Разделы: Рекомендации |

Ведение пациентов с сахарным диабетом (окончание)

Окончание. Начало читать здесь

Профилактика и лечение осложнений диабета

Сердечно-­сосудистые заболевания
Артериальная гипертензия (АГ)/контроль АД
Скрининг и диагностика
• Измерение АД должно проводиться при каждом посещении врача. Пациентам, у которых выявлено повышенное АД, следует провести повторное измерение АД в другой день. (В)
Целевые уровни АД 
• Лицам с СД и АГ следует назначить антигипертензивное лечение; целевым является систолическое АД (САД) < 140 мм рт. ст. (В)
• Для некоторых пациентов, например более молодого возраста, могут быть целесообразны более низкие целевые значения САД (например < 130 мм рт. ст.), если их возможно достичь без дополнительного лечения. (С)
• Пациентам с СД следует проводить лечение до достижения диастолического АД (ДАД) < 80 мм рт. ст. (B)
Лечение
• Пациентов с АД > 120/80 мм рт. ст. следует проконсультировать относительно изменения образа жизни с целью снижения АД. (В)
• Для достижения целевых значений АД пациентам с подтвержденным АД ≥ 140/80 мм рт. ст. в дополнение к мерам по изменению образа жизни следует незамедлительно назначить начальную медикаментозную терапию с последующей периодической титрацией дозы. (В)
• Терапия, направленная на изменение образа жизни при повышенном АД, включает снижение массы тела при избыточном весе; специальную диету, предусматривающую ограничение приема натрия и увеличение потребления калия4; сведение приема алкоголя к  умеренным количествам; увеличение физических нагрузок. (В)
• Фармакотерапия пациентов с СД и АГ должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). В случае непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого. (С)
• Обычно для достижения целевого АД требуется использование нескольких лекарственных средств (два или более препаратов в максимальных дозах). (B)
• Пациенту следует принимать один или более антигипертензивных препаратов перед сном. (А)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков необходимо проводить мониторинг креатинина/расчетной СКФ и уровня сывороточного калия. (Е)
• У беременных с СД и хронической АГ предлагаемым целевым уровнем АД является 110-129/65-79 мм  рт. ст. Достижение таких значений АД позволяет в  долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности. (Е)
Дислипидемия/гиполипидемическая терапия
Скрининг
• У большинства взрослых пациентов следует проводить оценку профиля липидов натощак не реже 1  раза в год. (В)
• У лиц с низким риском дислипидемии (концентрация холестерина ЛПНП < 100 мг/дл, холестерина ЛПВП > 50 мг/дл и триглицеридов < 150 мг/дл) измерение уровня липидов можно проводить каждые 2 года. (Е)
Лечение и целевые уровни
• С целью улучшения профиля липидов пациентам с  СД следует рекомендовать изменение образа жизни, включающее: ограничение потребления насыщенных жирных кислот, транс­изомеров жирных кислот и холестерина; увеличение количества принимаемых омега-3-жирных кислот, вязких пищевых волокон, растительных станолов и стеролов; снижение массы тела (если показано) и увеличение физических нагрузок. (A)
• Независимо от исходных показателей липидов в  дополнение к мерам по изменению образа жизни необходимо назначать статины пациентам с СД:
- имеющим клинически проявившуюся сердечно­сосудистую патологию в анамнезе (A);
- старше 40 лет, у которых отсутствуют кардиоваскулярные заболевания в анамнезе, но имеется один или несколько факторов их риска (сердечно­-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия или альбуминурия). (A)
• При более низком риске, чем упомянутый (например отсутствие сердечно-­сосудистых заболеваний в  анамнезе и возраст моложе 40 лет), целесообразность назначения статинов в дополнение к мерам по изменению образа жизни следует рассмотреть у больных, у которых уровень холестерина ЛПНП удерживается > 100 мг/дл или имеется несколько факторов риска кардиоваскулярных заболеваний. (С)
• У пациентов без явных сердечно­-сосудистых заболеваний целевым уровнем холестерина ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (В)
• У больных с клинически проявившимся сердечно­сосудистым заболеванием возможно снижение холестерина ЛПНП до целевых значений < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) при назначении высоких доз статинов. (B)
• Если с помощью максимально переносимых доз статинов у пациентов не удается достигнуть указанных целевых значений, снижение концентрации холестерина ЛПНП на приблизительно 30-­40% от исходных показателей может рассматриваться как альтернативный целевой уровень. (В)
• Желательным является достижение уровня триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), а холестерина ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и выше 50  мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин. (С) При этом предпочтительной стратегией является снижение концентрации ЛПНП с помощью статинов. (А)
• Показано, что комбинированная терапия не обеспечивает дополнительную пользу в снижении риска кардиоваскулярных заболеваний по сравнению с моно­терапией статинами. В связи с этим комбинированное лечение не рекомендуется. (А)
• Статины противопоказаны при беременности. (В)
Антиагрегантная терапия
• Следует рассмотреть целесообразность использования аспирина (75­-162 мг/сут) как средства первичной профилактики у пациентов с СД 1-го или 2-го типа и повышенным кардиоваскулярным риском (риск в ближайшие 10 лет > 10%). К этой категории больных относятся мужчины старше 50 лет и  женщины старше 60 лет, которые дополнительно имеют по крайней мере один основной фактор риска (сердечно-­сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия). (C)
• Аспирин для первичной профилактики сердечно­сосудистых заболеваний не рекомендуется лицам с  СД и низким кардиоваскулярным риском (риск в ближайшие 10 лет < 5%, например, мужчины моложе 50 лет и женщины моложе 60 лет, не имеющие других основных факторов риска), поскольку потенциальные побочные эффекты в виде кровотечений перевешивают потенциальную пользу от применения препарата. (С)
• У лиц этой возрастной категории с несколькими другими факторами (например риск в ближайшие 10 лет 5-10%) следует проводить индивидуальную клиническую оценку. (Е)
• Необходимо использовать аспирин (75­162 мг/сут) как средство вторичной профилактики у пациентов с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в  анамнезе. (A)
• У больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). (B)
• Комбинированная терапия аспирином (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/сут) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. (B)
Отказ от курения
• Всех пациентов следует убеждать не курить. (A)
• Консультирование относительно отказа от курения и другие формы терапии никотиновой зависимости должны быть планово включены в практику ведения пациентов с диабетом. (B)
Ишемическая болезнь сердца
Скрининг
У бессимптомных пациентов рутинное обследование с целью выявления ишемической болезни сердца не рекомендуется. Если проводится лечение факторов кардио­васкулярного риска, применение такого скрининга дополнительно не улучшает исход заболевания. (А)
Лечение
• Пациентам с сердечно­-сосудистыми заболеваниями следует назначать (при отсутствии противопоказаний) аспирин и статины (A) и рассмотреть целесообразность применения ИАПФ (C) с целью снижения риска кардиоваскулярных событий. Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда прием b-адреноблокаторов следует продолжать на протяжении не менее 2 лет после инфаркта. (В)
• Необходимо избегать назначения тиазолидиндионов пациентам с клиническими признаками сердечной недостаточности. (C)
• Метформин может быть использован у пациентов со стабильным течением застойной сердечной недостаточности при нормальной почечной функции. Назначения этого лекарственного средства нужно избегать у больных с нестабильным течением застойной сердечной недостаточности или в  случае госпитализации. (C)

Нефропатия
Общие рекомендации
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать контроль АД. (A)
Скрининг
• Ежегодно следует проводить определение показателя экскреции альбумина с мочой у всех пациентов с СД 1-го типа при длительности заболевания 5  лет и более, а также у всех пациентов с СД 2-го типа с момента постановки диагноза. (В)
• Следует измерять уровень креатинина в сыворотке крови не реже 1 раза в год у всех взрослых пациентов независимо от уровня экскреции альбумина с мочой. Показатель креатинина сыворотки крови следует использовать для расчета СКФ, а также для определения стадии хронической болезни почек при ее наличии. (Е)
Лечение
• При лечении пациентов (за исключением беременных) с умеренно (30­-299 мг/сут) (С) или значительно повышенной (≥ 300 мг/сут) (А) экскрецией альбумина с мочой рекомендуются ИАПФ или БРА. (A)
• Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-­1,0 г/кг массы тела в сутки у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг/сутки у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры могут улучшить функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ). (С)
• При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков следует проводить мониторинг уровня креатинина и калия сыворотки крови с целью выявления отклонения в этих показателях. (Е)
• Целесообразно проводить непрерывный мониторинг уровня экскреции альбумина с мочой для оценки ответа на терапию и степени прогрессирования заболевания. (Е)
• При расчетной СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 необходимо оценить наличие потенциальных осложнений хронической болезни почек и при показаниях назначить соответствующее лечение. (Е)
• В случае неопределенной этиологии заболевания почек, при наличии трудностей в ведении пациента или прогрессирующей болезни почек следует оценить необходимость направления пациента к нефрологу. (B)

Ретинопатия
Общие рекомендации
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
• С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии нужно оптимизировать контроль АД. (A)
Скрининг
• Взрослые и дети в возрасте 10 лет и старше с СД 1-го  типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (в т.ч. с расширенным зрачком) у офтальмолога в течение первых 5 лет после выявления у них диабета. (B)
• Пациенты с СД 2-го типа обязаны пройти первое комплексное обследование глаз (в т.ч. с расширенным зрачком) у офтальмолога вскоре после выявления у них диабета. (B)
• Больные СД 1-го и 2-го типа должны ежегодно проходить повторные обследования у офтальмолога. Если после одного или нескольких повторных обследований у пациента не выявлено патологии, посещение офтальмолога может быть менее частым (каждые 2­-3 года). При прогрессировании ретинопатии количество обследований следует увеличить. (B)
• С помощью высококачественных снимков глазного дна можно выявить наиболее клинически значимую диабетическую ретинопатию. Оценку снимков должен проводить опытный специалист. Хотя снимки сетчатки могут служить средством для скрининга ретинопатии, использования только этого метода недостаточно для комплексного обследования глаз. Последнее должно проводиться после постановки диагноза СД, а также в последующем с периодичностью, рекомендованной врачом. (Е)
• Женщинам с предиабетом, планирующим беременность, или беременным следует назначить комплексное обследование глаз и проинформировать о риске развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Первое обследование глаз следует провести в I триместре, а в последующем такие женщины должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении беременности и одного года после родов. (B)
Лечение
• Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии. (A)
• Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и, в некоторых случаях, больным с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией. (A)
• При диабетическом макулярном отеке показано применение ингибитора фактора роста эндотелия сосудов. (А)
• Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в  сетчатку. (A)

Нейропатия
Скрининг
• Всех пациентов необходимо обследовать с целью выявления дистальной симметричной полинейро­патии сразу после постановки диагноза в случае СД 2-го типа или спустя 5 лет после выявления заболевания при СД 1-го типа. Впоследствии такое обследование должно проводиться не реже чем 1 раз в год. При этом следует использовать простые клинические тесты. (B)
• Необходимость в применении электрофизиологических методов возникает редко, за исключением случаев с нетипичными клиническими симптомами. (Е)
• Обследование с целью выявления симптомов кардио­васкулярной автономной нейропатии следует провести сразу же после выявления СД 2-го типа и  спустя 5 лет после постановки диагноза СД 1-го типа. Проведение специальных тестов необходимо в редких случаях, а полученные результаты могут не иметь значения для коррекции лечения и  исхода заболевания. (Е)
Лечение
Рекомендуется назначение лекарственных средств с целью устранения специфических симптомов дистальной симметричной полинейропатии и  автономной нейропатии, поскольку это улучшает качество жизни пациента. (Е)

Уход за стопами
• У всех пациентов с СД следует ежегодно проводить комплексное обследование стоп с целью выявления факторов риска развития язв или необходимости ампутаций. Обследование стоп должно включать осмотр, измерение пульса и тесты на выявление потери защитной чувствительности (с  использованием монофиламента массой 10 г плюс одного из следующих тестов для оценки: вибрационной чувствительности с помощью камертона 128 Гц; болевой чувствительности с использование иглы; ахиллового рефлекса; порога вибрационной чувствительности). (B)
• Всех пациентов с СД следует обучить самостоятельному уходу за стопами. (B)
• Больные, имеющие язвы и высокий риск ухудшения состояния стопы (особенно те, у которых в  анамнезе отмечена язва или проведение ампутации), должны наблюдаться у врачей разных специальностей (междисциплинарный подход). (B)
• Курящие пациенты, лица с потерей защитной чувствительности или структурными нарушениями нижних конечностей, а также больные с осложнениями со стороны нижних конечностей в анамнезе должны быть направлены к специалисту по диабетической стопе для обеспечения профилактического ухода и пожизненного наблюдения. (C)
• Первичное обследование с целью выявления патологии периферических артерий должно включать выявление у пациента перемежающейся хромоты в анамнезе, а также измерение пульса на стопах. Поскольку у многих больных с патологией периферических артерий симптомы заболевания отсутствуют, следует рассмотреть целесообразность определения лодыжечно­плечевого индекса. (C)
• Больных с клинически значимой перемежающейся хромотой или с пониженным лодыжечно­плечевым индексом необходимо направить на дальнейшее обследование для оценки состояния сосудов с  целью определения объема физических нагрузок, а также подбора медикаментозного и/или хирургического лечения. (C)

Оценка наиболее частых сопутствующих заболеваний

У пациентов с соответствующими факторами рис­ка, признаками или симптомами необходимо рассмотреть целесообразность диагностики и лечения патологий, сопутствующих СД (В).
К заболеваниям, риск которых повышается при СД, относят:
• нарушения слуха;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• жировую дистрофию печени;
• низкий уровень тестостерона у мужчин;
• заболевания периодонта;
• определенные виды злокачественных новообразований;
• переломы;
• когнитивные нарушения;
• депрессию.

Дети и подростки

Детей с диабетом и предиабетом следует поощрять уделять внимание физической нагрузке ежедневно не менее 60 мин. (В)

Гликемический контроль при СД 1-го типа
У детей и подростков с СД 1-го типа определение целевого уровня глюкозы должно проводиться с учетом возраста: у детей младших возрастных групп необходим менее жесткий гликемический контроль. (Е)

Хронические осложнения при СД 1-го типа
Нефропатия
• У детей, достигших 10­-летнего возраста при длительности течения СД не менее 5 лет следует оценить необходимость ежегодного проведения анализа мочи (с использованием разовой порции мочи для определения соотношения альбумин/креатинин) с целью выявления микроальбуминурии. (Е)
• Целесообразность назначения ИАПФ с титрованием дозы до нормализации экскреции микроальбумина должна быть рассмотрена в случае повышенного показателя альбунин/креатинин, подтвержденного двумя последовательными анализами. (Е)
Артериальная гипертензия
• АД следует измерять на каждом визите. У детей с  высоким нормальным АД или АГ следует провести повторную оценку АД в другой день. (В)
• Начальное лечение высокого нормального АД (САД или ДАД постоянно превышает 90-й процентиль для данного возраста, пола и роста) предусматривает назначение соответствующей диеты и  физических нагрузок. Целью такой терапии должен являться контроль массы тела и повышение физической активности при необходимости. Если целевого уровня АД не удается достичь на протяжении 3­6 мес на фоне измененного образа жизни, следует рассмотреть целесообразность медикаментозного лечения. (Е)
• Необходимость фармакотерапии АГ (САД или ДАД постоянно выше 95-го процентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт. ст., если 95% превышает этот показатель) должна быть оценена сразу же после подтверждения диагноза. (Е)
• Следует оценить целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ. Перед принятием решения необходимо обсуждение с соответствующим специалистом возможных тератогенных эффектов препарата и его влияния на репродуктивную функцию. (Е)
• Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90-го процентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий). (Е)
Дислипидемия
Скрининг
• У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует оценить целесообразность исследования профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов может быть проведено в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, следует рассмотреть необходимость анализа профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). (Е)
• При отклонениях в показателях целесообразно определять профиль липидов ежегодно. Если показатели холестерина ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл [2,6 ммоль/л]), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет. (Е)
Лечение
• Начальная терапия может заключаться в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров. (Е)
• Назначение статинов целесообразно пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и  адекватный образ жизни, показатель холестерина ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний.
• Целевым является уровень ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (Е)
Ретинопатия
• Первое офтальмологическое обследование следует проводить у детей в возрасте ≥ 10 лет, у которых длительность течения диабета составляет 3­5 лет. (Е)
• В последующем рекомендуется направлять пациента на плановые обследования ежегодно. Проведение обследований менее часто приемлемо только с согласия офтальмолога. (Е)
Целиакия
• У пациентов с СД 1-го типа следует оценить необходимость обследования с целью выявления целиакии, включающего определение антител к тканевой трансглутаминазе или эндомизию (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД. (Е)
• Целесообразность анализов нужно рассмотреть у  детей, у которых наблюдается задержка роста, отсутствие прибавки или потеря веса, диарея, метеоризм, абдоминальная боль, признаки мальабсорбции, а также частые эпизоды гипогликемии, которую невозможно объяснить, или ухудшение гликемического контроля. (Е)
• Следует оценить необходимость направления детей без симптомов целиакии, но имеющих позитивные результаты теста на выявление антител, к гастроэнтерологу для проведения эндоскопии и биопсии с целью подтверждения диагноза целиакии. (Е)
• Детям с целиакией, подтвержденной результатами биопсии, необходимо назначение безглютеновой диеты и консультация диетолога, имеющего опыт ведения больных диабетом и целиакией. (В)
Гипотиреоз
• У детей с СД 1-го типа сразу же после постановки диагноза необходимо рассмотреть целесообразность определения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину с целью выявления патологии щитовидной железы. (Е)
• Определение концентрации тиреотропного гормона целесообразно провести вскоре после постановки диагноза СД 1-го типа и оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях следует рассмотреть необходимость повторных анализов каждые 1­-2 года, особенно при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. (Е)

Перевод из педиатрической службы в систему медицинской помощи взрослым
• Медицинские специалисты и члены семьи должны распознавать многие волнующие подростка вопросы, связанные с взрослением (В), и проводить его подготовку, начиная с раннего/среднего подросткового возраста и по крайней мере за год до перевода (Е).
• Врачи педиатрической службы и специалисты системы медпомощи взрослым должны сотрудничать по вопросам поддержки и обеспечения информацией подростков, переходящих во взрослый возраст. (В)

Женщины, планирующие беременность

• Перед планируемой беременностью уровень HbA1C должен быть как можно ближе к нормальному (<  7%). (B)
• Консультирование по вопросам беременности при СД должно быть внедрено в рутинную практику ведения всех женщин детородного возраста, начиная с подросткового. (C)
• Женщины с СД, планирующие беременность, должны пройти обследование с целью выявления диабетической ретинопатии, нефропатии, нейро­патии и сердечно­-сосудистых заболеваний. При необходимости следует назначить соответствующее лечение. (В)
• Медикаментозная терапия таких женщин должна быть рассмотрена еще до беременности, поскольку лекарственные средства, обычно использующиеся для купирования СД и его осложнений, могут быть противопоказаны или не рекомендованы для применения во время беременности (статины, ИАПФ, БРА и большинство пероральных сахароснижающих препаратов). (Е)
• Поскольку большинство беременностей являются незапланированными, следует оценить потенциальные риски и пользу препаратов, противопоказанных при беременности, у всех женщин детородного возраста и консультировать по данному вопросу женщин, принимающих эти лекарственные средства. (Е)

Пациенты пожилого возраста

• У пожилых больных, которые не имеют когнитивных расстройств, способны осуществлять повседневную активность и у которых предполагаемая продолжительность жизни является значительной, при назначении противодиабетического лечения следует ориентироваться на целевые уровни, принятые для взрослых пациентов более молодого возраста. (Е)
• У некоторых пожилых пациентов гликемический контроль может быть менее жестким, если это целесообразно, и проводиться с учетом индивидуальных характеристик. Однако гипергликемия, несущая риск острых осложнений, недопустима у всех больных. (Е)
• Терапия других кардиоваскулярных факторов риска у пожилых пациентов должна проводиться с  учетом оценки пользы от лечения на протяжении определенного временного отрезка и индивидуальных характеристик пациента. Лечение АГ показано всем пожилым больным. Назначение гиполипидемической терапии и аспирина может принести пользу у пациентов, предполагаемая продолжительность жизни которых является как минимум равной отрезку времени, на протяжении которого применяется медикаментозное лечение, что подтверждено в ходе исследований по изучению первичной и вторичной профилактики. (Е)
• К назначению обследований с целью выявления диабетических осложнений у пожилых пациентов следует подходить индивидуально. Особенно пристальное внимание необходимо уделять осложнениям, которые могут привести к нарушениям повседневного функционирования. (Е)

СД, связанный с муковисцидозом

• У всех детей с муковисцидозом (без СД), достигших 10 лет, следует ежегодно проводить пероральный тест на переносимость глюкозы с целью выявления СД, связанного с муковисцидозом. (В) Измерение HbA1C в качестве скринингового теста на выявление СД, связанного с муковисцидозом, не рекомендуется. (В)
• Во время периода стабильного состояния здоровья диагноз СД, связанного с муковисцидозом, может быть установлен на основании обычных диагностических критериев. (Е)
• Пациентам с СД, связанным с муковисцидозом, следует назначить инсулин для достижения индивидуальных целевых уровней глюкозы крови. (А)
• Спустя 5 лет после постановки диагноза СД, связанного с муковисцидозом, рекомендуется проводить ежегодное обследование с целью выявления осложнений диабета. (Е)

Ведение пациентов в стационаре

• У всех пациентов, поступающих в больницу, данные о наличии СД должны быть четко записаны в  их медицинских картах. (Е)
• У всех лиц с СД следует проводить мониторинг глюкозы крови, результаты которого должны быть доступны всем медицинским работникам, имеющим отношение к лечению этого больного. (Е)
• Целевые уровни глюкозы крови:
- пациенты в критическом состоянии: для лечения постоянно удерживающейся гипергликемии должен быть назначен инсулин, при этом пороговое значение глюкозы должно составлять не выше 180 мг/дл (10 ммоль/л). При проведении инсулинотерапии у большинства пациентов рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в пределах 140-180 мг/дл (7,8-­10 ммоль/л)(A);
- более низкий целевой уровень 110-­140 мг/дл (6,1-­7,8 ммоль/л) может быть целесообразен у  некоторых пациентов. Такой жесткий контроль может применяться до тех пор, пока он осуществим без риска серьезной гипогликемии (С);
- у больных в критическом состоянии нужно использовать протокол внутривенного введения инсулина, для которого доказана эффективность и безопасность в достижении желаемых целевых уровней глюкозы без повышения риска тяжелой гипогликемии (Е);
- пациенты не в критическом состоянии: отсутствуют какие-­либо убедительные доказательства относительно преимуществ достижения конкретных целевых уровней глюкозы крови. При лечении инсулином в большинстве случаев приемлемой является концентрация глюкозы перед едой < 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), а «случайной» глюкозы < 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) – при условии, что достижение этих уровней возможно без риска для пациента. Более жесткие целевые уровни могут быть приемлемы у пациентов в стабильном состоянии, у которых перед этим был тщательный гликемический контроль, а менее жесткие – у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (Е).
• Планированное введение инсулина подкожно с  учетом базального, «пищевого» инсулина и корректирующих доз инсулина – метод, которому следует отдавать предпочтение при достижении и поддержании контроля у пациентов не в критическом состоянии. (С)
• Мониторинг концентрации глюкозы должен проводиться и у всех пациентов без СД, которые получают лечение, связанное с высоким риском гипергликемии (высокие дозы глюкокортикоидов, энтеральное или парентеральное питание, октреотид или иммуносупрессивные лекарственные средства). (B) При устойчивой гипергликемии следует рассмотреть целесообразность лечения этой категории пациентов с  использованием таких же целевых уровней глюкозы крови, как и у больных с СД. (Е)
• Протокол ведения пациентов с гипогликемией должен быть внедрен в каждой больнице. Для каждого больного необходимо установить план по профилактике и лечению гипогликемии. Эпизоды гипогликемии, наблюдающиеся в стационаре, должны быть зафиксированы в медицинских документах. (Е)
• Необходимо оценить целесообразность измерения уровня HbA1C у всех госпитализированных лиц с СД, если результаты тестов за последние 2-­3 мес недоступны. (Е)
• Для выявления возможного СД следует рассмотреть целесообразность измерения уровня HbA1C у пациентов с факторами риска, у которых во время госпитализации наблюдалась гипергликемия. (Е)
• При выписке пациентов без СД, у которых отмечалась гипергликемия во время госпитального периода и у которых ранее не был поставлен диагноз СД, в медицинские документы следует внести информацию о плане дальнейшего наблюдения больного. (Е)

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко на основе материалов «Standards of medical care in diabetes – 2013» (Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1: S4­66)
Поделиться с друзьями: