Разделы:
Стандарты лечения
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)»
Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 (продовження)
Untitled
Продовження. Початок читати тут і тут
I. Базисна терапія
Базисна терапія – сукупність лікувальних стратегій, направлених на стабілізацію стану тяжких хворих та корекцію тих порушень, що можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.
1. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ
Положення протоколу
1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та об’єм циркулюючої крові (уникати гіповолемії).
2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді ІІ, якщо реєструється САТ < 220 мм рт. ст. та/або ДАТ < 120 мм рт. ст. У багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ протягом першої доби.
3. У випадку артеріальної гіпотензії (АТ < 100/70 мм рт.ст.) необхідно встановити причини виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, дисекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду через серцеву недостатність, ішемію міокарда або аритмію.
Обгрунтування
У 75% хворих в гострому періоді ІІ виникає підвищення АТ, яке здебільшого не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з ІІ є компенсаторним механізмом. У зоні пенумбри, де має місце порушення авторегуляції, об’єм кровотоку залежить від системного АТ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Моніторинг ЕКГ
• Проводити моніторинг ЕКГ протягом перших 24-48 год.
• У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматись за відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.
• У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіолога.
2. Корекція АТ
• Корекцію АТ проводять у таких випадках:
 |
• Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.
У разі проведення процедури внутрішньовенного тромболізису АТ слід підтримувати на рівні < 185/110 мм рт. ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год після неї (див. УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті [екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога]»).
• Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол болюс 10-20 мг внутрішньовенно, за потреби подальше введення по 10 мг внутрішньовенно через 10-20 хв або інфузійно зі швидкістю 2-8 мг/хв; урапідил 1,25-2,5 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 5-40 мг/год; есмолол 250-500 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв; еналаприл 0,625-1,25 мг внутрішньовенно струйно протягом 5 хв.
• У пацієнтів з ДАТ > 140 мм рт. ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20-400 мкг/хв) або нітропрусид (0,5-8,0 мкг/кг/хв).
Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні використовуватися лише в крайніх випадках і короткочасно.
• У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.
2. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів
Положення протоколу
1. У випадках гіпоксії, коли насичення гемоглобіну киснем (SpO2) < 92%, хворим слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2-6 л/хв).
2. Особи без ознак гіпоксії (SpO2 > 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.
Обгрунтування
У пацієнтів з гострим ІІ необхідно забезпечити достатній рівень оксигенації крові (SpO2 > 95%).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
1.1. Пацієнти з гострим ІІ мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.
1.2. Слід враховувати, що показники SpO2 під час сну можуть істотно погіршуватись.
1.3. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2-6 л/хв) та/або бронхолітики (у разі необхідності).
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
У хворих із порушенням свідомості (сопор, кома) та/або бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації необхідно виконати назотрахеальну інтубацію.
3. Корекція рівня глюкози
Положення протоколу
1. Гіпоглікемія < 3 ммоль/л потребує негайної корекції.
2. Гіперглікемія > 10 ммоль/л вимагає моніторингу та корекції.
Обгрунтування
Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ІІ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Гіпоглікемію (рівень глюкози у крові < 3 ммоль/л) необхідно усунути якомога скоріше шляхом внутрішньовенного введення 40-60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну В1 (алкоголізм, тривала мальнутріція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести внутрішньовенно 100 мг тіаміну.
2. При рівні глюкози > 10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год). Рівень глюкози варто знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значної кількості/доз інсуліну може призвести до гіпокаліємії, тому перед або разом з інсуліном слід внутрішньовенно вводити розчини, що містять калій.
3. При усуненні значної гіперглікемії у хворого може виникнути гіповолемія, тому необхідно підтримувати достатній об’єм циркулюючої крові шляхом введення 1-2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.
4. Інфузійна терапія
Положення протоколу
1. У пацієнтів з гострим ІІ введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.
2. Особи похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.
3. Зменшення об’єму циркулюючої крові та підвищення гематокриту веде до погіршання реологічних властивостей крові.
Обгрунтування
1. Виходячи з позицій доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів із ГПМК слід вважати неприпустимою.
2. Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.
3. Для корекції водно-електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку; розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Підтримування нормоволемії.
2. Введення рідини не менше добової потреби.
3. Якщо при госпіталізації у пацієнта наявні ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об’ємі 1000-1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.
4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних хворих рекомендована постановка центрального венозного катетера, що дозволяє проводити моніторинг центрального венозного тиску, який бажано підтримувати на рівні 8-10 мм вод. ст.
5. Корекція температури тіла
Положення протоколу
1. Гіпертермія виникає у 25-60% пацієнтів у перші 48 год від початку розвитку ІІ.
2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.
Обгрунтування
Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підвищення температури тіла до рівня 37,5 °С або вище слід вжити заходів для її зниження.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3-4 г/доб per os або per rectum), фізичне охолодження.
2. Ефект фізичного охолодження може підсилитись у разі застосування вазодилататорів.
II. Специфічна терапія
Положення протоколу
Специфічна (диференційована) терапія ІІ включає:
1. Системний тромболізис – лікування, направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) в інфарктзалежній артерії шляхом внутрішньовенного введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті [екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога]»).
2. Антитромбоцитарну терапію.
3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ.
• За відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.
• Хірургічна декомпресія протягом 48 год від початку симптомів рекомендується пацієнтам віком до 60 років з ознаками «злоякісного інфарктування» в басейні СМА.
Обгрунтування
1. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2-ю та 5-ю добою від початку розвитку інсульту.
2. У третини хворих набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год після виникнення інсульту.
3. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
4. Дієвою й ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
5. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).
6. Планове профілактичне призначення манітолу за відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі вищий ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
7. У даний час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.
8. Сьогодні не існує нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Антитромбоцитарна терапія.
Усім пацієнтам з ІІ відразу, тобто не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена АСК дозою 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд внутрішньом’язово або per rectum).
2. Контроль ВЧТ
Показання для контролю ВЧТ:
• пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою коми Глазго < 8 балів;
• особи з внутрішньомозковими гематомами за даними КТ, якщо вирішується питання щодо доцільності оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-гематоми);
• хворі за КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.
III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з ІІ
Обгрунтування
1. У хворих із визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань протягом перших двох тижнів від початку захворювання має найвищу ефективність у запобіганні повторним ішемічним порушенням мозкового кровообігу.
2. «Злоякісне інфарктування» при оклюзійних ураженнях середньої мозкової артерії та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку, як правило, призводить до фатальних наслідків у результаті дислокації і вклинення мозкових структур.
3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дає можливість знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії хворих за рахунок запобігання незворотним стовбуровим порушенням внаслідок дислокаційних явищ.
Положення протоколу
До екстрених нейрохірургічних втручань в гострому періоді ІІ відносять:
1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомію, ангіопластику і стентування), які можуть виконуватись в період до 6 год з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:
• тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур СМА та її гілки, передня мозкова артерії та її гілки, основна артерія та її гілки);
• гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії [ХА], основна артерія).
2. Прямі операції (декомпресійна трепанація – півкульна, задня черепна ямка), які можуть виконуватись при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.
Показання до реваскуляризаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), що виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді ІІ (перші два тижні):
• гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегмента ВСА;
• стенотичне ураження екстракраніального сегмента ВСА атеросклеротичного генезу зі звуженням просвіту > 70%;
• тромбоформування («флотуючий» тромб) в ділянці стенотичного ураження.
Показання до нейроендоваскулярних втручань, що виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді ІІ (перші два тижні):
• артеріальна дисекція (ВСА, ХА) із проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і ХА (звуження > 70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;
• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V-4 ХА, основна артерія).
IV. Лікування ускладнень
IV.1. Соматичні ускладнення
1. Аспіраційна пневмонія
Положення протоколу
1. Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, однак можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).
2. Лікування аспіраційної пневмонії здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.
Обгрунтування
1. Рання мобілізація хворих після інсульту запобігає розвитку таких ускладнень, як аспіраційна пневмонія (АП), тромбози глибоких вен (ТГВ), тромбоемболія легеневої артерії, пролежні.
2. АП є причиною смерті у 15-20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків АП пов’язана з невиявленими або некоригованими випадками порушення ковтання (дисфагією).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
У разі розвитку АП необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію 2-3 засобами (деесклаційна схема).
2. ТГВ та тромбоемболія легеневої артерії
Положення протоколу
1. Лікування еноксапарином є безпечним протягом 10-40 днів, після чого пацієнта слід перевести на пероральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).
2. Нефракціонований гепарин за ефективністю не поступається гепаринам низької молекулярної маси, але є менш безпечним (вище ризик кровотеч, тромбоцитопенії).
3. Для діагностики ТГВ використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.
Обгрунтування
1. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
2. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
3. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих хворих та за наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.
4. АСК може бути застосована для запобігання ТГВ, але є менш ефективною, ніж антикоагулянти.
5. Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, яким не можуть бути призначені антикоагулянти.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії виконується за допомогою мультиспіральної комп’ютерної томографії органів грудної клітки з контрастом.
2. Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.
3. У хворих, схильних до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.
4. Проведення медикаментозної профілактики ТГВ у пацієнтів з тяжким інсультом: 5000 ОД нефракціонованого гепарину 2-3 рази на добу підшкірно або 40 мг еноксапарину 1 раз на добу підшкірно до відновлення ходи.
5. В осіб з дуже високим ризиком ТГВ слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2-4 дні.
3. Порушення ковтання (дисфагія)
Положення протоколу
1. Протягом першої доби після госпіталізації необхідно провести оцінку наявності порушень ковтання, рівня гідратації та нутритивного статусу пацієнта.
2. Скринінг на дисфагію (тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.
3. Пацієнтам з порушенням ковтання протягом 1-ї доби слід встановити назогастральний зонд і ввести тестову дозу ентерального харчування.
4. Особам із порушенням харчування при госпіталізації, а також пацієнтам з тяжкими інсультами, порушенням свідомості ентеральне харчування повинно проводитися кваліфікованими спеціалістами, які пройшли відповідну підготовку.
5. Об’єм ентерального харчування та дози його компонентів потрібно ретельно розрахувати, а під час їди слід моніторувати толерантність до нього і за необхідності вчасно вносити корекцію.
6. Хворі зі стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки повинні бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.
Обгрунтування
1. Орофаренгіальна дисфагія розвивається у більш ніж 50% пацієнтів з ІІ.
2. Прийом їжі через рот можливий тільки у тих осіб, які можуть ковтати маленькі порції води за командою і в яких збережений кашльовий рефлекс.
3. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87-100%).
4. Пацієнти з «німою/прихованою» аспірацією можуть успішно виконувати тест з водою (хоча аспірація у них відбуватиметься), тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (нічого через рот), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.
2. Усім хворим, у т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання протягом усього періоду госпіталізації, оскільки порушення ковтання можуть розвинутися у відтермінованому періоді.
3. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта (додаток № 6).
4. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з хворим, а також його родичів необхідно поінформувати про таку заборону. Біля ліжка пацієнта повинна з’явитися позначка «Нічого через рот».
5. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг протягом перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання. Хворим із порушенням ковтання рекомендовано раннє встановлення назогастрального зонда (протягом перших 48 год з моменту виникнення інсульту).
6. Якщо дисфагія виражена і триватиме > 6 тиж, може бути показана гастростома чи єюностома, проте вона не рекомендована в перші два тижні після виникнення інсульту.
7. Надалі оцінка тривалих порушень ковтання має проводитися кожні 2-3 міс протягом 1-го року, потім кожні 6 міс.
8. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня його свідомості і здатності брати участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю – він здатен сидіти у вертикальному положенні за підтримки чи самостійно. Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, хворого необхідно годувати непероральним шляхом до наступного скринінгу.
9. Якщо пацієнт здатен активно брати участь в обстеженні і може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:
• спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення;
• спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, «вологий» голос тощо);
• оцінку якості голосу пацієнта, функції м’язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та початкових відділів глотки та здатність кашляти;
• за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) проводяться тести з водою для перевірки функції ковтання.
10. Виконання тесту з трьома чайними ложками води.
Тест з трьома чайними ложками води
Пацієнту пропонують випити по черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з’явились – пропонують випити воду зі склянки, далі спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту > 70% і специфічність 22-66% у виявленні аспірації.
4. Харчування пацієнтів з інсультом
Положення протоколу
1. За можливості необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранньому періоді (2-3-тя доба захворювання) з обов’язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.
2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.
Обгрунтування
Випадки недостатнього харчування спостерігаються у 50% пацієнтів з ІІ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині, що становить 30-35 мл/кг ваги (без урахування патологічних втрат, наприклад у разі гіпертермії, блювання, діареї та ін.).
2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.
Добова потреба у калоріях розраховується за формулою: 1,2 х (655,1 + 9,56 х маса тіла [кг] + 1,85 х зріст [см] – 4,68 х вік [років]), що приблизно становить 30-35 ккал/кг/доб. Споживання білків має бути на рівні 1-1,2 г/кг/доб.
3. Моніторинг нутритивного статусу хворих, які перебувають у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).
4. Медикаментозне лікування проводиться згідно з відповідними медико-технологічними документами. При порушеннях моторики травного каналу можна використовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі закрепів слід призначати препарати лактулози (20-80 мл/доб), проносні засоби та очисні клізми.
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
