Разделы: Рекомендации |

Перспективы в диагностике, терапии и  профилактике инсульта

По материалам 8-го Международного конгресса по профилактике и лечению инсульта Всемирной организации инсульта (Бразилиа, Бразилия, 10-13 октября, 2012 г.)
Untitled
В октябре 2012 г. в Бразилии под руководством Всемирной организации инсульта про­шел 8-й Международный конгресс по профилактике и лечению инсульта. На конгрессе медицинской общественности была предоставлена возможность обсудить многие вопросы инсультологии, открыть для себя самые последние исследования в данной области и обменяться опытом. Кроме того, рассматривались вопросы, касающиеся особенностей инсульта в странах с низким и средним уровнем дохода, а также организации предоставления медицинской помощи на различных этапах. Значительная часть программы мероприятия была отведена проблемам первичной профилактики, ухода за постинсультными пациентами, реабилитации и междисциплинарным связям.

Всвоем докладе D.W. Derk Krieger (Дания) представил анализ перспектив использования охлаждения тканей при инсульте. Методику терапевтического охлаждения впервые реализовали в  начале 1960-х гг. при асистолии сердца. С тех пор в многочисленных исследованиях были про­демонстрированы различные результаты. В последних метаанализах китайских и японских ученых показано, что длительное охлаждение, выполненное в  период от 2 до 5 дней после инсульта, способствует лучшему исходу по сравнению с применением умеренной гипотермии или пассивного согревания. В еще незавершенном исследова­нии EUROTHERM также продемонстрирована польза охлаждения в диапазоне от 23 до 35 °С с титрованием внутричерепного давления < 20 мм рт. ст. на протяже­нии 2-5 дней после инсульта. Ученые уверены, что тера­певтическая гипотермия в острый период ишемического инсульта может обеспечить защиту тканей до восстанов­ления кровообращения с помощью тромболизиса или тромбоэктомии. Основные трудности носят организаци­онно-технический характер и связаны с необходимостью пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, что сопряжено с большими материальными расходами.
Сообщение V. Caso (Италия) было посвящено особен­ностям применения варфарина с целью профилактики повторного инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий. Учитывая высокий риск повторного инсульта у  таких пациентов, а также геморрагической трансформации в первые 4 дня, рациональным представляется назначение варфарина в течение 2-3 дней после инсульта, когда со­стояние больного становится неврологически стабиль­ным. Автор также отметил, что на  сегодняшний день есть более эффективные и безопасные препараты из группы антикоагулянтов, чем варфарин, но их эффективность в острой и подострой фазах инсульта не  изучалась, и по­этому они не могут быть рекомендованы.
К. Bettermann et al. (США) выступили с  докладом на тему «NMDA-рецепторы как биомаркер церебральной функции при диабете». Диабет является фактором ри­ска для инсульта, хронической ишемической болезни белого вещества головного мозга и сосудистой деменции, поскольку вызывает эндотелиальные дисфункции и структурные повреждения сосудов. В исследовании определяли концентрацию NR2-пептида в плазме крови у 27 больных сахарным диабетом, у 14 – с предиабетом и у 9 здоровых людей, что было соотнесено с показателями цереброваскулярной функции. Вазореактивность сред­ней мозговой артерии (СМА) измеряли с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии в состоянии покоя и гиперкапнии при вдыхании 5% С02. Были получены следующие результаты: количество NR2-пептида значительно отличалось в разных группах (р = 0,033, 95% доверительный интервал). У больных сахарным диабетом уровень NR2-пептида (0,24 мг) повысился по сравнению с таковыми при предиабете (0,07 мг/л) и у здоровых лиц (0,09 мг/л), но у склонных к диабету не наблюдалось значительного повышения уровня пептида в сравнении с контрольной группой (р = 0,99).
Регрессивный анализ показал, что повышение уровня NR2-пептида было в значительной мере связано с повышением показателей пульсации СМА (р < 0,001) и ин­декса резистентности сосудов (р < 0,001), и, возможно, нарушениями мозговой вазореактивности (р = 0,056). Таким образом, можно предположить, что NR2-пептид указывает на  повреждение сосудов головного мозга у пациентов с сахарным диабетом и повышенный риск развития цереброваскулярной патологии, однако необходимы даль­нейшие исследования в этом направлении.
Большой интерес вызвал доклад H.C. Abeysinghe et al. (Австралия) об использовании стволовых клеток в  терапии инсульта, что в будущем позволит облегчить процессы восстановления мозга в  период реабилитации после инсульта.
Авторы эксперимента выделили из организма человека и охарактеризовали нейронные клетки-предшествен­ники (hNPCs), которые могут быть дифференцированы в нервные клетки. Целью их исследования было изучение недифференцированных и низкодифференцированных hNPCs, трансплантированных в мозг крысы на 7-й день по­сле инсульта. В ходе испытания СМА была сужена эндотелином 1. На 7-й день после инсульта недифференциро­ванные, низко- и среднедифференцированные hNPCs были стереотаксически введены в головной мозг крыс в область стриатума (полосатого тела) и коры головного мозга. Мозг был изъят на 28-й день после трансплантации. Выживание hNPCs, их пролиферация и разрастание нейритов оце­нивали с помощью иммуногистохимии и конфокальной микроскопии. Как оказалось, во всех группах лечения на­блюдалось спонтанное выздоровление.
Недифференцированные и низкодифференцированные hNPCs выжили после прививочных процедур, но только предварительно дифференцированные hNPCs были найдены в областях с обширным повреждением вследствие инсульта. Иммуногистохимический анализ показал, что низкодифференцированные hNPCs сохра­нили нейронный фенотип после трансплантации, о чем свидетельствует наличие человеческого ядерного анти­гена, помеченного ?-III-тубулином и ГАМК.
В заключение следует отметить, что низкодифференцированные hNPCs более приоритетны для трансплан­тации среди большого числа выделенных популяций hNPC-нейронов в  поврежденной инсультом области мозга. Полученные данные указывают на  возможность использования hNPCs для восстановления пострадав­шего от  инсульта головного мозга.
Среди докладов, посвященных перспективам фармакогеномики в лечении инсульта, внимание привлекло сообщение доктора А. Slowik (Польша), в котором был сделан акцент на том, что существуют генетические факторы, определяющие ответ на  ход терапии и про­филактики инсульта. Многие исследования основыва­ются на методе выявления генов-кандидатов, когда раз­личные генетические варианты реакции на рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) определяются качеством жизни пациентов при лечении, темпом реканализации или геморрагической трансформации ишемического очага. Лишь у немногих из них определено, что некоторые единичные нуклеотидные полиморфизмы (SNPs) повлияли на ответ на rtPA, например полиморфизм ACE I/D или фактор полиморфизма XIII Val34Leu. Это показало, что генетический фактор оказывает влияние на  риск инсульта при антигипертензивной терапии. Например, полиморфизм Gly460Trp гена ?-аддуцина влияет на  риск развития инсульта у пациентов, получающих диу­ретики, а  полиморфизм Val110 Leu гена KCNMB1 – у больных при приеме антагонистов кальция. В некото­рых исследованиях проанализировано взаимодействие статинов и  генов в связи с риском инсульта при пер­вичной или вторичной профилактике, однако только в  одном испытании, проведенном при участии пациентов с  инфарктом миокарда или инсультом, было выявлено, что некоторые полиморфизмы среди шести связанных генами липидов и статинов были результативными. Как известно, антикоагулянты снижают риск инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий. Было обнаружено, что не­которые генетические вариации в пределах цитохрома Р450 или гена VCORC1 играют важную роль в мета­болизме варфарина. Генетические механизмы также имеют существенное значение в формировании реакции на лечение антитромбоцитарными препаратами. Данные последних метаанализов подтвердили, что наличие сни­женной функции аллели в гене CYP2C19 определяет от­вет на терапию клопидогрелем. Тем не менее, сведения о генетических факторах, которые могли бы  повлиять на устойчивость к лечению аспирином, отсутствуют.
В современной медицине эндоваскулярные проце­дуры широко используются для восстановления моз­гового кровообращения и предотвращения инсульта. Церебральное кровообращение, как правило, стабиль­ное, даже при увеличении кровотока после возобнов­ления мозгового кровообращения. Тем не менее, в не­которых случаях могут развиваться гиперперфузии. Внутричерепные геморрагические осложнения вслед­ствие гиперперфузии возникают редко, и этиология их  не определена. F.Y. Tsai (Тайвань) в своей работе обратил внимание, что внутричерепное кровоизлияние может быть связано с нарушением венозного оттока. Ретроспективно было обследовано 317 пациентов, 54 из которых выполнялись эндоваскулярные процедуры (стентирования или тромболизис) для лечения ишемического инсульта. Соотношение мужчин и женщин составило 30 : 24, возрастной диапазон – 15-89 лет (в среднем 56,2 года).
Докладчик сделал выводы, что патология венозной системы снижает церебральный венозный отток, а  вслед­ствие восстановления мозгового кровообращения при ишемическом инсульте есть вероятность развития гипер­перфузии и  венозной гипертензии. Венозная гипертензия из-за патологического венозного оттока может привести к геморрагическим осложнениям. Также фатальные гемор­рагические осложнения часто могут возникать при атрезии ипсилатерального поперечного синуса.
Значительное внимание на конференции привлекло выступление H.J. Audebert (Германия), которое было посвящено программе «Телеинсульт» (Telestroke) – инновационному виду удаленной экстренной по­мощи лицам с инсультом. Программа стартовала в Онтарио в 2002 г. «Телеинсульт» представляет собой живое двухстороннее общение врача и пациента, находящихся иногда за сотни километров друг от друга, посредством современных телекоммуникационных технологий. Эту программу стали часто применять в острый период инсульта. Ее возможности были продемонстрированы в удаленном неврологическом обсле­довании и осуществлении лечения инсульта в неспе­циализированных больницах, включая использование внутривенного тромболизиса. Данный подход базиру­ется в основном на телерадиологии и телеобследовании больных с помощью видеоконференции. Конечно же, «Телеинсульт» может применяться не только в острый период инсульта, но также для наблюдения и монито­ринга пациентов, выписанных домой. С помощью про­граммы можно обеспечить адекватную амбулаторную реабилитацию в сельских и труднодоступных районах, минуя необходимость транспортировки больного или ожидания прибытия терапевта.

Подготовила Анастасия Билан

По материалам www.stroke-congress.com
Поделиться с друзьями: