Разделы: Рекомендации |

Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

L. Norgen 1, W.R. Hiatt 2, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris и F.G.R. Fowkes от имени Рабочей группы TASC II

Введение

Трансатлантический межобщественный согласительный документ по ведению больных с заболеванием периферических артерий (TASC) был опубликован в январе 2001 года [1–3] и явился результатом взаимодействия 14 медицинских и хирургических обществ сосудистых хирургов, сердечно-сосудистых хирургов, сосудистых радиологов и кардиологов Европы и Северной Америки. Этот всеобъемлющий документ имел огромное влияние на специалистов, оказывающих помощь больным с заболеваниями сосудов.
В последующие годы были изданы документ CoCaLis [4] и Руководство по ведению больных с заболеванием периферических артерий Американского колледжа кардиологии/ Американской ассоциации сердца [5]. С целью вовлечь в ряды читателей не только специалистов по заболеваниям сосудов, но и врачей первичного звена, контактирующих с пациентами c заболеванием периферических артерий (ЗПА), в 2004 году был инициирован еще один проект по созданию согласительного документа. Это новый консенсус создавался с широким международным участием, включая специалистов из Европы, Северной Америки, Азии, Африки и Австралии, и с использованием большего объема самой разнообразной информации. Целью этого вновь созданного консенсуса было не просто расширение списка литературы, а создание краткого документа (по сравнению с изданием 2000 года), сконцентрированного на ключевых моментах диагностики и ведения больных, и обновление информации, основанной на новых публикациях и новейших руководствах. Поэтому в этом документе можно обнаружить цитаты и без соответствующих ссылок, так как авторы считают, что они в настоящее время являются общепринятыми с уже существующей доказательной базой. Рекомендации распределены в соответствии с уровнем их доказательности. Также следует упомянуть, что качественная практика основывается на синтезе упоминавшихся выше научных доказательств, предпочтения больных, доступности оборудования и обученного персонала. Качественная практика также включает в себя направление к соответствующему специалисту.

Процесс создания документа

Были отобраны представители 16 обществ из Европы, Северной Америки, Австралии, Южной Африки и Японии, которые и сформировали новую Рабочую группу в 2004 году. Также в нее были включены специалисты в области экономики здравоохранения, исходов лечения и медицины доказательств, которые участвовали в доработке текста следующих разделов: анамнез, эпидемиология и факторы риска; модификация факторов риска; перемежающаяся хромота; критическая ишемия конечностей; острая ишемия конечностей; технологии (вмешательства/реваскуляризации и визуализация).
Рабочая Группа сделала обзор литературы и после интенсивных встреч и обсуждений выдвинула ряд черновых документов с четкими рекомендациями по диагностике и лечению ЗПА. Каждое участвовавшее общество рассмотрело и прокомментировало эти черновые документы. Представители обществ доставили эти комментарии обратно в Рабочую группу, где были обсуждены все поправки, дополнения и изменения, предложенные обществами, и принят Согласительный документ в окончательном виде.
Затем были вновь приглашены участвующие общества для рассмотрения окончательного документа и его одобрения, если у них не было возражений. Если какое-либо из обществ не одобрило рекомендацию – это отмечено в окончательной версии документа. Поэтому, за исключением таких случаев, данный Согласительный документ представляет точку зрения каждого участвующего общества.
По сравнению с оригинальным TASC больше внимания уделено сахарному диабету (СД) и ЗПА. Текст составлен таким образом, что специалисты в области сосудистой патологии по-прежнему могут найти большую часть необходимой для себя информации, тогда как врачи общего профиля и первичного звена легко найдут руководство по диагностике и диагностическим процедурам, направлению больных и ожидаемому результату различных видов лечения.

Уровни доказательности рекомендаций

Рекомендации и отдельные утверждения распределены в соответствии с руководством, изданным бывшим Американским агентством по политике здравоохранения и исследованиям [6], которое в настоящее время переименовано в Агентство по исследованиям в здравоохранении и качеству (табл. 1).

mezhobshestvenniysoglasi1.jpg

Просьба принять во внимание, что такое разделение основано на степени существующих в настоящее время доказательств и необязательно связано с клинической значимостью.

Благодарности

Процесс создания этого документа поддерживался образовательным грантом фирмы sanofi-aventis. Дополнительная помощь в опубликовании документа была оказана Bristol-Myers Squibb. Спонсоры не участвовали в дискуссии и не давали рекомендации по написанию руководства. Управляющий комитет TASC благодарит администрацию и отдел логистики компании Medicus International и лично доктора Барбару Бит.

РАЗДЕЛ А: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

А1. Эпидемиология

Планировать ведение пациента с ЗПА следует в свете эпидемиологии болезни, ее естественного течения и, в частности, модифицируемых факторов риска системного заболевания, также как и факторов риска, определяющих возможность ухудшения кровотока конечности.

А1.1 Встречаемость и распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий

Общая распространенность заболевания, основанная на объективных подсчетах, была оценена в нескольких эпидемиологических исследованиях и варьирует в пределах 3–10%, возрастая до 15–20% среди больных старше 70 лет [7–9]. Встречаемость асимптомных ЗПА может быть подсчитана только при использовании неинвазивных методов исследования среди населения. Наиболее распространенная методика – измерение лодыжечно-плечевого индекса – ЛПИ (детально методика измерения ЛПИ рассмотрена в разделе С2.1). Снижение ЛПИ ≤0,9 вызвано гемодинамически значимым стенозом артерии; методика часто используется для гемодинамической характеристики ЗПА. Снижение ЛПИ ниже 0,9 при наличии симптоматики обладает 95% чувствительностью в выявлении ангиограмм, указывающих на ЗПА, и 100% чувствительностью в определении здоровых субъектов. В нескольких исследованиях было проведено обследование населения на предмет поиска симптомных и асимптомных пациентов с использованием этого критерия. Соотношение симптомных и асимптомных больных не зависит от возраста и обычно находится в пределах от 1:3 до 1:4. Исследование Edinburgh Artery Study при использовании дуплексного сканирования выявило, что у 1/3 асимптомных пациентов с ЗПА имеется окклюзия крупной артерии нижней конечности [10]. В исследовании PARTNERS (PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Survival) было обследовано 6979 человек на предмет ЗПА с помощью измерения ЛПИ (ЗПА определялось как ЛПИ ≤0,9 или наличие в анамнезе предшествующей реваскуляризации). Обследовались люди старше 70 лет или в возрасте 50–69 лет с факторами риска развития заболевания сосудов (курение, СД) в 320 учреждениях первичного обращения в США [11]. ЗПА было выявлено у 1865 больных, которые составили 29% от числа обследованных. Классическая перемежающаяся хромота присутствовала у 5,5% больных со впервые диагностированным ЗПА и у 12,6% больных с ранее диагностированным ЗПА. В недавнем National Health and Nutritional Examination Survey было обследовано 2174 человека старше 40 лет [9]. Распространенность ЗПА, определяемого как снижение ЛПИ менее 0,9, варьировала от 2,5% в возрастной группе 50–59 лет до 14,5% среди людей старше 70 лет (информация о доле больных с ЛПИ ≤0,9 и с симптомами заболевания артерий нижних конечностей не публиковалась). По результатам аутопсий среди взрослого населения у 15% мужчин и 5% женщин, которые при жизни не предъявляли жалоб, были выявлены стенозы более 50% артерий нижних конечностей. Интересно сравнить эти данные со сведениями о том, что 20–30% людей с окклюзией как минимум одной коронарной артерии при аутопсии при жизни тоже были асимптомными. Относительное несоответствие данных о встречаемости симптомных ЗПА связано с методологией, но в общем можно сделать вывод, что на каждого пациента с симптомным ЗПА приходится от трех до четырех пациентов с ЗПА без симптомов перемежающейся хромоты.

А1.2 Встречаемость и распространенность симптомных заболеваний периферических артерий

Перемежающаяся хромота – ПХ (определение см. в разделе С1.1) обычно диагностируется на основании наличия мышечной боли в нижней конечности при физической нагрузке, которая проходит после короткого отдыха. С эпидемиологическими целями было создано несколько опросников. При рассмотрении методик выявления ПХ необходимо помнить о том, что несмотря на то, что ПХ является основным симптомом ЗПА, выявление этого признака не обязательно всегда указывает на наличие или отсутствие ЗПА. Больной с тяжелым ЗПА не всегда демонстрирует симптомы ПХ из-за других состояний, которые ограничивают выполнение физической нагрузки, или он ведет малоподвижный образ жизни. Напротив, у некоторых пациентов с симптомами, напоминающими ПХ, может не быть ЗПА (к примеру, спинальный стеноз может сопровождаться схожими симптомами при отсутствии ЗПА). Также симптомы ПХ у больных с невыраженным ЗПА могут появляться только при значительной физической нагрузке.
Ежегодную встречаемость ПХ вычислить тяжелее, хотя это имеет, возможно, меньшее значение по сравнению с распространенностью (в отличие от относительно меньшей группы больных с критической ишемией – КИ). Распространенность ПХ составляет от 3% среди пациентов в возрасте 40 лет до 6% в возрасте 60 лет. Этот показатель оценивался в нескольких крупных популяционных исследованиях; на рисунке А1 показана рассчитанная в зависимости от размера выборки средняя распространенность ПХ. В относительно молодых возрастных группах ПХ чаще встречается среди мужчин, однако в пожилых возрастных группах эта разница между мужчинами и женщинами нивелируется. В этих популяционных исследованиях был выявлен удивительный факт: 10–50% больных с ПХ никогда не консультировались с врачом по поводу своих симптомов.

mezhobshestvenniysoglasi2.jpg

А1.3 Эпидемиология заболеваний периферических артерий в различных этнических группах

Принадлежность к неевропеоидной расе – фактор риска развития ЗПА. Среди населения негроидной расы риск развития ЗПА выше в два раза, причем этот рост не может быть объяснен только высокими уровнями встречаемости других факторов риска (таких как СД, артериальная гипертензия или ожирение) [12]. Высокая распространенность артериитов, поражающих дистальное артериальное русло, также описана среди молодого населения негроидной расы Южной Африки.

А2. Факторы риска возникновения заболеваний периферических артерий

Несмотря на то, что многие факторы, которые описываются в этом разделе, называются «факторами риска», во многих случаях лишь их ассоциация с развитием болезни служит доказательством. Критерием, который мог бы дать основание фактору называться «фактором риска», могло бы быть проспективное контролируемое исследование, показывающее, что воздействие на этот фактор позволяет воздействовать и на развитие или течение заболевания, так как было показано в случае отказа от курения или лечения дислипидемии. Риском также может быть любое метаболическое или циркуляторное расстройство, ассоциированное с СД.

А2.1 Раса

В Североамериканском исследовании национального здоровья и режима питания было выявлено, что ЛПИ ≤0,9 чаще встречается среди негроидного населения неиспанского происхождения (7,8%) по сравнению с европеоидным населением (4,4%). Этот факт был подтвержден в недавнем исследовании GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy) [13], которое также показало, что это различие полностью не может быть объяснено только различием во встречаемости классических факторов риска развития атеросклероза.

А2.2 Половая принадлежность

Распространенность ЗПА (симптомных или асимптомных) несколько выше среди мужчин, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. Среди больных с ПХ соотношение мужчин и женщин варьирует между 1:1 и 2:1. Это соотношение в некоторых исследованиях достигает как минимум 3:1 в выраженных стадиях болезни, таких как КИ. Напротив, в других исследованиях показано более равномерное распределение ЗПА между полами и даже превалирование его среди женщин с КИ.

А2.3 Возраст

Скачок в распространенности и встречаемости ЗПА с увеличением возраста хорошо показан в разделе эпидемиологии (рис. А1).

А2.4 Курение

Связь между курением и развитием ЗПА впервые была показана в 1911 году, когда Erb опубликовал сообщение о том, что ПХ в три раза чаще встречается среди курильщиков по сравнению с некурящими. Таким образом, советы по снижению количества выкуриваемых сигарет или отказу от курения имеют длительную историю. Было предположено, что связь между курением и развитием ЗПА – даже сильнее, чем между курением и ишемической болезнью сердца (ИБС). Кроме того, диагноз ЗПА ставится на 10 лет раньше у курильщиков по сравнению с некурящими. Тяжесть ЗПА коррелирует с количеством выкуриваемых сигарет. Злостные курильщики имеют в четыре раза больший риск развития ПХ по сравнению с некурящими. Отказ от курения ассоциируется со снижением частоты встречаемости ПХ. Результаты Edinburgh Arterial Study [10] показывают, что относительный риск ПХ у курильщиков составляет 3,7 по сравнению с 3,0 – у бросивших курить (в течение последних 5 лет).

А2.5 Сахарный диабет

Во многих исследованиях была продемонстрирована связь между СД и развитием ЗПА. В целом, ПХ встречается в два раза чаще среди больных СД по сравнению с лицами без диабета. У больных СД каждое увеличение уровня гликозилированного гемоглобина (HbА1с) на 1% приводит к 26% увеличению риска развития ЗПА [14]. За последние десять лет появляется все больше свидетельств в пользу того, что инсулинорезистентность играет ключевую роль в группировании кардиометаболических факторов риска, включающих гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию и ожирение. Инсулинорезистентность – фактор риска развития ЗПА даже у людей без СД, повышающий риск примерно на 40–50% [15]. ЗПА у больных СД – значительно агрессивнее, с ранним вовлечением крупных сосудов вкупе с дистальной симметричной нейропатией. Необходимость высокой ампутации у больных СД возникает в 5–10 раз чаще по сравнению с лицами без диабета. Свой вклад в увеличение частоты ампутаций вносит и сенсорная нейропатия со снижением резистентности к развитию инфекционных осложнений. Основываясь на этих свидетельствах, Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить скрининг пациентов с СД на ЗПА и измерение ЛПИ каждые 5 лет [16].

А2.6 Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) связана с развитием всех форм сердечно-сосудистых заболеваний, включая ЗПА. Тем не менее, относительный риск развития ЗПА при АГ ниже, чем при СД или курении.

А2.7 Гиперлипидемия

В Фремингемском исследовании уровень холестеринемии натощак выше 7 ммоль/л (270 мг/дл) ассоциировался с удвоением частоты встречаемости ПХ, однако большей прогностической силой обладало отношение общего холестерина (ОХС) к липопротеидам высокой плотности (ЛПВП). В другом исследовании у больных с ЗПА по сравнению с контрольной группой значительно повышался уровень триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов очень низкой плотности, липопротеидов промежуточной (низкой) плотности, триглицеридов промежуточной плотности и снижался уровень ЛПВП [17]. Несколько исследований показали, что уровень ОХС является мощным независимым фактором риска развития ЗПА, в других – эта зависимость не была продемонстрирована. Также предполагается, что курение сигарет усиливает эффект гиперхолестеринемии. Существуют свидетельства того, что лечение гиперлипидемии снижает как темпы прогрессирования ЗПА, так и встречаемость ПХ. Имеется информация о связи между ЗПА, его прогрессированием и системными осложнениями – и гипертриглицеридемией. Липопротеин (а) также является значительным независимым фактором риска ЗПА.

А2.8 Маркеры воспаления

В отдельных сравнительно недавних исследованиях было показано, что у асимптомных пациентов, у которых в последующие 5 лет разовьется ЗПА, повышен уровень содержания С-реактивного белка (СРБ) по сравнению с больными схожего возраста, но остающихся асимптомными. Риск развития ЗПА в два раза выше при нахождении СРБ в верхнем квартиле (по отношению к основанию) по сравнению с СРБ в нижнем квартиле.

А2.9 Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния

У больных с ЗПА отмечается повышенный уровень гематокрита и вязкость крови, возможно – как последствие курения. В нескольких исследованиях были выявлены высокие уровни фибриногена плазмы крови, что также является фактором риска развития тромбоза. Также было показано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска плохого прогноза.

А2.10 Гипергомоцистеинемия

Среди больных с сосудистыми заболеваниями чаще встречается гипергомоцистеинемия, чем в общей популяции, где ее встречаемость составляет 1%. Сообщается, что гипергомоцистеинемия наблюдается у 30% молодых больных с ЗПА. Предположение о том, что гипергомоцистеинемия может быть независимым фактором риска развития атеросклероза, доказано в нескольких исследованиях. Гипергомоцистеинемия может быть более сильным фактором риска развития ЗПА, чем ИБС.

А2.11 Хроническая почечная недостаточность

Существует связь между почечной недостаточностью и ЗПА, которую доказывают некоторые недавние исследования. В исследовании HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) почечная недостаточность независимо ассоциировалась с развитием ЗПА в будущем у женщин в период постменопаузы [19].

А2.12 Заключение

На рисунке А2 схематично отображено воздействие или связи между некоторыми вышеперечисленными факторами риска и ЗПА, с поправкой на существующую доказательную базу.

mezhobshestvenniysoglasi3.jpg

А3. Судьба конечности

А3.1 Асимптомная стадия

Существующая информация позволяет предположить, что прогрессирование ЗПА не зависит от того, имеется или отсутствует в настоящее время симптоматика со стороны конечности. Также нет оснований для предположения, что риск местного ухудшения с развитием КИ зависит от наличия или отсутствия симптомов перемежающейся хромоты. Появится ли симптоматика или нет – зависит во многом от степени физической активности человека. Это одна из причин, по которой у некоторых больных сразу появляются симптомы КИ без предшествующей ПХ. К примеру, у пациента со сниженными до порогового значения ЛПИ, ниже которых развивается ишемическая боль, и ведущего слишком малоподвижный для появления перемежающейся хромоты образ жизни, КИ может развиться после относительно небольшой травмы (иногда нанесенной самостоятельно), так как при этом уровне перфузии ранка не может зажить. Очень важно выявить эту группу больных еще в то время, когда уход за стопой и  контроль факторов риска может улучшить исход. Функциональное ухудшение в течение 2 лет связано с исходными ЛПИ и причиной, вызвавшей симптомы со стороны конечности [20]. Низкие ЛПИ связаны с более быстрым уменьшением, к примеру, дистанции ходьбы в течение 6 минут.

А3.2 Перемежающаяся хромота

Несмотря на то, что ЗПА часто носит прогрессирующий характер в плане патологии, во многих случаях клиническое течение ЗПА, как ни странно, носит стабильный характер. Тем не менее, у больного с ЗПА сохраняются значительные функциональные ограничения. Заслуживающие доверия цифры приводятся в больших популяционных исследованиях. Вся созданная доказательная база за последние 40 лет, прошедшие с классического исследования Bloor, не меняет того факта, что только у четверти больных с перемежающейся хромотой наступает значительное ухудшение. Эта стабилизация клинического состояния может быть связана с развитием коллатерального кровообращения, адаптацией мышечного метаболизма к ишемии или изменениями походки больного с вовлечением менее ишемизированных мышц. Состояние оставшихся 25% больных с перемежающейся хромотой ухудшается; чаще это возникает в первые годы после установления диагноза (7–9%) по сравнению с 2–3% ежегодного ухудшения в последующие годы. Такая клиническая стабильность связана с восприятием самим больным тяжести перемежающейся хромоты. Комплексное обследование подобных больных, включающее измерение дистанции безболевой ходьбы, показывает прогрессирование заболевания [20].
Более недавние обзоры также отмечают, что высокая ампутация – сравнительно редкий исход перемежающейся хромоты – необходима только у 13,3% больных в течение 5 лет. Два крупных исследования, наблюдавшие специально не отбиравшихся больных, – Базельское и Фремингемское [21, 22] – обнаружили, что только у менее чем 2% пациентов с ЗПА требуется высокая ампутация. Несмотря на то, что все больные с недостаточностью кровообращения конечности опасаются высокой ампутации, их можно уверить в том, что это редкий финал, за исключением пациентов с СД (рис. А3).

mezhobshestvenniysoglasi4.jpg

У больного с недавно появившейся хромотой тяжело предсказать риск развития ухудшения. В прогрессирование ЗПА свой вклад вносят все факторы риска, упомянутые в разделе А2. ЛПИ могут служить, возможно, лучшим инструментом для индивидуального прогнозирования, потому что если ЛПИ у больного резко уменьшаются – то, скорее всего, они и дальше будут снижаться в отсутствии успешного лечения. Показано, что у пациентов с перемежающейся хромотой лучшим предиктором ухудшения ЗПА, т.е. появления необходимости в реконструкции или высокой ампутации, является ЛПИ <0,5 с относительным риском более 2 по сравнению с больными, у которых ЛПИ выше 0,5. Исследования также демонстрируют, что риск развития тяжелой ишемии или потери конечности у больных с низким лодыжечным давлением (40–60 мм рт.ст.) составляет 8,5% ежегодно.

А3.3 Критическая ишемия конечностей

Единственное заслуживающее доверие популяционное исследование по критической ишемии упоминает о 220 новых случаев КИ на 1 млн населения в год [23]. Однако существуют косвенные свидетельства о частоте КИ, выведенные из исследований по прогрессированию ПХ, а также допущений на основании частоты высоких ампутаций. К удивлению, встречаемость КИ, вычисленная с использованием таких различных методологических подходов, – почти одинаковая. Она равна примерно 500–1000 новым случаям КИ среди населения Европы или Северной Америки на 1 млн ежегодно.
В ряде исследований был проведен анализ факторов риска, возможно, связанных с развитием КИ (рис. А4). Эти факторы носят независимый характер и взаимно отягощают друг друга.

mezhobshestvenniysoglasi5.jpg

В настоящее время нереально описать естественное течение КИ, так как большинство этих больных получают какое-либо лечение. Вид лечения во многом зависит от центра, в который попал пациент. Крупные исследования показывают, что около половины из больных с КИ подвергаются различным вариантам реваскуляризации, тогда как в наиболее активных центрах эта цифра достигает 90%. На рисунке А5 приведены доли различных видов первичного лечения пациентов с КИ и их судьба через 1 год.

mezhobshestvenniysoglasi6.jpg

Было проведено несколько качественных, многоцентровых исследований по фармакотерапии КИ. Они относятся к подгруппе больных с нереконструктабельным состоянием артерий или с неудавшимися попытками реваскуляризации (только таких пациентов включали в рандомизированные плацебо-контролируемые клинические фармакотерапевтические исследования). Получены удручающие результаты: в течение 6 месяцев около 40% больных потеряют конечность и до 20% пациентов умрут (необходимо принять во внимание, что эти сведения относятся к 6-месячному периоду наблюдения и не могут напрямую быть связаны с данными о судьбе больного через год, приведенными на рисунке А5).

А3.4 Острая ишемия нижних конечностей

Острая ишемия означает быстро развивающееся или внезапное уменьшение перфузии конечности, обычно приводящее к появлению новых или ухудшению уже существующих симптомов и часто угрожающее жизнеспособности конечности. Прогрессирование ЗПА от перемежающейся хромоты до ишемической боли, трофических язв или гангрены может происходить постепенно или быстро, что отражает внезапное уменьшение перфузии. Острая ишемия также может развиваться в связи с эмболией или острым тромбозом у прежде асимптомного больного.
Практически не существует информации относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра: 140/миллион/год. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, уменьшилась за последние годы, возможно – как следствие уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и антикоагулянтного лечения пациентов с трепетанием предсердий. Напротив, чаще стали встречаться случаи тромботической острой ишемии. Даже при широком использовании новейших эндоваскулярных техник, включая тромболизис, большинство авторов сообщает о 10–30% ампутаций в течение 30 дней.

А3.5 Ампутация

Существует противоречивое мнение, часто подогревающееся непроверенными ретроспективными сведениями о крупных и меняющихся группах населения, о значительном снижении частоты ампутаций в связи увеличившимся количеством реваскуляризирующих процедур у больных с КИ. Если быть точными, независимые исследования из Швеции, Дании и Финляндии показали, что увеличившиеся доступность и использование эндоваскулярных и хирургических вмешательств привели к значительному снижению количества ампутаций по поводу КИ. В Великобритании число высоких ампутаций вышло на плато, возможно отражая увеличение количества успешных попыток спасения конечностей, но более старые исследования из США не выявили никакого воздействия реваскуляризаций на уровень ампутаций [24].
Концепция о том, что все больные, нуждающиеся в выполнении ампутации, проходят постепенное прогрессирование ЗПА от тяжелой перемежающейся хромоты к болям в покое, трофическим расстройствам, гангрене и, в финале, к ампутации, некорректна. Было обнаружено, что у более чем половины больных, подвергнутых ампутации ниже коленного сустава по поводу ишемии, не было симптомов ишемии конечности позднее 6 месяцев до операции [25]. Частота высоких ампутаций, исходя из больших популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500/миллион/год. Соотношение числа ампутаций выше и ниже колена в больших исследованиях составляет 1:1. Только 60% ампутаций ниже коленного сустава заживает первичным натяжением, 15% - после повторных вмешательств и 15% требует ампутации выше коленного сустава. 10% больных погибает в периоперационный период. Мрачный прогноз судьбы больных через год или два представлен на рисунке А6.

mezhobshestvenniysoglasi7.jpg

А4. Сопутствующие сосудистые заболевания

Так как ЗПА, ИБС или цереброваскулярные болезни являются проявлениями атеросклероза, то неудивительно, что эти три состояния обычно возникают и существуют вместе.

А4.1 Поражение коронарных артерий

Данные исследований распространенности коронарной болезни среди больных с ЗПА показывают, что выяснение анамнеза, клиническое обследование и электрокардиография выявляет ИБС и цереброваскулярную болезнь у 40–60% больных. В исследовании PARTNERS 13% из обследованных имели ЛПИ меньше 0,90 и не имели признаков ИБС или цереброваскулярной болезни, 16% – имели как ЗПА, так и симптомную ИБС или цереброваскулярную болезнь, 24% – имели симптомные ИБС и цереброваскулярную болезнь и нормальные значения ЛПИ [11]. Как в случае асимптомного ЗПА, диагностика ИБС зависит от чувствительности использованной методики выявления. При обращении к врачам первичного звена около половины больных с ЗПА также имеют ИБС и цереброваскулярную болезнь; среди госпитализированных больных с ЗПА частота ИБС – еще больше. Распространенность поражения коронарных артерий, выявляемого при коронарографии и компьютерной томографии – КТ (визуализация кальция в стенках венечных артерий), коррелирует со значениями ЛПИ. Неудивительно, что у больных с документированной ИБС чаще встречается ЗПА. Встречаемость ЗПА среди пациентов с ИБС по данным различных исследований составляет от 10 до 30%. Результаты аутопсий демонстрируют, что среди больных, умерших от инфаркта миокарда, в два раза чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы подвздошных и сонных артерий по сравнению с больными, умершими по другой причине.

А4.2 Цереброваскулярная болезнь

Связь между ЗПА и цереброваскулярными поражениями слабее, чем между ЗПА и ИБС. При дуплексном сканировании поражение сонных артерий наблюдается у 26–50% больных с перемежающейся хромотой, но только 5% больных с ЗПА имеют в анамнезе какой-либо цереброваскулярный эпизод. Также существует сильная корреляционная зависимость между толщиной интимы сонной артерии и ЛПИ. На рисунке А7 приведена диаграмма соотношения поражений сонных, коронарных и периферических артерий по данным литературы. В исследовании REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) среди больных с диагностированным ЗПА 4,7% имели сопутствующую ИБС, 1,2% – сопутствующую цереброваскулярную болезнь и 1,6% – оба сопутствующих заболевания [26]. Таким образом, по данным этого исследования 65% больных с ЗПА имели клинические признаки поражения другого сосудистого бассейна. В другом исследовании, включавшем 2886 пациентов в возрасте старше 62 лет, только 37% обследованных не имели признаков поражения ни в одном сосудистом бассейне [27].

mezhobshestvenniysoglasi8.jpg

А4.3 Поражение почечных артерий

В исследованиях также учитывалась частота стенозов почечных артерий среди больных с ЗПА. Частота стеноза почечных артерий более 50% составила от 23 до 42% (сравните эти цифры с частотой поражения почечных артерий в общей популяции, страдающей артериальной гипертензией, которая равна примерно 3%). Хотя факт того, что сужение почечных артерий – тоже частично независимый фактор риска летального исхода у больных с ЗПА, специально не исследовался; известно, что стеноз почечной артерии более 50% ассоциирован с увеличением летальности в 3,3 раза по сравнению с общей популяцией.

А5 Судьба пациента

А5.1 Асимптомные пациенты и пациенты с перемежающейся хромотой

Повышение риска сердечно-сосудистых событий у больных с ЗПА связано с тяжестью поражения сосудов ног, которую можно количественно определить с помощью измерения ЛПИ. Ежегодное число сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и сердечно-сосудистая смерть) составляет около 5–7%.
У пациентов с ЗПА, за исключением больных с КИ, ежегодная вероятность возникновения нелетального инфаркта миокарда составляет от 2 до 3%, риск развития стенокардии – от двух до трех раз выше, чем у среднестатистического человека того же возраста. Пяти-, десяти- и 15-летняя заболеваемость и летальность от любых причин составляет примерно 30%, 50% и 70% соответственно (см. рис. А3). ИБС является основной причиной смерти у больных с ЗПА (40–60%), цереброваскулярная болезнь служит причиной от 10 до 20% летальных исходов. Другие сосудистые события (чаще всего – разрыв аневризмы брюшной аорты) являются причиной 10% смертей. Таким образом, только 20–30% больных с ЗПА умирают по другим, не сердечно-сосудистым причинам.
Особенно интересны результаты тех исследований, которые показывают, что несмотря на модификацию основных факторов риска, таких как курение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия, разница в уровне летальности между больными с ПХ и контрольной группой того же возраста сохраняется. На первый взгляд, это удивительно, но согласуется с тем утверждением, что наличие ЗПА означает присутствие выраженного и тяжелого системного атеросклероза, который, независимо от факторов риска, ответственен за летальность. На рисунке А8 суммированы результаты всех исследований, сравнивавших летальность у пациентов с перемежающейся хромотой и у людей того же возраста, но без нее. Как и ожидалось, две кривые отклоняются друг от друга, означая, что в среднем уровень летальности у больных с перемежающейся хромотой в 2,5 раза выше, чем у больных без нее.

mezhobshestvenniysoglasi9.jpg

А5.2 Тяжесть заболевания периферических артерий и выживаемость

Летальность среди больных с КИ составляет около 20% в течение первого года после появления симптомов; скудость информации об отдаленной выживаемости этих больных позволяет предположить, что подобная тенденция в летальности сохраняется и дальше (см. рис. А8). Летальность больных с острой ишемией в ближайшие сроки колеблется от 15% до 20%. Если больной выживает после эпизода острой ишемии, то дальнейшая его судьба схожа с судьбой пациента с перемежающейся хромотой или хронической КИ (в зависимости от исхода острой ишемии).
Наблюдается сильная корреляция между значениями ЛПИ, как маркера тяжести ЗПА, и летальностью. Этот факт продемонстрирован в ряде исследований, использовавших различные пограничные значения ЛПИ. Например, в исследовании, включавшем около 2000 человек с перемежающейся хромотой, летальность среди больных с ЛПИ < 0.5 в 2 раза превышала летальность среди пациентов с ЛПИ>0.5 [28]. Edinburgh Arterial Study [10] показало, что ЛПИ является хорошим прогностическим фактором нелетальных и летальных сердечно-сосудистых событий, точно также, как и общей летальности, в неотобранной популяции. Также было продемонстрировано, что существует почти линейная зависимость между ЛПИ и фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями: каждое падение ЛПИ на 0.10 ассоциируется с 10% увеличением относительного риска развития сосудистого события. В исследовании, включавшем больных с сахарным диабетом 2 типа (рис. А9), чем ниже был ЛПИ, тем выше был 5-летний риск возникновения сердечно-сосудистого события [29].

mezhobshestvenniysoglasi10.jpg

РАЗДЕЛ В: КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В1. Факторы риска

В1.1 Выявление пациентов с заболеванием периферических артерий среди населения

У больных с ЗПА присутствуют множественные факторы риска и распространенный атеросклероз, что ставит их в группу с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий, так же, как и больных с установленной ИБС [30]. Снижение артериального давления на уровне лодыжки по отношению к давлению на плече свидетельствует о периферическом атеросклеротическом поражении, что является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий. Самое последнее доказательство этому – метаанализ 15 популяционных исследований, который показал, что ЛПИ ≤0,9 коррелировал с летальностью от любых причин независимо от оценки по Фремингемской шкале риска [31]. Поэтому все существующие в настоящее время рекомендации, в том числе недавнее руководство по ЗПА Американского колледжа кардиологии/ Американской ассоциации сердца, включают больных с ЗПА в группу высокого риска, которая требует интенсивной модификации факторов риска и проведения антитромботической терапии [5]. В этом разделе обсуждается принципы выявления ЗПА как способ выделения больных высокого риска и модификации у них факторов риска развития сердечно-сосудистых событий.
Более 2/3 больных с ЗПА являются асимптомными или у них отмечается атипичная симптоматика и, таким образом, имеющееся у них системное заболевание сердечно-сосудистой системы может быть пропущено. К тому же, примерно у половины больных с ЗПА еще не было сердечно-сосудистых событий. Все это приводит к тому, что многие больные с ЗПА не обнаруживаются, соответственно у них неадекватно выявляются и корригируются факторы риска развития атеросклероза [11].
Первоначальное обследование больного с ЗПА включает в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр. Жалобы на перемежающуюся хромоту позволяют заподозрить ЗПА, но значительно преувеличивают истинную распространенность ЗПА. Пальпируемый пульс на стопе обладает отрицательным прогностическим значением в 90% случаев и позволяет исключить диагноз ЗПА во многих случаях. В противоположность этому, отсутствие пульсации или ее ослабление также значительно переоценивает истинную распространенность ЗПА. Поэтому у всех больных с подозрением на ЗПА необходимо применение объективных методов исследования. Первичным неинвазивным тестом на ЗПА является измерение ЛПИ (дальнейшее обсуждение методики см.в разделе С2). Группы больных, подлежащих измерению ЛПИ при первичном обращении для выявления пациентов высокого риска, включают:
(1) больные, предъявляющие жалобы на боль в ногах при физической нагрузке;
(2) больные в возрасте 50–69 лет, у которых есть факторы риска развития сердечно-сосудистых болезней, и все больные старше 70 лет [11];
(3) больные с 10-летним риском развития сердечно-сосудистого события, равным 10–20%, и требующие дальнейшей оценки риска. Калькуляторы расчета риска развития сердечно-сосудистых событий доступны в настоящее время для публичного пользования, такие как SCORE для использования в Европе (www.escardio.org) и Фремингем для США (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol).
Известно, что больные с ЗПА, которое определяется как снижение ЛПИ меньше 0,9, находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых событий (рис. В1). Как уже говорилось в разделе А, летальность среди пациентов с ЗПА составляет в среднем 2% в год, а частота нефатального инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти колеблется от 5 до 7% в год [32, 33]. В дополнение к этому, чем ниже ЛПИ – тем выше риск сердечно-сосудистого события (рис. В2) [34]. Схожая тенденция увеличения риска летального исхода наблюдается и среди больных с аномально высокими ЛПИ. Следовательно, аномальные значения ЛПИ позволяют выделить группу больных высокого риска, у которых требуется агрессивная модификация факторов риска и проведение антитромботической терапии.

mezhobshestvenniysoglasi11.jpg

mezhobshestvenniysoglasi12.jpg

В1.2 Модификация факторов риска

Как уже отмечалось выше, больные с ЗПА обычно имеют несколько сердечно-сосудистых факторов риска, благодаря которым они попадают в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых событий. В этом разделе будут обсуждаться возможности модификации каждого фактора риска развития заболевания.

В1.2.1 Прекращение курения

Курение ассоциируется со значительно повышенным риском развития периферического атеросклероза. Тяжесть болезни, высокий риск ампутации конечности, тромбоз шунта и летальность напрямую связаны со стажем курения. Если помнить об этом, то отказ от курения становится краеугольным камнем лечения ЗПА, также как и ИБС [35]. Это дает основание применять другие лекарственные препараты для отказа от этой привычки.
У курильщиков средних лет со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) совет врача бросить курить, усиленный специальной программой и применением заменителей никотина, приводит к отказу от курения в 22% случаев в течение 5 лет по сравнению с 5% в контрольной группе [36]. К 14-му году выживаемость в основной группе была значительно выше. Ряд рандомизированных исследований доказал эффективность использования бупропиона у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводя к следующим уровням отказа от курения: 35%, 27% и 22% через 3, 6 и 12 месяцев по сравнению с 15%, 11% и 9% в контрольной группе [37]. Также было показано, что комбинированное лечение бупропионом и никотин-замещающими препаратами более эффективно, чем терапия этими препаратами по отдельности (рис. В3) [38]. Таким образом, возможным практическим подходом, помогающим пациенту бросить курить, может быть: советы врача бросить курить на каждом визите больного в сочетании с изменением образа жизни больного, его привычек, применением никотин-замещающих препаратов и антидепрессанта бупропиона.

mezhobshestvenniysoglasi13.jpg

Роль отказа от курения в лечении перемежающейся хромоты не столь очевидна: исследования показывают, что отказ от курения приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы у многих, но не у всех пациентов. Поэтому следует внушать больным, что они бросают курить в первую очередь для предупреждения возникновения сердечно-сосудистых событий, также как и риска ампутации и прогрессирования болезни, но это совсем необязательно приведет к уменьшению симптоматики ЗПА сразу после отказа. Недавние исследования демонстрируют трехкратное увеличение риска тромбоза шунта после реконструкции у продолжающих курить по сравнению с отказавшимися от курения.

Рекомендация 1. Отказ от курения при заболевании периферических артерий
• Всем курящим пациентам должно быть неоднократно рекомендовано отказаться от курения [В].
• Все курящие пациенты должны получить рекомендации о том, как бросить курить, иметь возможность посещать групповую психотерапию и принимать никотин-замещающие препараты [A].
• Число бросивших курение может быть увеличено за счет добавления к терапии антидепрессантов (бупропиона) и никотин-замещающих препаратов [A].

В1.2.2 Снижение массы тела

Пациенты с превышением массы тела (индекс массы тела [ИМТ] 25–30) или ожирением (ИМТ >30) должны получить рекомендации по снижению массы тела за счет отрицательного баланса питания с уменьшением количества потребля емых калорий, ограничением количества углеводов и увеличением физических нагрузок.

В1.2.3 Гиперлипидемия

Независимые факторы риска развития ЗПА включают в себя повышенные уровни ОХС, ЛПНП, триглицеридов и липопротеина (а). Защитными факторами считаются повышенный уровень ЛПВП и аполипопротеина (а-1).
Непосредственные доказательства полезности использования статинов для снижения уровня ЛПНП при ЗПА были получены в HPS (Heart Protection Study) [33]. В это исследование было включено более 20 500 человек, у которых имелся высокий риск возникновения сердечно-сосудистых событий, из них 6748 больных с ЗПА, у многих из которых не было в анамнезе ни ИБС, ни инсультов. Больные были рандомизированы в группы, получавшие симвастатин 40 мг, антиоксидантные витамины, комбинацию этих двух препаратов, плацебо по схеме 2 ×2; период наблюдения составил 5 лет. В группе, принимавшей симвастатин 40 мг, было зафиксировано: снижение общей летальности на 12%, снижение летальности по сосудистым причинам на 17%, снижение частоты коронарных событий на 24%, снижение числа инсультов любого генеза на 27%, уменьшение количества реваскуляризаций в бассейнах, отличных от коронарного, на 16%. Похожие результаты были достигнуты у больных ЗПА, независимо от того, наблюдалась ли у них вначале исследования ИБС или нет. Более того, порогового значения холестерина, ниже которого статины бы теряли свою эффективность, также обнаружено не было. Таким образом, HPS продемонстрировало, что у больных с ЗПА (даже в отсутствие предыдущего инфаркта миокарда или инсульта) агрессивное снижение уровня ЛПНП связано с уменьшением числа сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти). Ограничением исследования HPS был тот факт, что доказательства наличия ЗПА были исключены из анализа в подгруппе симптомных больных с ЗПА. Несмотря на это, у всех больных с ЗПА уровень ЛПНП должен быть снижен до 2,59 ммоль/л и ниже (<100 мг/дл). Для этого сначала необходимо изменить диету пациента, однако во многих случаях только изменение диеты не позволяет снизить уровень липидов до целевых уровней, что требует дальнейшего фармакологического лечения.
Более недавний метаанализ терапии статинами привел авторов к заключению, что у широкого контингента больных снижение ЛПНП на 1 ммоль/л (38,6 мг/дл) ассоциируется с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых событий на 20% [40]. Этот факт не зависел от исходного уровня липидов (даже если у больных были нормальные исходные значения), но находился в связи с исходным заключением оценки сердечно-сосудистого риска. Так как большинство больных с ЗПА принадлежат к группе высокого риска и они были включены в мета-анализ в качестве подгруппы, то большая часть таких больных являются кандидатами для приема статинов.
Текущей рекомендацией по ведению дислипидемии при ЗПА может служить достижение целевого уровня ЛПНП <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл), снижение повышенного уровня триглицеридов и увеличение сниженного уровня ЛПВП [41, 42]. В последнем руководстве ACC/AHA рекомендуется снизить уровень ЛПНП до <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл) у всех больных с ЗПА, у больных высокого риска (поражение сосудов нескольких бассейнов) целевой уровень ЛПНП должен быть меньше 1,81 ммоль/л (<70 мг/дл) [5]. Когда у больных с ЗПА повышен уровень триглицеридов и уровень ЛПНП не может быть точно подсчитан, рекомендуется стремиться к уровню ХС не-ЛПВП <3,36 ммоль/л (<130 мг/дл) [43], у больных высокого риска (с поражением нескольких сосудистых бассейнов) этот показатель должен быть ниже 2,56 ммоль/л (<100 мг/дл).
У больных с ЗПА обычно наблюдаются расстройства метаболизма ЛПНП и триглицеридов. Применение фибратов у пациентов с ИБС при ЛПВП ниже 1,04 ммоль/л (<40 мг/дл) и ЛПНП ниже 3,63 ммоль/л (<140 мг/дл) привело к снижению риска развития нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти [44]. Ниацин – мощный препарат, используемый для повышения уровня ЛПВП, с медленным высвобождением действующего вещества, обладающий меньшей токсичностью для печени и риском развития «приливов». У больных с ЗПА его применение ассоциировалось с регрессией атеросклероза в бедренных артериях и снижением темпов прогрессирования коронарного атеросклероза [45, 46]. До сих пор неизвестно, снижают ли фибраты и/или ниацин темпы прогрессирования периферического атеросклероза или уменьшают ли риск возникновения системных сердечно-сосудистых событий у больных с ЗПА.

Рекомендация 2. Липидный контроль у пациентов с заболеванием периферических артерий
• У всех симптомных больных с ЗПА уровень ЛПНП должен быть снижен до <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл) [A].
• У пациентов с ЗПА и поражением других сосудистых бассейнов (к примеру, ИБС) приемлемо снижение ЛПНП до уровня <1,81 ммоль/л (<70 мг/дл) [В].
• У всех асимптомных больных с ЗПА без поражения других сосудистых бассейнов уровень ЛПНП также должен быть снижен до <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл) [С].
• У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, когда точно нельзя просчитать уровень ЛПНП, необходимо точно измерить содержание ЛПНП и снижать его до вышеупомянутых целевых показателей. Напротив, можно вычислить уровень холестерина не-ЛПВП; целевой уровень <3,36 ммоль/л (<130 мг/дл), а у больных высокого риска <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл).
• Контроль содержания липидов следует начинать с изменения диеты [В].
• У симптомных больных с ЗПА снижение уровня ЛПНП следует начинать со статинов для уменьшения риска возникновения сердечно-сосудистых событий [А].
• Применение фибратов и/или ниацина для повышения уровня ЛПВП обосновано у тех больных с ЗПА, у которых наблюдаются нарушения содержания этих холестериновых фракций [В].

В1.2.4 Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия связана с 2–3-кратным повышением риска развития ЗПА. Руководства по ведению больных АГ поддерживают агрессивное лечение повышенного давления у пациентов с атеросклерозом, включая ЗПА. У больных этой группы высокого риска рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне <140/90 мм рт.ст. и <130/80 мм рт.ст., если у пациента есть СД или почечная недостаточность [47, 48].
Независимо от выбора препарата, все антигипертензивные лекарства эффективно снижают риск развития сердечно-сосудистых событий. Тиазидные диуретики – препараты первой линии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензивных рецепторов рекомендуется использовать у больных с диабетической нефропатией или сердечной недостаточностью, а блокаторы кальциевых каналов – при тяжело контролируемой АГ. У большей части больных требуется комбинированная терапия для адекватного снижения артериального давления. Ингибиторы АПФ также показали свою эффективность у больных с ЗПА, что, возможно, связано не только со снижением давления у больных группы высокого риска. Этот факт был обнаружен в исследовании HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation), включавшем 4046 пациентов с ЗПА [49]. Риск развития сердечно-сосудистого события снизился на 22% у больных, принимавших рамиприл, по сравнению с больными, принимавшими плацебо, причем этот эффект не зависел от снижения артериального давления. На основании этой находки Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США подтвердило кардиопротективное действие рамиприла у пациентов группы высокого риска, включая больных с ЗПА. Таким образом, если говорить о классах антигипертензивных препаратов, ингибиторы АПФ можно рекомендовать для приема у пациентов с ЗПА.
Раньше применение блокаторов b-адренорецепторов (b-адреноблокаторов) у больных с ЗПА подвергалось сомнению из-за возможности ухудшения перемежающейся хромоты. Однако это утверждение не удалось доказать в ряде рандомизированных исследований, поэтому этот класс препаратов можно спокойно использовать у пациентов с перемежающейся хромотой [50]. В частности, у больных с ЗПА и сопутствующей коронарной болезнью применение b-адреноблокаторов оказывает дополнительный кардиопротективный эффект. Поэтому в список лекарств для лечения АГ у пациентов с ЗПА можно включить и b-адреноблокаторы.

Рекомендация 3. Лечение артериальной гипертензии у пациентов с заболеваниями периферических артерий
• У всех больных с АГ необходимо ее лечение, давление должно быть <140/90 мм рт.ст. или <130/80 мм рт.ст., если у пациента также есть СД или почечная недостаточность [А].
• Следует соблюдать рекомендации JNC VII и Европейских руководств по ведению больных с ЗПА и АГ.
• Препараты первой линии для лечения АГ и снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий – тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ [В].
• Блокаторы b-адренорецепторов не противопоказаны у больных с ЗПА [А].

В1.2.5 Сахарный диабет (также см. раздел D2.4)

Сахарный диабет повышает риск ЗПА в 3–4 раза, риск перемежающейся хромоты – в 2 раза. У большинства пациентов с СД есть и другие сердечно-сосудистые факторы риска (курение, АГ и дислипидемия), которые вносят свой вклад в развитие ЗПА. Сахарный диабет также приводит к развитию периферической нейропатии, снижению резистентности к инфекционным осложнениям, что, в свою очередь, обусловливает повышение риска образования трофических язв на стопе и гнойных процессов стопы.
В ряде исследований с участием больных СД обоих типов удалось доказать, что интенсивный контроль гликемии позволяет снизить число микрососудистых осложнений (особенно ретинопатии и нефропатии); для больных с ЗПА это продемонстрировано не было, в основном потому, что исследования, концентрирующиеся на гликемическом контроле у больных СД, не планировались для оценки конечных точек ЗПА [51, 52]. В последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации указывается, что целевым уровнем HbА1с при лечении СД является значение <7%, но для каждого конкретного больного цифры HbА1с «должны приближаться к нормальным (<6%) без значительных гипогликемий». Тем не менее, в настоящее время остается открытым вопрос, насколько эффективно достижение этих целевых значений защищает периферический кровоток и предотвращает ампутацию [53]. Единственное исследование, проведенное у больных СД 2-го типа с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, не показало эффекта снижения уровня гликемии с помощью повышающего чувствительность к инсулину препарата пиоглитазона на первичные конечные точки (сердечно-сосудистые заболеваемость и летальность, но продемонстрировало уменьшение риска наступления вторичных конечных точек исследования в виде инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [51, 54]. Поэтому необходимы дополнительные исследования роли преаратов, повышающих чувствительность к инсулину, в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений СД у больных с ЗПА.

Рекомендация 4. Лечение сахарного диабета у пациентов с заболеваниями периферических артерий
• Необходимо интенсивное снижение уровня гликемии с целевыми значениями HbА1с <7,0% (как можно ближе к 6,0%) у больных с ЗПА и сопутствующим СД [C].

В1.2.6 Гомоцистеинемия

Повышенный плазменный уровень гомоцистеина является независимым фактором риска развития ЗПА. Хотя питание с повышенным содержанием витаминов группы В и/или фолатов и может снизить уровень гомоцистеина крови, но в настоящее время отсутствуют явные доказательства того, что это позволяет предотвратить возникновение сердечно-сосудистых событий. Два исследования, в которых в качестве пищевых добавок применялись витамины группы В и фолиевая кислота у больных с ИБС, не продемонстрировали эффективности такого подхода; напротив, даже предположили, что это наносит больше вреда, чем пользы, поэтому такая терапия не может быть рекомендована [55, 56].

Рекомендация 5. Использование пищевых добавок на основе фолатов при заболевании периферических артерий
• Не следует применять пищевые добавки с фолатами для снижения риска сердечно-сосудистых событий у больных с ЗПА и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [B].

В1.2.7 Воспаление

Маркеры воспаления ассоциируются с развитием атеросклероза и возникновением сердечно-сосудистых событий, в частности, уровень СРБ независимо связан с развитием ЗПА.

В1.2.8 Дезагрегантная терапия

На сегодняшний день роль аспирина/ацетилсалициловой кислоты (АСК) для вторичной профилактики у больных сердечно-сосудистыми болезнями не вызывает сомнения. Многочисленные публикации Antithrombotic Triallists’ Collaboration свидетельствуют, что у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы применение аспирина/АСК приводит к 25% снижению риска развития последующих сердечно-сосудистых явлений [57]. В основном, эти работы касаются пациентов с ИБС и цереброваскулярными болезнями. Этот последний метаанализ также продемонстрировал, что низкие дозы аспирина/АСК (75–160 мг) имеют защитный характер и, возможно, безопаснее в плане желудочно-кишечных кровотечений, чем большие дозы. Таким образом, современные рекомендации свидетельствуют в пользу применения малых доз аспирина/АСК у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако первичный метаанализ, проведенный той же группой, не выявил статистически значимого снижения числа сердечно-сосудистых событий у больных с ЗПА, леченных аспирином/АСК, если у них не было проявлений поражения других сосудистых бассейнов [58]. Позднее, когда результаты применения аспирина/АСК у пациентов с ЗПА были объединены с результатами исследований других дезагрегантов (клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола и пикотамида) у тех же больных, было выявлено 23% снижение риска развития ишемических событий. Поэтому использование антитромбоцитарных препаратов, безусловно, показано при ведении пациентов с ЗПА, несмотря на то, что эффективность аспирина/АСК была доказана лишь у больных с ЗПА и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [59].
Пикотамид – антитромбоцитарный препарат, ингибирующий тромбоцитарную тромбоксан А2 синтазу и являющийся антагонистом рецепторов тромбоксана. Его эффективность в снижении летальности была доказана у больных с ЗПА и СД [60]. В этом исследовании препарат значительно снизил двухлетнюю летальность из-за любых причин, но не нефатальные сердечно-сосудистые события. Поэтому, прежде чем рекомендовать пикотамид к применению у больных с ЗПА, необходимо проведение дальнейших исследований.
Еще один класс препаратов, хорошо исследованных наравне с аспирином/АСК у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, – тиенопиридины. Тиклопидин оценивался в нескольких исследованиях у пациентов с ЗПА, в результате было показано его влияние на снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [61]. Однако широкое клиническое применения тиклопидина ограничено в связи с его побочными эффектами в виде нейтропении и тромбоцитопении. Оценка клопидогрела была проведена в исследовании CAPRIE (Clopidogrel versus Asprin in Patients at risk of Ischemic Events), где была доказана его эффективность в отношении симптомных больных с ЗПА по снижению риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти. По сравнению с аспирином/АСК применение клопидогрела снизило относительный риск на 24% [24]. У клопидогрела схожий с аспирином/АСК профиль безопасности, сообщается лишь о редких случаях развития тромбоцитопении. Хирургические больные, которые принимают антитромботические агенты, такие как гепарин, аспирин/АСК или клопидогрел, находятся в группе повышенного риска кровотечения. Поэтому необходимо временное прекращение использования этих препаратов, сроки которого должны определяться индивидуально в зависимости от типа операции/эндоваскулярной процедуры.
Недавние работы о лечении острого коронарного синдрома свидетельствуют о том, что совместное применение аспирина/АСК и клопидогрела является более эффективным, чем использование только аспирина/АСК, но при этом возрастает риск кровотечения [62]. Одно из последних исследований совместного использования аспирин/АСК и клопидогрела (против аспирина/АСК в изолированном виде) было проведено в группе больных высокого риска с документированным сердечно-сосудистым заболеванием (включая ЗПА) и больных без такого заболевания, но со множественными факторами риска. В этом исследовании не было получено преимущества комбинированного лечения по сравнению с изолированным применением аспирина/АСК на риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [63]. Таким образом, такая комбинированная терапия пока не может быть рекомендована больным со стабильным течением ЗПА, если же речь идет о применении клопидогрела – он должен использоваться в виде монотерапии.

Рекомендация 6. Дезагрегантная терапия у пациентов с заболеванием периферических артерий
• Всем симптомным больным, независимо от присутствия у них в анамнезе других сердечно-сосудистых заболеваний, должна быть назначена дезагрегантная терапия на длительный срок с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых болезней и смерти [А].
• Применение аспирина/АСК эффективно у пациентов с ЗПА с клиническими признаками поражения других сосудистых бассейнов (коронарного или каротидного) [А].
• Возможно назначение аспирина/АСК больным с ЗПА, но без клинических признаков других форм сердечно-сосудистых заболеваний [С].
• Клопидогрел является эффективным препаратом, снижающим риск возникновения сердечно-сосудистых событий, у больных ЗПА без или с клиническими проявлениями других сердечно-сосудистых болезней [В].

В2. Экономическая целесообразность коррекции факторов риска

Наиболее эффективными мерами коррекции всех сердечно-сосудистых факторов риска, включая отказ от курения, как с точки зрения здоровья, так и экономики, являются правительственные программы в сочетании с индивидуальными мерами профилактики. Другими словами, законы об уменьшении количества соли, добавляемой в продуктовые товары, и повышающие налоги на табак – экономически эффективнее, чем индивидуальные меры профилактики, но именно сочетание представляется наиболее эффективным.
Спорным пунктом стратегии модификации факторов риска является вопрос, насколько выполнение опубликованных рекомендаций воздействует на бюджет. Дело в большом размере популяции, находящейся в зоне риска, и трудностях организации наблюдения за хроническими больными, которых лечат разные специалисты. Дополнительную трудность составляет тот факт, что клиническая и экономическая эффективность наблюдаются не сразу, тогда как затраты на лечение – сиюминутны. Исследования по дислипидемиям, СД и АГ показали, что следование рекомендациям изданных руководств обычно экономически эффективно, принося около 20–3000 долларов на каждый добавленный год жизни, что также остается верным и при сочетании нескольких факторов риска [65, 66].
В работах Кокрановского сотрудничества была произведена оценка клинической и экономической эффективности различных способов изменения образа жизни, включая отказ от курения, физические упражнения и диету.

В2.1 Анализ экономической эффективности рекомендаций, способствующих отказу от курения

Участие профессионалов в помощи в отказе от курения, включая наблюдение, памятки и назначение никотиновой жвачки, в сочетании с проведением специальных тренингов улучшает результаты этой стратегии, несмотря на то, что общая ее эффективность – сравнительно невелика. Однако «обучение может быть дорогим, и простые обучающие программы для медицинских работников без учета условий, в которых они работают, вряд ли выглядят разумным способом расхода средств здравоохранения» [67]. Совет использовать телефонный сервис является эффективной стратегией [67].
Использование только совета оценивается в 5 долларов на пациента, тогда как консультация стоит 51 доллар. Добавление к простой консультации назначения фармацевтического препарата повышает расходы и эффективность издержек/затрат: допуская, что тот, кто следует советам, удлиняет свою жизнь в среднем на 2 года, уровень эффективности издержек/затрат с дополнительным назначением лекарственных препаратов варьирует от 1 до 3000 долларов на каждый год жизни [68].

В2.2 Анализ экономической эффективности рекомендаций по физическим упражнениям

Рекомендации по физическим упражнениям могут быть разнообразными: консультации/советы один на один или в группе, созданные самостоятельно или назначенные упражнения, выполняемые самостоятельно или под руководством, дома или в зале, с очной или телефонной поддержкой, с письменным обучающим/мотивирующим материалом и самонаблюдением. Сами упражнения могут выполняться под руководством одного или нескольких человек – врачей, медсестер, консультантов, инструкторов. Такие рекомендации «оказывают умеренно выраженный положительный эффект на увеличение сообщаемой больным физической активности и измеряемого сердечно-легочного резерва, по крайней мере – в ближайшие и средние отдаленные сроки» [69]. Допуская, что уровень приверженности в течение первого года равен 50% и 30% – в последующие годы, уровень эффективности издержек/затрат самостоятельных упражнений составляет менее 12 000 долларов на каждый добавленный год жизни. Уровень эффективности издержек/затрат упражнений под руководством инструкторов варьирует от 20 000 до 40 000 долларов на каждый добавленный год жизни (стратегия более эффективна у пожилых мужчин со множественными факторами риска) [70].

В2.3 Анализ экономической эффективности фармакологического лечения

С точки зрения экономической эффективности трудно рекомендовать преимущественное использование какого-либо лекарственного препарата для модификации факторов риска, так как в разных странах цены различаются. Хотя это справедливо и для остальных видов лечения, в случае появления нового препарата, применяемого для коррекции факторов риска, уровень экономической эффективности напрямую зависит, в основном, от цены, так как отличие в клинической эффективности различных препаратов обычно невелико. Глобальный анализ уровня экономической эффективности по снижению сердечно-сосудистого риска [63] показал, что комбинированное лечение статинами, b-адреноблокаторами, диуретиками и аспирином является наиболее эффективным в предотвращении смерти и инвалидности. При рассмотрении пероральных дезагрегантов, допуская, что каждый дополнительный год жизни с поправкой на качество жизни (QALY) приносит до 20 000–40 000 фунтов стерлингов, лечение клопидогрелом заболеваний периферических артерий в течение 2 лет может быть признано экономически эффективным. Если не принимается во внимание воздействие на несосудистую смерть, пожизненное лечение клопидогрелом является более экономически эффективным, чем лечение аспирином [71].
Поскольку недавние исследования не смогли продемонстрировать снижение летальности, эффективность лекарственного лечения измеряется как «снижение затрат в расчете на каждое предотвращенное событие» и поэтому не может быть сравнима со «снижением затрат в расчете на каждый дополнительный год жизни», несмотря на то, что, несомненно, есть взаимоотношение между этими двумя показателями. К примеру, эффективность издержек/затрат применения 40 мг в день симвастатина у больных высокого риска составляет 4500 фунтов стерлингов (95% ДИ 2300–7400) на каждое предотвращение сосудистое событие, но результаты значительно зависят от стоимости статинов. С этой точки зрения вероятно, что использование непатентованных статинов будет более эффективным [72]. По результатам исследования HOPE использование ингибиторов АПФ у больных высокого сердечно-сосудистого риска оказалось крайне эффективным во многих странах: менее 10 000 долларов на каждое предотвращенное событие в различных развитых странах, в которых проводился анализ экономической эффективности [73].
В заключение можно сказать, что стратегия модификации факторов риска зависит от того, чьи интересы учитываются – индивидуальные или популяционные. С точки зрения популяционных перспектив предпочтительно использовать стратегию рекомендаций по отказу от курения, уменьшению потребления соли и жиров вместе с назначением дешевых и непатентованных лекарственных препаратов. С точки зрения отдельного человека применение новейших и более дорогих препаратов дает дополнительные преимущества с приемлемым уровнем эффективности издержек/затрат.

В3. Будущее контроля ишемических факторов риска

Несомненно, что уменьшение воздействия любого фактора риска, такого как артериальное давление и уровень ЛПНП, улучшает прогноз. Однако остается не до конца выясненным вопрос об оптимальных показателях для населения в целом и для отдельного человека в частности. Необходимо проведение дальнейших исследований для создания рекомендаций по контролю за различными клиническими состояниями: каким должно быть давление у больных ЗПА, должно ли оно быть снижено до 140/90 мм рт.ст. или должно быть еще ниже? Можно ли использовать эти значения у больных с КИ? Имеет ли кривая этой зависимости J-форму (повышение риска при очень низких цифрах давления)?
Коррекция нескольких факторов риска является как минимум столь же эффективной, как и модификация одного фактора риска. Таким образом, комбинированное лечение становится неизбежным. Однако какое число больных захочет получать такую комбинированную терапию? Задача будущих исследований определит, насколько лечение «полипрепаратом» (содержащим сразу несколько действующих веществ) может помочь в достижении целевых значений модификации факторов риска. Необходим расчет стоимости такого лечения по отношению к изменению отдаленного прогноза.
Сахарный диабет резко повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний; насколько текущие рекомендации по снижению артериального давления и нормализации липидного обмена позволяют снизить этот риск у пациентов с СД? Необходимо проведение исследований, показывающих – насколько выбор антигипертензивного препарата должен определяться его влиянием на инсулинорезистентность или другие параметры метаболизма.
Также становится очевидным, что воспалительный процесс играет важную роль в развитии атеросклероза. До сих пор остается открытым вопрос, необходимо ли добавлять препараты, влияющие на хроническое воспаление (к примеру, антибиотики), к лечению атеросклероза.

В4. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца

ИБС встречается у больных ЗПА очень часто, что значительно повышает риск сердечной смерти и заболеваемости у этих больных (см. раздел А1) [4, 26]. Таким образом, все больные с ЗПА должны расцениваться как находящиеся в группе высокого риска развития клинически значимой ИБС, для лечения которой уже существует несколько руководств [74, 75]. Необходимо обследовать больных на предмет ИБС.
Решение о виде лечения сопутствующей ИБС основывается на принятых стандартах, больные с нестабильным течением болезни (острый коронарный синдром, декомпенсированная сердечная недостаточность) должны быть направлены к кардиологу с целью проведения диагностики и назначения соответствующего лечения. Ведение больных со стабильным течением заболевания осуществляется в зависимости от тяжести симптоматики и других сопутствующих состояний. Многие больные с тяжелой коронарной болезнью нуждаются в проведении коронарографии и решении вопроса о реваскуляризации миокарда. Все пациенты должны получать адекватное симптоматическое лечение, у них должны корректироваться факторы риска атеросклероза (см. раздел В1).
При решении вопроса о периферической реваскуляризации могут оказаться полезными шкалы оценки кардиального риска [76]. Существующие на сегодняшний день руководства у больных высокого риска рекомендуют рассмотрение вопроса о возможном проведении коронарного шунтирования [76]. Тем не менее, в недавно законченном исследовании Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) у больных с ИБС и заболеванием периферических сосудов, которые были отнесены к группе высокого риска развития периоперационных осложнений, реваскуляризация коронарных артерий не снизила общую летальность, равно как и частоту развития инфаркта миокарда [77]. Помимо этого, время до выполнения периферической сосудистой реконструкции у больных, перенесших шунтирование коронарных артерий, было значительно большим. Таким образом, эта стратегия проведения первичного коронарного шунтирования всем больным перед реконструкцией периферических сосудов обычно себя не оправдывает.
Использование b-адреноблокаторов в периоперационный период снижает сердечно-сосудистый риск у большинства больных. Недавние исследования показали, что использование бисопролола значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений как во время, так и после периферической сосудистой операции [78, 79]. Помимо уменьшения симптомов ишемии миокарда, терапия b-адреноблокаторами улучшает прогноз у этих пациентов [80].

Рекомендация 7. Лечение ИБС у пациентов с заболеванием периферических артерий
• Ведение больных с клиническими признаками ИБС (стенокардия, застойная сердечная недостаточность) должно осуществляться в соответствие с текущими руководствами [C].
• У больных с ЗПА с показаниями к реконструкции периферических сосудов проводится дальнейшая оценка кардиального риска, пациенты группы высокого риска ведутся в соответствие с текущими рекомендациями [C].
• Рутинная коронарная реваскуляризация при подготовке к реконструкции периферических сосудов не рекомендуется [A].

Рекомендация 8. Использование b-адреноблокаторов перед периферической реконструкцией
• Для снижения риска возникновения сердечных осложнений и летальности при отсутствии противопоказаний все пациенты с заболеванием периферических артерий должны получать b-адреноблокаторы [A].

В5. Сопутствующее поражение сонных артерий

Поражение сонных артерий – часто встречающаяся патология у больных с ЗПА (см. раздел А4.2), у них повышен риск возникновения цереброваскулярных событий. Присутствие в анамнезе транзиторных ишемических атак или инсультов служит основой для оценки кровотока в сонных артериях. Дальнейшая тактика и показания к операции определяются в соответствии с существующими руководствами [81, 82].

Рекомендация 9. Лечение поражений сонных артерий у пациентов с заболеваниями периферических артерий
• Ведение больных с ЗПА и сопутствующим поражением сонных артерий основывается на текущих руководствах [C].

В6. Сопутствующее поражение почечных артерий

У больных с ЗПА наблюдается высокий риск развития вазоренальной гипертензии. Ведение больных с ЗПА и вазоренальной гипертензией атеросклеротического генеза концентрируется на лечении гипертензии и сохранении почечной функции. В этих случаях решение должно основываться на текущих рекомендациях [5, 83, 84].
Эти больные должны направляться к соответствующему специалисту.

Рекомендация 10. Лечение поражений почечных артерий у пациентов с заболеваниями периферических артерий
• При подозрении на поражение почечных артерий, о котором может свидетельствовать неконтролируемая АГ или почечная недостаточность, больные должны лечиться в соответствие с текущими рекомендациями и направляться к соответствующему специалисту [C].

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery – 2007. – Vol. 33 (Suppl. 1).

Печатается в сокращении

Продолжение читать здесь


1 Отделение хирургии, Университетский Госпиталь, Оребро, Швеция;
2 Медицинская школа Университета Колорадо и Профилактический центр Колорадо, Денвер, США.
Поделиться с друзьями: