Разделы: Рекомендации |

Руководство ACCF/AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2013)*

Предлагаем вашему вниманию краткий обзор обновленных рекомендаций Фонда Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology Foundation, ACCF) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST).

Данные практические рекомендации предназначены для помощи медицинским работникам в принятии клинических решений; они содержат методы диагностики и лечения, приемлемые для пациентов в большинстве случаев. Рекомендации составлены с учетом принятых AHA и ACCF классов и уровней доказательности (УД), включая новое дополнение к указанной методологии – разделение рекомендации класса III на «нет пользы» и «вред» для пациента.
Особый акцент сделан на последних достижениях в реперфузионной терапии, организации региональных систем оказания помощи, алгоритме транспортировки пациентов, антитромботической терапии и вторичной профилактике ИМ.

2. Возникновение ИМ: рекомендации

2.1. Региональные системы по уходу за пациентами с ИМcST, реперфузионная терапия и «терапевтические окна» в лечении (схема).

rukovadstvoaccfahapovedenijust1.jpg

Класс I
1. Необходимо повсеместно создавать и поддерживать функционирование региональных систем помощи пациентам с ИМсSТ, которые включают оценку и постоянное улучшение качества оказания неотложной медицинской помощи и медицинских услуг в лечебных учреждениях (УД B).
2. Пациентам с симптомами ИМсST рекомендуется снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях сотрудниками неотложной медицинской помощи на этапе первого обращения за медицинской помощью (УД B).
3. Реперфузионную терапию следует проводить всем пациентам с ИМсST при появлении симптомов в течение последних 12 ч (УД А).
4. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – это рекомендуемый метод восстановления кровообращения при условии своевременного его выполнения опытным специалистом (УД А).
5. Доставка пациентов с ИМсST бригадой скорой медицинской помощи непосредственно в больницу с возможностью проведения ЧКВ является рекомендуемой стратегией сортировки больных, причем период от первого обращения за медицинской помощью до прибытия пациента в больницу должен составлять ≤ 90 мин (УД B).
6. Немедленная доставка в больницу с проведением ЧКВ является рекомендуемой стратегией распределения пациентов с ИМсST, которые изначально прибыли или были транспортированы в больницу, где не выполняют это вмешательство, причем время от первого обращения за медицинской помощью до прибытия пациента в больницу должно составлять ≤ 120 мин (УД B).
7. Пациентам с ИМcST в больнице, в которой невозможно выполнение ЧКВ, при отсутствии противопоказаний необходимо проводить фибринолитическую терапию, в случае если ожидаемое время от первого обращения за медицинской помощью до прибытия пациента в учреждение с возможностью проведения ЧКВ превышает 120 мин (УД B).
8. В случае если фибринолитическая терапия показана или выбрана как основная стратегия реперфузии, ее необходимо выполнить в течение первых 30 мин по прибытии пациента в больницу (УД B). Предлагаемые в пунктах 5-8 «терапевтические окна» являются системными целями, однако в каждом конкретном случае все усилия должны быть направлены на то, чтобы провести реперфузионную терапию как можно быстрее.
Класс IIa
Проведение реперфузионной терапии целесообразно для пациентов с ИМсST и появлением симптомов заболевания в течение последних 12-24 ч, имеющих также клинические и/или ЭКГ-признаки продолжающейся ишемии. ЧКВ является предпочтительной стратегией лечения этой категории больных (УД B).

2.2. Клиническая оценка и ведение пациентов с ИМсST и внебольничной остановкой сердца

Класс I
1. У пациентов в коме с ИМсSТ и внебольничной остановкой сердца, вызванной фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса, в т.ч. и у больных, которым проводят первичное ЧКВ, необходимо как можно быстрее начать терапевтическую гипотермию (УД B).
2. Немедленное проведение ангиографии и ЧКВ должно быть выполнено у реанимированных пациентов с внебольничной остановкой сердца при наличии у них признаков ИМсSТ на ЭКГ (УД B).

3. Реперфузионная терапия в больнице с возможностью выполнения ЧКВ: рекомендации

3.1. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМсSТ (резюме рекомендаций из этого раздела приведено в таблице 2)

rukovadstvoaccfahapovedenijust2.jpg

Класс I
1. Первичное ЧКВ необходимо выполнять пациентам с ИМсSТ и симптомами ишемии миокарда продолжительностью < 12 ч (УД А).
2. Первичное ЧКВ следует проводить больным с ИМсSТ и симптомами ишемии миокарда продолжительностью < 12 ч, которые имеют противопоказания к фибринолитической терапии, независимо от времени задержки от первого обращения за медицинской помощью (УД B).
3. Первичное ЧКВ необходимо выполнять пациентам с ИМсSТ и кардиогенным шоком или острой тяжелой СН независимо от времени задержки от начала развития симптомов ИМ (раздел 8.1) (УД B).
Класс IIa
Первичное ЧКВ целесообразно проводить у больных с ИМсSТ, в случае если имеются клинические и/или ЭКГ-признаки текущей ишемии от 12 до 24 ч после появления симптомов (УД B).
Класс III: вред
Первичное ЧКВ нельзя выполнять на не связанной с инфарктом артерии у гемодинамически стабильных пациентов с ИМсSТ (УД В).

3.2. Аспирационная тромбэктомия

Класс IIa
Проведение ручной аспирационной тромбэктомии целесообразно у пациентов, которые проходят первичное ЧКВ (УД В).

3.3. Использование стентов у пациентов с ИМсSТ

Класс I
1. Установка стентов (непокрытых металлических или с лекарственным покрытием) является одним из наиболее успешных методов реперфузии при первичном ЧКВ для пациентов с ИМсSТ (УД А).
2. Непокрытые металлические стенты (НМС) следует использовать у пациентов с высоким риском развития кровотечения, неспособных принимать антиагреганты на протяжении 1 года, или с ожидаемыми инвазивными или хирургическими процедурами в следующем году (УД C). Также у данной категории больных возможно выполнение баллонной ангиопластики без установки стента.
Класс III: вред
Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) не должны использоваться при первичном ЧКВ у пациентов с ИМсSТ, которые не могут переносить или соблюдать длительный курс двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) в связи с повышением риска тромбоза стента при преждевременном прекращении приема одного или обоих препаратов (УД B). Также у данной группы пациентов может использоваться баллонная ангиопластика без установки стента.

3.4. Антиагрегантная терапия для поддержки первичного ЧКВ при ИМсSТ (резюме рекомендаций из этого раздела см. в таблице 3)

rukovadstvoaccfahapovedenijust3.jpg

Класс I
1. Аспирин в дозе 162-325 мг необходимо назначать до проведения первичного ЧКВ (УД B).
2. Прием аспирина следует продолжать и после выполнения ЧКВ (УД А).
3. Нагрузочная доза ингибитора рецепторов P2Y12 должна быть дана как можно раньше или во время проведения первичного ЧКВ у пациентов с ИМсSТ. Возможно применение следующих препаратов:
а) клопидогрел – 600 мг (УД B) или
б) прасугрел – 60 мг (УД B), или
в) тикагрелор – 180 мг (УД B).
4. Поддерживающую терапию ингибиторами рецепторов P2Y12 у пациентов с ИМсSТ, которым был установлен стент (НМС или СЛП), следует проводить на протяжении 1 года, используя следующие дозы препаратов:
а) клопидогрел – 75 мг ежедневно (УД B) или
б) прасугрел – 10 мг ежедневно (УД B), или
в) тикагрелор – 90 мг дважды в день (УД B); при использовании этого препарата поддерживающая доза аспирина должна составлять 81 мг ежедневно.
Класс IIa
1. После ЧКВ предпочтительнее использовать поддерживающую дозу аспирина 81 мг/сут, чем более высокие дозы (УД B).
2. Целесообразно начинать лечение с внутривенного применения антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов абциксимаба (УД А), высоких болюсных доз тирофибана (УД В) или двойного болюса эптифибатида (УД B) при выполнении первичного ЧКВ (с или без установки стента или предварительного приема клопидогрела) у отдельных пациентов с ИМсSТ, получающих нефракционированный гепарин (НФГ).
Класс IIb
1. Пациентам с ИМсSТ, которым намереваются проводить первичное ЧКВ, целесообразно вводить внутривенно антагонисты IIb/IIIa ГП-рецепторов тромбоцитов под лабораторным контролем (например при оказании скорой помощи, в отделении неотложной помощи) (УД B).
2. Целесообразно назначать абциксимаб внутрикоронарно пациентам с ИМсSТ, которым проводят первичное ЧКВ (УД B).
3. Продолжение применения ингибитора рецепторов P2Y12 > 1 года может рассматриваться у пациентов, которым был установлен СЛП (УД C).
Класс III: вред
Прасугрел не следует назначать пациентам с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе (УД B).

3.5. Антикоагулянтная терапия для поддержки первичного ЧКВ

Класс I
1. Для пациентов с ИМсSТ, которым проводится первичное ЧКВ, рекомендуются следующие схемы поддерживающей антикоагулянтной терапиии:
а) НФГ с дополнительным болюсным введением при необходимости для поддержания терапевтических уровней активированного времени свертывания (АВС) с учетом того, был ли назначен антагонист IIb/IIIa ГП-рецепторов тромбоцитов (УД C) или
б) бивалирудин, независимо от предварительного применения НФГ (УД B).
Класс IIa
У пациентов с ИМсSТ, которым проводят ЧКВ, при высоком риске возникновения кровотечения следует отдавать предпочтение монотерапии бивалирудином перед комбинацией НФГ и антагониста IIb/IIIa
ГП-рецепторов тромбоцитов (УД B).
Класс III: вред
Фондапаринукс не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта для поддержки первичного ЧКВ из-за риска тромбоза катетера (УД B).

4. Реперфузионная терапия в больнице без возможности проведения ЧКВ: рекомендации

4.1. Фибринолитическая терапия в случае, когда предполагаемое время задержки от первого обращения за медицинской помощью до проведения первичного ЧКВ составляет ≤ 120 мин (табл. 4).

rukovadstvoaccfahapovedenijust4.jpg

Класс I
При отсутствии противопоказаний фибринолитическую терапию следует проводить пациентам с ИМсSТ и появлением симптомов ишемии в течение предыдущих 12 ч, когда предполагается, что первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 мин после первого обращения за медицинской помощью (УД А).
Класс IIa
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ фибринолитическую терапию целесообразно назначать пациентам с ИМсSТ при наличии клинических и/или ЭКГ-признаков продолжающейся ишемии на протяжении 12-24 ч от появления симптомов, а также большой зоны миокарда, находящейся под риском гемодинамической нестабильности (УД C).
Класс III: вред
Фибринолитическая терапия не должна осуществляться у пациентов с депрессией сегмента ST, за исключением случаев, когда подозревается истинный задний (нижне-базальный) ИМ или когда наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR (УД B).

4.2. Дополнительная антитромботическая терапия при фибринолизе (табл. 5)

rukovadstvoaccfahapovedenijust5.jpg

4.2.1. Антитомбоцитарная терапия и фибринолиз
Класс I
1. Аспирин (нагрузочная доза 162-325 мг) и клопидогрел (нагрузочная доза: 300 мг – для пациентов ≤ 75 лет, 75 мг – для пациентов > 75 лет) назначают лицам с ИМсSТ, которые получают фибринолитики (УД А).
2. Прием аспирина следует продолжать постоянно (УД А), а клопидогрела (75 мг/сут) – как минимум на протяжении 14 дней (УД А) и до 1 года (УД C) у пациентов с ИМсSТ, которые получают фибринолитики.
Класс IIa
После фибринолитической терапии целесообразно использовать поддерживающую дозу аспирина 81 мг/сут (УД B).
4.2.2. Антикоагулянтная терапия и фибринолиз
Класс I
1. Пациенты с ИМсSТ, которым выполняют реперфузию с помощью фибринолитической терапии, должны получать антикоагулянты в течение минимум 48 ч и желательно до 8 сут стационарного лечения или до восстановления кровообращения (УД А). Рекомендуемые схемы:
а) НФГ назначают с учетом веса пациента внутривенно болюсно и в виде инфузии, допуская удлинение АЧТВ в 1,5-2,0 раза по сравнению с нормой, в течение 48 ч или до восстановления кровообращения (УД C);
б) эноксапарин назначают в соответствии с возрастом, весом и уровнем клиренса креатинина – вводят внутривенно болюсно с последующей 15-минутной подкожной инъекцией – на период до 8 сут стационарного лечения или до восстановления кровообращения (УД А) или
в) фондапаринукс: вводят начальную дозу внутривенно, а затем в течение 24 ч ежедневно подкожные инъекции, если клиренс креатинина составляет > 30 мл/мин; курс стационарного лечения – до 8 сут или до восстановления кровообращения (УД В).

4.3. Транспортировка пациентов в стационар с возможностью выполнения ЧКВ после проведения фибринолитической терапии

4.3.1. Перевод пациентов с ИМсSТ в больницу с возможностью выполнения ЧКВ для коронарной ангиографии после фибринолиза (табл. 6)

rukovadstvoaccfahapovedenijust6.jpg

Класс I
Немедленный перевод в больницу с возможностью выполнения ЧКВ для коронарной ангиографии рекомендуется соответствующим пациентам с ИМсSТ, у которых развивается кардиогенный шок или острая СН, независимо от времени возникновения ИМ (УД B).
Класс IIa
1. Ургентный перевод в больницу с возможностью проведения ЧКВ для коронарной ангиографии является целесообразным для пациентов с ИМсSТ, у которых есть признаки неудачной реперфузии или реокклюзии после фибринолиза (УД B).
2. Перевод в больницу с возможностью проведения ЧКВ для коронарной ангиографии является целесообразным для лиц с ИМсSТ после фибринолиза даже при стабильной гемодинамике и наличии клинических признаков успешной реперфузии. Ангиография может быть выполнена, как только это будет технически возможно в принимающей больнице, а в идеале – в течение 24 ч, за исключением первых 2-3 ч после проведения фибринолиза (УД B).

5. Отсроченные инвазивные процедуры: рекомендации

5.1. Коронарная ангиография у пациентов, которым первоначально проводился фибринолиз или у которых не выполнялась реперфузия (табл. 7).

rukovadstvoaccfahapovedenijust7.jpg

Класс I
Катетеризация сердца и коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию должны быть проведены после ИМсSТ у пациентов с любым из следующих показаний:
a) кардиогенный шок или острая тяжелая СН, которые развиваются после первичного обследования (УД В);
б) умеренный или высокий риск по результатам неинвазивных методов обследования при выписке (УД В) или
в) ишемия миокарда, спонтанная или спровоцированная минимальной нагрузкой во время госпитализации (УД C).
Класс IIa
1. Коронарография с намерением выполнить реваскуляризацию целесообразна у пациентов с признаками неудачной реперфузии или реокклюзии после фибринолитической терапии. Ангиография может быть выполнена, как только это будет технически осуществимо (УД B).
2. Коронарографию следует выполнять перед госпитализацией у стабильных пациентов с ИМсSТ после успешной фибринолитической терапии, как только это будет технически осуществимо, в идеальном случае – в течение 24 ч, за исключением первых 2-3 ч после проведения фибринолиза (УД B).

5.2. ЧКВ на инфаркт-обусловливающей артерии у пациентов, которым первоначально выполняли фибринолиз или которым не проводили реперфузионную терапию (табл. 8)

rukovadstvoaccfahapovedenijust8.jpg

Класс I
ЧКВ на коронарной артерии с анатомически значимым стенозом должно быть выполнено у пациентов с анатомически благоприятным вариантом и любым из следующих показаний:
а) кардиогенный шок или острая тяжелая СН (УД В);
б) умеренный или высокий риск по результатам неинвазивных методов обследования при выписке (УД C) или
в) ишемия миокарда, спонтанная или спровоцированная минимальной нагрузкой во время госпитализации (УД C).
Класс IIa
1. Задержка проведения ЧКВ возможна у пациентов с ИМсSТ и признаками неудачной реперфузии или реокклюзии после фибринолитической терапии. ЧКВ может быть выполнено, как только это становится технически возможно в принимающей больнице (УД B).
2. Задержка проведения ЧКВ на артерии со значительным стенозом возможна у стабильных пациентов с ИМсSТ после фибринолитической терапии. ЧКВ может быть выполнено, как только это будет технически возможно в принимающей больнице, в идеале – в течение 24 ч, за исключением первых 2-3 ч после введения фибринолитиков (УД B).
Класс IIb
Задержка проведения ЧКВ на коронарной артерии со значительным стенозом > 24 ч после ИМсSТ может рассматриваться как часть инвазивной стратегии лечения у стабильных пациентов (УД B).
Класс III: никакой пользы
Отсроченное ЧКВ на коронарной артерии с полной окклюзией продолжительностью > 24 ч после начала ИМсSТ не должно выполняться у бессимптомных пациентов с 1-2 сосудистыми заболеваниями, если они гемодинамически и электрически стабильны и не имеют признаков тяжелой ишемии (УД B).

5.3. ЧКВ на не связанной с инфарктом артерии до выписки из больницы

Класс I
ЧКВ на не связанной с инфарктом артерии должно проводиться в другое время, отдельно от первичного ЧКВ у пациентов, имеющих спонтанные симптомы ишемии миокарда (УД C).
Класс IIa
Проведение ЧКВ на не связанной с инфарктом артерии целесообразно в другое время, отдельно от первичного ЧКВ, у пациентов с умеренным и высоким риском по результатам неинвазивных методов исследования (УД B).

5.4. Дополнительная антитромботическая терапия для поддержки отсроченного ЧКВ после фибринолитической терапии (табл. 9)

rukovadstvoaccfahapovedenijust9.jpg

5.4.1. Антиагрегантная терапия для поддержки ЧКВ после фибринолиза
Класс I
1. После ЧКВ прием аспирина следует продолжать постоянно (УД А).
2. Клопидогрель необходимо принимать следующим образом:
а) 300 мг (нагрузочная доза) необходимо назначать до или во время проведения ЧКВ пациентам, которые до этого не получали нагрузочной дозы и которые проходят ЧКВ в течение 24 ч после проведения фибринолиза (УД С);
б) 600 мг (нагрузочная доза) рекомендовано принимать до или во время проведения ЧКВ пациентам, которые до этого не получали нагрузочной дозы и которые проходят ЧКВ более чем через 24 ч после проведения фибринолиза (УД C) и
в) 75 мг ежедневно необходимо назначать после ЧКВ (УД C).
Класс IIa
1. После ЧКВ целесообразно использовать аспирин в дозе 81 мг/сут, что предпочтительнее, чем более высокие дозы (УД B).
2. Прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг целесообразно назначать при известной анатомии коронарной арнтерии больным, которые не получали предыдущую нагрузочную дозу клопидогреля во время введения фибринолитиков, но не раньше, чем через 24 ч после введения фибрин-специфических агентов или 48 ч после введения фибрин-неспецифических агентов (УД B).
3. Суточная поддерживающая доза прасугреля после проведения ЧКВ должна составлять 10 мг (УД B).
Класс III: вред
1. Прасугрель не следует назначать пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе (УД B).
5.4.2. Антикоагулянтная терапия для поддержки ЧКВ после фибринолитической терапии
Класс I
1. Лицам с ИМсSТ, которые проходят ЧКВ после фибринолиза с помощью внутривенного введения НФГ, при необходимости вводят дополнительно внутривенно болюсно НФГ для поддержки процедуры с учетом того, вводились ли им антагонисты IIb/IIIa ГП-рецепторов тромбоцитов (УД С).
2. Пациентам с ИМсSТ, которые проходят ЧКВ после фибринолиза с помощью эноксапарина, препарат не назначают дополнительно, если последнюю дозу подкожно вводили < 8 ч назад; если же последнее введение проведено 8-12 ч назад, следует назначить эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг (УД В).
Класс III: вред
Фондапаринукс не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта для поддержки ЧКВ. Рекомендовано назначать дополнительный антикоагулянт с анти-IIa активностью, поскольку существует риск тромбоза катетера (УД C).

6. Операция аортокоронарного шунтирования: рекомендации

6.1. АКШ у пациентов с ИМсSТ

Класс I
1. Срочное АКШ показано больным с ИМсSТ и анатомией коронарных сосудов, не подходящей для ЧКВ, имеющим текущую или рецидивирующую ишемию миокарда, кардиогенный шок, тяжелую СН или другие факторы риска (УД B).
2. АКШ рекомендуется пациентам с ИМсSТ во время оперативного устранения механических дефектов (УД B).
Класс IIa
Использование механической поддержки кровообращения целесообразно у лиц с ИМсSТ, которые гемодинамически нестабильны и требуют срочного выполнения АКШ (УД C).
Класс IIb
Возможность выполнения экстренного АКШ в течение 6 ч после появления симптомов ИМ может рассматриваться у пациентов с ИМсSТ при отсутствии кардиогенного шока, которые не являются кандидатами для проведения ЧКВ или фибринолитической терапии (УД C).

6.2. Сроки проведения срочного АКШ у пациентов с ИМсSТ в зависимости от использования антиагрегантов

Класс I
1. Не рекомендовано отменять прием аспирина до проведения срочного АКШ (УД C).
2. Прием клопидогреля или тикагрелора следует прекратить по возможности за 24 ч до проведения срочного АКШ (УД B).
3. Прием антагонистов IIb/IIIa ГП-рецепторов тромбоцитов короткого действия (эптифибатид, тирофибан) должен быть прекращен не меньше чем за 2-4 ч до срочного АКШ (УД B).
4. Прием абциксимаба следует прекратить как минимум за 12 ч до срочного АКШ (УД B).
Класс IIb
1. Возможно проведение срочного АКШ не позднее, чем через 24 ч после приема клопидогреля или тикагрелора, особенно если преимущества ургентной реваскуляризации превышают риск кровотечения (УД B).
2. Возможно проведение срочного АКШ в пределах 5 дней после приема клопидогреля или тикагрелора или в пределах 7 дней после приема прасугреля, особенно если преимущества срочной реваскуляризации превышают риск кровотечения (УД C).
7. Рутинная медикаментозная терапия: рекомендации

7.1. Бета-адреноблокаторы

Класс I
1. Пероральная терапия b-адреноблокаторами должна быть начата в первые 24 ч у всех пациентов с ИМсSТ, за исключением тех, у кого имеются следующие противопоказания: 1) признаки СН; 2) подтвержденный низкий сердечный выброс; 3) повышенный риск кардиогенного шока **; 4) другие относительные противопоказания к применению пероральных блокаторов b-адренорецепторов (интервал PR > 0,24 c, атриовентрикулярная блокада II-III степени, активная бронхиальная астма, обструктивный бронхит) (УД B).
2. Всем больным с ИМсSТ следует продолжать прием b-адреноблокаторов в течение госпитализации и после нее при отсутствии противопоказаний (УД B).
3. Состояние лиц с начальными противопоказаниями к использованию b-адреноблокаторов в первые 24 ч после ИМсSТ должно быть переоценено для определения последующей приемлемости к лечению (УД C).
Класс IIa
Целесообразно вводить b-адреноблокаторы внутривенно во время первичного осмотра пациентов с ИМсSТ при отсутствии противопоказаний к их применению и наличии у них гипертензии или текущей ишемии (УД B).

7.2. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Класс I
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует назначать в течение первых 24 ч всем пациентам с ИМсSТ с передней локализацией, СН или ФВ ≤ 0,40 при отсутствии противопоказаний к их приему (УД А).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина необходимо назначать больным с ИМсSТ, которым показан прием ингибиторов АПФ при их непереносимости (УД B).
3. Прием антагонистов альдостерона рекомендован пациентам с ИМсSТ и отсутствием противопоказаний, которые уже получают ингибитор АПФ и b-адреноблокатор и у которых ФВ ≤ 0,40 либо имеется симптоматическая СН или сахарный диабет (УД В).
Класс IIa
Ингибиторы АПФ можна назначать всем больным с ИМсSТ и отсутствием противопоказаний к их приему (УД А).

7.3. Гиполипидемическая терапия

Класс I
Необходимо начать или продолжать применение статинов всем пациентам с ИМсSТ и отсутствием противопоказаний к их приему (УД B).
Класс IIa
Целесообразно изучить липидный профиль крови натощак у лиц с ИМсSТ, предпочтительно в течение первых 24 ч (УД C).

8. Осложнения после ИМсSТ: рекомендации

8.1. Лечение кардиогенного шока

Класс I
1. Экстренная реваскуляризация с помощью ЧКВ или АКШ рекомендуется соответствующим пациентам с кардиогенным шоком вследствие недостаточности насосной функции после ИМсSТ независимо от времени, прошедшего от начала ИМ (УД B).
2. При отсутствии противопоказаний фибринолитическую терапию следует проводить больным с ИМсSТ и кардиогенным шоком, которые являются неподходящими кандидатами для проведения ЧКВ или АКШ (УД В).
Класс IIa
Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации может быть успешным у пациентов с кардиогенным шоком после ИМсSТ, состояние которых невозможно быстро стабилизировать с помощью фармакологической терапии (УД B).
Класс IIb
Использование искусственного левого желудочка (ЛЖ) сердца для поддержки кровообращения может рассматриваться у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (УД С).

8.2. Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) перед выпиской

Класс I
Установка ИКД перед выпиской показана пациентам, у которых развивается устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков более чем через 48 ч после ИМсSТ при условии, что аритмия не связана с временной или обратимой ишемией, повторным инфарктом или метаболическими нарушениями (УД B).

8.3. Электрокардиостимуляция при ИМсSТ

Класс I
Временная электрокардиостимуляция показана при симптоматических брадиаритмиях, устойчивых к медикаментозному лечению (УД C).

8.4. Лечение перикардитов после ИМсSТ

Класс I
Аспирин рекомендуется для лечения перикардита после ИМсSТ (УД B).
Класс IIb
Возможно назначение ацетаминофена, колхицина или наркотических анальгетиков, если аспирин, даже в высоких дозах, является неэффективным (УД C).
Класс III: вред
Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты являются потенциально опасными для лечения перикардита после ИМсSТ (УД B).

8.5. Антикоагулянты ***

Класс I
1. Антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К следует назначать пациентам с ИМсSТ и фибрилляцией предсердий с количеством баллов по шкале CHADS2 **** ≥ 2, механическими клапанами сердца, венозной тромбоэмболией, повышенной свертываемостью крови (УД C).
2. Продолжительность тройной антитромботической терапии антагонистом витамина К, аспирином и ингибитором рецепторов P2Y12 должна быть по возможности сведена к минимуму, чтобы ограничить риск кровотечения ***** (УД C).
Класс IIa
Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К целесообразна у пациентов с ИМсSТ и бессимптомными тромбозами стенки ЛЖ (УД C).
Класс IIb
1. Возможность проведения антикоагулянтной терапии может рассматриваться для пациентов с ИМсSТ и передне-верхушечной акинезией или дискинезией (УД C).
2. Возможность терапии антагонистом витамина К, направленной на снижение значения международного нормализованного отношения (от 2,0 до 2,5), рассматривается у лиц с ИМсSТ, которые получают ДААТ (УД C).

9. Оценка риска после ИМсSТ: рекомендации

9.1. Использование неинвазивных методов диагностики ишемии перед выпиской

Класс I
Неинвазивное тестирование на ишемию должно быть выполнено перед выпиской для оценки наличия и степени индуцируемой ишемии у пациентов с ИМсSТ, которым не выполняли коронарную ангиографию и не имеющим клинических признаков высокого риска, по которым коронарная ангиографии будет показана (УД В).
Класс IIb
1. Неинвазивное тестирование на ишемию можно проводить перед выпиской для оценки функционального значения стеноза, не связанной с инфарктом артерии, ранее выявленного при ангиографии (УД C).
2. Неинвазивное тестирование на ишемию можно выполнить перед выпиской, чтобы руководствоваться при подборе упражнений для пациента на послегоспитальном этапе (УД C).

9.2. Оценка функции ЛЖ

Класс I
ФВ ЛЖ следует измерять у всех больных с ИМсSТ (УД C).

9.3. Оценка риска внезапной сердечной смерти

Класс I
У пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ, которые являются возможными кандидатами для установки ИКД, необходимо повторно измерить ФВ ЛЖ через 40 или более дней после выписки (УД B).

10. План послегоспитальной помощи: рекомендации

Класс I
1. Послегоспитальная система помощи, направленная на предотвращение повторных госпитализаций, должна быть использована для облегчения перехода на эффективную и скоординированную амбулаторную помощь для всех пациентов с ИМсSТ (УД В).
2. Пациентам с ИМсSТ рекомендуется сердечная реабилитация на основе физических упражнений/программы вторичной профилактики (УД B).
3. Пациентам с ИМсSТ должен быть предоставлен четкий, подробный и научно обоснованный план ухода, который способствует приверженности к лечению, заключается в своевременном принятии необходимых мер медицинскими работниками, соответствующем питании и физической активности, а также в соблюдении мероприятий вторичной профилактики ИМ (УД C).
4. Лицам с ИМсSТ необходимо бросить курить и избегать пассивного курения (УД А).
В заключение необходимо напомнить, что подобные руководства ориентированы на практику оказания помощи, эффективной у превалирующего количества пациентов в большинстве клинических ситуаций. Однако при определенных клинических обстоятельствах для некоторых больных могут использоваться нестандартные, не оговоренные в рекомендациях или обсуждаемые в качестве малоизученных подходы, и решение о них должен принимать непосредственно клиницист с учетом всех нюансов, присущих данной проблеме. Такое клиническое решение должно опираться на качество и доступность медицинской помощи в конкретной ситуации и максимально служить интересам больного. Кроме того, важно помнить, что рекомендованное руководством лечение эффективно только в том случае, если пациент следует рекомендациям врача.

Обзор подготовил Александр Шмерхлев


* С полной версией руководства вы можете ознакомиться на сайте Американской коллегии кардиологов: http://content.onlinejacc.org.
** Риск кардиогенного шока считается повышенным при следующих условиях:
1) возраст старше 70 лет;
2) систолическое артериальное давление < 120 мм рт. ст.;
3) частота сердечных сокращений > 110 уд/мин или < 60 уд/мин;
4) большая продолжительность периода от развития симптомов до начала оказания помощи.
*** Эти рекомендации касаются пациентов, которым были установлены внутрикоронарные стенты во время ЧКВ. Среди лиц с ИМсSТ, которым не установили стент, продолжительность ДААT > 14 дней не была изучена в достаточной степени у тех, кому выполняли баллонную ангиопластику или фибринолиз по отдельности или которым не проводили реперфузионную терапию. В этой подгруппе пациентов с ИМсSТ, которым не устанавливают стент, порог для начала назначения оральных антикоагулянтов для вторичной профилактики, либо отдельно либо в комбинации с аспирином, может быть ниже, особенно если планируется короткая продолжительность ДААТ (т.е. 14 дней).
**** CHADS2 – шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий, при которой во внимание принимаются следующие факторы риска: застойная СН, гипертония, возраст  75 лет, сахарный диабет, перенесенный инсульт/ТИА.
***** Индивидуальные обстоятельства будут меняться и зависеть от показаний к тройной терапии и типа стента, установленного во время проведения ЧКВ. После этого начального периода лечения рассматривается терапия антагонистом витамина К в комбинации с одним антиагрегантом. Для пациентов, проходивших фибринолиз, рассматривается тройная терапия в течение 14 дней, после чего назначается антагонист витамина К и один антитромбоцитарный препарат.
Поделиться с друзьями: