Каротидная эмболэктомия и эндартерэктомия при остром ишемическом инсульте вследствие полной окклюзии сонной артерии

Sami Curtze, Jukka Putaala, Marika Saarela, Pirkka Vikatmaa, Ilkka Kantonen, Turgut Tatlisumak Helsinki University Central Hospital, Finland
Введение
Острый ишемический инсульт (ОИИ) в настоящее время лечат с помощью внутривенного тромболизиса (ВВТ) в случаях, когда его возможно провести в течение первых 4,5 ч после появления симптомов. Доступность тромболизиса привела к увеличению количества пациентов, которые попадают в отделения неотложной помощи до завершения периода терапевтического окна, что также связано с более совершенными протоколами лечения и рационализацией ведения больных. Пациентам после неэффективного ВВТ, лицам с высокой вероятностью отсутствия ответа на ВВТ, а также некоторым другим группам больных проводят различные интервенции, пре­имущественно механическую тромб­эктомию, однако их эффективность еще предстоит доказать.
Каротидная эндартерэктомия (КЭА) при стенозе или окклюзии сонной артерии изучается с 60-х годов XX ст., но значение ургентной КЭА при тотальных окклюзиях явилось предметом оживленных дискуссий в 80-х годах. Предпринимались попытки реканализации при острых окклюзиях сонной артерии в течение 48-72-часового терапевтического окна после появления симптомов. Эффективность ургентной КЭА в предотвращении рецидивов инсульта и улучшении неврологических исходов у больных с транзиторными ишемическими атаками и ОИИ недавно изучали у пациентов, которым не проводили тромболизис, в частности у 3 лиц с окклюзией артерии. В одном исследовании 10 больным провели КЭА в течение 6 ч после появления симптомов. Однако не было отмечено существенной разницы относительно исходов по сравнению с 18 пациентами, которым КЭА выполнили позже чем через 6 ч после появления симптомов.
Ниже описаны два случая окклюзии каротидной артерии и ОИИ, когда хирургическое пособие было проведено в течение приемлемого временного окна после неэффективного ВВТ.

Описание клинических случаев
Случай первый
Женщина (правша) в возрасте 71 года с гипотиреозом и артериальной гипертензией проходила обследование в связи с остро развившейся афазией и нарушениями моторных функций правой руки, которые были обусловлены ишемическим инсультом, случившимся 14 мес ранее с хорошим восстановлением (оценка по модифицированной шкале Рэнкина – mRS = 1). Был выявлен атеросклеротический стеноз левой сонной артерии до 50% по критериям North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). В анамнезе – задокументированный эпизод фибрилляции предсердий, однако при 48-часовом амбулаторном ЭКГ-мониторинге фибрилляций не обнаружено. Пациентка отказалась от долгосрочной антикоагулянтной терапии.
Через 14 мес в 9 ч 30 мин у нее внезапно развилась афазия и глубокий правосторонний гемипарез. В 10 ч 53 мин больная была госпитализирована в отделение неотложной помощи с оценкой 19 баллов по шкале NIHSS. Она не могла говорить, и у нее отмечалась правосторонняя гемиплегия. При компьютерной томографии (КТ) головы не выявлено ранних признаков инфарцирования или уплотнения сосудов. Противопоказания к проведению ВВТ отсутствовали. Пациентке провели стандартное лечение альтеплазой внутривенно, которое было начато в 11 ч 04 мин (0,9 мг/кг массы тела, 10% болюсно и 90% внутривенно капельно в виде одночасовой инфузии).
Так как вскоре после ВВТ состояние больной не улучшилось, были проведены визуализирующие исследования с целью планирования дальнейших вмешательств. При КТ-ангиографии выявлена окклюзия левой общей и внутренней сонных артерий (ОСА и ВСА соответственно) (рис. 1, А), однако отмечено наполнение левой средней мозговой артерии (СМА) и «верхушки» ВСА за счет ретроградного попадания контраста через коллатеральные сосуды (рис. 1, B). При КТ-перфузии обнаружено значительное повышение времени до дренирования (ВДД, от англ. time to drain) и значительное снижение мозгового кровотока (МК) в зонах кровоснабжения всей левой СМА и передней мозговой артерии (рис. 1, C и D). Картирование церебрального объема крови (ЦОК) выявило небольшое ядро инфарцирования на территории перфузии (рис. 1, E).

karotidnayaembolektomiya1.jpg

Затем пациентка была немедленно доставлена в операционную; симптомы не изменились (оценка по шкале NIHSS – 19 баллов). Больную заинтубировали, после чего началась операция в 13 ч 00 мин.
Операция на левой ОСА проводилась под общей анестезией без шунтирования. Зона бифуркации сонной артерии была идентифицирована примерно в 13 ч 30 мин. Перед рассечением сосудистой стенки был введен нефракционированный гепарин (7500 ЕД), ОСА и наружная сонная артерия пережаты сосудистыми зажимами. В зоне ­бифуркации выявлен и отделен свежий тромб примерно 2 см длиной и 1 см толщиной. До ­тромбэктомии ВСА не пережимали, и был отмечен ретроградный кровоток. Остаточный 50% стеноз ВСА был устранен. МК по левой ВСА был таким образом восстановлен в 14 ч 30 мин – через 5 ч после появления симптомов и через несколько секунд после восстановления кровотока по наружной сонной артерии. В этот момент кровоток по ВСА составлял 320 мл/мин. После экстубации больную перевели в инсультное отделение.
В 1-й день после операции пациентка могла говорить и двигать верхними и нижними конечностями (оценка по шкале NIHSS – 5 баллов). Отмечалась умеренная слабость в левой ноге, умеренная афазия и диз­артрия. Больная неправильно оценила свой возраст (ошиблась на 1 год) и время (на 1 мес).
На 2-й день после операции острые симптомы в значительной мере разрешились, и пациентка пребывала в состоянии, сравнимом с таковым до инсульта. Наиболее вероятной причиной окклюзии ВСА посчитали кардиогенную тромбоэмболию вследствие фибрилляции предсердий на фоне атеросклеротического поражения сосудов. На 7-й день пациентка была выписана.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), произведенная на 7-й день, выявила лейкоареоз II степени по классификации Fazekas и пятнистые инфаркты в зоне кровоснабжения левой СМА (рис. 2, А-С). Эти небольшие зоны инфарцирования не выглядели яркими при диффузионной визуализации и могли отчасти представлять находки, связанные с эпизодом 14-месячной давности. МР-ангиография показала нормальный кровоток в оперированной ВСА (рис. 2, D).

karotidnayaembolektomiya2.jpg

Телефонное интервью с больной и ее мужем через месяц подтвердило оценку в 1 балл по шкале mRS при умеренных остаточных симптомах в правой руке. В настоящее время пациентка постоянно принимает пероральные антикоагулянты.

Случай второй
Мужчина в возрасте 72 лет с язвенным колитом и хронической фибрилляцией предсердий был обследован в связи с острой дизартрией, афазией и слабостью в правой руке за 3 года до текущей гос­питализации. Он перенес ОИИ, восстановившись до 1 балла по шкале mRS. Был выявлен асимптомный 50-70% атеросклеротический стеноз правой ВСА. В связи с фибрилляцией пациент принимал пероральные антикоагулянты.
Через 3 года после небольшого 3-дневного перерыва в антикоагулянтной терапии для проведения рутинной колоноскопии у пациента в 3 ч 45 мин остро развились головокружение и левосторонний гемипарез. Острые симптомы полностью регрессировали в 5 ч 00 мин, когда больной был госпитализирован в клинику. Однако в 8 ч 14 мин развился флуктуирующий левосторонний гемипарез, который быстро разрешился, а затем в 11 ч 05 мин остро возник глубокий левосторонний гемипарез и отрицание дефекта (9 баллов по шкале NIHSS), в связи с чем в 12 ч 10 мин был выполнен ВВТ. При КТ головы не выявлено противопоказаний к проведению ВВТ, а также ранних признаков инфарцирования или признаков уплотнения сосудов. Международное нормализованное отношение при госпитализации – 1,5.
Ввиду тяжелых симптомов инсульта пациенту были выполнены исследования с целью планирования лечения. По их результатам отмечалась окклюзия правой ВСА (рис. 3, А), однако правая СМА и «верхушка» ВСА заполнялись ретроградно за счет коллатералей (рис. 3, B). При КТ-перфузии обнаружено значительное повышение ВДД и снижение МК во всей зоне кровоснабжения правой СМА (рис. 3, С и D). ЦОК-картирование выявило сниженные значения в зоне ядра гипоперфузии, что свидетельствовало о наличии небольшого ядра инфарцирования в большой зоне ишемической полутени (рис. 3, Е).

karotidnayaembolektomiya3.jpg

Пациент был доставлен в операционную, где его заинтубировали. Операцию начали в 14 ч 45 мин без какого-либо предшествующего клинического улучшения (до введения в наркоз – 10 баллов по шкале NIHSS). Операция проводилась под общей анестезией без шунтирования. Идентифицирована область бифуркации правой ОСА. Перед наложением зажимов на правую ОСА и наружную сонную артерию был введен нефракционированный гепарин (7500 ЕД). Из правой ВСА извлечен свежий тромб. ВСА перед тромбэктомией не пережимали – отмечался ретроградный кровоток. С целью устранения умеренного стеноза сонной артерии была проведена рутинная эндартерэктомия с ангио­пластикой.
Проходимость правой ВСА была восстановлена в 16 ч 00 мин через несколько секунд после открытия наружной сонной артерии. В это время кровоток в ВСА составил 120 мл/мин, и таким образом он был восстановлен примерно через 12 ч после ­возникновения первых симптомов и через 5 ч после их повторного появления. После операции больной был переведен непосредственно в инсультное отделение.
В первый день пациент мог говорить и двигать конечностями (оценка по шкале NIHSS – 5 баллов). Отмечалась небольшая слабость в левой руке, умеренный левосторонний лицевой парез, дизарт­рия и сенсорный дефицит.
Наиболее вероятной причиной данных симптомов считалась кардиогенная эмболия, связанная с фибрилляцией предсердий и прерванной антикоагулянтной терапией. На 7-й день оценка по шкале NIHSS составила 3 балла (умеренная слабость в левой руке, умеренный лицевой парез и дизартрия; по 1 баллу за каждый признак).
При повторной КТ через 24 ч и МРТ на 6-й день (рис. 4, A-C) выявили острый кортикальный инфаркт умеренных размеров в зоне кровоснабжения правой СМА, который четко соответствовал ЦОК-дефициту, выявленному при предоперационной КТ-перфузии (рис. 3, D). МР-ангиография подтвердила нормальный кровоток в оперированной ВСА (рис. 4, D).

karotidnayaembolektomiya4.jpg

Пациент в настоящее время получает пероральные антикоагулянты. Через месяц при телефонном интервью он сообщил об умеренных резидуальных симптомах в правой руке (оценка по шкале mRS – 2 балла).

Обсуждение
Данным пациентам предполагалось проведение эндоваскулярной механической тромбэктомии после ВВТ с целью лечения ОИИ. При обследовании была выявлена тотальная окклюзия без признаков расслоения ОСА в одном и ВСА в другом случае. При наличии крупного тромба и попытке тромбэктомии эндоваскулярным катетером существует риск его распада на мелкие тромбы, которые могут закупорить внутричерепные сосуды. Поэтому было принято решение удалить его открытым хирургическим способом посредством КЭА. Поскольку в данной клинике не выполняли такие вмешательства в ургентном порядке при ОИИ, отмечалась небольшая задержка до начала операции. Несмотря на это, удалось восстановить перфузию в течение 5 ч после появления симптомов, причем последние регрессировали в большей мере, чем ожидалось. В настоящее время ургентная КЭА является вариантом лечения для некоторых пациентов в данном учреждении. Критериями для проведения вмешательства является острый тяжелый инсульт на фоне значительного снижения кровотока в со­судах передней циркуляции на стороне поражения без признаков наличия тромбов во внутричерепных сосудах, но с тотальной окклюзией ВСА, предположительно кардиоэмболического происхождения.

Выводы
Быстрое хирургическое вмешательство при острых окклюзиях ВСА или ОСА после неэффективного ВВТ может быть важной терапевтической опцией у отдельных, тщательно отобранных пациентов.

Case Reports in Neurology, 2011; 3: 301-308.

Перевод подготовил Константин Кремец
Поделиться с друзьями: