Разделы: Конференция |

Академия инсульта (продолжение)

Untitled

Начало читать здесь

Н.Ю. Бачинская, д.мед.н., профессор, руководитель отдела возрастной физиологии и  патологии нервной системы ГУ  «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» выступила с  докладом «Сосудистые когнитивные нарушения: современные представления».
Сегодня бремя когнитивных нарушений становится все тяжелее в  связи с  глобальным увеличением продолжительности жизни людей, т.е. старением населения планеты. В то  время как болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее часто диагностируемой причиной деменции, нарушение когнитивных функций при ЦВЗ является достаточно распространенным диагнозом и  независимым фактором развития когнитивной дисфункции.
По  данным Gorelick et  al. (2011), деменция в  целом в  экономически развитых странах встречается у 5-10% людей в  возрасте 65 лет и  старше; в  развивающихся странах ее частота выше. В  настоящее время во  всем мире насчитывается более 30 млн больных деменцией, при этом к  2040 г. их  количество достигнет 81,1 млн, а  к  2050 г. их  число превысит 100 млн (рис. 7). Распространенность БА  удваивается каждые 4,3 года, сосудистой деменции – каждые 5,3 года. Показатель заболеваемости возраст-зависимой деменцией составляет для БА  19,2 на  1000 человек в год, сосудистой деменции – 14,6.

В  большинстве случаев (40-50%) деменция вызвана БА, в  20-40% – имеет место сосудистая деменция, в  20% – смешанная деменция, в  10-20% случаев – другие причины (Maurer K., Ihl R.  et  al., 1993).
За последние несколько десятилетий произошла значительная эволюция в терминологии когнитивного дефицита, ассоциированного с ЦВЗ. В 1974 г.  V.C. Ha­chinski et  al. предложил термин «мультиинфарктная деменция», который использовался для идентификации пациентов с деменцией, развивающейся после множественных инсультов. C. Loeb (1985) ввел более широкое понятие «васкулярная деменция» – тяжелое когнитивное и  функциональное снижение, связанное с  ЦВЗ. V.C. Hachinski, I.V. Bowler et al. (1999) сформулировали современную концепцию васкулярного когнитивного снижения, согласно которой оно представлено всеми когнитивными нарушениями, связанными с  ЦВЗ, от  мягкого дефицита до  выраженной деменции.
В  течение 1980-х годов практически все цереброваскулярные повреждения, ведущие к  деменции, относились к  большим кортикальным и  субкортикальным инфарктам (так называемая мультиинфарктная деменция). Концепция васкулярной деменции появилась позже с  более рафинированным описанием причин деменции в  виде инфарктов различного размера, включая небольшие лакунарные инфаркты и  микроинфаркты. Васкулярная деменция соответственно включает группу гетерогенных синдромов сосудистого происхождения, среди которых кортикальная и  субкортикальная васкулярная болезнь рассматриваются как ключевые субтипы. Хотя это был важный шаг вперед, для полного описания васкулярных причин начальных стадий когнитивного снижения этого было недостаточно.
Васкулярное когнитивное снижение – современный термин, относящийся к  сосудистому поражению мозга, отражающий все эффекты ЦВЗ на  когнитивную сферу. Он  включает все уровни когнитивных нарушений от  умеренного дефицита в  одном или более когнитивных доменах до  более выраженного синдрома деменции; объединяет весь комплекс взаимодействий между васкулярными факторами риска, этиологией ЦВЗ, клеточными изменениями в  мозге и  когнитивной деятельностью.
К  васкулярному когнитивному снижению относятся:
• продромальные состояния: недементное васкулярное когнитивное снижение или васкулярное умеренное когнитивное нарушение (УКН);
• «чистая» сосудистая деменция;
• смешанное заболевание (сочетание васкулярной деменции с  другой патологией, чаще всего с  БА).
Васкулярное когнитивное снижение представляет собой состояние, которое включает как васкулярную деменцию, так и васкулярное УКН. Критерии васкулярного когнитивного снижения базируются на  таких факторах, как наличие когнитивных нарушений при нейропсихологическом тестировании, клинически выраженные инсульты в анамнезе или ЦВЗ при нейровизуализации (предполагающей связь между когнитивным нарушением и  ЦВЗ). Васкулярное когнитивное снижение связано со  всеми этиологическими составляющими ЦВЗ, в  т.ч. с  кардиоэмболией, атеросклерозом, ишемией, геморрагией или генетически детерминированным ЦВЗ.
Для постановки диагноза васкулярной деменции необходимо проведение нейровизуализационного исследования. По  его результатам можно выявить кортикальные, субкортикальные инфаркты и  другие повреждения мозга, критические для ассоциации инсульта с  сосудистой деменцией.
Период возникновения когнитивного дефицита после инсульта может быть различным (вскоре после инсульта, через 3 мес и  позже). Повреждения белого вещества, часто определяющиеся при нейровизуализации у  лиц старшего возраста, ассоциируются с  расстройствами когнитивных функций, настроения, двигательной активности и  прочими нарушениями (уринарными). Повреждение белого вещества (лейкоараиозис) является критическим симптомом в  диагностике церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с  субкортикальными инфарктами и  лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдрома) – генетической формы васкулярной деменции у  относительно молодых лиц.
Васкулярная деменция может сочетаться со  многими церебральными и  системными нарушениями, которые могут оказывать серьезное влияние на  когнитивную сферу у  пожилых людей, особенно с  БА. Как правило, достаточно тяжело определить, связано ли  когнитивное снижение только с  сосудистыми факторами или с  патогенетическими механизмами БА. Определение наличия и  влияния БА  на  формирование деменции, ассоциированной с  ЦВЗ, является одним из  наиболее сложных аспектов диагностики васкулярной деменции.
УКН – синдром, характеризующийся нерезкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии деменции (Golomb J.  et  al.).
Диагностическими критериями синдрома УКН являются (Petersen R., 1999):
• снижение памяти, по  словам пациента и/или его ближайшего окружения;
• низкие показатели мнестической функции по  данным нейропсихологического тестирования (снижение результатов тестов на  память не  менее чем на  1,5 стандартного отклонения от  среднестатистической возрастной нормы);
• отсутствие ограничений в  повседневной жизни;
• сохранность когнитивных функций в  целом;
• отсутствие деменции: результат исследования состояния когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) составляет более 24  баллов;
• оценка по  клинической рейтинговой шкале деменций составляет 0,5 балла.
Современные критерии синдрома УКН включают: амнестический синдром УКН и  УКН, ассоциированные с  другими когнитивными нарушениями (амнестический синдром + когнитивный дефицит в  другом домене; неамнестический однодоменный синдром УКН; неамнестический мультидоменный синдром УКН).
Зачастую васкулярные УКН характеризуются нарушениями исполнительных функций, хотя могут регистрироваться и  более обширные когнитивные сдвиги (неамнестический тип когнитивного снижения). С  возрастом наблюдается некоторое снижение когнитивных функций (например возраст-зависимое снижение памяти). На  определенном этапе эти нарушения достигают уровня синдрома УКН, который под влиянием сосудистых факторов может развиться в  клинически выраженную деменцию – васкулярную или смешанную (сосудистая деменция +  БА). Однако при определенных условиях может наступить стабилизация или в  некоторых случаях обратное развитие процессов. Именно этим феноменом объяснятся интерес специалистов к  проблеме васкулярной деменции, так как предполагается, что на  данном этапе лечение может быть более эффективным, чем на  стадии выраженной патологии. Кроме того, у  пациентов с  УКН сосудистого генеза может произойти обратное развитие симптомов при наличии депрессии, сердечной недостаточности, аутоиммунных нарушений и т.д. в случае своевременной и  адекватной их терапии. Также восстановление когнитивных функций у  больных в  постинсультном периоде может способствовать переходу от  УКН к  нормальному состоянию.
У  пациентов при подозрении на  васкулярное когнитивное снижение проводят нейропсихологическое исследование с  помощью трех протоколов, разработанных Национальным институтом неврологических расстройств и  инсульта США и  Канадской инсультной сетью (National Institute of  Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network, NINDS-CSN) (2006). Протоколы по  оценке когнитивных функций используют в  зависимости от  имеющегося времени (5, 30  или 60 мин). Набор тестов, включенных в  наиболее полный 60-минутный протокол, позволяет исследовать четыре основных домена: исполнительные функции, речь, зрительно-пространственное восприятие и  память (нейропсихиатрические особенности пациента). В  наиболее краткий 5-минутный протокол, который предназначен главным образом для скрининга и  исследования по  телефону, включено тестирование ориентации, немедленного и  отсроченного воспроизведения слов, а  также генерации слов, начинающихся на  определенную букву.
Таким образом, в  понятие васкулярного когнитивного снижения входят все формы когнитивного дефицита от  синдрома УКН до  деменции сосудистой этиологии. Эти критерии не  могут быть использованы у  лиц с наркотической или алкогольной зависимостью или делирием.
Диагноз деменции должен базироваться на  снижении когнитивных функций по  сравнению с  преморбидным уровнем, а  также на  наличии дефицита в  двух или более когнитивных доменах в  достаточно высокой степени, чтобы оказывать влияние на  ежедневную активность пациента. Эти нарушения выявляют при когнитивном тестировании, в ходе которого должны быть оценены минимум четыре домена – исполнительные функции, память, речь и  зрительно-пространственное восприятие. Дефицит активности в повседневной жизни не  зависит от  моторных/сенсорных осложнений сосудистого события.
О  вероятном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по:
• очевидной временной связи между васкулярным событием (например клиническим инсультом) и  началом развития когнитивного дефицита или
• очевидной связи между тяжестью и  паттерном когнитивного снижения и  наличием диффузной, субкортикальной цереброваскулярной патологии (например CADASIL-синдрома);
• отсутствию у  пациентов симптомов постепенно прогрессирующего когнитивного дефицита до  или после инсульта, что свидетельствовало бы  о  наличии несосудистого нейродегенеративного заболевания.
О  возможном наличии васкулярного когнитивного снижения (деменции) при нейровизуализационном подтверждении ЦВЗ можно судить по  таким факторам, как:
• отсутствие очевидной связи (по времени, тяжести, когнитивному паттерну) между васкулярным заболеванием (например «немые» инфаркты, субкортикальная ишемическая васкулярная болезнь малых сосудов) и  когнитивным снижением или
• недостаточное количество сведений для диагноза васкулярной деменции (например клинические симптомы предполагают наличие сосудистого заболевания, однако данные КТ/МРТ по  какой-то причине отсутствуют), или
• тяжелая афазия препятствует проведению надлежащего исследования когнитивной сферы; в  то  же  время пациенты с документированным свидетельством нормального когнитивного функционирования (ежегодное обследование когнитивной сферы) до  клинического события, приведшего к  афазии, могут быть отнесены в категорию больных вероятной васкулярной деменцией, или
• наличие доказательств другого нейродегенеративного заболевания или состояния, которое сочетается с  ЦВЗ и может оказывать влияние на  когнитивные функции:
а) другое нейродегенеративное заболевание в  анамнезе – болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич, деменция с  тельцами Леви;
б)  наличие симптомов БА, подтвержденной биомаркерами (PET, CSF, амилоидные лиганды) или генетическими исследованиями (PS1-мутации);
в)  рак, психиатрические или метаболические расстройства, которые могут оказывать влияние на  когнитивные функции.
Национальным институтом неврологических расстройств и  инсульта США и  Международной ассоциацией по  исследованиям и  образованию в  области нейронаук (NINDS-AIREN) были разработаны критерии диагностики сосудистой деменции, представленные на  схеме 1. 

С патофизиологической точки зрения, сосудистой деменции предшествует ряд кардиоваскулярных факторов риска, таких как гипертензия, диабет, курение, гиперхолестеринемия, заболевания сердца. Эти факторы приводят к  нарушению церебрального кровообращения, вследствие чего возникают множественные поражения: инфаркты больших и  малых сосудов, геморрагии, гипоперфузия. В  финальном каскаде происходит повреждение кортикальных и  субкортикальных структур, прерывание субкортикальных кругов и  проекций, что влечет за  собой нейротрансмиттерные нарушения. Это приводит к развитию синдрома сосудистой деменции (схема 2).

Ведущую роль в  формировании деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга играет поражение его белого вещества, базальных ганглиев, структур гиппокампова круга, таламуса, что приводит к  нарушению связи лобных отделов и  подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Артериальная гипертензия вызывает изменения сосудистой стенки (микроатероматоз, липогиалиноз), преимущественно в  сосудах микроциркуляторного русла. В  результате этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (в т.ч. вследствие неадекватной гипотензивной терапии) приводит к  снижению перфузии и  развитию ишемии белого вещества головного мозга и  множественных лакунарных инфарктов (в  результате их  кумулятивного эффекта происходит потеря мозговой ткани).
Факторы риска сосудистой деменции таковы:
• возраст старше 60  лет;
• артериальная гипертензия;
• артериальная гипотония;
• сахарный диабет;
• дислипидемия (атеросклероз);
• болезни сердца (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, пороки развития);
• патология периферических сосудов;
• курение;
• ожирение;
• злоупотребление алкоголем;
• мужской пол;
• наследственность (семейный анамнез, патогенные мутации);
• низкий образовательный уровень и  др.
У  пожилых больных имеется несколько факторов риска васкулярной деменции. При этом происходит усиление их  неблагоприятного воздействия, а  не  просто сочетание эффектов каждого из  них.
Выделяют следующие подтипы сосудистой деменции:
• с  острым началом;
• мультиинфарктная;
• кортикальная;
• субкортикальная;
• смешанная кортикальная и  субкортикальная;
• неопределенные формы сосудистой деменции.
К  основным этиологическим факторам сосудистой деменции относят:
• ишемические инсульты (атеротромботический, эмболический при поражении больших сосудов, лакунарный);
• внутримозговые геморрагии (при артериальной гипертензии, амилоидной ангиопатии);
• подоболочечные геморрагии (субарахноидальные, субдуральные);
• повторная эмболизация вследствие кардиальной патологии (эндокардит, фибрилляция предсердий и др.);
• аутоиммунные васкулиты (системная красная волчанка, эритематоз);
• инфекционные васкулиты (нейросифилис, болезнь Лайма);
• неспецифические васкулопатии.
При сосудистой деменции могут наблюдаться следующие патоморфологические изменения: крупноочаговый инфаркт в структурах головного мозга, отвечающих за  когнитивные функции (в  коре больших полушарий, лобной, париетальной, угловой извилинах, базальном переднем мозге, гиппокампе); инфаркт в  таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле; хроническая ишемия мозга, микроинфаркты – разрушение корково-подкорковых проводящих путей (лейкоареоз). В  результате таких патоморфологических изменений происходит дегенерация и  гибель нейронов, разрушение холинергических проводящих путей.
Стратегически важными для когнитивной деятельности являются ассоциативные зоны лобной коры и  зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, а  также структуры гиппокампова круга, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро.
Существует несколько гипотез развития деменции:
• вследствие генетического дефекта увеличивается продукция и нарушается утилизация белка-предшественника b-амилоида (b-АРР), из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки. Полагают, что отложения b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах;
• нарушение процессов фосфорилирования-дефосфорилирования, вследствие чего образовывается аномальный тау-протеин, нити которого, связываясь друг с другом, слипаются в нейрофибриллярные клубочки и разрушают аксональную транспортную систему нейрона (причина расстройств нейротрофических процессов);
• метаболическая теория: в результате нарушения утилизации глюкозы накапливаются продукты перекисного окисления липидов, что приводит к  нейродегенеративным процессам;
• иммунологическая теория: при активации микроглии происходит выработка воспалительных цитокинов (интерлейкинов), амилоида, что вызывает дополнительное повреждение нервной ткани.
Принципы лечения сосудистой деменции заключаются в  следующем:
• этиопатогенетический подход;
• назначение препаратов для улучшения когнитивных функций;
• симптоматическая терапия;
• профилактические меры.
У  данной категории пациентов необходима коррекция факторов риска инсульта и  устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга.
Для улучшения когнитивных функций рекомендуются:
• препараты на основе стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного EGB 761 (танакан, мемоплант и др.);
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ипидакрин, ривастигмин, галантамин и др.);
• нейротрофические препараты (церебролизин);
• ноотропы (прамирацетам, пирацетам);
• мембраностабилизирующие средства (цитиколин);
• антагонисты NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин);
• антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды, фла­воноиды);
• вещества, влияющие на  систему g-аминомасляной кислоты (аминалон, пантогам, ноофен и  др.);
• вазоактивные препараты (ницерголин, винпоцетин и др.).
Принимая во  внимание вышеупомянутые факторы риска сосудистой деменции, лечение пациентов с  когнитивными нарушениями должно включать:
• купирование артериальной гипертензии;
• антиоксидантную и противовоспалительную терапию;
• хирургическую коррекцию атеросклеротического сужения магистральных артерий;
• контроль гиперлипидемии (применение статинов), гипергликемии;
• назначение антиагрегантов;
• адекватное ведение других соматических заболеваний.
Не менее важным является здоровый образ жизни – отказ от  вредных привычек, рациональное питание (средиземноморская диета), повышенная физическая активность. Такой терапевтический подход, по мнению докладчика, способствует предупреждению нарастания когнитивных расстройств, а в ряде случаев – уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта.

Подготовила Марина Малей
Окончание читать здесь
Поделиться с друзьями: