, имеющих коронарные стенты. Есть данные [7], что в течение года после стентирования около 5% из них проводятся различные внесердечные хирургические вмешательства.
Так как эти пациенты на момент такого вмешательства могут получать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловую кислоту с клопидогрелом или другим блокатором P2Y12-рецепторов тромбоцитов), у них имеется повышенный риск пери­операционных кровотечений. С одной стороны, это требует отмены такой терапии перед оперативным вмешательством, а с другой — отмена связана с высоким риском тромбоза стента и развитием острой коронарной катастрофы в периоперационный период или непосредственно после него [18].
Установлено [21], что особенно высокий риск такого тромбоза наблюдается у пациентов, имеющих:
• пожилой возраст (старше 70 лет);
• низкую (< 35%) фракцию выброса левого желудочка;
• сахарный диабет;
• бифуркационный стент;
• остиальный (в устье коронарной артерии) стент;
• длинный (> 18 мм) стент;
• два и более стентов;
• наслаивающийся (стент в стенте) стент;
• стент, имплантированный ургентно (во время острого коронарного синдрома);
• остаточный (после имплантации стента) коронарный стеноз.
В связи с этим хирург должен иметь максимально полную информацию о пациенте с имплантированным стентом, а вопрос предстоящей коррекции двойной антитромбоцитарной терапии перед оперативным вмешательством должен быть обязательно обсужден с компетентным кардиологом. При этом следует помнить, что минимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации металлического, непокрытого (без специального лекарственного покрытия) стента должна быть не менее 2 мес, а покрытого — не менее 12 мес [15, 17]. В ряде случаев, например, при наличии у больного с коронарным стентом фибрилляции предсердий, такая терапия может сочетаться и с постоянным приемом антикоагулянтов [16], что еще больше осложняет ситуацию.
Естественно, периоперационный риск кровотечений зависит и от характера предстоящей операции. Операции с малой кровопотерей (дерматологические, стоматологические, некоторые офтальмологические и ряд инвазивных диагностических процедур) могут проводиться на фоне двойной антитромбоцитарной терапии. Разумеется, если у пациента нет дополнительных факторов риска тяжелой кровопотери [10].
Перед плановой операцией с высоким риском кровотечения (особенно нейрохирургической, в частности, спинальной, в области заднего сегмента глаза и др.) прием клопидогрела или другого блокатора рецепторов P2Y12 должен быть прекращен за 5—7 дней до вмешательства и возобновлен после его окончания как можно раньше. При этом терапия ацетилсалициловой кислотой может продолжаться непрерывно [6, 20, 25]. После проведения оперативного вмешательства прерванная двойная антитромбоцитарная терапия должна быть возобновлена как можно раньше (в идеале — в первые 24 ч) [10].
В период подготовки, проведения и после хирургического вмешательства следует обеспечить тщательный и непрерывный мониторинг состояния коронарного кровотока у больного, имеющего коронарный стент, а при его ухудшении — провести все необходимые в таких случаях лечебные мероприятия. В этом процессе должен также всегда участвовать опытный врач-кардиолог. 
Экстренные хирургические вмешательства у больных с коронарными стентами, несмотря на повышенный риск кровотечений, могут проводиться на фоне двойной антитромбоцитарной терапии [2, 10].
При плановом проведении ЧКВ следует обязательно учитывать вероятность внесердечного оперативного вмешательства у данного больного в недалеком будущем. Если такое вмешательство предстоит в ближайшие 12 мес, то в этом случае пациенту с ИБС следует имплантировать голометаллические стенты (при наличии которых длительность двойной антитромбоцитарной терапии значительно короче) или осуществлять аортокоронарное шунтирование, при котором такая терапия обычно не проводится [13, 15].

Пациенты с некоронарными стентами
Несмотря на то, что общепринятых рекомендаций по ведению больных с сосудистыми стентами другой локализации (сонные, почечные, феморальные или другие артерии) до настоящего времени нет, то, по-видимому, при проведении некардиальных хирургических вмешательств у таких пациентов следует использовать ту же тактику, что и у лиц с коронарными стентами.

Пациенты с механическими клапанными протезами
Само по себе наличие у больного механического клапанного протеза любой модификации существенно не повышает риск некардиального хирургического вмешательства [14]. Вместе с тем у таких пациентов в периоперационный период следует предпринять меры по профилактике инфекционного эндокардита (ИЭ) и провести временную коррекцию антикоагулянтной терапии [19].
1. Согласно последним рекомендациям Евро­пей­ского общества кардиологов [27], пациенты, имеющие любые клапанные протезы или перенесшие пластику кардиального клапана с использованием любых протезных материалов, относятся к группе высокого риска развития ИЭ и нуждаются в обязательной его антибактериальной профилактике при проведении ряда внесердечных хирургических вмешательств.
В частности, при операциях и манипуляциях в полости рта, сопровождающихся разрезом слизистой, повреждением парадонта, лечением корневых каналов, удалением зуба или зубных отложений, интралигаментной анестезией, травматизацией зубодесневых соединений, за 30—60 мин до вмешательства больному назначают амоксициллин или ампицилин (2,0 г внутрь или внутривенно). При аллергии на указанные препараты их заменяют клиндамицином (600 мг внутрь или внутривенно).
При вмешательствах и манипуляциях на дыхательных путях (ларингоскопия, бронхоскопия, био­псия, трансназальная или эндотрахеальная интубация и т. д.) обычно эмпирически применяют пенициллины или цефалоспорины, а при их непереносимости — ванкомицин, а у лиц с установленной бактериальной флорой назначают антибиотики в зависимости от ее чувствительности.
Операции на сосудах у больных с механическими сердечными клапанами, особенно сопровож­дающие­ся имплантацией сосудистых протезов, связаны с повышенным риском развития ИЭ. Есть данные [2], что возбудителем ИЭ в этих случаях чаще всего является золотистый и коагулазонегативный стафилококк. В связи с этим соответствующую профилактическую антибактериальную терапию следует начинать непосредственно перед таким сосудистым вмешательством и продолжать не менее 48 ч после него. Считается также полезным предварительная (за 2 нед до имплантации протеза) санация полости рта у таких пациентов.
Во многих случаях манипуляций на желудочно-­кишечном и мочеполовом тракте (эндоскопия, цисто­скопия, транспищеводная эхокардиография) профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется. Вместе с тем при ряде таких вмешательств все же следует профилактически назначать такие анти­биотики, как ампициллин, амоксициллин или ванкомицин, активные относительно энтерококков.
И, наконец, в большинстве случаев хирургических вмешательств на коже и мягких тканях антибактериальная профилактика ИЭ, согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов [27], может не проводиться.
2. В связи с высоким риском внутрисердечного тромбообразования и тромбоэмболических осложнений все пациенты, имеющие механические ­клапанные протезы, вынуждены постоянно принимать непрямые антикоагулянты (как правило, это варфарин или другой антагонист витамина К). С одной стороны, в связи с большой угрозой операционных кровотечений необходима отмена таких антикоагулянтов перед оперативным ­вмешательством, а с другой — такая отмена связана с определенным риском внутрисердечного тромбообразования и тромбоза в периоперационный период.
Особенно высокий риск тромбоэмболических катастроф наблюдается у больных с механическими протезами митрального клапана (любых модификаций), шариковыми или дисковыми (старых конструкций) протезами аортального клапана, а также перенесших в предшествующие полгода транзиторные ишемические атаки или ишемические инсульты [2].
К группе пациентов с умеренным (средним) риском таких осложнений относят лиц, имеющих современные двустворчатые протезы аортального клапана в сочетании хотя бы с одним фактором риска — ­фибрилляцией предсердий, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или возрастом старше 75 лет.
И, наконец, пациентов с двустворчатыми протезами аортального клапана последних модификаций без названных факторов риска относят к категории лиц с низким риском тромбоэмболических осложнений.
Наиболее оптимальная тактика ведения таких пациентов в периоперационный период выглядит следующим образом [2]:
1. Отмену варфарина следует осуществлять не менее чем за 5 сут до проведения оперативного вмешательства.
2. Такое вмешательство безопасно проводить при уровне международного нормализованного отношения (МНО) не < 1,5, а терапию непрямыми антикоа­гулянтами возобновляют только после достижения адекватного гемостаза.
3. При временной отмене варфарина у лиц с клапанными протезами, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, обязательно необходима переходная терапия прямыми антикоагулянтами — низкомолекулярным (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ). Для этого применяют подкожные инъекции лечебной дозы НМГ или внут­ри­венную инфузию лечебной дозы НФГ.
Гепарины начинают вводить примерно спустя 48 ч после приема последней дозы варфарина. Последнее подкожное введение НМГ в половинной дозе осуществляют за сутки до оперативного вмешательства, а внутривенную инфузию НФГ прекращают за 4 ч до него.
Прерванная терапия гепаринами в прежней дозе возобновляется спустя сутки (двое) после операции (ориентируются на состояние гемостаза). Одновременно с началом прерванной гепаринотерапии возобновляется и лечение непрямыми антикоа­гулянтами (варфарином). Такая комбинированная антикоагулянтная терапия продолжается до достижения целевого уровня МНО, после чего введение гепаринов прекращают.
4. Подобную тактику антикоагулянтной терапии в периоперационный период следует осуществлять и у пациентов с механическими клапанными протезами, имеющих средний риск развития тромбообразования и тромбоэмболических осложнений.
5. При наличии у такого больного низкого риска внутрисердечного тромбоза и тромбоэмболической катастрофы следует применять только профилактические дозы НМГ либо вообще отказаться от терапии гепарином. При этом последняя половинная доза НМГ вводится за сутки до операции, а продолжение терапии осуществляется спустя сутки после операции.
6. После крупного оперативного вмешательства, операций с повышенным риском кровотечений возобновление терапии у таких больных гепарином и варфарином может быть отложено на 2—3 сут и более (до осуществления адекватного гемостаза). При этом введение гепарина необходимо прекращать после достижения исходного уровня МНО.
7. Проведение малых хирургических вмешательств (например стоматологических, дерматологических), когда возможно местное применение гемостатических средств, может осуществляться и без отмены непрямых антикоагулянтов. Однако для большей безопасности их все же отменяют за 2—3 дня до такой операции, а возобновляют прием сразу же после ее проведения.
8. В ургентных ситуациях оперативные вмешательства у больных с механическими клапанными протезами любого тромбоэмболического риска осуществляются без предварительной отмены непрямых антикоагулянтов на фоне введения свежезамороженной плазмы и/или антагонистов витамина К (викасола) [2].

Пациенты с биологическими клапанными протезами
Большинству пациентов с биологическими клапанными протезами антикоагулянты обычно не назначают. В тех же случаях, когда они по каким-то причинам принимают такие препараты (наличие фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, рецидивирующего тромбофлебита, недавно перенесенного ишемического инсульта и т. д.), периоперационная тактика их ведения аналогична ведению больных с механическими клапанными протезами.

Пациенты с электронными устройствами
Чаще всего — это пациенты с искусственным водителем ритма (ИВР).
Перед плановым хирургическим вмешательством у таких больных необходимо определить [8, 22, 24]:
• модель имплантированного устройства;
• заболевание, по поводу которого оно имплантировано;
• установленный режим стимуляции;
• базовую частоту стимуляции;
• полярность стимуляции;
• импеданс электродов и амплитуду стимуляции;
• степень зависимости пациента от данного устройства;
• срок службы его источника питания.
Это осуществляется с помощью специального устройства — программатора (а при его отсутствии — по данным фирменного паспорта ­имплантированного пейсмекера) или медицинских документов, выданных больному в кардиохирургическом отделении после его имплантации.
В последующем, непосредственно перед самой операцией, необходимо [2, 3] (при обязательном участии опытного кардиолога-аритмолога) отключить функцию частотной адаптации ИВР, повысить его чувствительность и амплитуду стимуляции до заводских установок, а также увеличить длительность стимулирующего импульса (до 1,0 мс).
Если во время предстоящего оперативного вмешательства предполагается использование электрохирургической техники, ИВР следует также перевести в асинхронный режим [3, 22], что снижает риск сбоя в его работе. При этом также необходимо помнить, что монополярная электрокоагуляция повышает чувствительность ИВР к электрическим сигналам, что может подавить или изменить характер стимуляции сердца, нарушить установленные алгоритмы стимуляции и перевести работу кардио­стимулятора с запрограммированных на базовые (стандартные, установленные фирмой-производителем) параметры. Кроме того, необходимо знать, что использование вблизи корпуса имплантированного устройства даже монополярной электрокоагуляции может привести к повреждению его корпуса или коннектора.
Естественно, в процессе проведения самой операции пациент должен быть под постоянным электрокардиографическим (ЭКГ) мониторным наблюдением, а восстановление всех ранее установленных функций ИВР следует осуществлять непосредственно перед переводом больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Помимо больных с электрокардиостимуляторами, в последние годы оперативное лечение все чаще проводят пациентам с другими имплантированными электронными устройствами — кардиовертерами-­дефибрилляторами (КВД) [11] и аппаратами для сердечной рессинхронизирующей терапии (СРТ) [3]. Тактика ведения пациентов с такими электронными устройствами в периоперационный период практически соответствует ведению больных с ИВР.
Следует также помнить [2], что чрескожная элект­рическая стимуляция нервов, лучевая терапия, различные виды пластических операций могут вызвать нарушения в работе таких устройств. Поэтому проведение вышеназванных вмешательств следует осуществлять с особой осторожностью, прерывистым способом, в щадящем (биполярном) режиме работы электроаппаратов при постоянном ЭКГ-контроле. В случае необходимости (например, при проведении радиотерапии) осуществляют защитное экранирование корпуса электронного устройства.
Больным с имплантированными электронными устройствами (ИВР, КВД и СРТ) также противопоказаны некоторые виды лечебных и диагностических процедур, сопровождающихся магнитным или электромагнитным излучением (многие электрофизиотерапевтические методы, магнитотерапия, магнитно-резонансная томография).
Эндоскопические диагностические методы (гастро­скопия, колоноскопия, бронхоскопия), фотодинамическая терапия, как правило, не влияют на работу таких электронных устройств, однако при их проведении также необходим постоянный ЭКГ-мониторинг. Осторожность необходима и при проведении литотрипсии — расстояние от фокуса ультразвукового луча до корпуса электронного устройства должно быть не менее 15 см.
В неотложных ситуациях, когда возникает необходимость срочного отключения установленных функций электронного устройства, достаточно просто поместить сильный магнит над его корпусом (функция водителя ритма у электронного устройства при этом, как правило, сохраняется). Так как некоторые аппараты отключаются только при постоянном воздействии магнитного поля, то для пролонгации такого отключения необходимо прибинтовать или приклеить магнит над его корпусом.
В случае возникновения в периоперационный период фибрилляции желудочков или других угрожающих жизни аритмий у больных с имплантированными электронными устройствами (в том числе и КВД) необходимо немедленно осуществлять наружную кардиоверсию-дефибрилляцию. При этом электроды наружного аппарата должны накладываться как можно дальше от корпуса имплантированного устройства (описаны случаи его повреждения). Кроме того, по тем же соображениям, не рекомендуется передне-заднее расположение таких электродов.
Следует также помнить, что пациенты с имплантированными КВД ранних модификаций с наложенными эпикардиальными заплатами при устранении жизнеопасных аритмий нуждаются в более мощном разряде наружного дефибриллятора.

Пациенты с кава-фильтром
На сегодня вопрос о необходимости установления кава-фильтров для профилактики рецидивов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) окончательно не решен [1]. Хотя постоянные кава-фильтры способны обеспечить пожизненную защиту от рецидива ТЭЛА [4] из вен нижних конечностей или малого таза, следует помнить, что вне зависимости от характера и длительности антикоагулянтной терапии у 10% пациентов с такими фильтрами ­развиваются ранние, а у 22—33% поздние осложнения (в основном тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома нижней полой вены) [9]. В связи с этим в последнем руководстве Eвропейского общества кардиологов указывается, что кава-фильтры могут использоваться только в тех случаях, когда у пациента с высоким риском рецидива ТЭЛА отмечаются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии.
Интересно, что в недавних рекомендациях Американского института торакальных врачей (Ame­rican College of Chest Physicians, 2008) большое зна­чение в предупреждении легочных тромбоэмболических осложнений придается неспецифической механической профилактике венозного застоя в нижних ­конечностях [12]. Механическая компрессия не только уменьшает флебостаз за счет облегчения и ускорения кровотока по венам, но и способствует фибринолизу.
Данный метод профилактики осуществляют с помощью эластичных бинтов, компрессионных гольфов, чулок или специальных пневматических устройств. Бинтование выполняют от основания пальцев до коленного сустава (бедро бинтовать необязательно). Бинт накладывается пациенту, находящемуся в положении лежа, перебинтование осуществляется как минимум 1 раз в сутки.
Американские эксперты считают, что во время оперативных вмешательств, в ближайший послеоперационный период, а также у пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии, лучше использовать бинтование с более высоким давлением. Оно обеспечивает существенное уменьшение диаметра вен (что особенно важно при недостаточности клапанного аппарата), сдавление межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен с соответствующим уменьшением венозной «емкости» нижних конечностей и повышением скорости венозного возврата.
Важно также помнить, что результаты применения эластичных бинтов непосредственно зависят от методики бинтования — при более сильной компрессии проксимальных сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, что повышает риск тромбозов. Поэтому в настоящее время для этих целей считается все более предпочтительным использование специального эластического трикотажа [23].
Так, эластические компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают максимальное давление на уровне лодыжек с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу ятрогенного венозного застоя. Есть данные, что применение компрессионного трикотажа в 3—4 раза повышает эффективность антикоагулянтной профилактики ТЭЛА [12].
Такая неспецифическая механическая профилактика венозного застоя, тромбообразования и тромбоэмболий может с успехом применяться в периоперационный период и у пациентов с кава-фильтрами, которые не переносят антикоагулянты. Если же такие больные находятся на постоянной терапии варфарином (как правило, это лица с высоким риском тромбообразования и тромбоэмболий), то тактика ведения таких пациентов в периоперационный период выглядит следующим образом [2]:
1. Варфарин отменяется не менее чем за 5 сут до проведения оперативного вмешательства.
2. Как уже упоминалось, такое вмешательство безопасно при уровне МНО < 1,5, а терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют только после достижения адекватного гемостаза.
При временной отмене варфарина у лиц с кава-­фильтрами обязательно необходима переходная терапия прямыми антикоагулянтами. Для этого применяют подкожные инъекции НМГ или внутривенную инфузию НФГ по методике, описанной выше для больных с механическими клапанными протезами, имеющих высокий риск развития тромбо­образования и тромбоэмболических осложнений.
Естественно, в ургентных случаях оперативные вмешательства у больных с кава-фильтрами, находящихся на постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами, осуществляются без предварительной их отмены на фоне введения свежезамороженной плазмы и/или антагонистов витамина К (викасола).
Таким образом, большинство факторов риска осложнений у больных с имплантированными внутрисердечными или внутрисосудистыми устройствами при проведении хирургических вмешательств являются потенциально устранимыми, в связи с чем их прогнозирование и профилактика являются вполне выполнимыми задачами.

Литература
1. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Перуева И.А. Тромбо­эмболия легочной артерии: современное состояние проблемы // Практична ангiологiя. — 2011; 2: 32—38.
2. Национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств у кардиологических больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011; 10 (6), приложение 3.
3. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляциии. — М.: OOO «Издательский дом Золотой абрикос», 2005. — 238 с.
4. Тихилов Р.М., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Методические рекомендации под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко. — М., 2006. — 20 с.
5. Albaladejo P., Marret E., Piriou V. et al. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force // Br. J. Anaesth. — 2006; 97: 580—582.
6. Alghamdi A.A., Moussa F., Fremes S.E. Does the use of preoperative aspirin increase the risk of bleeding in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery? Systematic review and meta­analysis // J. Card. Surg. — 2007; 22: 247—256.
7. Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D. et al.. Low­dose aspirin for secondary cardiovascular risks after its ­perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation­review and meta­analysis // J. Intern. Med. — 2005; 257: 399—414.
8. Crossley G.H., Poole G.E., Rozner M.A. et al. The Heart Rhytm Society Expert Consensus Statement on the perioperative management of implantable defibrillators, pacemakersand arrhythmia monitors: Facilities and patient management. Joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA) and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) // Heart Rhytm. — 2011; 8 (7): 1114—1154.
9. Dentali F., Ageno W., Imberti D. Retrievable vena cava filters: clinical experience // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2006; 12: 304—309. 
10. Douketis J.D., Berger P.B., Dunn A.S. et al. The perioperative management of antithrombic therapy: American College of Chest Physicians Evidence­Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. — 2008; 133 (6Suppl): 299—339.
11. Drew B.J., Ackerman M.J., Funk M. et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American College of Cardiology Foundation // JACC. — 2010; 55: 934—947.
12. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence­Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. — 2008; 133: 381—453 
13. Guidelines of myocardial revascularization of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2010; 31: 2501—2555.
14. Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2007; 28: 230—268.
15. Kortel W., Cattaneo M., Chassot P­G. et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (OGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC) // Thromb. Haemost. — 2011; 105: 743—749.
16. Lip G.Y., Huber K., Andreotti F. et al. Management of antithrombic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting // Thromb. Haemost. — 2010; 103: 13—28.
17. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST­segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines // Eur. Heart J. — 2007; 28: 1598—1660.
18. Peter K., Myles P.S. Perioperative antiplatelet therapy: A knife­edged choice between thrombosis and bleeding still based on consensus rather than evidence // Thromb. Haemost. — 2011; 105: 750—751.
19. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for pre­operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non­cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non­cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. — 2009; 30 (22): 2769—2812.
20. Rabbits J.A., Nutall G.A., Brown M.J. et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug­eluting stents // Anesthesiology. — 2008; 109: 596—604.
21. Schouten O., van Domburg R.T., Bax J.J. et al. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are are associated with an increase in major adverse cardiac events // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007; 49: 122—124.
22. Simon A.B. Perioperative management of the pacemaker patient // Anesthesiology. — 1977; 46: 127—131.
23. Seshadri T., Tran H., Lau K.K. et al. Ins and outs of inferior vena cava filters in patients with venous thromboembolism: the experience at Monash Medical Centre and review of the published reports // Intern. Med. J. — 2008; 38: 38—43 
24. Shapiro W.A., Roizen M.F., Singleton M.A. et al. Intraoperative pacemaker complications // Anesthesiology. — 1985; 65: 319—322.
25. Sun J.C., Whitlock R., Cheng J. et al. The effect of pre­operative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infection, and mortality in coronary artery bypass surgery: a systematic review and randomized and observational studies // Eur. Heart J. — 2008; 29: 1057—1071.
26. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thomson K.D. et al. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data // Lancet. — 2008; 372: 139—144.
27. Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (new version 2009) // Eur. Heart J. — 2009; 30: 2369—2413.
Поделиться с друзьями: