Разделы: Рекомендации |

Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности: новое в рекомендациях European Society of Cardiology (2012)

Н.Т. Ватутин, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой Н.В. Калинкина, д.мед.н., профессор Е.В. Ещенко, кафедра внутренней медицины №1 Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького, ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины»
На конгрессе Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), проходившем в конце мая 2012 г. в Белграде, были представлены обновленные рекомендации, касающиеся диагностики и лечения острой и хронической сердечной недостаточности (СН) [4].
В отличие от предыдущей версии (2008), в новом документе уточнена терминология (определение и классификация СН) и существенно изменен раздел, посвященный лечению данной патологии: расширены показания к назначению антагонистов рецепторов альдостерона (АРА) и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), добавлен ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин, предоставлена информация о роли коронарной реваскуляризации, использовании искусственных желудочков сердца и о транскатетерных вмешательствах на клапанах.

Определение и классификация
Согласно обновленным рекомендациям, СН клинически определяется как синдром, для которого характерно наличие у больных типичных симптомов (одышка, отеки лодыжек, повышенная утомляемость) и признаков (повышенное давление в яремных венах, хрипы в легких, смещение верхушечного толчка и др.), развившихся вследствие нарушения структуры или функции сердца.
Важным показателем, характеризующим тип и выраженность СН, является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), которая имеет прогностическое значение (чем ниже ФВ, тем хуже выживаемость) и используется как критерий включения в большинстве клинических исследований. Так, в крупных многоцентровых испытаниях по изучению СН со сниженной ФВ (или систолической СН) обычно принимают участие больные с ФВ ≤ 35%, и на сегодняшний день эффективность большинства терапевтических подходов продемонстрирована именно для этой категории пациентов.
Термин «сердечная недостаточность с сохраненной ФВ» используется для описания больных с ФВ > 45% и отсутствием значимого снижения систолической функции. Пациенты с ФВ 35-45% представляют собой «серую зону» (grey area) и вероятнее всего имеют легкую степень систолической дисфункции.
Диагноз СН со сниженной ФВ выставляется при наличии у больного типичных симптомов и признаков СН и сниженной ФВ ЛЖ. Диагноз СН с сохраненной ФВ правомочен при наличии у пациента типичных симптомов и признаков СН, нормальной или немного сниженной ФВ ЛЖ (при отсутствии его дилатации), значимой структурной патологии сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия) и/или диастолической дисфункции.
Важно отметить, что точность определения уровня ФВ и ее пороговых значений зависит от используемой визуализирующей техники, метода анализа и специалиста, выполняющего исследование. Кроме того, при более тщательной оценке систолической функции можно выявить ее нарушение даже у лиц с нормальной ФВ. Поэтому эксперты ESC подчеркивают, что предпочтительнее использовать термины СН с сохраненной или сниженной ФВ, чем СН с сохраненной или сниженной систолической функцией.
Для определения тяжести СН авторы руководства рекомендуют использовать классификацию New York Heart Association (NYHA). При I функциональном классе (ФК) по NYHA у пациентов имеется этиологический фактор и отсутствуют симптомы, характерные для СН, а при II, III и IV ФК по NYHA наблюдаются соответственно легкие, умеренные и тяжелые ее признаки. Для оценки тяжести состояния больных при острых ситуациях, возникающих после развития инфаркта миокарда (ИМ), может использоваться классификация Killip.
В рекомендациях 2012 г. указывается, что пациентов со сниженной ФВ, у которых никогда не было типичных клинических признаков и симптомов СН, следует считать имеющими асимптоматическую систолическую дисфункцию ЛЖ. При наличии признаков СН в течение некоторого периода говорят о хронической СН. Стабильными считаются получающие лечение больные, симптомы СН у которых остаются неизменными в течение, по меньшей мере, 1 мес. Если состояние пациентов с хронической стабильной СН ухудшается, говорят о ее декомпенсации. Это может происходить внезапно (остро) или постепенно и обычно приводит к их госпитализации.
Впервые возникшая (de novo) СН может развиться остро (в частности как осложнение острого ИМ) или постепенно (например у лиц с имевшейся в течение определенного периода асимптоматичной кардиальной дисфункцией), сохраняться и разрешаться (состояние больных может стать компенсированным). При уменьшении симптомов СН кардиальная дисфункция может оставаться, поэтому у таких пациентов естественно существует риск декомпенсации состояния.
Термин застойной СН иногда еще используется (особенно в США) и включает острую или хроническую СН с доказанными признаками задержки воды и натрия.

Эпидемиология
По данным нового руководства ESC, около 1-2% взрослого населения развитых стран мира страдают СН, причем ее распространенность среди лиц старше 70 лет превышает 10%. При этом около половины пациентов с СН имеют низкую ФВ.
На сегодняшний день СН со сниженной ФВ в вопросах патофизиологии и лечения является наиболее изученным типом заболевания. Примерно в 70-80% случаев ее причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Систолическая СН также может развиться вследствие перенесенной вирусной инфекции (доказанной и недоказанной), злоупотребления алкоголем, проведения химиотерапии или иметь идиопатическую природу, например вследствие дилатационной кардиомиопатии (несмотря на то что причина ее неизвестна, появляется все больше данных, что она во многих случаях имеет генетическую основу).
Интересен тот факт, что пациенты с СН с сохраненной ФВ обычно старше, чаще женского пола, страдают ожирением и имеют лучший прогноз, чем лица со сниженной ФВ. У них реже диагностируют ИБС и чаще – артериальную гипертензию и фибрилляцию предсердий.
В конце прошлого века 60-70% больных с СН умирали в течение 5 лет, а госпитализация в связи с ее декомпенсацией была весьма частой. Разработка и применение современных эффективных методов лечения этого заболевания способствовали значительному (на 30-50%) снижению частоты госпитализаций и смертности у этой категории пациентов.

Диагностика
Для диагностики СН используются стандартные методы: сбор анамнеза, клинический осмотр, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки, рутинные лабораторные анализы, а также определение уровня мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP) и N-терминального предшественника BNP (NT-proBNP) (схема 1).

diagnostikailechenieostroyihronichs1.jpg

Эксперты ESC акцентируют внимание на том, что пороговые значения BNP и NT-proBNP, которые позволяют исключить СН, отличаются у пациентов при остром развитии/декомпенсации СН и при постепенном ее появлении. Так, у больных в острой ситуации критериями исключения СН считаются значения BNP < 100 пг/мл и NT-proBNP < 300 пг/мл. Для пациентов с постепенным появлением симптомов СН критериями ее исключения являются значения BNP < 35 пг/мл и NT-proBNP < 125 пг/мл. При этом чувствительность и специфичность метода определения BNP и NT-proBNP для диагностики СН считается более низкой у больных с медленным появлением/нарастанием ее симптомов.
Визуализирующие методы диагностики, такие как трансэзофагеальная ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная, компьютерная и однофотонная эмиссионная томография, радионуклидная вентрикулография, коронарная ангиография и томография, обычно применяются для уточнения причин развития СН.
Подтвердить диагноз миокардита или инфильтративного заболевания (например амилоидоза) можно с помощью эндомиокардиальной биопсии. У пациентов с предполагаемой констриктивной или рестриктивной кардиомиопатией для уточнения диагноза может применяться катетеризация сердца в сочетании с другими неинвазивными визуализирующими методами исследования.

Прогноз
Такие факторы, как возраст, этиология СН, ФК по NYHA, уровень ФВ, сопутствующая патология (почечная дисфункция, сахарный диабет, анемия, гиперурикемия), концентрация натрийуретического пептида, оказывают существенное влияние на прогноз заболевания, оценка которого особенно важна при решении вопроса о применении различных устройств и проведении хирургических вмешательств, а также при планировании паллиативного лечения.

Лечение
Фармакотерапия СН со сниженной ФВ
Основными целями лечения СН является уменьшение выраженности ее симптомов, предупреждение госпитализации и улучшение выживаемости больных. При этом достижение целей осуществляется в первую очередь с помощью рациональной фармакотерапии, которая предполагает применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II), b-адреноблокаторов, АРА, диуретиков, дигоксина и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (схема 2). В новых рекомендациях по лечению СН расширены показания к назначению АРА (спиронолактона и эплеренона) и появился новый препарат – ингибитор If-каналов синусового узла ивабрадин.

diagnostikailechenieostroyihronichs2.jpg

Авторы рекомендаций считают, что ингибиторы АПФ (или БРА II), b-адреноблокаторы и АРА, являющиеся базовыми препаратами, модифицирующими течение систолической СН, должны использоваться практически у всех больных, а ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы при СН со сниженной ФВ необходимо назначать как можно раньше. При этом препараты из группы АРА следует рекомендовать всем больным с сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) и ФВ ЛЖ ≤ 35%, несмотря на прием ингибиторов АПФ/БРА II и b-адреноблокаторов. Это позволяет снизить риск госпитализаций пациентов по поводу прогрессирования СН и их смерти (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Такой вывод эксперты ESC сделали на основании тщательного изучения результатов многоцентровых исследований RALES, EPHESUS и EMPHASIS-HF, продемонстрировавших эффективность АРА у больных с СН [5, 6, 10].
Так, в исследовании Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) [6] 1663 пациента с тяжелой СН (ФВ ЛЖ ≤ 35%, III ФК по NYHA) в дополнение к стандартной терапии на протяжении двух лет получали спиронолактон 25-50 мг ежедневно или плацебо. При этом следует отметить, что на момент проведения данного исследования b-адреноблокаторы для лечения СН применялись не так широко как сейчас – их получали всего 11% участников. В сравнении с плацебо у лиц, принимавших спиронолактон, было отмечено снижение риска смерти на 30% и уровня госпитализации по поводу прогрессирования СН на 35%. По результатам этого исследования, чтобы предотвратить одну смерть, необходимо было пролечить спиронолактоном девять пациентов на протяжении двух лет.
В недавно проведенном исследовании Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) [10] приняли участие 2737 пациентов в возрасте ≥ 55 лет с систолической СН (ФВ ЛЖ ≤ 30% или ФВ ЛЖ ≤ 35%, если длительность комплекса QRS превышала 130 мс) и умеренной выраженностью симптомов (II ФК по NYHA). Критерием включения также было наличие факта госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение предшествующих 6 мес или повышение концентрации натрийуретического пептида плазмы крови. Добавление к стандартной терапии таких больных эплеренона (50 мг/сут) привело к снижению относительного риска кардиоваскулярной смерти и уровня госпитализации по поводу прогрессирования СН на 27%. Кроме того, на протяжении 21 мес от начала лечения отмечалось также снижение риска смерти по любой причине (на 24%), кардиоваскулярной смерти (на 24%), госпитализации по любой причине (на 23%) и по поводу прогрессирования СН (на 42%). К тому же в этом исследовании в отличие от RALES большинство больных принимало уже не только ингибиторы АПФ/БРА II, но и b-адреноблокаторы, что подтверждает эффективность АРА, назначенных в дополнение к такой стандартной терапии СН.
Эти данные совпадают и с результатами проведенного ранее рандомизированного контролируемого исследования Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [5], в котором приняли участие 6632 больных, перенесших острый ИМ, имевших СН с ФВ ЛЖ ≤ 40%. В этом исследовании на 3-14-й день ИМ пациенты в дополнение к стандартному лечению СН (ингибиторы АПФ/БРА II [87%] и b-адреноблокаторы [75%]) получали плацебо или эплеренон 25-50 мг/сут. Прием эплеренона у этих больных снизил риск смерти на 15%.
Спиронолактон и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшать функцию почек, особенно у пожилых лиц, хотя, согласно результатам проведенных многоцентровых исследований, эти осложнения наблюдались относительно редко. Вместе с тем назначать АРА в обычной клинической практике следует осторожно, в небольших дозах (25-50 мг/сут) пациентам с адекватной функцией почек и нормальным уровнем калия в крови, а в процессе терапии необходимо регулярно контролировать почечную функцию и электролиты крови. Кроме того, следует помнить, что в отличие от эплеренона спиронолактон может вызывать гинекомастию у мужчин (10% по сравнению с 1% плацебо в исследовании RALES).
БРА II по-прежнему рекомендуются при СН в случаях, когда ингибиторы АПФ плохо переносятся (вызывают кашель). Однако БРА II больше не считаются препаратами первого выбора у больных с СН с ФВ ≤ 40% с сохраняющейся клинической симптоматикой на фоне оптимальных доз ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов, поскольку было установлено, что в этой ситуации более эффективны АРА [5].
Ивабрадин. В новых рекомендациях при лечении лиц с СН со сниженной ФВ добавлен ивабрадин – ингибитор If-каналов синусового узла. На сегодняшний день известен его единственный, но хорошо изученный эффект, который заключается в снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с синусовым ритмом (препарат не влияет на частоту желудочкового ритма при фибрилляции предсердий).
По мнению авторов руководства, ивабрадин следует использовать для снижения риска госпитализации по поводу прогрессирования СН у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤ 35%, ЧСС ≥ 70 уд/мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA), несмотря на лечение b-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ (или БРА II) и АРА (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B). Кроме того, ивабрадин может применяться с целью снижения риска госпитализации по поводу прогрессирования СН у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤ 35%, ЧСС ≥ 70 уд/мин, которые не переносят b-адреноблокаторы. При этом такие больные должны обязательно получать ингибиторы АПФ (или БРА II) и АРА (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С).
Доказательная база, свидетельствующая об эффективности ивабрадина, основывается прежде всего на результатах двух многоцентровых исследований – SHIFT [8] и BEAUTIFUL [2].
В исследовании Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) [8] приняли участие 6588 больных с СН (II-IV ФК по NYHA) с синусовым ритмом, ЧСС ≥ 70 уд/мин, ФВ ЛЖ ≤ 35%, госпитализированных по поводу СН в течение предшествующих 12 мес. Пациенты получали ивабрадин (максимальная доза 7,5 мг 2 раза в сутки) или плацебо в дополнение к диуретикам (84%), дигоксину (22%), ингибиторам АПФ (79%), БРА II (14%), b-адреноблокаторам (90%) и АРА (60%). Медиана наблюдения составила 23 мес.
Лечение ивабрадином способствовало снижению относительного риска кардиоваскулярной смерти или уровня госпитализации по поводу СН на 18% (р < 0,0001). При этом снижение риска кардиоваскулярной смерти было незначительным, тогда как риск госпитализации по поводу СН снизился существенно – на 26%. Установлено, что ивабрадин улучшал функцию ЛЖ и качество жизни лиц с СН. У 5% пациентов, принимавших ивабрадин, наблюдалась симптомная брадикардия (1% в группе плацебо; p < 0,0001) и 3% – сообщили о зрительных побочных явлениях (фосфенах – phosphenes) (1% в группе плацебо; p < 0,0001).
Убедительные данные об эффективности и безопасности ивабрадина были получены и в ранее проведенном исследовании MorBidity-mortality Ev­Al­Ua­Tion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) [2]. В этом многоцентровом трайле 10 917 больных ИБС с ФВ ЛЖ < 40% принимали ивабрадин в дозе 7,5 мг два раза в день или плацебо в течение 19 мес. По результатам данного исследования, прием ивабрадина снижал риск госпитализаций по поводу ИМ на 36% и необходимость в реваскуляризации миокарда на 30%. При этом препарат великолепно переносился, и частота побочных эффектов на фоне его приема была сравнима с плацебо.
Препараты наперстянки, особенно дигоксин, по-прежнему рекомендуются для лечения пациентов с симптомной СН и фибрилляцией предсердий для контроля ЧСС, а также у больных с СН с ФВ ? 45%, если клиническая симптоматика не устраняется в полной мере на оптимальных дозах ингибиторов АПФ/БРА II, b-адреноблокаторов и АРА.
Диуретики рекомендованы для лиц с СН и клиническими признаками застоя жидкости в тканях. Препараты этой группы обеспечивают улучшение симптоматики, уменьшают задержку жидкости в легких и в большом круге кровообращения. Как правило, при СН более востребованными являются петлевые диуретики, поскольку они более активно выводят жидкость по сравнению с тиазидными. Однако в случае резистентных отеков тиазидные диуретики могут использоваться в комбинации с петлевыми. Очень важно обучить пациента самостоятельно корригировать дозы диуретических препаратов путем учета изменения веса, баланса жидкости и клинической симптоматики.
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может применяться с целью снижения риска госпитализаций по поводу прогрессирования СН и смерти у больных с ФВ ≤ 45% и дилатацией ЛЖ (или ФВ ≤ 35%), получающих b-адреноблокаторы и АРА, в качестве альтернативы ингибиторам АПФ и БРА II, если имеет место их непереносимость (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). Кроме того, рекомендовано также добавление гидралазина и изосорбида динитрата к лечению больных с ФВ ≤ 45% и дилатацией ЛЖ (или ФВ ≤ 35%) и сохраняющимися симптомами, несмотря на лечение ингибиторами АПФ (БРА II), b-адреноблокаторами и АРА.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут применяться у больных с систолической СН, получающих ингибиторы АПФ/БРА II, b-адреноблокаторы и АРА, с целью снижения риска смерти и уровня госпитализации (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B).
По мнению авторов рекомендаций, остается недоказанной эффективность в отношении снижения риска госпитализации и смерти при СН таких препаратов, как статины, пероральные антикоагулянты (за исключением больных с фибрилляцией предсердий) и ингибиторы ренина (алискирен). При СН со сниженной ФВ, II-IV ФК по NYHA не рекомендуется применять тиа­золидиндионы (глитазоны), большинство блокаторов кальциевых каналов (БКК) (за исключением амлодипина и фелодипина), нестероидные противовоспалительные препараты, в т.ч. и ингибиторы ЦОГ-2. Кроме того, не следует добавлять БРА II (или ингибиторы ренина) к комбинации ингибиторов АПФ и АРА из-за риска развития почечной дисфункции и гиперкалиемии.

Фармакотерапия СН с сохраненной ФВ
Ученые констатируют, что к настоящему моменту нет убедительных доказательств преимущества какой-­либо терапевтической стратегии у таких больных. Они считают, что применять при их лечении те же препараты, которые используются для борьбы с СН у лиц со сниженной ФВ, не следует. Таким пациентам можно назначать симптоматическое лечение: диуретики для уменьшения симптомов задержки жидкости, антигипертензивные и противоишемические препараты для коррекции артериальной гипертензии и ИБС. Важным считается и адекватный контроль ЧСС.
Так, по результатам двух небольших исследований [3, 7] с участием менее 30 пациентов в каждом установлено, что верапамил, снижающий ЧСС, артериальное давление (АД) и выраженность ишемии миокарда, улучшал толерантность к физическим нагрузкам и уменьшал тяжесть симптомов у больных с СН с сохраненной ФВ. У таких больных БКК (верапамил, дилтиазем) также можно использовать для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (у пациентов со сниженной ФВ отрицательный инотропный эффект этих препаратов может быть весьма опасным!). Естественно, у пациентов с СН с сохраненной ФВ и фибрилляцией предсердий для контроля ЧСС можно использовать и b-адреноблокаторы.

Хирургические методы и имплантируемые устройства

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
С момента публикации руководства (2008) новых исследований по изучению роли ИКД при СН не проводилось. В связи с этим рекомендации этого раздела остались прежними.

Кардиоресинхронизирующая терапия
В новых рекомендациях расширены показания для СРТ. Теперь такая терапия может быть использована не только у пациентов с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA), но и у лиц с ее легкими симптомами (II ФК), имеющими синусовый ритм. Этот вывод был сделан на основе анализа результатов двух рандомизированных контролируемых исследований, завершившихся в последнее время. У пациентов же с фибрилляцией предсердий эффективность СРТ остается пока недоказанной.

Коронарная реваскуляризация
Авторы руководства предоставили новую информацию о роли коронарной реваскуляризации при СН. Так, при хронической СН с систолической дисфункцией ЛЖ аортокоронарное шунтирование (АКШ) рекомендовано пациентам со стенокардией напряжения, обусловленной значительным стенозом ствола левой коронарной артерии, наличием двух- или трехсосудистого коронарного поражения (включая стеноз левой передней нисходящей артерии), которым можно провести хирургическое вмешательство, и их ожидаемая выживаемость с хорошим функциональным статусом составляет более года. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в этих случаях может рассматриваться как альтернатива АКШ.
Выбор между ЧКВ и АКШ должен основываться на тяжести ИБС, наличии клапанных поражений и сопутствующих заболеваний. Эффективность же АКШ и ЧКВ у больных с СН при отсутствии стенокардии/ишемии или достаточной массы жизнеспособного миокарда неизвестна, поэтому их выполнение в таких ситуациях не желательно.
Транскатетерное протезирование аортального клапана в качестве нового метода лечения рекомендуется пациентам с СН с тяжелым аортальным стенозом, у которых невозможно осуществить традиционное хирургическое вмешательство.
И наконец, по мнению авторов руководства, в перспективе важную роль в ведении больных с терминальной стадией СН могут играть и механические моно- и бивентрикулярные вспомогательные устройства.
Лечение аритмий у больных с СН должно проводиться согласно существующим рекомендациям [1, 11].
Фибрилляция предсердий. Эта аритмия значительно ухудшает течение СН и повышает риск тромбоэмболических осложнений. Основными принципами ее лечения являются контроль ритма, ЧСС и профилактика тромбоэмболий.
Для контроля ЧСС при СН со сниженной ФВ рекомендованы b-адреноблокаторы, дигоксин и амиодарон. При этом b-адреноблокаторы предпочтительнее по сравнению с дигоксином, а комбинация этих препаратов более эффективна для контроля ЧСС в покое.
У больных с СН с сохраненной ФВ альтернативой b-адреноблокаторам могут быть БКК, снижающие ЧСС (верапамил и дилтиазем). Комбинация таких БКК и дигоксина более эффективна для контроля ЧСС в покое, чем использование только одних БКК.
При неэффективности медикаментозной терапии применяют абляцию атриовентрикулярного узла с постоянной кардиостимуляцией. При СН со сниженной ФВ рассматривается возможность выполнения СРТ.
В новых рекомендациях указывается, что у больных с хронической СН стратегия контроля ритма не имеет превосходства над контролем ЧСС в снижении летальности. Контроль ритма целесообразен у лиц с обратимыми причинами фибрилляции предсердий и у тех пациентов, состояние которых не улучшается, несмотря на адекватное лечение СН и контроль ЧСС. Единственным антиаритмическим препаратом, показанным при систолической СН для контроля ритма, пока остается амиодарон.
Неотложная кардиоверсия при фибрилляции предсердий рекомендована лицам при острой СН для быстрого устранения жизнеопасных гемодинамических нарушений.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий подробно изложена в недавнем руководстве ESC (2010) по ведению больных с этой аритмией [1].
Желудочковые аритмии часто осложняют течение СН, особенно у пациентов со сниженной ФВ и дилатацией ЛЖ. Они подробно описаны в совместном руководстве специалистов American College of Cardiology/American Heart Association/ESC [11].
Брадикардия и атриовентрикулярная блокада. Общие показания к постоянной кардиостимуляции изложены в соответствующем руководстве ESC [9], однако у больных с СН они имеют свои особенности. Так, перед имплантацией обычного кардиостимулятора пациентам с СН со сниженной ФВ обязательно должен обсуждаться вопрос о целесообразности имплантации ИКД или осуществлении СРТ. Поскольку стимуляция правого желудочка сердца часто вызывает желудочковую диссинхронию и снижает сердечный выброс, у лиц со сниженной ФВ вместо рутинной кардиостимуляции следует проводить СРТ. У больных с СН как с сохраненной, так и со сниженной ФВ предпочтительным считается режим стимуляции DDD.

Особенности лечения сопутствующих заболеваний при СН 
Анемия, довольно часто встречающаяся при СН, ухудшает функциональный статус больных, повышает риск госпитализации и уменьшает выживаемость. У таких пациентов необходимо провести тщательное обследование и максимально быстрое устранение выявленных причин анемии (хотя во многих случаях определить ее этиологический фактор не удается). Вместе с тем имеются ­данные о том, что коррекция дефицита железа у больных с СН со сниженной ФВ способствует улучшению их самочувствия и ФК. Эффективность же такой терапии при СН с сохраненной ФВ, безопасность длительного назначения препаратов железа, целесообразность применения средств, стимулирующих эритропоэз (при неустановленной причине анемии), пока остаются неясными.
Стенокардия. b-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения стенокардии и систолической СН. Такие антиангинальные средства, как амлодипин, нитраты, ивабрадин, также считаются эффективными и безопасными при СН со сниженной ФВ. Дилтиазем и верапамил противопоказаны у таких больных (хотя они могут использоваться при СН с сохраненной ФВ), а безопасность никорандила и ранолазина пока неизвестна. ЧКВ и АКШ являются альтернативными методами лечения стенокардии, тем более что АКШ способствует и снижению смертности пациентов с СН со сниженной ФВ.
Бронхиальная астма и ХОЗЛ затрудняют диагностику СН, особенно при сохраненной ФВ, ухудшают функциональный статус и прогноз. b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, но их можно применять при ХОЗЛ, хотя в этом случае предпочтительным считается назначение селективных блокаторов a1-адренорецепторов (бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол). Следует также помнить, что пероральные кортикостероиды в отличие от ингаляционных могут способствовать задержке жидкости и усугублять СН.
Кахексия при хронической СН определяется при снижении веса больного более чем на 6% в течение предшествующих 6-12 мес. Для ее устранения используют стимуляторы аппетита, рациональные физические нагрузки, анаболические препараты (инсулин, анаболические стероиды) в сочетании с нутритивной поддержкой, хотя эффективность и безопасность этих подходов пока неизвестна.
Злокачественные новообразования. Химиотерапев­тические препараты могут вызывать и усугублять систолическую дисфункцию ЛЖ и СН. Наиболее изученными из них являются антрациклины (доксорубицин) и трастузумаб. Пациентам, получающим антрациклины, с целью кардиопротекции можно назначать дексразоксан. У больных до и после проведения химиотерапии кардиотоксическими препаратами следует оценивать ФВ ЛЖ. При появлении систолической дисфункции ЛЖ химиотерапию продолжать не следует. В этих случаях показано стандартное лечение СН.
Депрессия является довольно распространенным состоянием, ухудшающим клинический статус и прогноз при СН, поэтому важным считается ее своевременная диагностика и лечение. При этом следует помнить, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина безопасны, а трициклические антидепрессанты могут вызывать гипотензию, аритмии и ухудшение СН.
Сахарный диабет. b-адреноблокаторы не противопоказаны при сахарном диабете, но необходимо учитывать, что различные представители этой группы по-разному влияют на гликемический профиль. Тиазолидиндионы (глитазоны) вызывают задержку жидкости в организме, повышают риск ухудшения состояния и госпитализации, поэтому при СН следует избегать их назначения. Метформин не рекомендуется лицам с СН, имеющим выраженную почечную или печеночную недостаточность.
Подагра. Для профилактики рецидивов подагры используют ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, оксипуринол), хотя их безопасность при СН со сниженной ФВ неизвестна. В случае острых приступов подагры для уменьшения выраженности боли и воспаления рекомендован колхицин, в то же время следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Внутрисуставное введение кортикостероидов является альтернативой при моносуставном поражении, при этом необходимо помнить, что системные кортикостероиды вызывают задержку жидкости.
Артериальная гипертензия повышает риск развития СН. У лиц со сниженной ФВ рекомендуется избегать назначения дилтиазема, верапамила и моксонидина. Если при СН со сниженной ФВ АД не контролируется, несмотря на прием ингибиторов АПФ (или БРА II), b-адреноблокаторов, АРА и диуретиков, возможно применение гидралазина и амлодипина (фелодипина).
Почечная дисфункция. Ингибиторы АПФ, БРА II, АРА могут незначительно снижать скорость клубочковой фильтрации, что обычно не требует их отмены. Тиазидные диуретики не эффективны у больных со значительным снижением скорости клубочковой фильтрации. Следует отметить, что при почечной дисфункции могут аккумулироваться такие препараты, как дигоксин, инсулин и низкомолекулярные гепарины. При одновременно существующей сердечной и почечной недостаточности может использоваться термин «кардиоренальный синдром».
Ожирение и другая сопутствующая патология. Ожирение является фактором риска развития СН и может значительно усложнять ее диагностику, поскольку также вызывает одышку, утомляемость и отек ног. Лечение ожирения, проводимое согласно существующим стандартам, улучшает течение хронической СН.
Помимо этого, в рекомендациях также рассматриваются особенности ведения больных с хронической СН, имеющих синдром обструктивного апноэ, эректильную дисфункцию и аденому предстательной железы.
В рекомендациях рассмотрены также различные аспекты немедикаментозного лечения СН – подчеркнута необходимость соблюдения диетических рекомендаций, выполнения физических нагрузок. Не менее важным считается внедрение мультидисциплинарных программ ведения больных с СН, обучение их навыкам самоконтроля и самопомощи, повышение приверженности к лечению и обеспечение адекватного амбулаторного наблюдения.
Что же касается диагностики и лечения острой СН, то этот раздел остался без существенных изменений. Он был сокращен и представлен в новых рекомендациях в основном в виде алгоритмов и таблиц (приложение 1, 2).
Подводя итог вышеизложенному, можно предположить, что внедрение новых рекомендаций в ­практику ­позволит повысить точность диагностики и ­эффективность лечения СН, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таких больных.

Литература
1. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369-2429.
2. Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 807-816.
3. Hung M.J., Cherng W.J., Kuo L.T., Wang C.H. Effect of verapamil in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure // Int. J. Clin. Pract. – 2002. – Vol. 56. – P. 57-62.
4. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P. 1787-1847.
5. Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348(14). – P. 1309-1321.
6. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341(10). – P. 709-717.
7. Setaro J.F., Zaret B.L., Schulman D.S. et al. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 66. – P. 981-986.
8. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study // Lancet. – 2010. – Vol. 376. – P. 875-885.
9. Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J. et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2256-2295.
10. Zannad F., McMurray J.J., Krum H. et al. EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms // N. Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 364(1). – P. 11-21.
11. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2099-2140.

diagnostikailechenieostroyihronichs3.jpg diagnostikailechenieostroyihronichs4.jpg
Поделиться с друзьями: