Разделы: Практикум |

Сексуальная активность и сердечно?сосудистые заболевания

Предлагаем вашему вниманию краткий обзор научного бюллетеня Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), подготовленного в 2012 г. и одобренного Американской ассоциацией урологов (American Urological Association, AUA), Обществом кардиоваскулярной ангиографии и интервенции (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), Обществом торакальных хирургов (Society of thoracic surgeons, STS), Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation, AACVPR), Международным обществом сексуальной медицины (International Society for Sexual Medicine, ISSM), Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology Foundation, ACCF), Обществом сердечного ритма (Heart Rhythm Society, HRS) и Американским обществом сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America, HFSA).
Сексуальная активность (СА) – важный компонент качества жизни пациентов (как мужчин, так и женщин) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и их партнеров. Причем многие из этих больных являются людьми пожилого возраста. Снижение СА и сексуальной функции – весьма распространенное явление среди пациентов с ССЗ, часто ассоциирующееся с тревожностью и депрессией. Этот документ является результатом синтеза и обобщения существующих научно-клинических данных, касающихся СА и заболеваний сердца. Целью данной работы было предоставление рекомендаций врачам общей практики и работникам здравоохранения, а также поощрение (стимулирование) их к общению с пациентами по поводу СА. Уровень доказательности и классификация рекомендаций, представленные в данном обзоре, базируются на установленных критериях ACCF/ AHA (табл.).

seksualnayaaktivnost1.jpg

Реакции сердечно-сосудистой системы во время СА 
В многочисленных исследованиях изучали реакции сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем при сексуальном возбуждении и коитусе. При этом преимущественно оценивали физиологические реакции у мужчин во время гетеросексуального вагинального контакта. В процессе предварительных ласк частота сердечных сокращений (ЧСС), уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) повышались умеренно. Самые высокие значения этих показателей отмечались в течение 10-15 с во время оргазма, с быстрым возвратом к исходным величинам. При этом мужчины и женщины имеют схожие нейроэндокринные и сердечно-сосудистые ответные реакции на сексуальное возбуждение и половой контакт.
Исследования, проведенные преимущественно с участием молодых женатых мужчин, показали, что СА с постоянным сексуальным партнером сравнима с непродолжительной физической активностью легкой/умеренной интенсивности в диапазоне от 3 до 4 метаболических эквивалентов (МЕТ) – подъем на два лестничных пролета или быстрая ходьба. При этой нагрузке ЧСС редко превышала 130 уд/мин, а САД – 170 мм рт. ст. у лиц с нормальным его уровнем в покое. Однако одно из исследований с участием мужчин-нормотоников продемонстрировало значительные вариации пиковой ЧСС и АД в момент оргазма (Littles W.A., 1974).
Вследствие того, что большинство исследований, в которых оценивали сердечно-сосудистые эффекты СА, были проведены среди здоровых мужчин молодого/среднего возраста, сравнение потребности мио­карда в кислороде при сексуальном контакте с подъемом на два лестничных пролета не всегда является корректным. Такое сравнение слишком обобщенное и не подходит для мужчин в возрасте, со сниженными физическими качествами или страдающих ССЗ. Поэтому, вероятно, более логично утверждать, что СА эквивалентна физической нагрузке от легкой до умеренной степени в диапазоне 3-5 МЕТ с учетом способности индивидуума к выполнению физической нагрузки. Некоторые пациенты, в частности лица старшего возраста, могут иметь трудности в достижении оргазма по медицинским или эмоциональным причинам. В попытке достижения кульминации (оргазма) вероятно они могут довести себя до сильного изнеможения, что сопровождается высокой нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Сексуальная активность и сердечно-сосудистый риск
СА и стенокардия
Коитальная стенокардия (angina d’amur) – это приступ стенокардии, возникающий в течение нескольких минут или часов после СА. Коитальная стенокардия составляет менее чем 5% всех приступов стенокардии. Она редко развивается у мужчин, у которых не возникают такие приступы во время энергичных физических упражнений, и характерна для тех, кто ведет малоподвижный образ жизни, страдает тяжелой коронарной болезнью сердца и испытывает стенокардию при минимальной физической активности. Если пациент во время теста с физической нагрузкой в состоянии достичь расхода энергии от 3 до 5 МЕТ без развития ишемии, то риск возникновения ее во время СА очень низок.

Сексуальная активность и инфаркт миокарда (ИМ)
Метаанализ четырех исследований, в которых участвовали 50-74% мужчин в возрасте 50-70 лет, показал, что СА ассоциировалась с повышением относительного риска (ОР) возникновения ИМ в 2,7 раза в сравнении с периодом воздержания. При этом у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе ОР развития ИМ не был выше, чем у остальных участников. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, ОР возникновения ИМ был равен 3,0, в то время как у физически активных мужчин – 1,2. Исследование Stockholm Heart Epidemiology Programme с участием пациентов, перенесших ИМ (50% женщины), показало аналогичные результаты. Так, ОР развития ИМ во время секса у малоподвижных пациентов выше в 4,4 раза, в то время как у физически активных лиц ОР составляет 0,7.
Несмотря на то что СА ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, абсолютная частота их очень мизерная. Это объяс­няется малой продолжительностью сексуального контакта по отношению ко всему периоду времени при наличии риска ИМ или ишемии. СА является причиной развития острого ИМ менее чем в 1% всех случаев. Повышение абсолютного риска развития ИМ, ассоциированное с СА в течение одного часа в неделю, составляло 2-3 случая на 10  000 человек в год. У пациентов с более высоким привычным уровнем СА повышение этого риска было менее выражено по сравнению с теми, у кого привычный уровень СА был ниже. Для лиц с предшествующим ИМ ежегодный риск повторного ИМ или смерти был оценен в 10% или менее 3%, если у мужчин была хорошая толерантность к физической нагрузке. У таких пациентов наличие СА транзиторно повышало риск повторного ИМ или смерти с 10 до 20-30 случаев на 1 млн/ч.

Сексуальная активность и желудочковая аритмия/внезапная смерть
По результатам аутопсии в 5559 случаях внезапной смерти, 34 (0,6%) из них произошли во время сексуального контакта (Ueno M., 1963). Два аналогичных исследования демонстрируют схожие показатели (0,6-1,7%) случаев внезапной смерти, связанных с СА (Krauland W., 1976; Parzeller M., 1999). Подавляющее большинство (82-93%) пациентов, умерших во время коитуса, были мужчинами, две трети из них (75%) скончались во время внебрачного секса, чаще всего с более молодыми партнершами, в непривычной обстановке и/или после обильного приема пищи и алкоголя. Повышение абсолютного риска внезапной смерти, связанное с одним дополнительным часом СА в неделю, составило менее одного случая на 10  000 человеко-лет.
На сегодняшний день имеется недостаточно данных об эффекте СА у пациентов с наличием или риском возникновения желудочковых аритмий. В исследовании с участием мужчин, перенесших ИМ, СА не провоцировала повышение желудочковой эктопической активности в сравнении с другими видами деятельности (Paolillo V., 1981). Результаты другого исследования показали, что у лиц мужского пола, перенесших ИМ, частота желудочковых эктопий и других нарушений ритма во время секса была ниже, чем при стандартном тестировании с физической нагрузкой (Kavanagh T., 1977). В небольшом исследовании с участием 43 пациентов (в т.ч. восемь женщин) с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) ОР возникновения тахиаритмии был сопоставим при физическом напряжении, эмоциональном стрессе и СА.

Сексуальная активность и ССЗ: общие рекомендации
1. Женщины с ССЗ должны быть проконсультированы по поводу безопасности и целесо­образности контрацепции и беременности (І; С). 
2. Если пациенты с ССЗ желают начать или возо­бновить СА, следует тщательно изучить анамнез их болезни и провести физикальное обследование (ІІа; С).
3. СА возможна у тех мужчин с ССЗ, которые в соответствии с клинической оценкой имеют низкий риск кардиоваскулярных осложнений (ІІа; В).
4. Стресс-тест с физической нагрузкой рекомендован лицам, которые не относятся к группе низкого сердечно-сосудистого риска или у них он неизвестен. Тест проводится с целью оценки физических возможностей, вероятности развития ишемии или аритмий (ІІа; С).
5. СА возможна у тех пациентов, которые могут выполнить физическую нагрузку в диапазоне 3-5 МЕТ без стенокардии, сильной одышки, ишемических изменений сегмента ST, цианоза, гипотензии или аритмии (ІІа; С).
6. Сердечно-сосудистая реабилитация и регулярные физические упражнения могут быть полезны в снижении риска кардиоваскулярных осложнений во время секса у мужчин с ССЗ (ІІа; В).
7. Пациенты с нестабильными, декомпенсированными ССЗ и/или сопровождающимися выраженной симптоматикой должны воздерживаться от СА до стабилизации состояния и оптимального контроля (ІІІ; С).
8. Лица, страдающие ССЗ, которые отмечают связь развития сердечно-сосудистых симптомов с СА, должны воздерживаться от нее до стабилизации состояния и оптимального контроля (ІІІ; С).
СА не противопоказана мужчинам и женщинам с ССЗ без или с минимальной симптоматикой во время выполнения повседневной работы. Это пациенты, относящиеся к таким группам, как:
• стенокардия І или ІІ класса по канадской классификации (Canadian Cardiovascular Society Angina Classification);
• сердечная недостаточность (СН) І или ІІ функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA);
• патология клапанов сердца легкой и умеренной степени тяжести;
• отсутствие симптомов после перенесенного ИМ;
• успешная коронарная реваскуляризация;
• основные типы врожденных пороков сердца;
• способность выполнить физическую нагрузку в диапазоне 3-5 МЕТ без стенокардии, ишемических изменений ЭКГ, гипотензии, цианоза, аритмии или выраженной одышки.
У пациентов с нестабильным течением или декомпенсированными заболеваниями сердца, например нестабильная стенокардия, декомпенсированная СН, неконтролируемая аритмия, тяжелое или выраженное симптоматичное заболевание сердечных клапанов, СА должна быть отложена до стабилизации их состояния и оптимального контроля. У мужчин, для которых способность переносить физическую нагрузку или сердечно-сосудистый риск неизвестна, может быть использовано нагрузочное тестирование для оценки физического состояния и вероятности развития симптомов ишемии, цианоза, гипотензии или аритмии.
Выполняемые во время сердечно-сосудистой реабилитации физические упражнения способствуют повышению уровня максимальной физической работоспособности и снижению пиковой ЧСС во время коитуса. Регулярные физические нагрузки ассоциировались со снижением частоты ИМ во время сексуального акта. Таким образом, сердечно-сосудистая реабилитация и регулярное выполнение физических упражнений являются оправданной стратегией у пациентов с компенсированными ССЗ, планирующих начало СА.
Кроме оценки физического состояния во время секса, у женщин следует рассмотреть возможность использования безопасных рекомендованных средств контрацепции и наступления беременности. Особенно это касается пациенток с ССЗ, у которых имеются врожденные пороки сердца, заболевания клапанного аппарата или дилатационная кардиомиопатия.
Комбинированные оральные контрацептивы повышают риск тромбоэмболических осложнений. Рекомендации по их использованию при различных ССЗ представлены в других научных источниках (Sable C., Foster E. et al., 2011). Беременность ассоциируется с физиологическими изменениями, которые могут негативно повлиять на женщин с определенной сердечно-сосудистой патологией. В частности, это касается пациенток, которые находятся на антикоагулянтной терапии (варфарин), поскольку использование этого препарата связано с риском как для плода (тератогенные эффекты), так и для матери (опасность кровотечений). В противоположность этому неадекватная антикоагулянтная терапия может привести к таким осложнениям, как тромбоз искусственных клапанов сердца и тромбоэмболия.

Сексуальная активность при некоторых ССЗ
Ишемическая болезнь сердца
Рекомендации
1. СА разрешена следующим категориям пациентов:
• при отсутствии или легкой степени тяжести стенокардии (ІІа; В);
• через 1 нед и более после неосложненного ИМ, если мужчина не испытывает симптомов ишемии во время физической активности легкой или умеренной интенсивности (ІІа; С).
2. У лиц, которые прошли полную реваскуляризацию коронарных артерий (ІІа; В), СА может быть возобновлена:
• через несколько дней после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (Рercutaneous Сoronary Іntervention, РСI), если в области сосудистого доступа нет осложнений (ІІа; С) или
• через 6-8 нед после стандартного аортокоронарного шунтирования (standard coronary artery bypass graft surgery), если место разреза заживает без особенностей (ІІа; В).
3. При проведении некоронарного вмешательства на открытом сердце СА может быть возобновлена через 6-8 нед после операции при нормальном заживлении раны (ІІа; С).
4. У пациентов с неполной реваскуляризацией коронарных артерий применяют стресс-тест с физической нагрузкой для оценки длительности и тяжести резидуальной ишемии (ІІb; С).
5. CА должна быть отложена у мужчин с нестабильной или рефрактерной стенокардией до стабилизации их состояния и оптимизации лечения (IIIa; C).

Сердечная недостаточность
Рекомендации
1. СА показана пациентам с компенсированной СН и/или по классификации NYHA І или ІІ ФК (ІІа; В).
2. СА не рекомендуется при декомпенсированной или тяжелой СН (NYHA ІII или ІV ФК) до стабилизации состояния или оптимизации лечения (ІII; С).

Заболевания клапанов сердца
Рекомендации
1. СА показана пациентам с легким или умеренно тяжелым заболеванием клапанов сердца при полном отсутствии или минимальной симптоматике (ІІа; С).
2. СА разрешается мужчинам с нормально функционирующими искусственными клапанами сердца, после успешной пластики клапанов и эндоваскулярных клапанных операций (ІІа; С).
3. СА нежелательна у лиц с тяжелыми или выраженными симптомами заболеваний клапанов сердца до стабилизации состояния и оптимизации лечения (ІII; С).

Аритмии, наличие водителя ритма и ИКД
Рекомендации
1. СА разрешается:
• пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий с хорошо контролируемой ЧСС (ІІа; С);
• мужчинам с анамнезом узловой атриовентрикулярной тахикардии по механизму re-entry, атриовентрикулярной тахикардии по механизму re-entry или предсердной тахикардии с контролируемыми нарушениями ритма (ІІа; С);
• лицам с водителем ритма (ІІа; С);
• при наличии ИКД для первичной профилактики (ІІа; С);
• при наличии ИКД для вторичной профилактики, в случаях если физическая активность средней интенсивности (≥ 3-5 МЕТ) не вызывает желудочковой тахикардии или фибрилляции и у лиц, не получающих частые и множественные разряды (С).
2. От СА должны воздерживаться:
• пациенты с фибрилляцией предсердий, с плохо контролируемым желудочковым ритмом, неконтролируемыми или симптоматическими суправентрикулярными аритмиями, а также со спонтанными или вызванными физической нагрузкой приступами желудочковой тахикардии до момента, когда эти состояния будут оптимально контролироваться (ІII; С);
• больные с ИКД, которые получают множественные разряды, до стабилизации ритма или оптимизации его контроля (ІII; С).

Врожденные пороки сердца
Рекомендации
СА показана большинству пациентов с врожденными пороками сердца при отсутствии декомпенсации, выраженной СН, а также тяжелой и/или значимой симптоматики клапанной болезни сердца или неконтролируемой аритмии (ІІа; С).

Гипертрофическая кардиомиопатия
Рекомендации
1. СА допустима у большинства пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ІІа; С).
2. От СА следует воздержаться мужчинам при тяжелом течении данного заболевания до стабилизации состояния (ІII; С).

Сердечно-сосудистые лекарственные средства и сексуальная функция
Прием сердечно-сосудистых препаратов, способных улучшать течение и выживаемость пациентов с ССЗ, не должен прекращаться по соображениям потенциально негативного влияния на сексуальную функцию (ІII; С).

Фармакотерапия сексуальной дисфункции (СД) ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5)
Рекомендации
1. ИФДЭ-5 эффективны при лечении эректильной дисфункции (ЭД) у пациентов со стабильным течением ССЗ (І, А).
2. У больных тяжелым аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией безопасность применения ИФДЭ-5 неизвестна (ІIb; С).
3. Препараты ИФДЭ-5 не рекомендуется назначать пациентам, получающим нитраты (ІII; В).
4. Не следует принимать нитраты в течение 24 ч после приема силденафила или варденафила и на протяжении 48 ч после приема тадалафила (ІII; В).
Препараты ИФДЭ-5 эффективны для лечения ЭД. При приеме этих лекарственных средств инициируется высвобождение цГМФ и таким образом повышается синтез NO, что приводит к вазодилатации, улучшающей эрекцию. Сегодня в США одобрено три препарата ИФДЭ-5: силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и тадалафил также разрешены к применению для лечения легочной гипертензии. Силденафил и варденафил имеют короткий период действия (Т1/2 4 ч). Тадалафил является препаратом длительного действия (Т1/2 17,5 ч). Данные агенты вызывают системную вазодилатацию с легким снижением САД (до 10 мм рт. ст.) и ДАД (до 8 мм рт. ст.). Это снижение может быть более выражено у пациентов с ИБС, у лиц с более высоким уровнем базального АД. ИФДЭ-5 в целом являются безопасными и эффективными для лечения ЭД у лиц со стабильной артериальной гипертензией, ИБС и компенсированной СН.
Исследования показали, что ни один из этих препаратов не является эффективнее и безопаснее других. Несмотря на случайные казуистические случаи, связывающие прием ИФДЭ-5 с кардиоваскулярными событиями, крупные исследования и метаанализ показывают, что их прием не ассоциируется с повышением частоты ИМ и сердечно-сосудистых событий.
При назначении системных гипотензивных препаратов одновременно с ИФДЭ-5 было отмечено небольшое дополнительное снижение системного АД без повышения частоты нежелательных кардиоваскулярных событий. У некоторых пациентов совместный прием ИФДЭ-5 и a-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии. Таким образом, при необходимости приема обоих препаратов a-адреноблокаторы рекомендуется назначать в самой низкой дозе до применения ИФДЭ-5 в минимальной дозе. ИФДЭ-5 не следует назначать для терапии ЭД у пациентов, которые уже их получают для лечения легочной гипертензии.
В инструкции к применению варденафила указано о его возможности удлинять корригированный интервал QT и о том, что не следует его назначать пациентам с врожденным удлиненным QT или с аритмией Torsade de Pointes в анамнезе. Также его прием небезопасен у лиц, принимающих препараты, увеличивающие QT (антиаритмические средства IA и III класса).
Органические нитраты как короткого (нитроглицерин, принимаемый сублингвально), так и пролонгированного (изосорбида мононитрат) действия являются донаторами NO. Они абсолютно противопоказаны при назначении ИФДЭ-5, потому что такая комбинация может привести к непредсказуемому резкому снижению системного АД.
Мужчинам со стенокардической болью в груди или острым ИМ не следует назначать нитраты в течение как минимум 24 ч после последней принятой дозы силденафила, варденафила и на протяжении 48 ч после приема тадалафила. До того как назначить нитраты, врач должен уточнить у пациента с болью в груди, не использовал ли он ИФДЭ-5. Кроме нитратов, лица с болью в груди или с острым коронарным синдромом, принимавшие ИФДЭ-5, могут быть пролечены всеми другими сердечно-сосудистыми препаратами.
У больных, постоянно использующих нитраты и желающих применять ИФДЭ-5, необходимо проанализировать необходимость продолжения лечения нитратами или другими препаратами (в частности у тех, кто прошел полную реваскуляризацию).
Авторы рекомендаций не располагают информацией о каких-либо смертельных случаях вследствие приема ИФДЭ-5 у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка (статической или динамической). Как и в случае с другими вазодилататорами, требуется осторожность при использовании их у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.
Использование ИФДЭ-5 было изучено у женщин, получающих лечение по поводу расстройств сексуального возбуждения. В целом была отмечена более высокая эффективность данных препаратов по сравнению с плацебо. Безопасность использования ИФДЭ-5 у пациенток с ССЗ не была исследована.

Фитотерапия
Следует предостеречь пациентов с ССЗ о потенциально возможном побочном эффекте в случае использования фитопрепаратов с неизвестными ингредиентами, которые применяются для лечения СД (ІІb, C).
В настоящее время большое количество травяных препаратов рекламируется для лечения СД. Некоторые из них могут содержать такие лекарственные средства, как ИФДЭ-5 (или химически подобные субстанции), йохимбин или L-аргинин. Эти вещества могут взаимодействовать с кардиоваскулярными препаратами, имеющими вазоактивное или симпатомиметические свойства. При этом может повышаться или понижаться уровень АД или их прием может быть ассоциирован с нежелательными исходами у лиц с ИБС. Таким образом, следует предостерегать пациентов с ССЗ относительно использования фитопрепаратов с неизвестными ингредиентами, которые рекламируются для лечения СД.

Подготовлено по материалам Sexual activity and cardiovascular desease. A scientific statement from the AHA.

С полной версией этого документа можно ознакомиться по адресу: www.circ.ahajournals.org/content/125/8/1058

Подготовила Мария Арефьева
Поделиться с друзьями: