Разделы: Практикум |

Особенности физической реабилитации пациентов после перенесенного ишемического инсульта 

О.А. Глиняна, Киевская областная клиническая больница № 1
Патология нервной системы занимает первое место среди всех причин инвалидности. Ее доля в структуре общей заболеваемости и инвалидности постоянно увеличивается, что вызвано глобальным повышением частоты сосудистых поражений головного мозга (инсультов и хронических прогрессирующих заболеваний), а также увеличением количества лиц старшего возраста в популяции [1]. Нарушение мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности пациентов. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 100-300 новых случаев инсультов на 100 000 человек. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет с каждым десятилетием число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается. Экономический ущерб от данного заболевания в США составляет около 30 млрд долл. в год. По статистике, острые нарушения мозгового кровообращения занимают третье место среди причин смертности после болезней сердца и онкологических заболеваний и отмечаются ежегодно у 25 из каждых 10 000 человек [2].
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, одно из самых тяжелых заболеваний нервной системы. Чаще всего инсульты возникают у пожилых людей на фоне повышенного уровня артериального давления, распространенного атеросклероза, сахарного диабета. Однако в последнее время наметилась тенденция к «омоложению» данной патологии, что связывают с неблагоприятной экологической обстановкой, стрессами, злоупотреблением алкоголем, курением [1]. Клиническая картина заболевания достаточно многообразна и зависит от локализации и размеров очагов поражения в головном мозге. Следует отметить, что у большинства больных даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи сохраняются нарушения движений, координации, чувствительности, речи, интеллекта, памяти [4].
Проблема инсульта имеет важное медико-социальное значение вследствие значительной его доли в структуре заболеваемости и смертности населения, высоких показателей временной и стойкой утраты трудоспособности. Особенно велико бремя инсульта в странах с низким и средним уровнем доходов, где распространенность данного заболевания достигла порога эпидемии. В развивающихся странах в последние годы регистрируется 2/3 общемирового количества инсультов и 87% смертей вследствие него (в т.ч. 94% фатальных инсультов у людей моложе 70 лет) [3]. Стремление остановить рост инвалидизации населения после инсульта вызывает в обществе интерес к физической реабилитации.
Для успешного восстановления нарушенных функций организма необходимо как можно раньше начать реабилитационные мероприятия, соблюдать этапность, комплексность, преемственность и непрерывность проведения лечебных процедур, учитывая при этом личностные особенности каждого больного. У пациентов в постинсультном периоде превалирует гемипарез или альтернирующий синдром с различной (легкой, средней, тяжелой) степенью двигательных нарушений [2].
При организации реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, необходимо учитывать существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, который подразделяется на четыре периода:
• острый (первые 3-4 нед);
• ранний восстановительный (первые 6 мес), в котором в свою очередь выделяют два периода:
– первый (до 3 мес), когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях;
– второй (от 3 до 6 мес), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков;
• поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года), на протяжении которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков;
• резидуальный (после 1 года с момента развития инсульта) – период остаточных явлений после инсульта, в течение которого, по данным последних исследований, у больных с легкими остаточными явлениями также может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии применения интенсивной реабилитационной программы [1].
В решении проблемы первоочередное значение имеют медицинские мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций, приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности. В систему реабилитации также входят трудо- и психотерапия, логопедические занятия и ряд других социальных вопросов, связанных с трудоустройством, приобретением новых профессиональных навыков и др. [2]. Реабилитационные мероприятия у пациентов с ишемическим инсультом необходимо начинать как можно раньше. На первом этапе реабилитации выполняется индивидуальная двигательная программа; на втором – групповые занятия лечебной гимнастикой; на третьем – происходит освоение навыков гигиены, самообслуживания, в программу включаются трудотерапия, психокоррекция, речевая терапия.
В раннем восстановительном периоде лечебная физическая культура (ЛФК) основывается на трех направлениях с использованием лечения положением, пассивных и активных движений. На последних основываются ходьба и самообслуживание. С целью профилактики контрактур, прежде всего, рекомендуется придавать парализованным конечностям специальное положение в течение 1-2 ч/сут. Так, руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом 90°, под мышку кладут ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки на нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10-15° в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы. Точечный и сегментарно-рефлекторный массаж показан при повышенном мышечном тонусе. С конца 2-й недели применяют электростимуляцию парализованных, преимущественно растянутых мышц с помощью синусоидальных модулированных токов [2].
В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются:
• ранняя активизация больных;
• предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий), а также осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких);
• восстановление произвольных движений.
В первые дни развития параличей или парезов (при тромбозе – на 3-4-й день, при геморрагиях – на 6-7-й день, при поражениях крупного сосуда – через 3 нед) применяют пассивную гимнастику в сочетании с легким массажем. Пассивная гимнастика снижает риск развития контрактуры, способствует улучшению проводимости нервных структур и кровообращения. В конце 2-й недели больного постепенно подготавливают к ходьбе. Критерием для назначения ЛФК является улучшение общего состояния пациента. Для предупреждения возникновения осложнений со стороны легких рекомендуются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы. В остром периоде они выполняются без задействования конечностей и туловища, и только с повышением двигательной активности больного возможно сочетанное применение этих упражнений.
ЛФК обычно рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей и только затем (через несколько дней) переходить к упражнениям проксимальных отделов руки или ноги. При повышенном мышечном тонусе упражнения начинают с разработки крупных суставов с постепенным вовлечением мелких суставов, что предупреждает развитие синкинезий. Активные упражнения начинают с тех движений, которые проявляются раньше всего (примерно через 1 нед). ЛФК необходимо проводить постоянно в течение всего восстановительного периода.
Одновременно с лечением положением проводят пассивную гимнастику парализованных конечностей на аппарате CPM LOWER LIMB L4.
Одна из сложных задач при реабилитации после инсульта – восстановление устойчивого положения тела и походки. У пациентов в тяжелом состоянии первые мероприятия по мобилизации включают улучшение равновесия в положении сидя и умения стоять, опираясь руками на какую-либо поверхность. Больные с односторонней парализацией встают благодаря равномерному распределению нагрузки на мышцы тела. Пациенты с серьезными повреждениями используют тренажер для ходьбы. Безопасность при этом обеспечивается при помощи ремней. Ноги фиксируются на двух платформах, которые имитируют их движения при ходьбе. Вертикальные и латеральные движения корпуса осуществляются посредством специального механизма. При массаже мышц-сгибателей руки и мышц-разгибателей ноги осуществляют лишь легкое их поглаживание несколько раз в день по 15-20 мин. Массаж следует начинать по отдельности с каждого пальца, затем разминать и растирать ладонь (стопу), поднимаясь вверх по конечности. Больным со спастичностью запрещены упражнения, которые могут ее усилить, в частности сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе [3].
Некоторые пациенты с легкими нарушениями могут пропускать вышеупомянутые этапы и сразу начинают самостоятельно ходить на относительно большие расстояния, другие – «застревают» на отдельных этапах. У многих имеется тенденция к отвисанию паретичной стопы, что затрудняет восстановление ходьбы [5]. Таким больным рекомендовано носить ботинки с высоким жестким креплением. Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава у пациентов с выраженным парезом руки во время ходьбы ее следует фиксировать косынкой.
Восстановление бытовых навыков также происходит поэтапно. Вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания: самостоятельному приему пищи, навыкам личной гигиены, таким как умывание, бритье; затем следует обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Больным с гемипарезом и атаксией в этом плане помогают различные технические приспособления, такие как поручни для унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне, которые нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях [6].
После того как пациент начинает двигаться самостоятельно, ему необходимо выполнять те упражнения, которые он сможет осилить, например сжимание кисти в кулак, а потом разгибание пальцев рук, только без особых усилий (достаточно 8-12 повторов). Для развития мелкой моторики пальцев и мышц всей кисти руки рекомендуются занятия с кубиком Рубика. Можно собирать несложные детские конструкторы и пазлы. Для восстановления точных движений пальцев проводят занятия на аппарате для пассивной разработки пальцев. По мере постепенного улучшения состояния пациент должен выполнять упражнения, которые восстанавливали бы все мышцы тела, т.е. подобные тем, что обычно включены в утреннюю зарядку у здоровых людей.
Важнейшим периодом для больного, перенесшего ишемический инсульт, является период реабилитации. Как правило, после острой фазы заболевания у него может наблюдаться нарушение чувствительности, моторных функций (онемение, потеря чувствительности, нарушение функций конечностей), речи и др. Именно от правильно организованного периода реабилитации зависит, насколько полным будет восстановление функций организма больного, в первую очередь неврологических, утраченных или нарушенных вследствие «мозгового удара». В процессе лечения после инсульта проводится тренировка сердечно-сосудистой системы, стабилизируется течение основного заболевания.

Список использованной литературы

1. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – С. 554.
2. Боголюбова В.М. Медицинская реабилитация /  В.М. Боголюбова // М., 2007 – С. 629.
3. Иванова Г.Е. Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. – 2006. – № 2. – С. 62-70.
4. Медицинская реабилитация / Под ред. В.А. Епифанова. – М., 2005.
5. Черникова Л.А. Нейрореабилитация: проблемы и пути решения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2004. – № 3. – С. 3-10.
6. Chouinard P.A., Leonard G., Paus T. Changes in effective connectivity of the primary motor cortex in stroke patients after rehabilitative therapy // Exp. Neurol. – 2006. – Vol. 201 (2). – P. 375-87.
Поделиться с друзьями: