Артериальная гипертензия у детей и подростков

Margaret Riley, доктор медицины; Университет Медицинской школы Мичигана (University of Michigan Medical School), Анн-Арбор, Мичиган Brian Bluhm, доктор медицины; Integrated Health Associates, Анн-Арбор, Мичиган
Артериальная гипертензия у детей и подростков является возрастающей проблемой здравоохранения. В возрастной группе от 3 до 18 лет распространенность предгипертензии составляет 3,4%, артериальной гипертензии (АГ) – 3,6% [1]. Комбинированная распространенность предгипертензии и АГ в группе подростков, страдающих ожирением, составляет 30% среди мальчиков и от 23 до 30% – среди девочек [2]. Наличие повышенного кровяного давления в детском возрасте зачастую приводит к АГ во взрослом возрасте [3], которая, как известно, является основной причиной преждевременной смертности во всем мире [4]. У детей с повышенным кровяным давлением возможно наличие признаков поражения органов-мишеней, в том числе гипертрофии левого желудочка и сосудистой патологии [5, 6]. Первичная АГ у детей также часто ассоциируется с другими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такими как гиперлипидемия и сахарный диабет [7, 8].
Несмотря на высокую распространенность и потенциальный риск АГ у детей, врачи часто не выявляют данную патологию в этой популяции. В одном исследовании диагноз АГ был поставлен только у 26% детей с документально зафиксированным высоким артериальным давлением (АД) в электронной медицинской документации [1]. Цифры нормального АД у детей варьируют в зависимости от возраста, пола и роста; таким образом, для борьбы с АГ у детей необходима большая осведомленность о диагностике и методах лечения этого распространенного заболевания. Алгоритм лечения и диагностики представлен на рисунке [9].

artgipertenziaupodrostkov1.jpg

Определение артериальной гипертензии

Цифры нормального кровяного давления у детей увеличиваются по мере увеличения размеров тела. Таблицы величин нормального и повышенного кровяного давления в зависимости от возраста, пола и массы тела доступны на сайте Национального института здравоохранения: http://www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/bptable1.PDF – для мальчиков, http://www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/bptable2.PDF – для девочек.
В рамках Национальной образовательной программы по АГ (National High Blood Pressure Education Program – NHBPEP) было опубликовано определение предгипертензии и АГ у детей и подростков (табл. 1) [9]. Артериальная гипертензия определялась как средний уровень систолического или диастолического АД, находящийся в рамках 95-го или большего перцентиля по данным как минимум трех независимых измерений. После постановки диагноза АГ ее классифицируют по стадиям (1 или 2) для облегчения оценки состояния пациента и принятия решения о терапевтической стратегии.

artgipertenziaupodrostkov2.jpg

У детей и подростков намного чаще встречается вторичная АГ по сравнению со взрослыми [9–11]. У детей младшего возраста или детей со второй стадией АГ есть большая вероятность вторичной гипертензии, в то время как первичная АГ чаще встречается в подростковом и юношеском возрасте [11]. Большинство случаев симптоматической гипертензии обусловлены ренопаренхиматозными и реноваскулярными заболеваниями [12, 13]. В таблице 2 представлены наиболее распространенные причины АГ и связанные с ними диагностические находки [9, 10].

artgipertenziaupodrostkov3.jpg

Факторы риска

Наблюдается устойчивая корреляция между избыточной массой тела и ожирением и первичной АГ у детей [14–16]. Семейный анамнез АГ или ССЗ, мужской пол и курение матери во время беременности являются дополнительными факторами риска, в то время как грудное вскармливание снижает риск АГ в будущем [14, 17–19]. Не наблюдалось существенной связи расовой и этнической принадлежности с АГ, тем не менее, есть доказательства, что дети негроидной расы с первичной АГ могут иметь повышенный сердечно-сосудистый риск по сравнению с детьми европеоидной расы [16, 20].

Диагностика

Измерение артериального давления

NHBPEP рекомендует осуществлять измерения АД при каждом визите к врачу, начиная с трехлетнего возраста [9]. В идеале измерения должны проводиться механическим тонометром, так как стандартизированные таблицы кровяного давления основаны на его показателях. Если при использовании осцилометрического (автоматического) прибора показания достигают 90-го перцентиля – измерения надо повторить с помощью механического [9].
Использование манжеты неправильного размера является частой причиной получения неправильных результатов. Правильно подобранная по размеру манжета должна иметь ширину надувного мешка, соответствующую не менее 40% окружности плеча посередине между акромиальным отростком и локтевым отростком, и длину мешка не менее 80–100% от данной окружности [9]. Врачи, наблюдающие детей и подростков, должны иметь манжеты различных размеров для подбора нужного. В случае, если подходят две манжеты, надо использовать большую. Если размер манжеты меньше необходимого – показатели АД будут ложно повышены, в то время как манжета больше необходимого размера обеспечит относительно точное измерение. Пациент не должен принимать стимулирующих напитков или пищевых добавок перед измерением АД, должен спокойно посидеть пять минут на стуле со спинкой, опустив ноги на землю. Кровяное давление должно измеряться на правой руке, находящейся на уровне сердца, так как коарктация аорты может дать ложно сниженные показатели на левой руке. Если АД больше 90-го перцентиля, измерение его следует повторить во время следующего визита для подтверждения полученных результатов. Для постановки диагноза предгипертензии или АГ артериальное давление должно быть повышенным по результатам трех отдельных измерений.
Мониторинг АД в домашних условиях дает возможность дифференцировать истинную АГ и «реакцию на белый халат», а также определить эффективность антигипертензивной терапии [9, 10, 21]. В одном исследовании было выявлено, что повышение АД у 53% детей является «реакцией на белый халат» [22]. Мониторинг АД в домашних условиях нужно проводить, если при визите к врачу оно повышено незначительно или если дома его цифры в пределах нормы. Поскольку мониторинг АД в домашних условиях осуществляется осциллометрическим прибором, есть небольшое затруднение при сравнении его с нормами. Вследствие этого, тот, кто будет осуществлять интерпретацию результатов, должен иметь большой опыт в ведении АГ у детей [21].
После постановки диагноза предгипертензии или АГ, сбор анамнеза и физикальное обследование может помочь дифференцировать первичную и вторичную АГ. Дети младшего возраста и дети с АГ II степени или симптомами, указывающими на сопутствующую патологию, должны быть обследованы более тщательным образом с целью исключить вторичную природу их гипертензии. Рекомендации NHBPEP и Европейского общества по лечению АГ относительно обследования детей и подростков с повышенным АД изложены ниже [9, 10].

Анамнез

Должен быть собран полный медицинский анамнез, включая рождение, историю роста и развития, собрана информация о ранее перенесенных урологических, почечных, кардиологических, эндокринных и неврологических заболеваниях.
Артериальное давление может повышаться под воздействием многих препаратов; следовательно, необходимо пересмотреть список принимаемых препаратов (в том числе безрецептурных), пищевых добавок, стимуляторов и запрещенных веществ. Необходимо выявить расстройства сна, так как они ассоциируются с повышенным кровяным давлением. Должен быть собран семейный анамнез АГ, выявлены другие факторы риска ССЗ, почечные и эндокринные синдромы. Нужно выявить факторы риска, такие как малоподвижный образ жизни, нездоровое питание, курение и употребление алкоголя. Полный расспрос по органам и системам может помочь исключить другое заболевание, лежащее в основе АГ, а также выявить ургентные (головная боль, рвота) и неотложные (судороги, нарушение сознания) симптомы АГ, требующие оценки и немедленного лечения.

Физикальное обследование

При осмотре детей с АГ обычно выявляются те или иные нарушения. Должен быть рассчитан индекс массы тела, так как ожирение часто ассоциируется с первичной АГ, а задержка физического развития может указывать на фоновое хроническое заболевание. Артериальное давление следует измерять на обеих руках у ребенка, который сидит, и на одной ноге в положении лежа. Артериальное давление должно быть строго равным на обеих руках и в норме – на 10–20 мм рт.ст. выше на ногах. В случае если есть существенная разница в показателях АД на правой и левой руках, если давление на ногах меньше, нежели на руках, или если ослаблен пульс на бедренной артерии – нужно заподозрить у ребенка коарктацию аорты. Шум при аускультации живота может указывать на реноваскулярную патологию, а наружные половые органы промежуточного типа могут быть связаны с избытком минералокортикоидов. Дальнейшее обследование должно быть сфокусировано на выявлении возможных других фоновых заболеваний, которые могут быть причиной АГ (табл. 2) [9, 10].

Диагностическое обследование

Дополнительные лабораторные методы исследования используются для выявления этиологии заболевания, других факторов риска ССЗ и поражения органов-мишеней. В таблице 3 приведены дополнительные методы обследования, рекомендованные NHBPEP у детей и подростков с подтвержденным диагнозом предгипертензии и АГ [9]. В случае, если есть основания подозревать вторичную природу АГ у ребенка, должно проводиться дальнейшие прицельное обследование, как правило – после консультации узкого специалиста.

artgipertenziaupodrostkov4.jpg

Лечение

Целевые уровни АД зависят от этиологии АГ, наличия сопутствующей патологии, признаков поражения органов-мишеней. У детей с неосложненной первичной АГ и без признаков поражения органов-мишеней целевое АД должно быть ниже 95-го перцентиля. Дети с хроническим заболеванием почек, СД или признаками поражения органов-мишеней должны иметь целевое давление ниже 90-го перцентиля [9]. Надо отметить, что эти целевые уровни АД основаны скорее на мнениях экспертов, нежели на данных рандомизированных пациент-ориентированных исследований, учитывающих долгосрочную перспективу. В большинстве случаев рекомендации эктраполированы из исследований, проводившихся у взрослых.
Дети, страдающие АГ, нуждаются в периодическом мониторинге поражения органов-мишеней и развития других факторов риска ССЗ. Дети с ургентными и неотложными симптомами АГ нуждаются в немедленном лечении, преимущественно путем внутривенного ведения антигипертензивных препаратов под постоянным контролем медицинского персонала.

Изменение образа жизни

Всем детям с установленным диагнозом предгипертензии и АГ надо рекомендовать изменение образа жизни (табл. 4) [9, 23, 24] для снижения АД и уменьшения развития других факторов риска ССЗ. Надо поощрять снижение массы тела у детей с ее избытком или ожирением [9], а также использовать комплексный подход к изменению стереотипов поведения у детей, страдающих ожирением [23].

artgipertenziaupodrostkov5.jpg
Постоянная, регулярная физическая активность – наиболее эффективный способ снижения АД [25, 26], и NHBPEP рекомендует 30–60 минут умеренной аэробной физической нагрузки почти каждый день и менее двух часов малоподвижной деятельности каждый день [9]. Дети с предгипертензией, АГ I степени при отсутствии поражения органов-мишеней или контролируемой АГ II степени могут заниматься игровыми видами спорта [27].
Нет очевидных доказательств того, что диетотерапия может существенно снизить АД у детей. Тем не менее, эксперты утверждают, что детям с АГ может быть полезна диета, содержащая большое количество фруктов и овощей, клетчатки и нежирных продуктов, наряду с уменьшением потребления поваренной соли [9]. В одном исследовании было показано, что диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) существенно уменьшала уровень АД у подростков по сравнению со стандартной диетотерапией [28]. Всем детям и подросткам не следует курить и употреблять алкоголь, но особенно это относится к детям с АГ, поскольку курение повышает риск ССЗ, а избыточное употребление алкоголя приводит к повышению АД, что показано при исследованиях у взрослых [24].

Фармакотерапия

Детям с симптоматической АГ, вторичной АГ, поражением органов-мишеней, СД или стойким повышением АД несмотря на немедикаментозные методы лечения необходимо назначить антигипертензивные препараты [9]. Нет единого мнения по поводу оптимального антигипертензивного препарата для начала терапии у детей; клинические исследования, оценивающие долгосрочные исходы приема этих препаратов у детей, не проводились. Поэтому рекомендации основаны на экстраполяции данных из исследований у взрослых.
Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых каналов являются безопасными, эффективными и хорошо переносятся детьми [9]. При выборе препарата для начала терапии необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и образ жизни пациента. Например, ИАПФ был бы препаратом выбора у ребенка с протеинурией [9], а блокатор β-адренорецепторов не стоит назначать спортсмену, принимающему участие в соревнованиях, поскольку это запрещено при проведении некоторых спортивных мероприятий [3]. NHBPEP рекомендует начинать с наименьшей дозы антигипертензивного препарата, а потом титровать ее до достижения целевого уровня АД. Если целевой уровень не достигнут на максимальной дозировке одного препарата, необходимо назначить второй – с дополняющим механизмом действия [9]. В таблице 5 представлена информация о дозировании антигипертензивных лекарственных средств [9, 10, 29].

artgipertenziaupodrostkov6.jpg

Статья опубликована в журнале American Family Physician. – 2012. – Т. 85, №7. – С. 693–700.

Печатается в сокращении.

Перевод: Лариса Калашник
Поделиться с друзьями: