Разделы:
Стандарты лечения
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)»
Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 (продовження)
Untitled
Продовження. Початок читати тут, тут, тут і тут
1. Фізична реабілітація пацієнтів з ІІ
Положення протоколу
1. Тривалість фізичної реабілітації залежить від клінічного перебігу захворювання і ступеня порушення рухових функцій, не обмежується одним підходом.
2. Фізична реабілітація (фізична терапія) передбачає взаємодію між фахівцями фізичної реабілітації, пацієнтами, іншими професіоналами МДК, родинами, особами, які доглядають за пацієнтами з інсультом у процесі оцінки рухового потенціалу і узгодження мети їх реабілітації.
3. Реабілітаційні втручання застосовуються у хворих після інсульту, модифікуються з метою досягнення узгоджених цілей і можуть включати мануальні маніпуляції, удосконалення порушених рухових функцій, фізичні, механотерапевтичні засоби, функціональне тренування, надання послуг у галузі допоміжних технологій (ортезування та підбір засобів для пересування), орієнтовані на пацієнта.
Обгрунтування
1. Фізична реабілітація – це система заходів, мета якої відновлювати, компенсувати та розвивати нові фізичні, психологічні, соціальні та інші вміння і навички людини, які б дозволяли їй брати активну участь у житті суспільства, враховуючи зміну власного оточення та довкілля. Фізична реабілітація, орієнтована на відновлення ходи, повинна бути доступна для всіх хворих, які оцінюються як стабільні з клінічної точки зору.
2. Своєчасне і раннє застосування адекватного фізичного навантаження в комплексному лікуванні наслідків ГПМК дуже часто має вирішальне значення у наступному відновленні таких пацієнтів. Адже фізичні вправи і рання мобілізація є ефективною профілактикою контрактур, пролежнів, тромбоемболій, утворення патологічних поз, застійних явищ в легенях, розвитку спастичності паретичних м’язів, що є характерним для осіб, які перенесли мозковий інсульт. Рання і адекватна рухова активність допомагає відновити втрачені функції, зменшує руховий дефект і покращує загальний фізичний та психоемоційний стан хворого.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
Загальні принципи реабілітаційних втручань у пацієнтів з інсультом
1. Пасивні рухи, пасивно-активні, пасивна механотерапія – профілактика виникнення контрактур в суглобах уражених кінцівок.
2. Дихальні вправи, вібраційні рухи, дренажні положення, стискання, ротація грудної клітки – профілактика виникнення дихальних ускладнень.
3. Зміна положень тіла пацієнта (перевертання) кожні 2-3 год – профілактика виникнення пролежнів.
4. Профілактика виникнення патологічних поз. Викладання кінцівок в правильне положення (протилежне до патологічних поз) за допомогою ортезів, валиків, подушок.
5. Збільшення сили м’язів в уражених кінцівках досягається активними рухами, вправами з обтяженням (опір реабілітолога або тягарці) – активною механотерапією.
6. Функціональні можливості хворого в положенні лежачи – вправи на рівновагу в положенні лежачи, переміщення в ліжку.
7. Переведення його в положення сидячи.
8. Функціональні можливості пацієнта в положенні сидячи – вправи на рівновагу в положенні сидячи, переміщення в ліжку.
9. Переведення його в положення стоячи.
10. Оцінка функціональних можливостей хворого в положенні стоячи – вправи на рівновагу в положенні стоячи, функція стояння з підтримкою або без.
11. Підбір засобів для пересування.
12. Ортезування ураженої кінцівки.
13. Відновлення функції ходьби, координації та рівноваги.
14. Навчання пацієнта подоланню архітектурних бар’єрів в межах відділення та поза ним.
15. Робота з дрібною моторикою кисті.
16. Відновлення навичок самообслуговування.
Особливості відновлення верхньої кінцівки
1. На відновлення верхньої кінцівки позитивно впливає доповнення звичайних реабілітаційних практик розумовими практиками (комбінація когнітивних тренувань з фізичною реабілітацією).
2. Для профілактики виникнення підвивиху плечового суглоба паралізованої верхньої кінцівки та розвитку синдрому «больового плеча» у пацієнтів з інсультом на ранніх етапах реабілітації рекомендовано використання бандажа-фіксатора або ортеза плечового суглоба при вертикальному положенні пацієнта (стоячи, сидячи).
3. На покращення функціонального стану верхньої кінцівки використання бандажа-фіксатора або ортеза не впливає.
4. Біль у плечі є досить частим ускладненням у реабілітаційному періоді у пацієнтів з інсультом. Причиною розвитку больового синдрому вважають розтягнення сухожильної капсули навколо головки плечової кістки, слабкість якої розвивається внаслідок відсутності тонусу та рухової активності м’язів плеча та верхньої кінцівки.
5. Корекцію больового синдрому в плечі призначає лікар відповідно до медико-технологічних документів.
2. Логопедична корекція
1. Комунікативні розлади
Положення протоколу
Пацієнти з комунікативними труднощами мають бути оглянуті фахівцем з мовних порушень/логопедом, їх лікування слід розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси варто проводити якомога частіше.
Обгрунтування
Афазія – це набутий змішаний розлад мовлення, що характеризується втратою здатності говорити, писати і розуміти мову і письмо при збереженні інших когнітивних здібностей без змін або супроводжуючись когнітивними змінами.
Афазія впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість хворого, на ефективність реабілітаційного процесу в цілому.
Логопедична корекція виконується логопедом, який має підготовку у наданні допомоги пацієнтам з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка та встановлення діагнозу афазії.
2. Диференційна діагностика афазії від інших комунікативних проблем.
3. Надання консультацій та інформаційної підтримки для відновлення комунікативних можливостей або індивідуальна розробка альтернативних методів комунікації.
4. Логопедичні заняття повинні проводитися не менше ніж 2 год/тиж.
2. Розлади ковтання (дисфагія)
Положення протоколу
Усі особи з порушенням ковтання тривалістю > 1 тиж повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи та електростимуляцію для м’язів ротоглотки.
Особливу увагу необхідно приділяти корекційній дієті (густота їжі).
Обгрунтування
Дисфагія діагностується у 40% пацієнтів з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Виявити характер основних порушень ковтання за допомогою діагностичних заходів.
2. Оцінити можливості пацієнта для проведення корекції дисфагії (когнітивні розлади, мотивація).
3. Фізіотерапевтичні методи
Необхідні дії лікаря
Бажані
1. Електростимуляція супраспінального та дельтовидного м’язів повинна проводитися особам з ризиком підвивиху плеча на ураженому боці.
2. Інші фізіотерапевтичні методи лікування призначаються лікарем при виникненні ускладнень.
А.2.2.5. Особливі проблеми реабілітаційного періоду у хворих після інсульту
1. Когнітивні розлади
Положення протоколу
Когнітивна реабілітація має бути направлена на відновлення або на компенсацію втрачених або знижених когнітивних функцій з метою покращення адаптації та відновлення самостійності у якомога більшої кількості пацієнтів.
Обгрунтування
1. Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (протягом перших 12 міс).
2. Когнітивні розлади різної тяжкості наявні приблизно у двох третин пацієнтів, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції.
3. Когнітивні розлади пов’язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та підвищувати смертність.
4. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. У частини хворих когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути, проте майже у половини осіб із судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція.
5. Судинна деменція – другий за частотою тип деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейродегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.
6. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін може розглядатися як засіб першої лінії для лікування пацієнтів зі змішаними когнітивними розладами.
7. Існує багато доказів невеликого позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил може розглядатися як засіб для лікування судинної деменції.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Усім хворим після інсульту необхідно проводити оцінку когнітивних порушень.
2. У пацієнтів з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема після інсульту, слід періодично (не рідше ніж один раз на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів з підтвердженою валідністю.
3. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання рівня свідомості, уваги, орієнтації, пам’яті, мови, гнозису, зорово-просторового сприйняття, праксису та виконавчих функцій (судження, здатність передбачати наслідки своїх дій, розв’язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми).
4. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра або фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
5. Окрім виконання скринінгу на когнітивні порушення, слід робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто спостерігається після інсульту і може сприяти виникненню когнітивних розладів.
6. Якщо під час скринінгу виявлені когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень, ступеня збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
7. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань з медичної (клінічної) психології і має проводитися спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
8. У пацієнтів після інсульту або ТІА слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні проміжки часу (не менше 1 разу на рік) упродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження.
Необхідні дії лікаря
Бажані
1. Після проведення нейропсихологічного тестування, що виявляє когнітивні можливості пацієнта, необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
2. У пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування всіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
3. При лікуванні когнітивних порушень потрібно використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення пацієнта до бажаних видів діяльності: робота, хобі, керування автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи та ін.
4. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
5. Поряд з втручаннями, спрямованими на відновлення та тренування, слід розглядати використання компенсаторних заходів.
6. У хворих з помірними та тяжкими судинними когнітивними порушеннями потрібно розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
2. Емоційні та тривожні розлади
Положення протоколу
1. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) необхідно направити хворого на консультацію до психіатра або психотерапевта.
2. МДК при першій оцінці пацієнта повинна з’ясувати, чи мала місце депресія у нього раніше.
3. Усі особи з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг на предмет гіпоактивного делірію.
Обгрунтування
1. Депресія виявляється у 33% хворих, які вижили.
2. Предикторами післяінсультної депресії у процесі реабілітації є погіршання фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
3. Проведення корекції емоційних і тривожних розладів позитивно впливає на подальший процес реабілітації.
4. Немає встановлених рекомендацій для переваг використання якого-небудь одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії упродовж перебування в стаціонарі та після виписки.
2. Усім хворим повинен проводитися скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
3. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
• при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо якщо в анамнезі є вказівки на епізоди депресії або мінливість настрою;
• перед випискою додому або переведенням на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
• періодично (один раз на тиждень) упродовж перебування у стаціонарі;
• періодично (один раз на місяць) протягом 6 міс після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
4. Якщо у пацієнта передбачається ризик розвитку депресії, його необхідно направити до психіатра або психолога для подальшої оцінки та діагностики.
5. Особи з легкими депресивними симптомами повинні спостерігатися в режимі «настороженого очікування», медикаментозне лікування починається тільки в тому випадку, якщо депресія продовжується.
6. Таких пацієнтів слід залучати до наступних заходів: підвищення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, постановка цілей, інший психологічний вплив.
7. Хворі з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами.
8. Медикаментозна і немедикаментозна терапія призначається для поліпшення настрою пацієнта.
9. У дорослих пацієнтів з тяжкою, тривалою плаксивістю або такою, що завдає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані як препарати вибору.
10. Рекомендовано проводити моніторинг лікування, яке слід продовжувати як мінімум протягом 6 міс після досягнення позитивного результату.
11. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики в інсультних пацієнтів не рекомендується.
12. Особам з помітною тривогою має бути запропонована консультація медичного психолога.
13. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка повинна бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
3. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту
Положення протоколу
1. Усі особи, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) мають проходити спеціальне навчання для покращання діяльності в повсякденному житті.
Обгрунтування
У хворих після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором, в т.ч. дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми із зором.
Необхідні дії лікаря
Бажані
1. Усім пацієнтам необхідний правильний підбір окулярів.
2. Медичний персонал повинен слідкувати за тим, щоб хворі використовували прописані їм окуляри.
4. Післяінсультна спастичність
Положення протоколу
1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап’ястка та м’язів-згиначів у хворих після інсульту.
2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
Обгрунтування
Післяінсультна спастичність – тривала мимовільна гіперактивність скелетних м’язів.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
Лікування післяінсультної спастичності призначає лікар.
1. Медикаментозне лікування
Болутотоскин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4-6 тиж після ін’єкції, повернення симптомів спастичності після застосування цього препарату виявлено через 10-16 тиж.
Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частота введення визначається неврологом індивідуально для кожного пацієнта. Введення виконується лікарем зі спеціальною підготовкою. Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати використовуються обмежено через побічні ефекти.
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
