Разделы: Обзор |

Эффективность и безопасность антидепрессантов у кардиологических больных

Е.А. Ушкалова, д.м.н., профессор, А.В. Ушкалова, Российский университет дружбы народов, г. Москва

Депрессия является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В глобальной структуре бремени заболевания (смерть + инвалидизация) большие депрессивные расстройства (БДР) на сегодняшний день занимают четвертое место среди всех патологий, а к 2020 г. прогнозируется их перемещение на второе место (после ишемической болезни сердца (ИБС)) [1].
В целом, БДР страдают около 6% мужчин и 18% женщин [2]. Риск заболевания на протяжении жизни составляет 7-12% для мужчин и 20-25% – для женщин [3]. У женщин БДР наблюдаются примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст между 20 и 40 годами. Однако в последние годы отмечено расширение возрастного диапазона заболеваемости. Так, в многоцентровом исследовании КОМПАС, проведенном в 35 городах РФ и включавшем 10 541 пациента в возрасте от 18 до 100 лет, риск расстройства депрессивного спектра и выраженных депрессивных состояний возрастал на каждые 10 лет жизни соответственно в 1,2 и 1,4 раза [4 ]. О более широком, чем считалось ранее, распространении депрессии среди пожилых сообщают и зарубежные исследователи. 
У соматических больных распространенность депрессии достигает 22-33% и сопоставима с распространенностью артериальной гипертензии (АГ) [5], а, по некоторым данным, даже превышает ее [6]. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) и сердечной недостаточностью (СН), сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, злокачественными новообразованиями, ВИЧ/СПИДом и гепатитом С. Распространенность депрессии среди больных с тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60% [7, 8].
При целенаправленном скрининге депрессия отмечается у 45-95% (в среднем у 69%) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [9]. Депрессия является единственной причиной 10-20% визитов к врачам общей практики [10]. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, распространенность депрессии среди больных ИБС составляет в среднем 20%, среди госпитализированных пациентов – более 30% [11]. Ее выявляют у 17-27% лиц с ИБС, проходящих коронарную ангиографию [12, 13], и у трети пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование [14]. В остром периоде ИМ симптомы депрессии наблюдаются у 65% больных, в течение 18-24 месяцев после перенесенного ИМ – у каждого четвертого пациента [6]. Согласно недавно опубликованным результатам эпидемиологического исследования, в котором были проанализированы данные 2 498 больных, госпитализированных по поводу острого ИМ в 19 медицинских центрах США в период с января 2003 г. по июнь 2004 г., депрессия наиболее часто (40%) встречается у женщин моложе 60 лет [15]. Коморбидность депрессии и АГ составляет примерно 30% [4, 16].

Взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний и отрицательные последствия депрессии для кардиологических больных
Тесная взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний отмечена уже давно. В последние годы получены доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска АГ, ИБС, ИМ и инсульта [1, 17]. С другой стороны, у больных с сердечно-сосудистой патологией депрессия может развиться вторично, как реакция личности на тяжелое соматическое заболевание [18].
Депрессия существенно снижает социальное функционирование и качество жизни кардиологических больных. Выявлено, что сочетание депрессии с ИБС в 2 раза ухудшает социальное функционирование пациентов по сравнению с каждым из этих заболеваний в отдельности [19]. У кардиологических больных депрессия ассоциируется со снижением вариабельности сердечного ритма (коррелирует с тяжестью депрессии), снижением порога желудочковых аритмий, увеличением частоты других осложнений, повышением риска внезапной смерти и летальности от сердечно-сосудистых причин [6, 19-22]. 
Согласно данным метаанализа 22 клинических исследований, депрессия в постинфарктном периоде в 2-2,5 раза повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [23], а смертность в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов с депрессией в 3,5 раза превышает таковую у больных без нее [23, 24]. 
Результаты большого (около 2,5 тысячи пациентов) исследования Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) свидетельствуют, что у больных с ИМ и клиническими симптомами депрессии значительно выше уровень сопутствующих заболеваний, чем у пациентов без депрессии, которые, возможно, вносят существенный вклад в увеличение риска повторных госпитализаций и повышенной смертности, ассоциирующихся с депрессией [25].
Аналогичное влияние депрессия оказывает и на прогноз при нестабильной стенокардии [27, 26]. У пациентов с ИБС и депрессией относительный риск кардиальной заболеваемости и смертности повышается в 1,5-2,5 раза [28]. Коморбидность ИБС и депрессии повышает риск смерти вне зависимости от того, какое из этих заболеваний возникло первым [29].
Неблагоприятные последствия депрессии для кардиологических больных обусловлены как патофизиологическими изменениями, наблюдаемыми при депрессии (гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы и повышение выделения норадреналина, нарушение функции тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, иммунные расстройства, повышение продукции цитокинов, С-реактивного белка и др.), так и снижением приверженности пациентов к лечению и аккуратности выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, курение, потребление алкоголя и т. д.) [29].
По данным зарубежных исследований, невыявленная и/или нелеченная депрессия способствует значительному (в 2-3 раза) повышению стоимости терапии соматических заболеваний на всех уровнях оказания медицинской помощи за счет дополнительного использования физикальных и лабораторных исследований, консультаций специалистов, более частых посещений врача и необоснованного назначения лечения, в том числе дорогостоящего [30, 31].

Фармакотерапия депрессий
Необходимость терапии депрессии у соматических больных доказана в большом количестве исследований. В них установлено, что облегчение симптомов депрессии, наряду с коррекцией других факторов риска, приводит к снижению кардиальной смертности больных ИМ на 34% и снижению частоты повторных ИМ на 29% [32]. Прием антидепрессантов пациентами с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе ассоциируется со снижением риска госпитализации по поводу ИМ [33]. Лечение депрессии на ранних этапах способствует снижению частоты ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний у физически здоровых людей и у больных с соматической патологией [34]. По данным метаанализа, применение антидепрессантов у соматических больных с депрессией ассоциируется с трехкратным повышением выздоровления по сравнению с применением плацебо [35].
Наиболее хорошо изученными группами антидепрессантов у кардиологических больных являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Трициклические антидепрессанты
В группу ТЦА входит целый ряд препаратов, различающихся по химической структуре (вторичные и третичные амины), механизму и направленности психотропного действия. ТЦА оказывают сильный антидепрессивный эффект и по эффективности при тяжелой депрессии превосходят некоторые более новые группы лекарственных средств, в частности СИОЗС. Однако при легких и среднетяжелых депрессивных состояниях, чаще встречающихся у амбулаторных соматических больных, согласно результатам метаанализов, все современные антидепрессанты обладают примерно сходной эффективностью [36, 37], а ТЦА и СИОЗС одинаково эффективны у пожилых больных с депрессией [38].
ТЦА значительно уступают антидепрессантам последующих поколений по безопасности и переносимости. Относительно неблагоприятный профиль побочных эффектов ТЦА обусловлен преимущественно их антихолинергическими, антиадренергическими и антигистаминными свойствами. Антихолинергические и седативные свойства меньше выражены у вторичных аминов (нортриптилин, дезипрамин), чем у третичных, поэтому первые обычно лучше переносятся больными.
Наибольшую озабоченность вызывают две группы побочных эффектов ТЦА: сердечно-сосудистые и центральные. Сердечно-сосудистые побочные эффекты особенно опасны для кардиологических больных.
Действие ТЦА на сердечную ткань сходно с таковым антиаритмических средств I класса А (хинидиноподобные препараты). Блокируя натриевые каналы, ТЦА замедляют внутрижелудочковую проводимость, что в случае передозировки может привести к летальным исходам [39]. Помимо натриевых каналов, ТЦА ингибируют IKr-быстродействующий компонент калиевых каналов в миоцитах [40, 41]. Это вызывает удлинение интервала QT и предрасполагает к развитию желудочковой аритмии по типу пируэта (torsades de pointes), однако, как правило, чрезмерное удлинение QT наблюдается лишь при одновременном применении ТЦА с препаратами, также увеличивающими указанный интервал.
Накапливаясь в миокарде, ТЦА могут значительно изменять проводимость и сократимость. Они способны вызывать атриовентрикулярную блокаду I и II степени, асистолию и внезапную сердечную смерть [42], риск которой повышается при применении доз, эквивалентных более 100 мг амитриптилина [34]. У большинства пациентов, принимающих препараты этой группы, развивается синусовая тахикардия вследствие увеличения концентраций норадреналина в сыворотке крови [43]. Примерно в 20% случаев наблюдается ортостатическая гипотензия, обусловленная сочетанием центрального и периферического антиадренергического действия и непосредственного угнетающего влияния на миокард [44]. Особенно опасна ортостатическая гипотензия у пациентов пожилого возраста, так как на фоне персистирующей рефлекторной тахикардии у них может развиться ишемия миокарда.
Результаты небольших (от 10 до 196 участников) клинических исследований, в которых ТЦА применяли на протяжении 1-4 недель, свидетельствуют об относительной безопасности кратковременного лечения депрессии препаратами этой группы пациентов с ИБС, СН и ранее перенесенным ИМ. Основным побочным эффектом ТЦА в этих исследованиях была ортостатическая гипотензия, которая наиболее часто развивалась у больных с исходным постуральным снижением АД более чем на 10-15 мм рт. ст. Риск ортостатической гипотензии был также повышен у пациентов, получавших антигипертензивные препараты [34]. 
Ортостатическая гипотензия зарегистрирована при применении всех ТЦА. Ее связывают с наличием у этих препаратов α-адреноблокирующих свойств. По данным клинических исследований, среди ТЦА ортостатический эффект наименее выражен у нортриптилина [34].
До получения результатов исследования the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) [45], в котором было показано значительное повышение смертности под влиянием антиаритмических препаратов I класса, использование ТЦА у больных ИБС считалось безопасным. В настоящее время предполагают, что при применении ТЦА у этой категории больных существует тот же риск, что и при использовании морицизина [46]. В последние годы появляется все больше данных о том, что у пациентов с ИБС ТЦА могут повышать риск заболеваемости и смертности [47, 48]. В большом фармакоэпидемиологическом исследовании, включавшем 2 247 пациентов, принимавших антидепрессанты, и 52 750 контрольных лиц (средний период наблюдения – 4,5 года), применение ТЦА ассоциировалось с повышением риска развития ИМ в 2,2 раза [48].
Следует отметить, что среди кардиологических больных преобладают лица пожилого возраста, для которых крайне неблагоприятны и центральные побочные эффекты ТЦА, обусловленные преимущественно их выраженными антихолинергическими эффектами. К ним относятся сонливость, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, нарушение тонкой координации движений, затруднение интеллектуальной деятельности. Кроме того, у пациентов пожилого возраста холинолитические побочные эффекты могут проявляться в парадоксальной форме, имитируя симптомы делирия и деменции.
К недостаткам ТЦА также относятся узкий терапевтический индекс, высокий риск летальности при передозировке и необходимость титрации дозы. Угрожающие жизни кардиотоксические эффекты, в том числе с летальными исходами, могут возникать уже при десятикратном превышении терапевтической дозы ТЦА. Этим обусловлена нежелательность применения препаратов данной группы у больных с суицидальными мыслями. 
Опасность для кардиологических больных могут представлять и последствия лекарственных взаимодействий ТЦА, например с клонидином, антиаритмическими препаратами, варфарином и ацетилсалициловой кислотой.
Плохая переносимость ТЦА часто вынуждает снижать их дозы или отменять лечение. На практике только 20-25% пациентов получают адекватные дозы ТЦА, что, в свою очередь, способствует снижению эффективности терапии [49].
Таким образом, на основании имеющихся в настоящее время данных можно сформулировать некоторые рекомендации по применению ТЦА у кардиологических больных. Их использования следует избегать у пациентов с ИБС, а также у больных со склонностью к ортостатической гипотонии. Пациентам, получающим антигипертензивные препараты, ТЦА следует назначать с осторожностью. Препараты этой группы нельзя применять длительно, а также в дозах, эквивалентных более чем 100 мг амитриптилина. В период лечения ТЦА рекомендуется тщательно мониторировать концентрации препаратов в крови, АД и ЭКГ [34], что значительно затрудняет их применение в амбулаторной практике. 
С учетом плохой переносимости ТЦА и наличия на рынке более безопасных альтернатив их применение в настоящее время рекомендуют резервировать для тяжелых, рефрактерных и резистентных случаев депрессии, лечением которых должны заниматься врачи-психиатры.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗС обладают широким спектром фармакологической активности, оказывая выраженный антидепрессивный, анксиолитический, антипанический и анальгетический эффекты. 
Благоприятное соотношение эффективность/безопасность, подтвержденное в многочисленных адекватных клинических исследованиях, позволяет рассматривать СИОЗС в качестве препаратов первого ряда в общесоматической практике, в том числе у кардиологических больных [34, 36], лиц пожилого возраста [50], беременных и кормящих грудью женщин [51, 52]. На сегодняшний день они являются самыми широко применяемыми антидепрессантами в первичном звене оказания медицинской помощи во всем мире [53].
Более низкий риск кардиотоксичности СИОЗС по сравнению с ТЦА обусловлен практически полным отсутствием антихолинергического, антиадренергического и антигистаминного действия. Более того, по результатам клинических исследований можно предположить наличие кардиопротективного эффекта у пароксетина, флуоксетина и сертралина. В самом большом (n = 369) исследовании СИОЗС в кардиологии The Sertraline Antidepressant Heart Randomized Trial (SADHART) прослеживалась тенденция к снижению смертности больных острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией с БДР, получавших сертралин [54]. 
К достоинствам СИОЗС относятся отсутствие у них выраженной поведенческой токсичности, возможность проведения лечения фиксированными дозами или минимальная потребность в титрации, а также высокая безопасность при передозировке. Превышение суточной дозы СИОЗС до 30 раз ассоциируется с минимальным количеством неблагоприятных симптомов или их полным отсутствием, более высокая передозировка обычно приводит к сонливости, тремору, тошноте и рвоте. При превышении суточной дозы более чем в 75 раз возможно развитие таких осложнений, как судороги, изменения на ЭКГ и нарушение сознания [55, 56]. Описан случай превышения дозы сертралина в 270 раз без серьезных последствий [57]. Летальные исходы при применении СИОЗС почти во всех случаях обусловлены их взаимодействиями с алкоголем или с другими лекарственными средствами [56, 57].
В рандомизированных клинических исследованиях у кардиологических больных наиболее хорошо изучены 3 препарата из группы СИОЗС – пароксетин, флуоксетин и сертралин. 
Сравнение пароксетина с нортриптилином было проведено в двойном слепом рандомизированном исследовании у пациентов (n = 81) c депрессией и ИБС [58]. Препараты не отличались между собой по антидепрессивной активности, но лечение нортриптилином ассоциировалось с более высокой частотой кардиальных осложнений, включая серьезные.
В другом двойном слепом контролируемом плацебо исследовании (n = 54) была доказана эффективность и безопасность флуоксетина у пациентов с депрессией, перенесших ИМ [59]. У больных, получавших флуоксетин, отмечалось снижение частоты повторных госпитализаций. Таким образом, подтверждено, что, устраняя депрессию, флуоксетин может снизить риск заболеваемости и смертности в постинфарктном периоде. Исследователи рекомендовали применение флуоксетина для лечения депрессии, начиная с 3-го месяца после острого ИМ. 
В открытом сравнительном исследовании с нортриптилином у пожилых пациентов с СН, нарушениями проводимости и/или желудочковыми аритмиями флуоксетин при применении в дозе 60 мг/кг в течение 7 недель достоверно снижал ЧСС, повышал систолическое АД в положении лежа и фракцию выброса левого желудочка, но не влиял на сердечную проводимость, не вызывал ортостатической гипотензии и желудочковых аритмий [60]. Нежелательные сердечно-сосудистые эффекты флуоксетина зарегистрированы у 4% пациентов против 20% при применении нортриптилина.
Сертралин изучен в многоцентровом открытом пилотном исследовании The Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial (SADHAT) [62], участниками которого были 26 пациентов с ИМ. Сертралин не вызывал значимых изменений ЧСС, АД, продолжительности интервалов PR, QRS и QTc, не влиял на фракцию выброса левого желудочка. Исследователи пришли к заключению, что сертралин является эффективным и безопасным антидепрессантом для пациентов, перенесших ИМ. Полученные результаты послужили основанием для проведения большого (369 пациентов) и длительного (24 недели) рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо исследования The Sertraline Antidepressant Heart Randomized Trial (SADHART) [54]. В нем принимали участие 294 пациента с БДР и острым ИМ и 75 – с БДР и нестабильной стенокардией. Сертралин (начальная доза – 50 мг/сут, максимальная – 200 мг/сут) оказывал выраженный антидепрессивный эффект, не влияя при этом на фракцию выброса левого желудочка, АД, ЧСС и показатели ЭКГ. Он не способствовал аритмогенному действию и не вступал в клинически значимые лекарственные взаимодействия с другими препаратами, которые было разрешено принимать участникам исследования. Частота кардиоваскулярных побочных явлений составила 14,5% в группе сертралина против 22,4% – в группе плацебо. В группе сертралина наблюдалась тенденция к снижению смертности, однако она не достигла статистической значимости из-за недостаточного количества участников.
В подисследовании SADHART Platelet Substudy (64 пациента, 28 из которых получали сертралин и 34 – плацебо) было установлено, что сертралин приводит к угнетению взаимодействия тромбоцитов и эндотелия у больных с депрессией, перенесших острое коронарное событие, даже на фоне применения антитромбоцитарных препаратов – аспирина и клопидогреля [62]. 
Антитромбоцитарное действие рассматривают в качестве одного из возможных механизмов благоприятного эффекта СИОЗС в постинфарктном периоде [63]. СИОЗС угнетают захват серотонина тромбоцитами [64, 65], истощают запасы серотонина в кровяных пластинках [66], блокируют внутриклеточную мобилизацию кальция [67] и увеличивают время кровотечения [68]. Снижение активности тромбоцитов у больных ИБС под влиянием СИОЗС подтверждено результатами метаанализа [69].
Антитромбоцитарное действие СИОЗС может обусловливать и их профилактический эффект в отношении ИМ, который был продемонстрирован в фармакоэпидемиологических исследованиях [70, 71]. Например, в исследовании случай-контроль, включавшем более 3 500 пациентов, применение пароксетина, флуоксетина и сертралина ассоциировалось со значительным снижением риска ИМ по сравнению с применением других антидепрессантов (OШ 0,38; 95% ДИ 0,21-0,70; P < 0,01) и по сравнению с отсутствием применения антидепрессантов (OШ 0,59; 95% ДИ 0,39-0,91; P = 0,02) [70].
Эффективность и безопасность сертралина была доказана в клинических исследованиях и у пожилых кардиологических больных с депрессией. Обобщенные результаты двух проспективных рандомизированных двойных слепых исследований, в которых сертралин сравнивали с флуоксетином или нортриптилином, позволяют считать его эффективным, безопасным и хорошо переносимым антидепрессантом у пожилых людей, страдающих гипертензией и другими сосудистыми заболеваниями [72]. В другом большом (более 750 пациентов) рандомизированном двойном слепом исследовании сертралин зарекомендовал себя эффективным и безопасным препаратом для лечения депрессии у пожилых больных с разнообразными сопутствующими соматическими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые [73]. Анализ данных клинических исследований показывает, что сопутствующие сосудистые заболевания, сахарный диабет и артрит не влияют на антидепрессивный эффект сертралина у пожилых. Более того, степень улучшения состояния пациентов под влиянием препарата коррелировала с наличием сердечных, церебральных или периферических сосудистых поражений.
Вторичный анализ данных 1 834 участников исследования ENRICHD, предпринятый с целью определения влияния антидепрессантов на заболеваемость и смертность лиц, перенесших ИМ, также показал, что прием СИОЗС ассоциируется со снижением риска смерти или повторного ИМ на 43%, по сравнению с отсутствием терапии препаратами этой группы (19,6 против 25,5%) и со снижением риска смерти на 41% (7 против 9,7%) или повторного ИМ на 47% (15 против 19,3%). Положительный эффект антидепрессантов других групп был на грани статистической значимости [74]. Другой анализ результатов исследования ENRICHD выявил, что у пациентов с депрессией, рефрактерных к сертралину, значительно повышается риск смерти в отдаленном периоде (через 6 месяцев и более после перенесенного ИМ) [75].

Антидепрессанты других групп
Среди антидепрессантов других групп в клинических исследованиях были изучены тразодон и бупропион. Тразодон был оценен в 6-недельном проспективном обсервационном исследовании, включавшем 46 депрессивных пациентов (средний возраст – 57,6 года) с различной кардиоваскулярной патологией (ИБС, гипертензия, СН, ревматическая болезнь сердца, нарушения проводимости) [76]. Результаты исследования позволяют считать, что тразодон не вызывает выраженных кардиоваскулярных побочных эффектов. Однако предполагают, что он может увеличивать частоту преждевременных желудочковых сокращений. Кроме того, тразодон оказывает выраженный седативный эффект, что ограничивает его прием в дневное время суток.
Выявлено, что в высоких дозах тразодон может блокировать калиевые каналы в миокарде [77]. Этот эффект может стать причиной сердечных аритмий. Сообщения об аритмиях, связанных с применением тразодона, неоднократно поступали в регуляторные органы разных стран [77].
Изучение бупропиона проводилось в двух небольших (10 и 36 участников) непродолжительных (3 недели) клинических исследованиях у пожилых больных (средний возраст – 69 лет) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (СН, нарушения проводимости, желудочковые аритмии) [34]. Их результаты позволяют считать, что у пациентов с нарушением функции левого желудочка бупропион превосходит по безопасности имипрамин. Однако у 5,6% пациентов при применении бупропиона наблюдалось повышение АД в горизонтальном положении. Побочные эффекты, в том числе обострение АГ, явились причиной отмены препарата у 14% пациентов [78]. Таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении бупропиона больным с исходной АГ. По данным Нидерландского центра фармаконадзора, применение бупропиона ассоциируется с возникновением боли в груди у лиц, принимавших препарат с целью прекращения курения, однако ее происхождение остается невыясненным [79].
Поскольку количество клинических исследований тразодона и бупропиона ограничено, а их дизайн страдает серьезными недостатками, в настоящее время нет оснований рассматривать их в качестве более безопасной альтернативы ТЦА. При лечении этими препаратами также рекомендуется мониторировать АД и ЭКГ [34].
Данные об эффективности и безопасности антидепрессантов других групп у кардиологических больных ограничены. В российском исследовании КОМПАС была доказана эффективность и безопасность тианептина у больных с депрессивными расстройствами и различными соматическими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые [4], однако эти результаты необходимо подтвердить в адекватных рандомизированных исследованиях. 
В небольшом исследовании, включавшем 25 пациентов, атипичный антидепрессант миртазапин, угнетающий обратный захват серотонина и норадреналина, вызывал недостоверное снижение активности тромбоцитов и уровня серотонина в них [80]. Его влияние на прогноз в постинфарктном периоде изучается в исследовании The Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT) [81].
Есть сведения об эффективности пиразидола у соматических больных, в том числе с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [82, 83].

Заключение
Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины свидетельствуют о необходимости терапии депрессии у кардиологических больных. В клинических исследованиях продемонстрирована более высокая безопасность СИОЗС по сравнению с ТЦА у пациентов с ИБС, нарушениями сердечной проводимости и дисфункцией левого желудочка. На основании результатов клинических исследований пациентам с ИБС, не перенесшим ИМ, может быть рекомендован пароксетин или сертралин; больным, перенесшим ИМ, – флуоксетин или сертралин; пациентам с СН – флуоксетин или сертралин. В связи с лучшим профилем побочных эффектов предпочтение следует отдавать сертралину, особенно у больных СН и перенесших ИМ, так как он не влияет на фракцию выброса левого желудочка [34]. Эффективность и безопасность антидепрессантов других групп у кардиологических больных требует дальнейшего изучения в адекватных клинических исследованиях.

Литература
1. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease. – Geneva: WHO, 1996.
2. Blazer D.G. Mood disorders: epidemiology. In: Sadock B.J., Sadock V.A., editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition.Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000:1298-1308.
3. Kay J. Psychiatry: Behavioral Science and Clinical Essentials. Philadelphia:W.B. Saunders, 2000.
4. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. – 2004. – № 1. – С. 48-54.
5. Wells K.B., et al. Caring for depression. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1996.
6. Jiang W., Alexander J., Christopher E., et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161: 1849-56.
7. Crum R.M., Cooper-Patrick L., Ford D.E. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome. Psychosom Med 1994; 56:109-117. 
8. Krishnan K.R., Delong M., Kraemer H. et al. Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly. Biol Psychiatry 2002; 52: 559-88.
9. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M., Fullerton C., Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341: 1329-35.
10. Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. NY, Willey 1995. Katon W., Schulberg H. Psychiatry 1992; 14: 237-247.
11. Dunn S.L., Corser W., Stommel M., Holmes-Rovner M. Hopelessness and depression in the early recovery period after hospitalization for acute coronary syndrome. J Cardiopulm Rehabil. 2006, 26:152-9.
12. Camey R.M., Freedland К.Е. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery desias. – Psyhosom. Med. 1988, V. 50, pp. 627-633.
13. Potts S.G., Bass С.М. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries. – Psychol. Med: 1995, v. 25, pp. 339-347.
14. Rymaszewska J., Kiejna A., Hadrys T. Depression and anxiety in coronary artery bypass grafting patients. Eur Psychiatry. 2003; 18: 155-60. 
15. Ariyo A.A., Haan M., Tangen C.M. et al, for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Circulation 2000;102:1773-9.
16. Mallik S., Spertus J.A., Reid K.J. et al. Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest rates in younger women. Arch Intern Med. 2006 Apr 24; 166 (8): 876-83.

Полный список литературы включающий 83 пункта, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: