Разделы: Обзор |

Тромбоз глубоких вен: клинический обзор

Emeka Kesieme 1, Chinenye Kesieme 1, Nze Jebbin 2, Eshiobo Irekpita 1, Andrew Dongo 1
Обзор литературы в отношении проблемы тромбоза глубоких вен охватил данные, начиная с 1970 г. и до настоящего времени, с использованием поиска в библиотеках, журнальных публикациях на эту тему и данных Medline. Были собраны и изучены полные тексты материалов, в том числе релевантные ссылки. Из всех материалов была извлечена информация, касающаяся эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, исследований, профилактики, лечения и осложнений тромбоза глубоких вен.

Введение
Тромбоз представляет собой процесс образования патологической массы из компонентов крови в пределах сосудистой системы живого организма. Когда этот процесс происходит в глубоких венах, то речь идет о тромбозе глубоких вен (ТГВ).
Установление точного диагноза ТГВ чрезвычайно важно для предотвращения возможного смертельного осложнения — эмболии легочной артерии (ЛЭ) и отсроченных осложнений в виде посттромбо­тического синдрома и легочной гипертензии. Важно также избегать неоправданного назначения антикоагулянтов пациентам с высоким риском развития кровотечений, даже если это состояние не уточнено [1].
Клинические признаки ТГВ неспецифичны, по­этому постоянно развиваются новые подходы к диагностике этого состояния. Цель этой публикации — критически рассмотреть современное состояние знаний по данной теме с целью совершенствования методов профилактически и лечения для практикующих врачей.

Классификация тромбоза глубоких вен
ТГВ нижних конечностей классифицируется как: 1) проксимальный (патологический процесс локализован в подколенной или бедренной вене); 2) дистальный (при вовлечении в процесс икроножных вен).
В клиническом отношении проксимальный тромбоз вен имеет большее значение и связан с тяжелыми хроническими заболеваниями (активный рак, застойная сердечная и дыхательная недостаточность) или с возрастом старше 75 лет; тогда как дистальный тромбоз чаще связан с такими факторами риска, как недавно перенесенные оперативные вмешательства и длительный постельный режим. Смертельная ЛЭ, как правило, является следствием проксимального ТГВ [19]. Посттромботический синдром — хроническое, потенциально инвалидизирующее состояние, характеризующееся отеками ног, болью, венозными эктазиями и индурацией кожи. Через 1 год после ТГВ этот диагноз устанавливают в 17–50% случаев [20].
Редкие проявления венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются формами острого массивного венозного тромбоза с нарушением венозного оттока из сосудов конечностей. К ним относятся белая и синяя болевые флегмазии и венозная гангрена. При белой болевой флегмазии тромбоз происходит только в основных глубоких венозных коллекторах конечности, обходя при этом коллатеральные вены. Однако при синей болевой флегмазии тромбоз распространяется по коллатеральным венам, что приводит к массивной секвестрации жидкости и еще более значительному отеку.

Клинические признаки
Анамнез и клиническое обследование не являются надежными методами диагностики ТГВ [21]. ТГВ нижних конечностей может протекать как с наличием симптомов, так и без них. ТГВ нижних ­конечностей обычно протекает без эритемы, боли, локального повышения температуры, отека или болезненности при пальпации. Пациенты с клиническими симптомами с проксимальным ТГВ могут предъявлять жалобы на боль и отеки нижних конечностей, а также на болезненность при пальпации задней части голени [22, 23]. При ТГВ может наблюдаться симптом Хоманса. Большинство из этих признаков не являются специфичными, поэтому обычно требуется более детальное клиническое обследование. При остром венозном тромбозе и беременности венозные тромбы чаще всего локализуются в левой нижней конечности [11]. Это может наблюдаться вследствие сдавления левой подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мея — Тернера) [24].
Белая болевая флегмазия характеризуется такими симптомами, как отек, боль и побледнение без циа­ноза, в то время как при синей болевой флегмазии ко всем этим симптомам добавляется цианоз, который характерно распространяется проксимально вплоть до образования волдырей/булл.

Факторы риска
R. Virchow описал три состояния, которые предрасполагают к развитию тромбоза — так называемая триада Вирхова. Эта триада включает повреждение эндотелия, стаз крови или ее турбулентный ток и гиперкоагуляцию. Стаз и эндотелиальное повреждение играют важную роль в формировании ТГВ после травмы или хирургического вмешательства, в то время как повышенная свертываемость крови является причиной большинства случаев спонтанного ТГВ. По крайней мере у 96% пациентов с ВТЭ отмечается хотя бы один фактор риска [25].
Риск возникновения заболевания может быть разделен на приобретенный или наследственный. При сочетании генетических дефектов с одним или несколькими приобретенными факторами риска или при комбинации генетических дефектов или сочетании двух приобретенных факторов возникает риск развития ВТЭ, который превышает значение одного фактора в отдельности [26].
У взрослых можно выделить следующие состояния, которые предрасполагают к развитию ВТЭ: старение, карциномы и ассоциированное лечение, длительная неподвижность, инсульт или паралич, ранее перенесенные эпизоды ВТЭ, застойная сердечная недостаточность, острые инфекции, беременность или послеродовой период, обезвоживание, гормональная терапия, варикозное расширение вен, длительные перелеты, острые воспалительные заболевания кишечника, заболевания соединительной ткани и нефротический синдром. Другими приобретенными факторами, с которыми связан повышенный риск развития ВТЭ, в последнее время считают стойкое повышение уровня D-димера и атеросклероз [27].
Оральные контрацептивы, особенно те, которые содержат прогестины третьего поколения, повышают риск развития ВТЭ [28]. Риск возникновения ТГВ, связанный с длительными перелетами, называется синдромом экономкласса [29]. При перелетах на большие расстояния он составляет 3–12% и связан с такими патофизиологическими изменениями, как стаз крови, гипоксия и обезвоживание [30]. V. Aken и соавторы показали, что лица с повышенным уровнем интерлейкина-8 имеют больший риск развития венозного тромбоза, тем самым поддерживая теорию о важной роли воспаления в этиопатогенезе венозного тромбоза [31].
Среди детей наиболее важными пусковыми факторами развития тромбоэмболии являются наличие центральных катетеров для проведения инфузий, рак и химиотерапия. Тяжелая инфекция, серповидно-­клеточная анемия, травмы и антифосфолипидный синдром являются примерами клинических состояний, которые связаны с повышенной свертываемостью крови [33].
Генетические факторы риска можно разделить на сильные, средние и слабые [34]. К сильным факторам относят дефицит антитромбина, протеинов С и S. Умеренно сильные факторы риска включают в себя наличие фактора V Лейдена, протромбина 20210A и фибриногена 10034T, а также любой группы крови, кроме первой. К слабым генетическим факторам риска относят недостаток фибриногена, факторов XIII и XI.
С целью прогнозирования чаще всего рекомендуют использовать модель, разработанную Wells и коллегами. На основании клинических симптомов и факторов риска пациентов распределяют на 3 группы: с низкой, умеренной и высокой вероятностью развития ТГВ. В группе с высокой вероятностью развития патологии риск возникновения ТГВ составляет 85%, с умеренной вероятностью — 33% и с низкой — 5% [36]. Тем не менее в более позднем исследовании Wells и коллеги оптимизировали диагностический процесс путем стратификации пациентов на две категории риска: «маловероятный ТГВ», если клиническая оценка ? 1, и «вероятный ТГВ» — при суме баллов > 1 (табл. 1) [37].

trombozglubokihven1.jpg

Определение уровня D-димера
D-димер является продуктом распада сетчатого фиб­рина, который образуется сразу после разложения тромбин-генерируемых фибриновых сгустков под действием плазмина. Он отражает глобальную активацию системы свертывания крови и фибринолиза [38]. D-димер признан лучшим биомаркером для ранней диагностики ВТЭ. Сочетание клинической стратификации риска и определения уровня D-димера в крови может исключить ВТЭ у более чем 25% пациентов с симптомами, указывающими на ВТЭ без необходимости в дополнительных методах исследования [39]. Даже у пациентов с клиническими признаками периодически повторяющегося ТГВ комбинация клинической оценки и определения уровня D-димера оказалась достаточно полезной для исключения ТГВ [40].
Уровень D-димера определяют с помощью:
• иммуноферментного анализа (ИФА);
• реакции латекс-агглютинации;
• реакции агглютинации эритроцитов в общем анализе крови (Red blood cell whole blood agglutination assay — SimpliRED).
Эти анализы различаются по чувствительности, специфичности, вероятностям определения и вариабельности среди пациентов с подозрением на ВТЭ. Среди методов определения содержания D-димера ИФА является более чувствительным и позволяет с большей вероятностью определить отрицательные результаты исследования.
Тесты, определяющие уровень D-димера, обладают высокой чувствительностью (до 95%), но низкой специфичностью для того, чтобы доказать ВТЭ. Отрицательная прогностическая ценность для пациентов с негативными результатами анализов содержания D-димера в крови достигает 100%. Таким образом, отрицательный тест на D-димер позволяет с уверенностью исключить как ТГВ, так и ЛЭ. Ложноположительные результаты тестирования на предмет наличия D-димера были отмечены при воспалительном процессе [41], беременности [42], злокачественных образованиях [43] и у лиц пожилого возраста [44]. Было также показано, что клиническая значимость измерения уровня D-димера уменьшается с возрастом [45]. Использование в диагностике возрастных пороговых значений D-димера до сих пор является предметом дискуссий. Несколько исследований показали, что уровень D-димера повышается с гестационным возрастом и при осложненных беременностях (например, при преждевременных родах, отслойке плаценты и гестационной гипертензии) [46–48]. Повышенный уровень D-димера оказался предиктором неблагоприятного исхода (стойкие тромбозы, рецидив или посттромботический синдром) у детей с острыми тромботическими заболеваниями [49]. Ложноотрицательные результаты теста были отмечены после применения гепарина, поэтому рекомендуется проводить тест на предмет наличия D-димера до назначения пациенту этого препарата [43]. Другие причины ложноотрицательных результатов — позднее выявления заболевания (симптомы длились более 2 нед) и небольшие ТГВ ниже колена.

Ультрасонография вен
Венозная ультрасонография является методом выбора у пациентов с вероятным ТГВ [50]. Это неинвазивный, безопасный, доступный и относительно недорогой метод исследования. Существует три типа венозной ультрасонографии: компрессионное ультразвуковое исследование — УЗИ (только в B-режиме), дуплексное сканирование (В-режим и допплеровский сигнал) и отдельно – цветная допплерография. При дуплексной ультрасонографии кровоток в нормальных венах спонтанный и зависит от фаз дыхания. В цветном УЗИ кровотока импульсный допплеровский сигнал используется для получения изображений [51]. Компрессионное УЗИ, как правило, проводится на проксимальных глубоких венах, в частности общей бедренной, бед­ренной, подколенной, в то время как сочетание дуплексного УЗИ и цветного дуплексного исследования чаще применяют для исследования подвздошной вены и глубоких вен голени [52].
Основным ультразвуковым критерием выявления венозного тромбоза является неспособность сжатия просвета вены при легком давлении зондом. К другим критериям ультразвуковой диагностики венозного тромбоза относятся утрата фазовой структуры, при которой кровоток определяется как непрерывный; положительный ответ на пробы Вальсальвы или сжатия (дуплексное УЗИ) и полное отсутствие спектральных или цветовых допплеровских сигналов из венозного просвета [53].
Другими преимуществами УЗИ вен является способность диагностировать иные патологические состояния (кисты Беккера, поверхностные или внутримышечные гематомы, лимфаденопатии, бедренная аневризма, поверхностный тромбофлебит и абсцесс), а также полное отсутствие облучения. Основные ограничения заключаются в сниженной способности диагностики дистальных тромбов [22]. Сжимаемость вен может быть ограничена такими особенностями пациента, как ожирение, отеки и боль при пальпации, а также наличие шины или другого устройства для иммобилизации, которые ограничивают доступ к конечности. Чувствительность и специфичность метода компрессионного УЗИ в В-режиме с/без ­цветного дуплекса для диагностики симптоматического, проксимального ТГВ составляет соответственно 95 и 96% [54]. Для тромбоза глубоких вен голени чувствительность венозного УЗИ составляет только 73% [55].
Повторное или серийное венозное УЗИ показано при отрицательных результатах первичного обследования у пациентов с клиническими симптомами, у которых с высокой вероятностью подозревают ТГВ, когда альтернативные методы диагностики противопоказаны или недоступны. Было выявлено, что серийное тестирование не показано лицам, у которых ТГВ маловероятно по оценке Wells при отрицательных результатах исследования уровня D-димера в крови.

Контрастная флебография
Флебография является эффективной диагностической процедурой для выявления ТГВ, однако проводится редко, потому что неинвазивные исследования (уровень D-димера и венозное УЗИ) являются более точными и целесообразными при острых эпизодах ТГВ. Данный метод включает катетеризацию вены стопы с введением контрастного вещества, как правило, не содержащего йод, например омнипака. Большой объем омнипака разбавляют изотоническим раствором хлорида натрия, что приводит к лучшему наполнению глубоких вен и улучшению качества визуализации [56].
Основной достоверный диагностический признак венозного тромбоза при проведении флебографии — постоянный внутрипросветный дефект наполнения, наблюдаемый в двух или нескольких проекциях [56]. Другим достоверным критерием является симптом «ампутации» вен — признак, который трудно интерпретировать у пациентов с эпизодами ТГВ в анамнезе [57]. Этот признак является высокочувствительным, особенно при выявлении локализации, протяженности и места прикрепления тромба, а также весьма специфичным.
Самые существенные недостатки данного метода — это инвазивность и болезненность процедуры. Пациент подвергается облучению, и существует дополнительный риск развития аллергических реакций и почечной дисфункции. Иногда первичный ТГВ может быть вызван проведением флебографии [58], вероятно, из-за раздражения венозной стенки и повреждения эндотелия. Применение неионного контрастного вещества существенно снижает риск анафилактических реакций и возможность образования тромбов или, возможно, даже устраняет их [59, 60].

Импедансная плетизмография
Методика основана на определении изменения импеданса между двумя электродами, расположенными на голени, когда манжетка аппарата раздувается и тем самым вызывает окклюзию вен. Свободный отток венозной крови приводит к быстрому изменению сопротивления, в то время как при задержке оттока (при наличии ТГВ) происходит более постепенное изменение [61]. Это портативный, безопасный и неинвазивный метод, но его главным недостатком остается очевидное отсутствие чувствительности к тромбозу вен голени и малым необструктивным тромбозам проксимальных вен.

Магнитно-резонансная томография
Данный метод диагностической визуализации обладает высокой чувствительностью к выявлению тромбозов глубоких вен голени и тазовых вен [62], а также вен верхних конечностей [63]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также помогает проводить дифференциальную диагностику у пациентов с подозрением на ТГВ. МРТ является диагностическим методом выбора при подозрении на тромбоз подвздошной или нижней полой вены, когда компьютерная томография (флебография) противопоказана или невыполнима по техническим причинам. Метод не связан с риском ионизирующего излучения, однако данная процедура является достаточно дорогостоящей.

Алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен
Первым шагом является предварительное определение вероятности заболевания с использованием установленной модели, как например, оценка по Wells (рисунок). Если оценка является ≤ 1 (маловероятный ТГВ), проводится исследование уровня D-димера. Если анализ отрицательный, ТГВ исключается и пациент может быть выписан без дальнейшего обследования. Если результат положительный, проводят ультрасонографию вен. Негативный результат венозного УЗИ исключает диагноз ТГВ. Диагноз ТГВ устанавливают при положительном результате УЗИ вен.

trombozglubokihven2.jpg

Если вероятность ТГВ высокая (оценка вероятности ≥ 2), показано венозное УЗИ. При положительном результате венозного УЗИ устанавливают диагноз ТГВ и начинают лечение. Если результат отрицательный, проводят анализ уровня D-димера. Отрицательный тест на D-димер исключает диагноз ТГВ, в то время как положительный результат является показанием для проведения последующих исследований — повторное УЗИ через 6–8 дней или флебография. Этот алгоритм не применяют во время беременности, поскольку уровень D-димера при этом состоянии ложно повышен.

Профилактика
Механическая профилактика
Механические методы профилактики ТГВ включают применение устройств для прерывистой пневматической компрессии (ППК), компрессионных чулков (КЧ) разной степени плотности, а также венозного педального насоса. ППК повышает приток крови в глубоких венах ног, предотвращая тем самым венозный застой и, следовательно, венозный тромбоз [64]. Agu и соавторы считают, что эти механические методы снижают вероятность развития послеоперационных венозных тромбозов [65]. В Кокрановском обзоре отмечено снижение ВТЭ примерно на 50% при использовании КЧ [66]. Было показано, что применение ППК в дополнение к предотвращению венозного тромбоза позволяло снизить уровень ингибитора активатора плазминогена-1, тем самым повышая эндогенную фибринолитическую активность [67].
По сравнению с простой компрессией комбинированные профилактические способы воздействия существенно снижают частоту развития ВТЭ. Если сравнить фармакологическую профилактику саму по себе и в сочетании с комбинированными методами, последние значительно снижают заболеваемость ТГВ, однако воздействие на ЛЭ остается неизвестным. Эти методы в особенности рекомендуются пациентам с высоким риском возникновения ТГВ [68].
Механический метод профилактики ТГВ показан пациентам с высоким риском развития кровотечений в сочетании с антикоагулянтной профилактикой. В эту группу больных входят пациенты с активным или недавним желудочно-кишечным кровотечением, геморрагическим инсультом и дефектами системы свертывания, такими как тяжелая тромбоцитопения [69]. Данный метод противопоказан пациентам с признаками ишемии ног, связанной с заболеваниями периферических со­судов. Существует теоретический риск фибринолиза и смещения тромба [70]. Манжеты и чулки для ног без градиента давления не являются эффективными в предотвращении ТГВ [71]. Hilleren-Listerud показал, что устройство ППК и КЧ длиной до колена также эффективны, как и аналогичные приспособления до бедра. Они также являются более удобными, недорогими и практичными для пациента [72].
P.L. Chin и соавторы сравнили эффективность и безопасность различных режимов профилактики тромбоэмболии (ППК, КЧ и эноксапарин) после плановой тотальной артропластики коленного сус­тава у пациентов из Азии и рекомендовали устройство ППК в качестве предпочтительного метода тромбопрофилактики после тотальной артропластики коленного сустава [73]. Однако учеными Morris и Woodcock не было продемонстрировано никаких значимых изменений в результате профилактики между ППК и КЧ [74].
Ежедневное использование эластичных КЧ при проксимальном ТГВ снижает возможность развития посттромботического синдрома на 50% [20].
Другие механические средства для больных после как консервативного, так и хирургического лечения включают ходьбу и упражнения с разгибанием ног. Они настоятельно рекомендуются, так как улучшают венозный кровоток.

Медикаментозная профилактика
Нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и новые пероральные прямые селективные ингибиторы тромбина и фактора Ха являются эффективными препаратами для профилактики ТГВ. Исследования показали, что заболеваемость всеми ТГВ и ЛЭ, в том числе и смертельной ЛЭ, была снижена с помощью НФГ в низких дозах [75, 76].
НМГ имеют дополнительные преимущества по сравнению с НФГ (табл. 2). Их можно вводить 1 или 2 раза в сутки без лабораторного контроля. Другими преимуществами являются предсказуемость, зависимость уровня препаратов в плазме крови от дозы, длительный период полувыведения, меньшая вероятность развития кровотечения для данного антитромботического эффекта и более низкий уровень гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению с НФГ [77].
Риск развития гепарин-индуцированного остеопороза при применении НМГ ниже, чем при назначении НФГ, поскольку НМГ не увеличивает количество и активность остеокластов [78]. Он имеет гораздо большее влияние на подавление фактора Ха и меньшее — на подавление антитромбина III путем ингибирования тромбина в меньшей степени, чем НФГ [79]. Текущими противопоказаниями к ранней тромбопрофилактике с помощью НМГ являются наличие внутричерепного кровотечения, постоянного и неконтролируемого кровотечения в другом месте и неполное повреждение спинного мозга, связанное с подозреваемой или доказанной спинальной гематомой.
Фондапаринукс представляет собой синтетический пентасахарид, который был одобрен для профилактики ТГВ. Он является непрямым селективным ингибитором фактора Ха, который проявляет высокую аффинность к антитромбину и обратимо с ним связывается. Отсутствуют данные о развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении после применения фондапаринукса, так как он не влияет на функцию и агрегацию тромбоцитов и имеет предсказуемый ответ на терапию [80]. Также не требуется проводить мониторинг протромбинового или частичного тромбопластинового времени. Таким образом, фондапаринукс имеет такую же или лучшую эффективность, чем препараты, применяющиеся в настоящее время, а также низкий риск развития кровотечения, и нет необходимости проводить ежедневный лабораторный мониторинг.
Дабигатран — новый пероральный прямой одновалентный ингибитор тромбина. Дабигатрана этексилат является предшественником (пролекарством) дабигатрана. Он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и обладает низкой биодоступностью (5–6%). Период полувыведения составляет 8 ч после однократного приема и до 17 ч – после нескольких доз, пиковая концентрация в плазме крови наблюдается через 2 ч [81]. Препарат выделяется почками, в основном в неизмененном виде. Он обладает низкой биодоступностью (6%), оказывает предсказуемый антикоагулянтный эффект и не требует мониторинга параметров коагуляции [81]. Дабигатран одобрен в Канаде и Европе для предотвращения ВТЭ после ортопедических операций.
В исследовании RE-COVER сравнивали дабигатрана этексилат с варфарином в течение 6 мес у пациентов с острой ВТЭ; дабигатран был так же эффективен, как варфарин в профилактике рецидивов ВТЭ с сопоставимой вероятностью массивных кровотечений, однако общие показатели кровотечения были существенно ниже [82, 83]. В другом исследовании (RE-NOVATE II) сравнивали эффективность и безопасность перорального применения дабигатрана с подкожным введением эноксапарина при длительной тромбопрофилактике у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [82]. Расширенная профилактика посредством перорального применения дабигатрана в дозе 220 мг 1 раз в сутки была так же эффективна, как подкожное введение эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки для снижения риска развития ВТЭ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, и превосходила эноксапарин в предотвращении тяжелой ВТЭ. Риск кровотечения и профили безопасности были подобными [84].
Прием пероральных антикоагулянтов с антагонистами витамина К, такими как варфарин, можно начинать в преоперационный период, во время операции или после нее с целью профилактики развития ВТЭ [87]. Варфарин противопоказан при предродовой профилактике тромбозов, так как он проникает через плаценту и может быть нежелательным тератогенным фактором и привести к кровотечению плода [88]. Однако препарат безопасен во время периода лактации, поскольку он в значительном количестве не накапливается в грудном молоке [89]. В отличие от варфарина гепарин безопасен и рекомендуется как во время беременности, так и в период кормления грудью [90].
Монотерапия ацетилсалициловой кислотой с целью профилактики тромбозов и ВТЭ у всех когорт пациентов не рекомендуется. Некоторые исследования, в которых изучали применение ацетилсалициловой кислоты в качестве средства профилактики ТГВ, показали некоторую степень защиты от ВТЭ у госпитализированных пациентов [91, 92], тогда как другие исследования не показали какой-либо пользы или [93, 94] меньшую эффективность, чем для других средств профилактики [95, 96].
Продолжительность тромбопрофилактики зависит от уровня риска развития ВТЭ. Для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобед­ренного сустава или операцию по поводу перелома бедренной кости, показана длительная профилактика тромбозов от 10 до 35 дней, особенно для пациентов с высоким риском развития ВТЭ, в то время как у пациентов, поступивших с острыми состояниями, тромбопрофилактику следует продолжать до выписки пациентов из стационара [87].

Лечение
Цель терапии ТГВ — предотвращение увеличения тромба, острой ЛЭ, рецидивов тромбоза и развития поздних осложнений, таких как легочная гипертензия и посттромботический синдром. Начальная терапия обычно включает достижение терапевтической дозы НФГ или НМГ, можно в комбинации с фондапаринуксом.
Так как НМГ имеет ряд преимуществ над НФГ, именно его и рекомендуют для лечения острого ТГВ. Однако НФГ более предпочтителен у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, так как НМГ в основном выделяется почками. Гепарин изначально назначается с варфарином и их перестают принимать минимум через 4–5 дней, после чего международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0 (терапевтический диапазон). Эта связь с варфарином очень важна, потому что воздействие на факторы II, IX, X будет наблюдаться только после 5-го дня терапии, следовательно, механизм внутреннего свертывания до этого времени поврежден не будет.
Варфарин остается препаратом выбора для длительной терапии, целью которой является предотвращение образования тромбов. Однако НМГ является более предпочтительным после долгосрочного лечения ТГВ во время беременности, когда противопоказан его прием [100], а также у пациентов с карциномами. Длительная антикоагулянтная терапия НМГ более эффективна, чем варфарин, для предотвращения вторичного венозного тромбоза у пациентов со злокачественными новообразованиями без статистически значимого риска возникновения кровотечения [101].
Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от того, был ли это первый эпизод ТГВ, сопутствующих факторов риска развития ВТЭ и установленного тромбофлебита [102]. У пациентов с первичным проксимальным ТГВ, наличием обратимых факторов риска, таких как операции или травмы, риск рецидивирования заболевания очень низкий и вполне достаточно ограниченной продолжительности терапии (3 мес) [103, 104]. Долгосрочную антикоагулянтную терапию следует назначать при рецидивирующих тромбозах пациентам с текущими факторами риска, такими как активный рак и первичный неспровоцированный проксимальный ТГВ или ЛЭ, при отсутствии факторов риска развития кровотечений и в случаях, когда можно достичь хорошего антикоагулянтного контроля. В особенности это касается ситуаций, когда отмечают повышение уровня D-димера после отмены антикоагулянтов у мужчин, пациентов с посттромботическим синдромом и у лиц с наличием антифосфолипидных антител [43, 105].

Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия показана нечасто. Риск серьезного кровотечения, в том числе внутричерепных геморрагий, следует сопоставить с преимуществами полного и быстрого лизиса тромбов. Данный вид лечения показан при массивных ТГВ, которые приводят к циркуляторной венозной гангрене и угрозе потери конечности. Доступные тромболитические препараты включают активатор тканевого плазминогена, стрептокиназу и урокиназу.
В последние годы стали широко развиваться эндо­васкулярные методы тромболитической терапии. Катетер-направленный тромболизис (КНТ) может применяется для лечения ТГВ как дополнение к медикаментозной терапии [106]. Существуют данные, которые свидетельствуют о том, что КНТ по сравнению с системными антикоагулянтами способен уменьшать объем тромба и снижать вероятность рецидивирования ТГВ и, следовательно, предотвращать возникновение посттромботического синдрома [106]. Фармакомеханический КНТ в настоящее время широко используется в некоторых центрах для лечения острого ТГВ в подвздошно-­бедренном сегменте [107].
КНТ показан лицам молодого возраста с острым проксимальным тромбозом при ожидаемой большой продолжительности жизни и относительно небольшом количестве сопутствующих заболеваний. Тромбозы, угрожающие потерей конечности, можно также лечить с применением КНТ, хотя летальность после лечения все равно остается высокой [106]. В достаточном большом количестве рандомизированных контролируемых исследований в настоящее время проводят сравнение отдаленных результатов КНТ и исключительно антикоагулянтной терапии.

Кава-фильтры
Установка кава-фильтров показана лишь в отдельных редких ситуациях. К ним относят абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами, опасное для жизни кровотечение после антикоа­гуляции, а также несостоятельность адекватной антикоагулянтной терапии [108]. Абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии являются кровоизлияния в образования центральной нервной системы, явные желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в забрюшинное пространство, массивное кровохарканье, церебральные метастазы, массивные нарушения мозгового кровообращения, травмы центральной нервной системы и значительная тромбоцитопения (< 50 000/мкл) [108]. Они могут быть обратимыми или необратимыми, большинство противопоказаний, наблюдаемых однажды, являются обратимыми.
Исследования, целью которых была оценка эффективности кава-фильтров, показали значительное снижение частоты случаев ЛЭ в краткосрочной перспективе, однако данная терапия не оказывала на них существенного влияния. Случаев рецидивирующего ТГВ было больше в отдаленный период [109]. Осложнения после использования кава-фильтров нижней полой вены включают гематомы и ТГВ в месте введения, миграции фильтра, его эрозию у стенки нижней полой вены, эмболизацию фильтром и тромбоз/обструкцию нижней полой вены [110].

Заключение
ТГВ — потенциально опасное клиническое состояние, которое может привести к предотвратимой заболеваемости и смертности. Методы диагностики, включающие оценку вероятности развития заболевания, анализ уровня D-димера и УЗИ вен, позволяют с достаточной надежностью верифицировать ТГВ. Стационарным и амбулаторным пациентам, подверженным риску развития этого заболевания проводится профилактика как механическая, так и фармакологическая. Цель терапии ТГВ — предотвратить увеличение тромба, острую ЛЭ, рецидивы тромбоза и развитие поздних осложнений, таких как легочная гипертензия и посттромботический синдром.

Статья печатается в сокращении. Journal of Blood Medicine, 2011; 2: 59–69.

Перевод подготовил Евгений Нагорный


1 Specialist Teaching Hospital, Irrua, Nigeria
2 University of Port Harcourt Teaching Hospital, Nigeria
Поделиться с друзьями: