Тампонада сердца, протекавшая под маской гастрита: описание клинического случая

Abuzaid Ahmed, Tella Sri Harsha, Tantoush Hamza, Ameri Allen, Elkhashab Mohamed Медицинский центр Крейтонского университета, Омаха, Небраска, США
Перикардиальный выпот и тампонада сердца возникают вследствие различных заболеваний, для которых характерно поражение перикарда. Причинами могут быть перикардит, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, прочие травматические и идиопатические заболевания. Симптомы и признаки данного состояния малочувствительны и неспецифичны. Высокая степень настороженности и соответствующий диагностический алгоритм могут способствовать снижению уровня заболеваемости и смертности при данной патологии. Терапевты и семейные врачи должны быть осведомлены о разнообразии физиологических и клинических проявлений данного заболевания.

Клинический случай

В отделение неотложной терапии поступил мужчина европеоидной расы в возрасте 31 года, без существенных заболеваний в анамнезе. Основной его жалобой было выраженное ощущение тяжести в эпигастральной области в течение последних двух часов. В тот вечер пациент проводил время с друзьями в баре и выпил около 500 мл водки. При беседе он сообщил об однократной рвоте по приезду домой и ощущении тяжести за грудиной, которое сохранялось на протяжении всего времени до поступления в стационар. Более детально описать боль пациенту не удалось. Исходя из анамнеза и данных, полученных при осмотре, был поставлен предварительный диагноз «гастрит». После купирования тошноты и болевого синдрома пациент более точно ответил на вопросы. Он описал эпигастральную и прекардиальную боль средней степени выраженности (5/10 по шкале), тупого характера, уменьшающуюся при наклоне вперед. Также пациент сообщил, что неделю назад отмечал у себя гриппоподобное состояние, а в течение последних двух дней ощущал острую боль за грудиной, ограничивающую его активность. Некоторые симптомы успешно купировались путем приема ибупрофена, поэтому за медицинской помощью он не обращался.
Основные показатели жизнедеятельности: артериальное давление (АД) 134/96 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 79 уд./мин, частота дыхания 20 вдохов в 1 мин, температура тела 37,5° С (99,5°F). При объективном исследовании выявлены ослабленные тоны сердца и умеренное напряжение шейных вен. Был отмечен парадоксальный пульс, ∆р = 18 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен пальпации.
Данные анамнеза и физикального исследования наводили на мысль о перикардиальном выпоте. Лабораторные исследования выявили лейкоцитоз (20×109/л) и умеренный лимфоцитоз. Показатели функции печени и ферменты поджелудочной железы были в пределах нормы. Обзорные рентгенограммы грудной и брюшной полости в передних проекциях были без особенностей. Изменения на ЭКГ характеризовались низковольтажной ЭКГ-кривой с депрессией интервала P-R во втором отведении. При помощи трансторакальной ЭхоКГ был выявлен умеренный экссудативный перикардит с нарушением наполнения правого желудочка (рис. 1–5).

tamponada1.jpg

tamponada2.jpg

tamponada3.jpg

tamponada4.jpg

tamponada5.jpg

В тот же день пациенту было наложено перикардиальное окно, поскольку пункция перикарда трансторакальной иглой сопровождалась техническими трудностями. После процедуры состояние пациента улучшилось, ему была назначена противовоспалительная терапия ибупрофеном в дозе 800 мг трижды в сутки в течение 10 дней. Через две недели при проведении плановой ЭхоКГ признаки экссудативного перикардита отсутствовали.

Обсуждение

В приведенном клиническом случае неопределенная абдоминальная боль имитировала гастрит. Должное объективное обследование и высокая степень настороженности позволили решить дилемму и избежать возможных последствий. Мы публикуем данный клинический случай, чтобы подчеркнуть важность физикального исследования в медицине и обратить внимание врачей на нестандартную манифестацию привычных заболеваний, вследствие чего они могут быть пропущены.
В данном случае пациенту был поставлен диагноз «острый вирусный перикардит, осложненный тампонадой сердца». Тампонада сердца является неотложным состоянием. Своевременный диагноз и оказание помощи важны для предотвращения летального исхода.
Острый перикардит – это клинический синдром, обусловленный воспалением перикарда и ассоциированный с загрудинной болью, шумом трения перикарда и характерными электрокардиографическими изменениями. Перикардиальный выпот представляет собой скопление жидкости в перикардиальной полости. В зависимости от этиологии и объема скопившейся жидкости клиническое течение заболевания может варьировать от асимптомного до угрожающего жизни [1–4].
Выраженный перикардиальный выпот может стать случайной находкой, не создавая при этом значительного повышения внутриперикардиального давления, и протекать асимптомно. Напротив, быстро возникший перикардиальный выпот может спровоцировать компрессионные осложнения и тампонаду, которые характеризуются прогрессивным ограничением диастолического наполнения желудочков и уменьшением сердечного выброса [2, 3, 5].
Острая тампонада сердца возникает в течение нескольких минут вследствие травмы или разрыва сердца и крупных сосудов, приводит к кардиогенному шоку и требует ургентного дренирования [2, 6]. В подострых случаях, как у нашего пациента, процесс развивается в течение дней или недель вследствие нетравматичных причин, течение его менее драматично [1–3].
Не смотря на то, что тампонада сердца остается клиническим диагнозом, данные объективного исследования, такие как гипотензия, тахикардия, повышенное наполнение яремных вен, парадоксальный пульс, – малочувствительны и неспецифичны [2–7]. Следует использовать все средства для сужения круга поиска возможных причин, особенно в случае угрожающей жизни тампонады как варианта кардиогенного шока [8, 9].
Проявлением наличия значительного перикардиального экссудата могут быть ослабленные тоны сердца [1]. Реже обращает на себя внимание тупой тон при перкуссии и бронхиальное дыхание ниже угла левой лопатки (признак Эдварта). Синусовая тахикардия и гипотензия являются признаками нестабильности гемодинамики. Тахикардия может отсутствовать у пациентов с гипотиреозом или уремией. В сложных случаях, когда регистрируется электрическая активность сердца без пульса, а причина развития остановки кровообращения не ясна, ургентная пункция перикарда может быть жизнеспасающей процедурой взамен проведения непрямого массажа сердца [10, 11].
При тщательном изучении пульса может быть выявлен парадоксальный пульс, при котором разница между систолическим давлением на вдохе и выдохе составляет более 10 мм рт.ст. Данный феномен известен как взаимозависимость желудочков. Он представляет собой нарушение наполнения левого желудочка и последующее снижение систолического давления вследствие парадоксального движения межжелудочковой перегородки при диастолическом наполнении правого желудочка [1]. Исследование на предмет наличия парадоксального пульса всегда следует проводить при спокойном дыхании, так как при форсированном вдохе может быть получен ложноположительный результат [11]. Следует помнить, что парадоксальный пульс может встречаться также при других патологиях, таких как бронхообструктивные заболевания легких, выраженное ожирение, массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гиповолемический шок тяжелой степени, выраженная воронкообразная деформация грудной клетки, билатеральный плевральный выпот, новообразование в правом предсердии, инфаркт миокарда правого желудочка и напряженный пневмоторакс [2, 3]. Парадоксальный пульс не является специфическим признаком тампонады сердца [1–3, 12]. Парадоксальный пульс может не регистрироваться при дегидратации и при состояниях, сопровождающихся повышением конечно-диастолического давления в желудочках, таких как хроническая гипертензия, наличие дефекта межпредсердной перегородки или выраженной аортальной регургитации.
Триада Бекса предполагает наличие повышенного венозного давления, дистанционных тонов сердца и абсолютной или относительной гипотензии. Может выслушиваться шум трения перикарда – в частности, при наличии воспалительного перикардита [11], а верхушечный толчок может быть ослаблен или отсутствовать вовсе [1].
ЭКГ признаками наличия массивного экссудата является снижение вольтажа зубцов [13]. Альтернирующие изменения на электрокардиограмме являются достаточно специфическим признаком массивного перикардиального выпота [13–15]. Кардиомегалия при рентгенографии выявляется по достижению объема перикардиального выпота 200–250 мл [14]. Для выявления массивных выпотов необходимо выполнять рентгенографию также в латеральной проекции [14].
Тампонада сердца не описывается законом «все или ничего», а скорее представляет собой совокупность признаков [16]. Задачей клинициста является оценка эхокардиографических признаков тампонады (коллапс правого желудочка и правого предсердия, респираторная вариабельность потока на митральном и трикуспидальном клапане, повышенное давление в нижней полой вене) в комплексе с клиническими признаками [5, 8, 17].

Заключение

Перикардиальный выпот может развиться вследствие различных патологических состояний, которые протекают с поражением перикарда. Данные состояния включают в себя острый и подострый перикардит, злокачественные новообразования, легочные формы туберкулеза, хроническую почечную недостаточность, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, ятрогенные и идиопатические причины. Симптомы и признаки заболевания нечувствительны и малоспецифичны. Трансторакальная эхокардиография является основным методом диагностики, установления тяжести, контроля хирургических вмешательств и последующего наблюдения за пациентами, перенесшими данное заболевание. Тампонада сердца является неотложным состоянием и представляет собой один из видов кардиогенного шока. Клиницисты должны понимать физиологию тампонады сердца, особенно в случае маловыраженного перикардиального выпота, и сопоставлять клинические и эхокардиографические признаки тампонады. Дренирование при тампонаде сердца является жизнеспасающей процедурой. Высокая степень настороженности и соответствующий диагностический подход способствуют снижению заболеваемости и смертности при данном состоянии.

Мнение пациента (обратная связь)

Я, [пациент], предоставляю данное сообщение в качестве сопроводительного письма к описанию моего клинического случая. У меня нет специального медицинского образования или подобного опыта в прошлом, поэтому я описываю исключительно свое видение ситуации. Изначально мне сказали, что у меня гастрит вследствие употребления алкоголя. По приходу команды врачей-терапевтов я был в состоянии дать более точное описание моего состояния. После детального расспроса, объективного обследования и регистрации ЭКГ мне сказали, что у меня подозревают тампонаду сердца. Данный диагноз подтвердился на ЭхоКГ. Мне подробно объяснили мое состояние. В тот же день мне провели процедуру наложения перикардиального окна, дренировав, таким образом, перикардиальную полость. Мне стало намного легче. Я был очень благодарен за вовремя поставленный диагноз и проведенное успешное лечение. Я мог бы сказать, что алкоголь спас мне жизнь, ведь в противном случае я не попал бы в больницу. Однако это не значит, что я собираюсь опять употреблять алкоголь.

Список литературы находится в редакции.

Статья впервые опубликована в Journal of Medical Case Reports. – 2014. – Vol. 8. – P. 264.

Печатается в сокращении.

Перевод: Ирина Пономарева
Поделиться с друзьями: