Разделы: Рекомендации |

Диабетическая нефропатия (Обзор рекомендаций 2012-2013 гг.)

Д.Д. Иванов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
Диабетическая болезнь почек (ДБП), или диабетическая нефропатия, является наиболее частой причиной, которая приводит к развитию почечной недостаточности. Это заболевание относится к микроангиопатиям самого кровоснабжаемого органа в организме – почек. Диагностика и лечение ДБП находятся в сфере междисциплинарной курации пациентов в зависимости от выраженности клинических проявлений. В этой связи нам кажется небезынтересным анализ последних международных рекомендаций, посвященных ДБП.
Существующие критерии для диагностики сахарного диабета (СД), представленные в обновленном руководстве Американской ассоциации диабета (2013) [1], таковы:
• содержание гликозилированного гемоглобина A1C (HbA1с) ≥ 6,5%. Данный тест следует проводить в лаборатории c использованием метода, сертифицированного и стандартизированного Национальной программой по стандартизации гликогемоглобина (National Glycohemoglobin Standartization Program, NGSP), для контроля диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT);
• уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Натощак определяется как отсутствие приема пищи (отсутствие калорий) в течение 8 ч;
• 2-часовой уровень глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в течение перорального теста на толерантность к глюкозе (глюкозотолерантный тест). Тестирование должно быть выполнено в соответствии с требованиями ВОЗ, с использованием водного раствора глюкозы, содержащего эквивалент 75 г безводной глюкозы;
• у пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза при случайном выявлении глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л);
• в отсутствие однозначной гипергликемии результат должен быть подтвержден при повторном тестировании.
Диагностика СД у бессимптомных пациентов:
• тестирование для выявления СД 2-го типа и преддиабета у бессимптомных больных следует проводить у взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (индекс массы тела ≥ 25 кг/м2), а также при наличии одного и более дополнительных факторов риска для возникновения СД. У лиц без этих факторов риска тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет (уровень доказательности [УД] B);
• если результаты анализов находятся в пределах нормы, повторение тестирования является целесообразным по крайней мере раз в 3 года (УД E);
• для выявления СД или преддиабета использование значений HbA1C, глюкозы в плазме натощак или 2-часового уровня глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым (УД B);
• при обнаружении преддиабета следует выявлять и при необходимости лечить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (УД B).
Американской ассоциацией диабета сформулированы два основополагающих принципа в клиническом ведении ДБП, выполнение которых имеет наивысшую доказательную силу и в отличие от многих других рекомендаций увеличивает продолжительность жизни пациентов:
• для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии рекомендовано оптимизировать контроль уровня глюкозы (УД A);
• для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать контроль артериального давления (АД) (УД A).

Скрининг

Необходимо выполнять ежегодный тест для оценки экскреции альбумина с мочой у пациентов с СД 1-го типа продолжительностью ≥ 5 лет и у всех лиц с момента установления диагноза СД 2-го типа (УД B).
Следует измерять уровень креатинина сыворотки крови по крайней мере ежегодно у всех взрослых с СД, независимо от степени экскреции альбумина с мочой.Креатинин сыворотки должен быть использован для оценки скорости клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек, если таковая присутствует (УД E).

Лечение диабетической болезни почек

При лечении небеременных пациенток с умеренно повышенной экскрецией альбумина с мочой (30-299 мг/сут) (УД C) или при наличии более высокого уровня (≥ 300 мг/сут) экскреции альбумина с мочой (УД A) рекомендуется использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
Необходимо сокращение потребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у больных СД и у пациентов на ранних стадиях хронической болезни почек, а также до 0,8 г/кг массы тела в сутки на поздних ее стадиях, что может улучшить функцию почек (уровень экскреции альбумина с мочой, скорость клубочковой фильтрации) (УД C).
Когда используются ИАПФ, БРА или мочегонные средства, следует контролировать уровень креатинина и калия в сыворотке крови для установления повышения или изменения их концентрации (УД E).
Постоянный мониторинг экскреции альбумина с мочой является целесообразным для оценки как ответа на терапию, так и прогрессирования заболевания (УД E).
При скорости клубочковой фильтрации <  60 мл/мин/1,73 м2 необходимо оценивать и корригировать возможные осложнения хронической болезни почек (УД E).
Следует рассматривать необходимость направления к врачу, имеющему опыт в лечении заболеваний почек, при неопределенности в этиологии болезни, сложных вопросах ведения таких пациентов или при прогрессирующем течении данного заболевания (УД B).
Представленные резюме рекомендаций по СД и хронической болезни почек опубликованы в журнале «Почки» (2012, № 3) [2].
В рекомендациях Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2012) [3], которые являются основополагающими для нефрологов, обновлен раздел, касающийся наличия диабетической нефропатии (полный текст в журнале «Почки» [4]).
В резюме рекомендаций сказано, что интенсивное лечение гипергликемии препятствует либо задерживает прогрессирование альбуминурии. При этом недостаточно доказательных данных, которые свидетельствовали бы о ренопротективном эффекте по влиянию на скорость клубочковой фильтрации при активном лечении гипергликемии. Вместе с тем следует отметить, что для расчета скорости клубочковой фильтрации в настоящее время используется только одна формула – CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (www.nephrology.kiev.ua).
В цитируемом документе рекомендован целевой уровень HbA1C 7,0% для профилактики и снижения темпов прогрессирования микрососудистых осложнений, в т.ч. ДБП (УД 1А). Эта рекомендация представлена в более поздней редакции руководства по хронической болезни почек [5]. Кроме того, предлагается не доводить лечение до снижения целевого уровня HbA1C < 7,0% у пациентов, имеющих риск гипогликемии (УД 1В), а целевой HbA1C > 7,0% допустим для лиц с сопутствующими заболеваниями или риском гипогликемии (УД 2С).
В данном руководстве рекомендовано не использовать ИАПФ или БРА для первичной профилактики ДБП у нормотензивных пациентов без альбумин­урии (УД 1А), однако предполагается применение ИАПФ или БРА у больных с микроальбуминурией >  30 мг/сут при нормальном АД и наличии ДБП (УД 2С).
Регуляция АД у пациентов, не находящихся на диализе с ДБП, определена в руководствах KDIGO, 2012 [5, 6].
Документ регламентирует, что взрослые пациенты с СД, суточной экскрецией альбумина с мочой < 30 мг и рабочим систолическим АД (САД) стабильно > 140 мм рт. ст. или диастолическим АД (ДАД) – > 90 мм рт. ст. должны получать лечение до целевого САД стабильно ≤ 140 мм рт. ст. и ДАД – ≤ 90 мм рт. ст. (УД 1B). При суточной экскреции альбумина ≥ 30 мг и рабочем САД стабильно > 130 мм рт. ст. или ДАД – > 80 мм рт. ст. лечение проводится до целевого САД стабильно ≤ 130 мм рт. ст. и ДАД – ≤ 80 мм рт. ст. (УД 2D).
В рекомендациях также предполагается использование БРА или ИАПФ для пациентов с суточной экскрецией альбумина от 30 до 300 мг (УД 2D) или > 300 мг (УД 1B).
Таким образом, обзор самых современных международных руководств свидетельствует, что ИАПФ или БРА являются первыми препаратами выбора в лечении (но не в профилактике) ДБП. Их назначение показано нормотензивным пациентам с имеющейся микроальбуминурией или при ее отсутствии с превышением АД 140/90 мм рт. ст., а целевым уровнем АД является показатель менее 130/80 мм рт. ст., что согласуется с Приказом МЗ Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Унифицированный клинический протокол первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи “Сахарный диабет 2-го типа„».

Список использованной литературы

1. http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full // Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2013 (выдержки из резюмирующей части рекомендаций ADA, 2013).
2. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете – 2013 (выдержки из резюмирующей части рекомендаций ADA, 2013) //Почки. – 2012. – № 3. – С. 12-16.
3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60(5): 850-886.
4. Практичні рекомендації KDOQI для діабету і ХХН: оновлення 2012 // Почки. – 2012.– № 2. – С. 30-32.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337-414.
Поделиться с друзьями: