Алгоритм применения методов ангиовизуализации сонных артерий

З.А. Суслина, академик РАМН, директор; А.О. Чечеткин, докт. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории ультразвуковых исследований; Г.И. Кунцевич, профессор, руководитель лаборатории ультразвуковых исследований; М.В. Кротенкова, докт. мед. наук, руководитель отделения лучевой диагностики, Научный центр неврологии РАМН (Москва)
Атеросклеротическое поражение сонных артерий (СА) является одной из основных причин инсульта и составляет примерно 20% от всех острых ишемических нарушений мозгового кровообращения [1–3]. Развитие ишемии головного мозга при этой патологии связано с артерио-артериальной эмболией или недостаточностью объемного кровотока в бассейне пораженной СА. На протяжении последних десятилетий доказана эффективность хирургического лечения (эндартерэктомия, стентирование) симптомных и асимптомных каротидных стенозов, поэтому важное практическое значение имеет точная оценка степени нарушения проходимости артерий по данным методов ангиовизуализации [4–8].
В последние годы современные неинвазивные и малоинвазивные методы визуализации СА, такие как цветовое дуплексное сканирование (ЦДС), спиральная компьютерно-томографическая ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА), широко вошли в клиническую практику и доказали свою высокую информативность (рис. 1).

algorytmprimeneniyametodov1.jpg

Все методы диагностики позволяют проводить обследование быстро, в амбулаторных условиях и с минимальным риском побочных эффектов, что особенно актуально для пациентов с недавним дебютом симптомов ишемии головного мозга (транзиторные ишемические атаки или «малый» инсульт), когда риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения наиболее велик [9, 10]. Однако с появлением новых методов ангиовизуализации возникла необходимость в выборе как оптимального метода исследования, так и последовательности выполнения методов.
Научный центр неврологии РАМН (Москва) является одним из немногих медицинских учреждений в России, которое располагает возможностями для выполнения всех современных неинвазивных и малоинвазивных методов ангиовизуализации, а также открытых и эндоваскулярных вмешательств на ветвях дуги аорты. Представляем созданный на основании собственного опыта и данных анализа литературы алгоритм применения современных методов ангиовизуализации с учетом степени стеноза у пациентов с симптомным и асимптомным поражением СА [11–17]. Напомним, что стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) считается симптомным при наличии у пациента в анамнезе указаний на ишемический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или монокулярную слепоту в гомолатеральном каротидном бассейне. При асимптомном стенозе ВСА клинические проявления нарушения мозгового или окулярного кровообращения в гомолатеральном каротидном бассейне отсутствуют [1, 3].
Всем пациентам – как с острыми церебральными ишемическими событиями, так и без клинических проявлений ишемии головного мозга, но с высокой вероятностью атеросклеротического поражения СА (наличие факторов риска атеросклероза, ишемической болезни сердца, перемежающей хромоты нижних конечностей), – в качестве скринингового метода показано выполнение ЦДС. Ультразвуковой метод имеет ряд неоспоримых преимуществ перед лучевыми методами исследования, заключающихся в неинвазивности, информативности, широкой доступности и относительно невысокой стоимости. Немаловажным является и тот факт, что метод позволяет получить информацию о структурных характеристиках атеросклеротической бляшки и состоянии ее поверхности, а также о скоростных и спектральных характеристиках потока крови. Однако интерпретация результатов ЦДС во многом зависит как от знаний и опыта специалиста ультразвуковой диагностики, так и от класса ультразвукового сканера. В связи с этим пациентов со стенозом СА >50% по данным скрининга необходимо направлять на повторное, более детальное ЦДС в учреждения, которые располагают отделениями ультразвуковой и лучевой диагностики и где регулярно проводится контроль качества результатов обследования за счет верификации полученных данных с интраоперационными находками (рис. 2).

algorytmprimeneniyametodov2.jpg

При стенозе <50% проводится консервативное лечение основного заболевания (атеросклероз) и рекомендуется повторное ЦДС СА через 12 месяцев. Если степень стеноза составляет >50%, алгоритм дальнейшего обследования зависит от клинических проявлений ишемии головного мозга в бассейне стенозированной ВСА. В случае симптомного течения атеростеноза пациент рассматривается как кандидат на проведение хирургического лечения. Если при ультразвуковом исследовании не возникло сложностей, влияющих на точность оценки степени стеноза (например, выраженный кальциноз бляшки по передней стенке, подозрение на стеноокклюзирующее поражение проксимальнее или дистальнее локализации бляшки, выраженная сочетанная патология ветвей дуги аорты и др.), принимать решение о выполнении открытой операции можно на основании только данных ЦДС без дополнительного использования других методов ангиовизуализации. Если возникли затруднения в точной оценке степени атеростеноза СА по данным ЦДС или пациент рассматривается как претендент на эндоваскулярное вмешательство, необходимо проведение либо мультиспиральной КТА, либо МРА (бесконтрастной при стенозе >70% и с введением контрастного вещества при стенозе >50%).
Целесообразность проведения КТА или МРА при планировании каротидного стентирования заключается в получении дополнительной информации о состоянии дуги аорты (проведение проводника с системой церебральной защиты, баллона, стента) и ВСА на прекраниальном участке (место установки фильтра), которую иногда бывает трудно или невозможно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее неблагоприятными анатомическими особенностями, повышающими риск каротидной ангиопластики со стентированием, являются сложное строение дуги аорты (тип III), значительная кальцификация аорты и выраженная извитость общей и внутренней СА [8]. Приоритет отдается мультиспиральной КТА как более информативному методу, практически не имеющему артефактов и позволяющему за одно болюсное введение контрастного препарата получить изображение сосудов как на экстракраниальном, так и на интракраниальном уровне.
Однако при наличии у больного почечной недостаточности или выраженного кальциноза в атеросклеротической бляшке выбор делается в пользу МРА. Основным недостатком бесконтрастной МРА является снижение интенсивности сигнала от кровотока или даже его «выпадение» вследствие высокой чувствительности метода к любым факторам, нарушающим ламинарный поток крови [18]. Это может приводить к неправильной трактовке степени поражения (чаще переоценке степени стеноза). Магнитно-резонансная ангиография с введением контрастного вещества является более информативной методикой, так как не зависит от характера и скорости кровотока при получении сигнала и, таким образом, менее чувствительна к артефактам. Если не представляется возможным выполнить КТА или МРА (например, аллергические реакции, клаустрофобия, наличие металлических имплантатов или искусственных водителей ритма и т.д.), либо полученные данные не позволяют точно измерить степень стеноза, либо результаты используемых методов противоречат друг другу, – рассматривается вопрос о проведении диагностической рентгеноконтрастной ангиографии.
Отдельного рассмотрения требует ситуация с асимптомными пациентами, у которых стеноз ВСА по данным ЦДС составляет не менее 50%. Если стеноз находится в диапазоне 50–69%, проводится медикаментозная терапия (антиагреганты, статины, коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза) и рекомендуется контрольное ЦДС через 6 месяцев. При стенозе >70% пациент, согласно существующим национальным российским и американским рекомендациям по лечению СА, рассматривается как претендент на проведение хирургического вмешательства [2, 14]. Дальнейший алгоритм применения методов ангиовизуализации аналогичен алгоритму при выявлении симптомного стеноза ВСА >50%.
Особое внимание обращаем на следующее важное обстоятельство: процент сужения ВСА по данным ЦДС, указанный в представленном нами алгоритме, основан на многофакторном анализе, предложенном экспертами исследовательской нейросонологической группы Всемирной федерации неврологов, и соответствует ангиографическим стенозам, рассчитанным методом NASCET (таблица) [19].

algorytmprimeneniyametodov3.jpg

Метод NASCET взят за основу, поскольку он наиболее воспроизводимый и распространенный в мире при проведении КТА, МРА и рентгеноконтрастной ангиографии и является основополагающим в отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению стеноокклюзирующего поражения СА [2, 14, 17, 20]. Если же эти данные адаптировать к европейскому способу измерения степени стеноза (ECST), стенозы 50–69 и ≥70% по критериям NASCET будут соответствовать стенозам 70–79 и >80%, измеренным методом ECST. Кроме того, существуют следующие формулы перерасчета степени стеноза: NASCET% = (ECST – 40)/0,6 и ECST% = 40 + NASCET × 0,6 [21]. В целом, сосудистые хирурги и неврологи при оценке результатов ангиовизуализации должны четко представлять, какая методика расчета степени стеноза была использована при каждом конкретном исследовании, для того чтобы корректно сравнивать полученные данные и правильно интерпретировать результаты методик в соответствии с настоящими рекомендациями по оперативному лечению СА.
Таким образом, правильно спланированный подход к использованию современных методов ангиовизуализации позволит с успехом формировать критерии отбора пациентов-кандидатов на открытое либо эндоваскулярное хирургическое вмешательство, с симптомным и асимптомным стенозами СА, что, в свою очередь, является эффективным методом лечения и профилактики первичных и повторных ишемических острых нарушений мозгового кровообращения.

Статья впервые опубликована в журнале «Нервные болезни», №1, 2013.

Печатается в сокращении.

Список литературы находится в редакции.
Поделиться с друзьями: