Разделы: Зарубежный опыт |

Ампутация нижних конечностей при заболевании периферических артерий: улучшение исходов

Aparna Swaminathan 1, Sreekanth Vemulapalli 1,2, Manesh R. Patel 1,2, W. Schuyler Jones 1,2
Заболевание периферических артерий (ЗПА) с поражением сосудов нижних конечностей являются широко распространенной патологией среди населения США. Около 8 млн американцев страдают данной патологией [1, 2]. Несмотря на то, что почти 50% заболеваний протекает асимптомно (категория 0 согласно классификации Резерфорда), пациенты данной группы характеризуются высоким риском смертности, развития инфаркта миокарда и инсульта [3–6]. Наиболее частым проявлением заболевания периферических артерий является перемежающаяся хромота (таблица, категории 1–3 согласно классификации Резерфорда), которая описывается как боль напряжения в нижних конечностях, уменьшающаяся после отдыха. Перемежающаяся хромота в значительной степени ограничивает ежедневную функциональную активность пациентов. В течение 5 лет у 5% пациентов прогрессирование заболевания приводит к необходимости ампутации конечности [7, 8].

amputazianizhnihkonechnostei1.jpg

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее тяжелым проявлением ЗПА (таблица, категории 4–6 согласно классификации Резерфорда) и ассоциирована с 20% годовой смертностью и 20% годовым риском утраты конечности [1, 9]. Несмотря на существенный ущерб, который наносит данное заболевание здоровью [10], общественная осведомленность о ЗПА остается недостаточной, а диагностика и лечение КИНК часто оказываются малоэффективными до момента развития серьезных симптомов [11].
Согласно рекомендациям при первичной диагностике ЗПА необходимо немедленное назначение кардиопротекторной терапии – прием антиагрегантов и статинов, умеренные физические нагрузки и модификация факторов риска (рис. 1) [12]. К сожалению, при данном подходе многие пациенты продолжают ощущать симптомы ишемии, поэтому им показана хирургическая реваскуляризация сосудов нижних конечностей. Основной целью является увеличение кровотока, минимизация симптомов ишемии и улучшение качества жизни. В течение последних двух десятилетий хирургические вмешательства (операции шунтирования и/или эндартерэктомия) были вытеснены эндоваскулярными вмешательствами, которые на данный момент являются методом выбора у пациентов с ЗПА.

amputazianizhnihkonechnostei2.jpg

Количество осложнений и смертность при выполнении эндоваскулярных вмешательств ниже, чем при хирургической реваскуляризации. Однако непродолжительность эффекта и потребность в повторном вмешательстве остаются основными камнями преткновения при выборе эндоваскулярной тактики лечения. Ампутация нижней конечности рассматривается как терапия резерва в случае отсутствия показаний к медикаментозной терапии или реваскуляризации, при неэффективности данных методик и при наличии выраженного повреждения тканей. Операция ампутации сопровождается высоким риском заболеваемости, смертности и значительными финансовыми затратами, поэтому решение о ее проведении принимается в последнюю очередь [13, 14].
Многие авторы подчеркивают важность предотвращения ампутации. Следует заметить, что в литературе не существует единого мнения относительно классификации данных операций на нижних конечностях. В рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE) приведена классификация ампутаций в зависимости от уровня выполнения операции: большой палец стопы, плюсневая кость, ампутация ниже колена (АНК), ампутация выше колена (АВК) [15]. Консорциум по академическим исследованиям заболеваний периферических артерий (PARC), консорциум академических экспертов и представителей Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США также предприняли попытку стандартизировать определение ампутации нижних конечностей (документ в процессе рассмотрения, не публикуется). Таким образом, любая ампутация ниже уровня лодыжки, включая стопу или большой палец ноги, классифицируется как малая. К большим ампутациям относятся операции на уровне лодыжки и выше. Также операции классифицируются по уровню ампутации относительно коленного сустава. К ампутациям ноги ниже уровня колена относятся все оперативные вмешательства, выполняющиеся выше голеностопного и ниже коленного сустава. Ампутация ноги выше коленного сустава подразумевает выполнение операции в любом сегменте бедренной кости.
Ежегодно в США выполняется недопустимо большое количество ампутаций. В ходе анализа, проведенного Medicare, было выявлено, что в период с 2000 по 2008 гг. из 3 млн больных, госпитализированных с диагнозом ЗПА, 186 338 (6,8%) пациентам была выполнена большая ампутация нижней конечности [16, 17]. Показатель 30-дневной, годовой и трехлетней смертности пациентов, которые перенесли большую ампутацию, был почти в два раза выше в сравнении с группой пациентов, которым ампутация не выполнялась (соответственно 13,5% против 6,9%; 48,3% против 24,2%; 70,9% против 43,2%) (рис. 2) [16]. Убедительные данные о более низкой смертности у пациентов с ЗПА, которым не выполнялась большая ампутация нижней конечности, подчеркивают необходимость развития программ для повышения уровня общественной осведомленности о данном заболевании и стандартизации подходов к лечению с целью предотвращения ампутации.

amputazianizhnihkonechnostei3.jpg

Все ли ампутации одинаковы?

Основными факторами, влияющими на принятие решения о проведении операции и на ее исход, являются особенности пациента и специальность лечащего врача. Различные факторы риска со стороны пациента, такие как значительная выраженность симптомов, тяжесть состояния и продолжительность заболевания, склоняют врача к принятию решения в пользу ампутации. Степень проявления симптомов заболевания различна и зависит от особенностей пациента. Некоторые пациенты с КИНК предъявляют жалобы на боль в покое, локализованную в ступне или пальцах ног, которая уменьшается при опущенном положении конечности (таблица, категория 4 по классификации Резерфорда). Для других пациентов с аналогичной тяжестью заболевания характерно поражение тканей с появлением язв (таблица, категория 5 по классификации Резерфорда) и даже развитием гангрены (таблица, категория 6 по классификации Резерфорда).
Одним из важных критериев выбора тактики является анатомия артерий нижней конечности. Однако значение данного фактора изучено мало. На данный момент не существует шкалы оценки риска на основании анатомии артерий нижней конечности. Несмотря на это, данные, полученные в ходе исследования PREVENT III, можно успешно использовать перед выполнением реваскуляризации для оценки прогнозируемой продолжительности жизни пациентов с КИНК без ампутации [18]. В ходе анализа базы данных Medicare было установлено, что для пациентов, перенесших ампутацию, в отличие от тех, кому данная операция не была показана, более характерными были мужской пол, негроидная раса, наличие сахарного диабета и болезни почек [16, 17]. К факторам, ассоциированным с высокой смертностью после проведения ампутации, относятся пожилой возраст, наличие сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, хронического обструктивного заболевания легких [16].
Географическое положение является одним из важных факторов. Данные Medicare свидетельствуют о значительных различиях в частоте ампутаций в зависимости от географического региона США (рис. 3) [17]. Вероятной причиной этого может быть отсутствие стандартизированного алгоритма лечения и определения показаний к операции и уровня ее выполнения. Ампутация выше колена ассоциирована с более высоким риском смертности в сравнении с таковым при ампутации, выполненной дистально. Смертность в течение 3 лет составляет 76,6% при выполнении АВК и 63,1% – при выполнении АНК [16]. Команда специалистов Goodney [19] провела анализ 18 тысяч страховых случаев из базы данных Medicare с целью определения среднего уровня годовых затрат на госпитальное лечение пациентов за год до выполнения ампутации. В результате анализа было установлено, что затраты существенно различались в зависимости то географического региона (от 11 077 до 42 613 долларов США). Более высокие затраты были ассоциированы с выполнением большего количества реваскуляризаций [19]. На основании этого исследования сложно сделать выводы о влиянии уровня затрат на лечение ЗПА на частоту последующих ампутаций, поскольку всем участникам данного исследования позже была выполнена операция.

amputazianizhnihkonechnostei4.jpg

Наличие показаний к ампутации скорее ассоциировано с высоким кардиоваскулярным риском и не связано непосредственно с высокой смертностью и заболеваемостью. Несмотря на это, высокие показатели смертности после выполнения АВК требуют пристального внимания клиницистов, финансовых учреждений и организаторов здравоохранения. Усилия клиницистов при ведении пациентов с риском потери конечности должны быть направлены на достижение эффективной терапевтической тактики с целью уменьшения показаний к ампутации. К сожалению, приведенные критерии оценки пациентов с ЗПА в действующих в настоящее время документах Американского кардиологического общества (АСС)/ Американской ассоциации сердца (АНА) не относятся к пациентам с риском проведения ампутации или перенесшим ее [20]. Исходя их этого, мы предлагаем несколько подходов, которые, по нашему мнению, помогут улучшить исход заболевания.

Меры по предотвращению ампутации нижних конечностей. Совершенствование диагностики

Первым шагом на пути к снижению частоты ампутаций является более тщательная диагностика ЗПА нижних конечностей непосредственно пациентом и врачом. Пациенты с КИНК обращаются к врачу на разных стадиях заболевания. Диагноз ставится на основании жалоб пациента на боль в нижних конечностях в покое либо зачастую уже на стадии изъязвления или гангрены. Причиной столь поздней диагностики заболевания является низкая осведомленность общества о признаках и симптомах ЗПА [11].
Напротив, осведомленность населения США о симптомах инфаркта миокарда достаточно высока благодаря соблюдению практических руководств ACC/AHA и проведению образовательных кампаний, в которых подчеркивается значимость данного заболевания [21]. Аналогично, путем обучения пациентов мерам профилактики (уход за ступнями и пальцами ног) и объяснения необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов заболевания, можно снизить заболеваемость и смертность в результате КИНК. Учитывая результаты исследований, свидетельствующих о недостаточной настороженности пациентов в отношении ЗПА, Национальной коалицией заболеваний периферических артерий в сотрудничестве с 50 профессиональными сообществами сердечно-сосудистой и сосудистой медицины, медицинскими юридическими и правительственными организациями было принято решение предоставлять подробную информацию о заболевании пациентам, которые находятся в группе риска ЗПА.
На данный момент наблюдается общее снижение частоты ампутаций. В 2000 году данный показатель составлял 7258 на 100 тысяч пациентов, страдающих ЗПА, а в 2008 количество ампутаций снизилось до 5790 на 100 тысяч пациентов [17]. Объяснением такой динамики может служить повышение качества скрининга и диагностики заболеваний периферических сосудов [16, 22, 23], совершенствование эндоваскулярных техник реваскуляризации и прочих терапевтических подходов. Одновременно со снижением частоты ампутаций наблюдается снижение уровня общей смертности [15].

Необходимость проведения неинвазивной или инвазивной визуализации перед выполнением ампутации

На данный момент решение о проведении ампутации и о ее уровне принимает врач на основании личного опыта. Не существует единого алгоритма терапии и четких показаний к ампутации, потому каждый врач самостоятельно определяет степень поражения, при которой необходимо выполнение операции. Этот факт позволяет объяснить географические различия в количестве ампутаций и ассоциированной смертности [16, 17]. Также существуют различия в количестве диагностических ангиографий, эндоваскулярных и хирургических реваскуляризаций за год до выполнения ампутации [22]. В одном из исследований было выявлено, что из 17 463 пациентов Medicare, которым была выполнена нетравматичная ампутация в период 2000–2010 гг., только у 68,4% в течение последних 24 месяцев были исследованы сосуды. Среди этих пациентов у 47,5% был измерен лодыжечно-плечевой индекс, у 38,7% – проведено дуплексное сканирование, у 31,1% – ангиография, у 6,7% – компьютерная томография, у 5,6% – магнитно-резонансная ангиография. У женщин и пациентов молодого возраста реже проводилось обследование сосудов до ампутации [24].
Стандартизированный поход к диагностике и методам визуализации перед выполнением ампутации может помочь снизить количество необоснованных операций и предоставить хирургу данные, на основании которых может быть принято решение об уровне ампутации. На данный момент согласно рекомендациям NICE 2012 не рекомендуется выполнение большой ампутации у пациентов с КИНК в случае, если команда сосудистых хирургов не рассмотрела все возможные варианты реваскуляризации [15]. Данные рекомендации не всегда соблюдаются в клиниках США. Необходимо разработать согласованный подход к определению уровня больших ампутаций для сохранения амбулаторного статуса пациента и уменьшения количества АВК ввиду высокой смертности и заболеваемости после данных операций. Для определения оптимальных методов диагностики и визуализации перед выполнением ампутаций необходимы дальнейшие исследования.

Совершенствование техники реваскуляризации

В последнее десятилетие наблюдается значительный прогресс в эндоваскулярных и хирургических техниках реваскуляризации при ЗПА. Для США характерно превалирование эндоваскулярной реваскуляризации над хирургической [25]. Благодаря увеличению частоты выполнения хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с ЗПА в совокупности с улучшенными методами диагностики и скрининга удалось снизить частоту ампутаций нижних конечностей [26]. К достижениям эндоваскулярных технологий реваскуляризации, которые доказательно улучшают исход у пациентов с ЗПА, относятся использование баллонов с лекарственным покрытием, устройств для атерэктомии, устройств для реканализации хронической окклюзии, технологические улучшения стентов [27–32].
Для определения эффективности хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации в контексте сохранения конечности требуются дальнейшие исследования. Последний метаанализ, включающий 23 исследования, в которых сравнивались эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация, не выявил различий в показателях смертности и частоты выполнения ампутаций у 12 800 пациентов с КИНК [33]. Единственное рандомизированное контролируемое исследование данного метаанализа – Шунтирование в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии нижних конечностей (BASIL) – не выявило различия между хирургической и эндоваскулярной реваскуляризацией [34]. Следует заметить, что выборка пациентов для данного исследования осуществлялась более 10 лет назад, и на тот момент при эндоскопической ангиопластике стентирование не выполнялось [27–32].

Новые подходы: клеточная и генная терапия

Применение доказательных методов для лечения атеросклероза, таких как терапия антиагрегантами, статинами, модификация факторов риска, являются основными направлениями в лечении ЗПА. На самом деле, ни одно из этих назначений напрямую не влияет на кровоток в нижних конечностях. В течение последнего десятилетия активно изучалось использование биологических методов (генная, клеточная, протеиновая терапия) при ЗПА с целью индукции ангиогенеза [35–40]. По причине короткого периода полураспада рекомбинантных протеинов современные исследования сосредоточены на изучении доставки ангиогенных факторов роста посредством клеточной или генной терапии. Несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ІІ фазы продемонстрировали перспективные результаты. В последнем исследовании ІІІ фазы не было выявлено преимущества в частоте ампутаций при внутримышечном введении невирусного фактора роста фибробластов I в сравнении с плацебо [35, 39, 40]. Несмотря на это, терапевтический ангиогенез остается многообещающей методикой, учитывая простоту введения препаратов и потенциальную пользу от паракринного/аутокринного эффекта биологических препаратов.

Дефицит доказательных данных

Существует дефицит качественных информационных данных для помощи в принятии решения относительно пациентов с КИНК. Данный факт подтвержден данными последнего метаанализа, включавшего 23 исследования, и рекомендациями NICE [15, 41]. Доказательность большинства исследований была оценена как низкая или недостаточная. Помимо нехватки доказательных данных для определения статистического различия между исследуемыми подходами, в большинстве исследований не оценивался функциональный исход, качество жизни, такие кардиоваскулярные последствия, как инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смертность. Более того, в нескольких исследованиях эффективность лечения оценивалась в подгруппах пациентов. При оценке результата терапии следует учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, такие как тяжесть исходного состояния (боль в покое или поражение тканей), наличие сопутствующих заболеваний/состояний (пожилой возраст, сахарный диабет, болезнь почек в терминальной стадии), анатомические особенности. Подобный подход может помочь в принятии клинического решения индивидуально для каждого пациента.
Одним из основных препятствий в изучении и накоплении опыта лечения ЗПА является отсутствие в клинических исследованиях установленной номенклатуры и классификации заболеваний. К тому же, в нескольких клинических исследованиях оценивались различные исходы, включая такие косвенные показатели, как успешность процедур и проходимость сосудов. Учитывая необходимость стандартизации определений и исходов ЗПА нижних конечностей, был организован Консорциум по исследованию заболеваний периферических артерий (PARC). Данная исследовательская группа объединяет представителей различных сфер (академических, промышленных, правительственных) и продолжает работу над достижением поставленных целей. Было предложено применять альтернативные аналитические методы с использованием в качестве критериев эффективности достижения установленных конечных результатов вместо оценки временных моделей событий и целевых действий [42]. Это потенциально позволяет более точно оценить эффект терапии, особенно на ранних этапах исследования. Таким образом, создается иерархия оцениваемых результатов, а их приоритет определяется клинической значимостью. Это позволяет включить в систему оцениваемых показателей такие критерии, как качество жизни.

Заключение

На сегодняшний день терапевтические, эндоваскулярные и хирургические методики продолжают совершенствоваться с целью улучшения исходов ЗПА. В связи с прогрессом в методиках реваскуляризации и терапии повышается потребность в точной оценке их эффективности и влияния на частоту ампутаций, смертность, заболеваемость инфарктом миокарда, инсультом и показатель качества жизни. В своем последнем заявлении Национальный институт здоровья подчеркнул, что финансирование исследования сравнения эффективности эндоваскулярной и хирургической техники у пациентов с КИНК (BEST, NCT02060630) является значительным шагом вперед, но подобных подходов должно быть больше. Институт исследования исходов заболеваний и Институт Медицины определили ЗПА как приоритетное заболевание. Необходимы дальнейшие исследования для определения важных для пациента исходов заболевания и изучения эффективности и безопасности применения фармацевтических и биологических агентов и технологий при лечении пациентов с высоким риском ампутации.
На пути к улучшению исходов клиницистам и руководителям здравоохранения следует развивать новые подходы для оказания высококачественной медицинской помощи пациентам с ЗПА. Несмотря на то, что предложено много программ улучшения качества оказываемой помощи и проводится просветительная работа, основные усилия должны быть направлены на формирование «наилучшей клинической практики» в отношении пациентов с КИНК или риском ее развития. Возможным непредвиденным последствием публичного освещения симптомов и исходов КИНК может быть уменьшение количества реваскуляризаций, особенно у тяжелобольных лиц, для которых это имеет наибольшее значение. Подобная ситуация наблюдалась при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST: в регионах, в которых требовалось публично сообщать о смертности после ЧКВ, процедур выполнялось меньше [43, 44]. Поэтому нашей конечной целью является создание такой системы, при которой пациенту будет проводиться вмешательство, оптимально соответствующее его состоянию.

Список литературы находится в редакции.

Статья впервые опубликована в журнале Vascular Health and Risk Management. – 2014. – Vol. 10. – P. 417–424.

Перевод: Ирина Пономарева


1 Отдел медицины, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США;
2 Институт клинических исследований Дьюка, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США.

Поделиться с друзьями: