Разделы: Рекомендации |

Тромбоэмболия легочной артерии

страницы: 5-18

Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению (2014)

Н.Т. Ватутин1,2, Е.В. Склянная1, Е.В. Ещенко1, А.Э. Дегтярева1, А.В. Кравченко1, Е.В. Картамышева1, В.А. Карапыш1, И.А. Перуева11Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Донецк; 2ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, г. Донецк

Несмотря на все принимаемые меры, проблема тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) продолжает сохранять высокую степень актуальности [1]. Это обусловлено множеством факторов – большой распространенностью заболевания, труднос­тями его диагностики и лечения, а также весьма высокой, причем часто совершенно неожиданной и драматической летальностью [2, 3].

В одном из последних номеров 2014 года European Heart Journal были опубликованы новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагнос­тике и ведению пациентов с ТЭЛА [4]. Основные положения этого руководства изложены в данном сообщении.

Как обычно при создании подобных рекомендаций, авторы руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций и уровней доказательности (табл. 1, 2).

Таблица 1. Класс рекомендаций

Класс I

Доказательство и/или общее согласие, что предлагаемое лечение или процедура является полезной и эффективной

Рекомендовано/показано

Класс II

Противоречивые доказательства или расхождение во мнении по поводу пользы/эффективности указанного лечения или процедуры

 

Класс IIa

Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о пользе и эффективности

Следует рассмотреть

Класс IIb

Польза и эффективность недостаточно подтверждены доказательствами и/или мнением экспертов

Может быть рассмотрено

Класс III

Доказательство или общее согласие, что предлагаемое лечение/процедура неполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут нанести вред

Не рекомендовано

Таблица 2. Уровень доказательности

А

Данные получены из множественных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные получены из одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований

С

Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Предшествующие версии руководства по ведению пациентов с ТЭЛА были опубликованы в 2000 и 2008 годах. Многие положения, включенные в эти документы, были сохранены в новой версии и даже усилили свою обоснованность. Тем не менее, новые данные, полученные в последние годы, позволили расширить и модифицировать знания в отношении оптимальной диагностики и лечения пациентов с ТЭЛА.

В отличие от предыдущей версии (2008 года), в новом документе расширены данные о предрасполагающих факторах венозной тромбоэмболии (ВТЭ), несколько упрощены подходы к оценке прогноза, уточнены пороговые значения D-димера в зависимости от возраста, рассмотрены понятия субсегментарной и бессимптомной ТЭЛА, оговорены сроки начала лечения антагонистами витамина К, представлены подходы к лечению и вторичной профилактики ВТЭ с использованием новых прямых пер­оральных антикоагулянтов, рассмотрена эффективность и безопасность реперфузионного лечения у пациентов среднего риска, дана информация о ранней выписке пациентов, амбулаторном лечении ТЭЛА, современной диагностике и лечении хронической тромбоэмболичес­кой легочной гипертензии (ХТЛГ), представлены официальные рекомендации по ведению ТЭЛА у беременных и пациентов с онкологическими заболеваниями.

Новые аспекты в сочетание с ранее известной информацией позволили предложить оптимальные и максимально объективно обоснованные стратегии ведения пациентов с предполагаемой ТЭЛА или подтвержденным диагнозом.

Эпидемиология

вверх

Понятие ВТЭ включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний эта патология занимает третье место. Показатель заболеваемости при ВТЭ составляет 100–200 на 100 тысяч населения в год. ВТЭ может приводить к летальному исходу в острой фазе заболевания или к хронической форме болезни и инвалидности, однако часто эти последствия могут быть предотвращены.

Острая ТЭЛА – это наиболее серьезная форма ВТЭ. Так как ТЭЛА в большинстве случаев является следствием ТГВ, большинство существующих данных по эпидемиологии, факторам риска и природе заболевания взяты из исследований, в которых изучали ВТЭ в целом.

Эпидемиологию ТЭЛА проследить достаточно сложно, поскольку эта патология может оставаться бессимп­томной или диагностироваться случайно. В некоторых ситуациях первым ее проявлением является развитие внезапной смерти. В целом ТЭЛА считается одной из основных причин смертности, заболеваемости и госпитализации в Европе. Так, по существующим данным в 2004 году более 317 тысяч случаев смерти в шести странах Европейского Союза (с общим населением 454,4 млн человек) были связаны с ВТЭ. Из них 34% представляли случаи внезапной смерти от ТЭЛА, 59% – в результате ТЭЛА, которая не была диагностирована в течение жизни, и только у 7%(!) умерших пациентов диагноз ТЭЛА был правильно поставлен при жизни.

Учитывая тот факт, что лица старше 40 лет более подвержены риску возникновения ТЭЛА по сравнению с людьми молодого возраста и этот риск удваивается с каждым последующим десятилетием, ожидается, что в будущем будет диагностировано еще большее число пациентов с таким заболеванием.

Что касается детей, по данным исследований заболеваемость ВТЭ составляет 53–57 случаев на 100 тысяч в год среди госпитализированных и 1,4–4,9 на 100 тысяч – в популяции в целом.

Предрасполагающие факторы

вверх

Существует достаточно много факторов риска, пред­располагающих к развитию ВТЭ. Это заболевание принято рассматривать как результат взаимодействия факторов риска, связанных с соматическим статусом пациента, и факторов, связанных с внешними обстоятельствами. Первые, как правило, постоянные, в то время как вторые – могут носить временный характер.

ВТЭ считается «спровоцированной» в присутствии временного или обратимого фактора риска (например: операция, травма, иммобилизация, беременность, использование пероральных контрацептивов или замес­тительной гормональной терапии) в течение последних 6 недель – 3 месяцев до постановки диагноза и «неспровоцированной» – при его отсутствии. Однако ТЭЛА может возникнуть и при отсутствии любого известного предиктора. Наличие же постоянных факторов риска может повлиять на решение о продолжительности терапии антикоагулянтами после первого эпизода ТЭЛА.

К наиболее значимым факторам, провоцирующим ВТЭ, относят тяжелые травмы, хирургические операции, переломы нижних конечностей, вмешательства по замене суставов, повреждение спинного мозга. Онкологические заболевания также хорошо известны как факторы, способствующие развитию ВТЭ. Следует учитывать тот факт, что риск ВТЭ зависит от вида онкологической патологии. Так, наиболее высокому риску подвержены пациенты со злокачественные новообразованиями крови, легких, пищевого канала, поджелудочной железы и головного мозга.

У женщин фертильного возраста наиболее частым фактором развития ВТЭ является пероральная конт­рацепция. А во время беременности ВТЭ является основной причиной материнской смертности. При этом риск наиболее высок в третьем триместре и в течение 6 недель послеродового периода, будучи в 60 раз выше в сравнении с небеременными. Интересно, что экстракорпоральное оплодотворение еще более увеличивает риск ВТЭ. Что же касается женщин в период постменопаузы, получающих заместительную гормональную терапию, – риск развития ВТЭ у этой категории лиц колеблется в широких пределах и зависит, прежде всего, от используемых препаратов.

Еще одним пусковым механизмом для развития ВТЭ является инфекция. Гемотрансфузии и использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, также связывают с повышенным риском ВТЭ.

У детей ТЭЛА, как правило, ассоциируется с ТГВ. Считается также, что риск развития ТЭЛА особенно высок у пациентов с серьезными хроническими заболеваниями и установленным центральным венозным катетером.

ВТЭ может рассматриваться и как часть сердечно-сосудистого континуума, поэтому такие факторы риска, как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет, характерные для заболеваний артерий, в частности атеросклероза, свойственны и ВТЭ. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА и наоборот – пациенты с ВТЭ имеют повышенный риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта.

Течение заболевания

вверх

Первые исследования естественного течения ВТЭ проводили в ортопедической хирургии в 1960-х годах. По данным, полученным позже, установлено, что в общей хирургии ТГВ развивается реже, чем при ортопедических операциях. Риск ВТЭ особенно высок в первые 2 недели после хирургического вмешательства и остается повышенным в течение 2–3 месяцев. Антитромботическая профилактика значительно уменьшает риск периоперационных ВТЭ. При этом частота ВТЭ снижается в зависимости от длительности проведения профилактики после ортопедических операций и в меньшей степени – после онкологических вмешательств (данная тенденция не характерна для операций в общей хирургии). У большинства пациентов с симптомным ТГВ определяется проксимальный тром­боз, который в 40–50% случаев осложняется ТЭЛА, часто протекающей бессимптомно.

Оценка некоторых реестров показала, что 30-дневная смертность от всех причин при ВТЭ колеблется между 9% и 11%, а 3-месячная летальность находится в диапазоне от 8,6% до 17%. Отмечено, что после эпизода ТЭЛА часто происходит неполное разрешение дефектов перфузии (легочных тромбов). Так, в одном из исследований перфузионная сцинтиграфия легких, проведенная пациентам через год после эпизода ТЭЛА, показала нарушения легочной гемодинамики в 35% случаев, при этом в 90% случаев степень обструкции легочных сосудов составляла менее 15%. В двух относительно недавних проспективных исследованиях (число пациентов – 173 и 254) частота выявления нарушений была значительно большей и достигала 30%.

ХТЛГ выявляется примерно в 1,5% случаев (по данным малых когортных исследований), при этом большинство случаев ее развития приходится на первые 24 месяца после ТЭЛА.

Согласно ранее изученным данным, у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии ранний рецидив ВТЭ возникает в течение 2 недель в 2,0% случаев, 3 месяцев – 6,4%, 6 месяцев – 8%. Более поздние рандомизированные исследования показали, что частота рецидивов в последнее время может значительно снизиться. Риск рецидива наиболее высок в течение первых двух недель. Во время раннего периода активный онкологический процесс или невозможность достижения терапевтического уровня антикоагуляции являются предикторами повышенного риска повторного развития ВТЭ.

Частота возникновения позднего рецидива ВТЭ (спус­тя шесть месяцев и в большинстве случаев после прекращения антикоагуляции) достигает 13% в течение 1 года, 23% – в течение 5 лет и 30% – в течение 10 лет. В целом, частота рецидивов не зависит от клинической картины (ТГВ или ТЭЛА) первого эпизода, но рецидив ВТЭ чаше принимает ту же клиническую форму, что и в первый раз. Рецидив заболевания более вероятен в случае наличия неоднократных эпизодов ВТЭ (в отличие от пациентов с единственным случаем ВТЭ в анамнезе) и после «неспровоцированной» ВТЭ (в отличие от ВТЭ, возникшей при наличии факторов риска, особенно хирургического вмешательства). Это наиболее характерно для женщин, продолжающих гормональную терапию после эпизода ВТЭ, и для пациентов с ТЭЛА или тромбозом проксимальных вен (в отличие от дистального тромбоза).

К факторам, для которых связь с возникновением поздних рецидивов не была установлена, относятся возраст, мужской пол, семейный анамнез, увеличение индекса массы тела. Следует также подчеркнуть, что повышение уровня D-димера во время или после прекращения антикоагулянтной терапии свидетельствует о риске рецидива ВТЭ.

Патофизиология

вверх

Эпизод острой ТЭЛА приводит к нарушению как гемодинамики, так и газообмена. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) вследствие перегрузки давлением считается основной причиной смерти больных при тяжелой ТЭЛА.

Давление в легочной артерии увеличивается при окклюзии артериального русла более 30–50%. Возникновение ТЭЛА приводит к вазоконстрикции, обусловленной выделением тромбоксана А2 и серотонина. Это способствует увеличению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), которое может быть сн­ижено путем применения вазодилататоров. Анато­мическая обструкция и вазоконстрикция приводят к увеличению ЛСС и к пропорциональному снижению податливости сосудистой стенки.

Резкое увеличение ЛСС приводит к расширению ПЖ, которое по механизму Франка–Старлинга приводит к изменению сократительных свойств миокарда ПЖ. Увеличение давления и объема ПЖ приводит к усилению напряжения стенок и растяжению кардиомиоцитов. Время сокращения ПЖ удлиняется, при этом нейрогуморальная активация приводит к ино­тропной и хронотропной его стимуляции. Вместе с системной вазоконстрикцией данные компенсаторные механизмы повышают давление в легочной артерии, улучшая поток крови через нарушенное сосудис­тое русло и, таким образом, временно стабилизируя системное артериальное давление (АД). Однако механизмы адаптации имеют ограниченные возможности, поскольку истощенные стенки ПЖ не в состоянии длительно поддерживать среднее давление в легочной артерии выше 40 мм рт.ст.

Удлинение времени сокращения ПЖ к началу диастолы приводит к выпячиванию межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка (ЛЖ). Десинхрони­зация между желудочками может усугубиться возникновением блокады правой ножки пучка Гиса. В результате этого наполнение ЛЖ в начале диастолы затрудняется, что приводит к снижению сердечного выброса и способствует системной гипотензии и гемодинамической нестабильности.

Как описано выше, чрезмерная нейрогуморальная активация при ТЭЛА может быть обусловлена как аномальной напряженностью стенки ПЖ, так и циркуляторным шоком. Обнаружение массивных инфильтратов в миокарде желудочка больных, умерших в течение 48 часов от начала острой ТЭЛА, может быть обусловлено высоким уровнем адреналина, высвободившегося в результате «миокардита, вызванного ТЭЛА». Этим воспалительным ответом объясняется и вторичная дестабилизация гемодинамики, которая иногда происходит в течение 24–48 часов после возникновения острой ТЭЛА.

И, наконец, взаимосвязь между уровнями циркулирующих маркеров повреждения миокарда и неблагоприятным исходом указывает на то, что ишемия ПЖ имеет важное патофизиологическое значение в острой фазе ТЭЛА. Хотя инфаркт миокарда ПЖ редко возникает на фоне ТЭЛА, вполне вероятно, что дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой может привести к повреждению кардиомиоцитов и еще больше ослабить сократительную способность сердца.

Рис. 1. Основные факторы, влияющие на нарушение гемодинамики при острой ТЭЛА

Пагубные эффекты острого эпизода ТЭЛА на миокард ПЖ и кровообращение показаны на рисунке 1.

Дыхательная недостаточность при ТЭЛА преимущественно связана с развитием гемодинамических нарушений. Снижение сердечного выброса приводит к десатурации смешанной венозной крови. Кроме того, наличие зон пониженного и повышенного кровотока в легочных капиллярах вызывает несоответствие вентиляции и перфузии, что способствует нарастанию гипо­ксемии. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) примерно у трети пациентов с ТЭЛА определяется сброс крови справа налево через овальное отверстие; это вызвано инверсным градиентом давления между правым и левым предсердием, что может приводить к тяжелой гипоксемии и повышенному риску парадоксальной эмболии и инсульта. Небольшие дистальные эмболы не влияют на гемодинамику, но могут вызвать альвеолярное легочное кровотечение, проявляющееся кровохарканьем, плевритом и обычно небольшим плевральным выпотом. Это состояние называют «инфарктом легкого». К счастью, его влияние на газообмен небольшое, за исключением пациентов с имевшимися ранее заболеваниями сердца или легких.

Клиническая классификация

вверх

Клиническая классификация тяжести ТЭЛА основана на оценке риска внутригоспитальной или 30-дневной смертности (рис. 2). Данная стратификация имеет большое значение для диагностических и терапевтичес­ких подходов, предложенных в данном руководстве. Она основана на клиническом состоянии пациента при поступлении: ТЭЛА высокого риска (подтвержденная или предполагаемая) определяется при наличии шока или постоянной артериальной гипотензии; невысокого риска – при их отсутствии.

Рис. 2. Стратификация риска острой ТЭЛА

Диагностика

вверх

В приведенных рекомендациях ТЭЛА считается «подтвержденной», если вероятность ее достаточно высокая, чтобы назначить специфическое лечение. ТЭЛА считается «исключенной», если вероятность ее низкая, что позволяет воздержаться от лечения.

Клиническая картина

вверх

Так как клинические признаки и симптомы ТЭЛА не являются специфичными, постановка диагноза на ранних этапах может быть затруднена (табл. 3). В случаях, когда при оценке клинической картины у конкретного пациента возникает подозрение на наличие ТЭЛА, – требуется объективное ее подтверждение.

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с подозрением на ТЭЛА в отделении неотложной помощи (по материалам Pollack et al., 2011)

Характеристика

Диагноз ТЭЛА подтвержден (n=1880)

Диагноз ТЭЛА не подтвержден (n=528)

Одышка

50%

51%

Плевральная боль

39%

28%

Кашель

23%

23%

Загрудинная боль

15%

17%

Лихорадка

10%

10%

Кровохарканье

8%

4%

Обморок

6%

6%

Односторонняя боль в ноге

6%

5%

Признаки ТГВ (односторонний отек конечности)

24%

18%

 

Одышка, боль в груди, предобморочное состояние, обморок и кровохарканье – весьма характерны для ТЭЛА. Артериальная гипотензия и шок являются редкими, но очень важными проявлениями ТЭЛА, так как они могут указывать на центральную эмболию и/или значительное снижение гемодинамического резерва. Обморок – хотя и довольно редкий при ТЭЛА симптом, может возникать независимо от наличия гемодинамической нестабильности. Наконец, ТЭЛА может иметь абсолютно бессимптомное течение и обнаруживаться случайно во время диагностического обследования по поводу другого заболевания или при аутопсии.

Боль в груди – это одно из самых частых проявлений ТЭЛА. Обычно она связана с раздражением плевры при наличии эмболий дистальных сосудов, вызывающих развитие «инфаркта легких». При центральной ТЭЛА загрудинная боль может напоминать стенокардию, что требует проведение дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом (ОКС) или расслоением аорты. Одышка при центральной ТЭЛА возникает внезапно и носит выраженный характер, при периферической она обычно более мягкая и преходящая. У больных с сердечной недостаточностью или заболеванием легких нарастание одышки нередко может быть единственным проявлением ТЭЛА.

Оценка факторов риска имеет большое значение в диагностике ТЭЛА, причем вероятность диагноза увеличивается прямо пропорционально числу предрасполагающих факторов. В то же время, примерно у 30% пациентов с ТЭЛА факторы риска обнаружить не удается. ТЭЛА часто сочетается с гипоксемией (однако у 40% пациентов отмечается нормальная сатурация артериальной крови кислородом и у 20% – его нормальный аль­веолярно-артериальный градиент) и гипокапнией. Нередкими являются рентгенологические изменения, хотя они обычно неспецифичны и могут использоваться для исключения других причин одышки и боли в грудной клетке. На электрокардиограмме (ЭКГ) могут выявляться признаки перегрузки ПЖ, проявляющиеся инверсией зубцов Т в V1-V4, комплексом QR в отведении V1, комбинацией S1-Q3-T3 и неполной или полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Такие изменения чаще обнаруживают у пациентов с более тяжелым течением ТЭЛА; при легком же течении заболевания единственным ЭКГ проявлениям может быть синусовая тахикардия, обнаруживаемая у 40% пациентов. Наджелудочковые аритмии, чаще всего фибрилляция предсердий (ФП), обычно ассоциируются с острой формой заболевания.

Оценка клинической вероятности ТЭЛА

вверх

Несмотря на ограниченную чувствительность и специфичность отдельных объективных симптомов, признаков и методов диагностики, их комбинация дает возможность разделить пациентов с подозрением на ТЭЛА на определенные клинические группы в зависимости от вероятности подтверждения диагноза. Предположение о наличии ТЭЛА, которое оценивают на основании результатов дополнительных тестов, зависит не только от особенностей самого метода, но и от исходной вероятности диагноза. Это легло в основу всех алгоритмов диагностики данного состояния.

Польза клинической оценки была подтверждена в ряде крупных исследований. Необходимо помнить, что такая оценка включает в себя выполнение основных диагностических тестов, таких как рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ, которые применяют для проведения дифференциальной диагностики.

Основным ограничением клинической оценки являлось отсутствие стандартизации, в связи с этим были утверждены несколько четких алгоритмов. Чаще всего используется алгоритм, разработанный Wells и соавторами (табл. 4). Он широко применяется как для трехуровневой (низкая, средняя и высокая), так и для двухуровневой (вероятна, маловероятна) оценки вероятности ТЭЛА. С одной стороны, этот метод достаточно простой и основывается на легко определяемых показателях, однако с другой – удельное значение одного субъективного показателя (альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА) может снизить воспроизводимость полученных результатов.

Таблица 4. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА

Показатель

Баллы

АЛГОРИТМ WELLS

 

Оригинальная версия

Упрощенная версия

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

1,5

1

ЧСС >100/мин-1

1,5

1

Оперативное вмешательство или иммобилизация в течение последних 4 недель

1,5

1

Кровохарканье

1

1

Злокачественная опухоль в активной стадии

1

1

Клинические признаки ТГВ

3

1

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА

3

1

Клиническая вероятность ТЭЛА

3 уровня

   

Низкая

0–1

Средняя

2–6

Высокая

≥7

2 уровня

   

ТЭЛА маловероятна

0–4

0–1

ТЭЛА вероятна

≥5

≥2

ПЕРЕСМОТРЕННЫЙ ЖЕНЕВСКИЙ АЛГОРИТМ

 

Оригинальная версия

Упрощенная версия

ТЭЛА или ТГВ в анамнезе

3

1

ЧСС

74–95/мин-1
≥95/мин-1

 

3
5

 

1
2

Операция или перелом в течение последнего месяца

2

1

Кровохарканье

2

1

Злокачественная опухоль в активной стадии

2

1

Боль в одной нижней конечности

3

1

Боль в ноге при пальпации или односторонний отек

4

1

Возраст >65 лет

1

1

Клиническая вероятность ТЭЛА

3 уровня

   

Низкая

0–3

0–1

Средняя

4–10

2–4

Высокая

≥11

≥5

2 уровня

   

ТЭЛА маловероятна

0–5

0–2

ТЭЛА вероятна

≥6

≥3

 

Пересмотренный Женевский алгоритм также является простым в использовании (см. табл. 4). Оба алгоритма утверждены и недавно были упрощены с целью более широкого внедрения в клиническую практику. Упрощенные варианты обоих алгоритмов также были валидизированы. Независимо от выбора алгоритма, частота подтверждения ТЭЛА у пациентов с низкой клинической вероятностью составляет около 10%, средней – около 30%, высокой – около 65% при использовании трехуровневой шкалы. При использовании шкалы из 2 уровней – доля пациентов с подтвержденной ТЭЛА при низкой ее вероятности составляет около 12%.

Определение D-димера

вверх

Повышение D-димера в плазме крови наблюдается при остром тромбозе, что связано с одновременной активацией коагуляции и фибринолиза. D-димер характеризуется высокой отрицательной прогностической ценностью, в связи с этим, его нормальный уровень в плазме крови свидетельствует о том, что диагноз ТЭЛА или ТГВ маловероятен. С другой стороны, гиперпродукция фибрина может наблюдаться также при онкологических заболеваниях, воспалении, кровотечении, травме, хирургическом вмешательстве или некрозе. Следовательно, положительная прогностическая ценность уровня D-димера – низкая, и его определение не может использоваться для подтверждения диагноза ТЭЛА.

Существует несколько методов определения D-димера. Чувствительность количественного определения его уровня методом иммуноферментного анализа (ELISA) и его производных превышает 95%. Эти методы могут быть использованы для исключения ТЭЛА у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью диагноза. В отделении интенсивной терапии отрицательный результат определения D-димера, оцененный с помощью метода ELISA, позволяет исключить ТЭЛА без применения дополнительных тестов примерно у 30% пациентов. По данным мета-анализа риск развития ТЭЛА в течение 3 месяцев у пациентов, которым не было назначено лечение по причине отрицательного результата теста на D-димер, составил менее 1%.

Количественный латекс-тест и метод, основанный на агглютинации цельной крови, характеризуются у­меренной чувствительностью (<95%). В ряде исследований эти тесты показали себя надежными инстру­ментами в исключении ТЭЛА у пациентов с низкой ее вероятностью, при этом у лиц со средней вероятностью данного диагноза их надежность пока не установлена.

Диагностические тесты, выполняемые у постели пациента, обладают умеренной чувствительностью. Данных крупных исследований по этому вопросу недостаточно, за исключением недавней работы с использованием методики Simplify для определения уровня D-димера, в которой риск тромбоэмболии в течение 3 месяцев у пациентов с маловероятной ТЭЛА и отрицательным результатом был менее 1,5%.

Специфичность уровня D-димера при подозрении на ТЭЛА уменьшается с возрастом и может достичь 10% у пациентов старше 80 лет. В ряде исследований предлагается использование различных возрастных норм для оценки значений D-димера у лиц старшего возраста. По данным недавно проведенного мета-анализа использование адаптированных в зависимости от возраста пороговых значений D-димера (возраст × 10 мг/л для лиц старше 50 лет) позволяет увеличить специфичность теста с 34 до 46%, сохраняя при этом чувствительность более 97%.

В одном из многоцентровых проспективных исследований с участием 3346 пациентов также оценивали адаптированные к возрасту пороговые значения D-димера. Пациентам с нормальным для их возраста его уровнем не проводилась компьютерная томографическая (КТ), легочная ангиография, они не получали лечение и наблюдались в течение 3 месяцев. Среди 766 пациентов 75 лет и старше у 673 была невысокая клиническая вероятность заболевания. Использование адаптированной к возрасту интерпретации значений D-димера (вместо стандартного порогового значения 500 мг/л) позволило увеличить число пациентов, у которых диагноз ТЭЛА можно исключить, с 43 (6,4%; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,8–8,5%) до 200 (29,7%; 95% ДИ 26,4–33,3%) без применения каких-либо дополнительных ложноотрицательных тестов.

D-димер часто повышается при онкологических заболеваниях, у госпитализированных пациентов и беременных женщин. Таким образом, число пациентов, у которых необходимо определять его уровень для исключения ТЭЛА (число пациентов которых необходимо протестировать), варьирует от 3 в отделении неотложной помощи до 10 и более – в специфических ситуациях. Отрицательная прогностическая ценность (отрицательного) D-димера в таких случаях остается весьма высокой.

КТ-ангиография

вверх

С момента появления мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) с высоким пространственным и временным разрешением, а также с возможнос­тью качественного контрастирования артерий, КТ-ангиография стала методом выбора для визуализации сосудистого русла легких у пациентов с подозрением на ТЭЛА. Данный метод позволяет в полной мере визуализировать легочные артерии вплоть до сегментарных ее ветвей.

Согласно исследованию PIOPED II чувствительность этого метода составляет 83%, а специфичность – 96% (в основном при использовании 4 детекторов). PIOPED II также продемонстрировало взаимосвязь между клинической оценкой вероятности ТЭЛА и прогностичес­кой ценностью МДКТ. Так, у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА (шкала Wells) отрицательный результат МДКТ характеризовался высокой отрицательной прогностической ценностью (96% и 89% соответственно). В то же время, этот показатель составил 60% у пациентов с высокой клиничес­кой вероятностью диагноза. Наоборот, положительная прогностическая ценность положительного результата КТ была высокой (92–96%) у пациентов со средней или высокой клинической вероятностью диагноза, но значительно ниже (58%) – у пациентов с его низкой вероятностью. Поэтому клиницисты должны соблюдать осторожность в тех ситуациях, когда клиническая оценка риска ТЭЛА расходится с результатами МДКТ-ангиографии.

В целом, отрицательные результаты МДКТ достаточны для исключения ТЭЛА у пациентов с невысокой клинической вероятностью заболевания. Остается спорным вопрос, касающийся необходимости проведения дополнительных методов исследования у пациентов с отрицательными результатами КТ-ангиографии и высокой клинической вероятностью ТЭЛА.

Наличие признаков ТЭЛА на сегментарном или более проксимальном уровне легочных артерий, выявленных при МДКТ, является адекватным подтверждением диа­гноза у пациентов со средней и высокой клинической вероятностью. Учитывая низкое положительное прогностическое значение МДКТ у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, следует рассмотреть необходимость дополнительного обследования, особенно если тромбы расположены в сегментарных или субсегментарных артериях.

Клиническое значение изолированной ТЭЛА на субсегментарном уровне, выявленной с помощью КТ-ангиографии, является спорным вопросом среди специалистов. ТЭЛА вышеуказанной локализации была выявлена с помощью однодетекторной КТ-ангио­графии у 4,7% (2,5–7,6%) пациентов, 9,4% (5,5–14,2%) из которых затем была выполнена МДКТ. Положи­тельная прогностическая ценность подобных изменений и согласованность мнений экспертов являются пока недостаточными. В таких случаях возможно проведение компрессионной эхографии сосудов нижних конечностей для исключения ТГВ, выявление которого требует начала терапии. У пациентов с изолированной субсегментарной ТЭЛА и отсутствием проксимального ТГВ решение о необходимости терапии должно приниматься в индивидуальном порядке, учитывая при этом клиническую вероятность заболевания и риск кровотечений.

КТ-венография считается простым методом в диа­гностике ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА, так как он может быть выполнен в сочетании с КТ-ангио­графией грудной клетки при использовании одной внутривенной инъекции контрастного вещества. В исследовании PIOPED II комбинированное использование КТ-венографии и КТ-ангиографии привело к увеличению чувствительности выявления ТЭЛА с 82% до 90%. Подобные значения были получены и при оценке специфичности (около 95%). Однако увеличение отрицательного прогностического значения не было статистически значимо. Проведение КТ-вено­графии сопровождается значительным количеством общего облучения, что должно приниматься во внимание, особенно при назначении исследования молодым женщинам. Так как КТ-венография и компрессионная эхография вен показали одинаковые результаты в выявлении ТГВ в исследовании PIOPED II, использование эхографии является более предпочтительным.

Бессимптомная ТЭЛА, случайно выявляемая в 1–2% случаев всех КТ исследований, чаще встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями, паро­кси­змальной ФП, сердечной недостаточностью или ФП в анамнезе. Нет убедительных данных о необходимости применения антикоагулянтной терапии у такой категории больных, однако большинство экспертов рекомендуют ее назначение пациентам с онкологичес­кими заболеваниями и тромбами в долевых или более проксимальных артериях.

Сцинтиграфия легких

вверх

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия хорошо изученный и безопасный тест в диагностике ТЭЛА, аллергические реакции при котором описаны в единичных случаях. Тест заключается во внутривенном введении альбуминовых микросфер, меченных технецием (Tc)-99m, которые блокируют небольшую часть легочных капилляров и таким образом позволяют оценить перфузию ткани легких. Перфузионную сцинтиграфию сочетают с исследованием вентиляции, для которой могут использоваться различные индикаторы, такие как газ Хе-133, аэрозоли или частицы углерода, меченные Tc-99 (Technegas). Цель вентиляционной сцинти­графии – повысить специфичность исследования: при ТЭЛА вентиляция в плохо перфузируемых сегментах легких остается нормальной (несоответвие перфузии и вентиляции).

Следует учитывать, что согласно данным международной комиссии по радиологической защите радиоактивное излучение при сцинтиграфии легких значительно ниже, чем при КТ-ангиографии.

Являясь процедурой со щадящей дозой облучения и умеренным использованием контрастного вещества, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия может проводиться амбулаторным пациентам с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и нормальной рентгенограммой легких, молодым лицам (особенно женщинам), беременным, пациентам с анафилактической реакцией или аллергией на контрастное вещество, страдающим почечной недостаточностью, миеломой и парапротеинемией.

Результаты сцинтиграфии легких часто класси­фи­цируют согласно критериям исследования PIOPED: норма или почти норма, низкая, средняя (неинформативная) и высокая вероятность ТЭЛА. Эти критерии были оспорены, в связи с чем подверглись пересмотру. Для облегчения восприятия врачами более предпочтительной является классификация, включающая 3 катего­рии: нормальная сцинтиграфия (исключает ТЭЛА), высокая вероятность ТЭЛА (считается диагностической у большинства пациентов с ТЭЛА) и недиагностичес­кая сцинтиграфия. В ряде проспективных клинических исследований было выявлено, что отказ от назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с нормальным результатом перфузионной сцинтиграфии является безопасным. Это было подтверждено и в рандомизированном исследовании, где вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию сравнивали с КТ.

Так, анализ недавнего исследования PIOPED II подтвердил информативность сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА. Положительные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии дают возможность диагностировать ТЭЛА с высокой вероятностью, а нормальный результат скана позволяет надежно исключить диагноз. Выполнение лишь перфузионной сцинтиграфии оправдано только у пациентов с нормальной рент­генограммой легких; любое нарушение перфузии в данном случае будет расцениваться как несоответствие и подтверждать диагноз ТЭЛА. Высокая частота недиа­гностических результатов (средняя вероятность ТЭЛА) сцинтиграфии вызвала много возражений в связи с необходимостью проведения дополнительных диа­гностических тестов. Предложено ряд подходов для преодоления этой проблемы, в том числе оценка клинической вероятности.

Последние исследования свидетельствуют, что данные, полученные с помощью однофотонной эмиссионной КТ, снижают частоту недиагностических результатов сцинтиграфии. Кроме того, данный метод позволяет использовать автоматизированные алгоритмы диагнос­тики ТЭЛА. Для подтверждения эффективности упомянутого подхода в диагностике ТЭЛА необходимо проведение большего количества крупных исследований.

Легочная ангиография

вверх

Легочная ангиография остается золотым стандартом верификации или исключения диагноза ТЭЛА, но в настоящее время выполняется достаточно редко в связи с внедрением менее инвазивной КТ-ангио­графии, обладающей равной диагностической точнос­тью. Легочная ангиография чаще используется при проведении чрескожного катетерного вмешательства при лечении острой ТЭЛА. Цифровая субтракционная ангиография требует меньшего количества контрастного вещества по сравнению с обычной киноангиографией и позволяет получить высококачественные снимки периферических легочных артерий у пациентов, которые способны задерживать дыхание. В то же время, данный метод исследования менее информативен для визуализации легочного ствола в связи с артефактами, вызываемыми сокращением сердца.

Диагностика острой ТЭЛА основана на выявлении тромба в двух проекциях в виде дефекта наполнения или ампутации ветви легочной артерии. Цифровая субтракционная ангиография позволяет визуализировать тромбы диаметром 1–2 мм в субсегментальных артериях, однако в этом случае наблюдается существенная вариабельность субъективной экспертной оценки. Непрямые признаки ТЭЛА, такие как замедление тока контрастного вещества, региональная гипоперфузия и замедление или снижение легочного венозного тока крови, пока не валидизированы и, соответственно, не имеют диагностического значения. Для количественного анализа степени обструкции просвета артерии можно использоваться индекс Miller.

Легочная ангиография не лишена рисков. В исследовании с участием 1111 человек смертность, связанная с процедурой, составила 0,5%, основные нефатальные осложнения имели место в 1% случаев и незначительные – в 5%. Большинство смертей возникало у гемодинамически нестабильных пациентов или пациентов с дыхательной недостаточностью. Риск локальных кровотечений увеличивался при проведении тромболизиса у пациентов с ТЭЛА, установленной с помощью стандартной ангиографии легочных артерий.

Следует постоянно контролировать гемодинамичес­кие показатели во время проведения легочной ангио­графии для оценки степени тяжести ТЭЛА и в связи с тем, что они помогают заподозрить дополнительную сердечно-легочную патологию. У пациентов с гемодинамическими нарушениями объем контрастного вещества должен быть уменьшен. Кроме того, следует избегать чрезмерного количества инъекций.

Магнитно-резонансная ангиография

вверх

Лишь недавно появились данные крупномасштабных исследований, касающиеся эффективности использования магнитно-резонансной (МР) ангиографии в диагностике ТЭЛА. Результаты показали, что эта многообещающая процедура еще не может широко использоваться в клинической практике в связи с низкой чувствительностью, большим количеством безрезультатных МР-сканов и низкой доступностью в ряде отделений неотложной терапии. В настоящее время гипотеза о возможности исключения ТЭЛА при получении отрицательных результатов МР-ангиографии в сочетании с отсутствием тромбоза проксимальных глубоких вен при проведении компрессионной эхографии находятся в стадии тестирования в одном из мультицентровых исследований (ClinicalTrials.gov NCT 02059551).

Эхокардиография

вверх

Острая ТЭЛА приводит к объемной перегрузке ПЖ и его дисфункции, что может быть выявлено при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ). Нет единых ЭхоКГ параметров, позволяющих быстро и надежно получить информацию о размерах и функции ПЖ, что и объясняет различие критериев для диагностики ТЭЛА между исследованиями.

В связи с тем, что отрицательная прогностическая ценность исследования составляет 40–50%, отрицательный результат ЭхоКГ не исключает ТЭЛА. Кроме того, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ нередко наблюдаются при отсутствии ТЭЛА и могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями сердца или легких.

Дилатацию ПЖ обнаруживают, по меньшей мере, у 25% пациентов с ТЭЛА, и ее выявление с помощью ЭхоКГ или КТ имеет большое значение в стратификации риска заболевания. ЭхоКГ признаки, основанные на выявлении сниженной фракции выброса (ФВ) ПЖ (симптом «60-60») или сниженной сократительной способности свободной стенки ПЖ по сравнению с его верхушкой (симптом McConnell), характеризуются высокой положительной прогностической ценностью, даже несмотря на наличие заболеваний сердца и легких. Однако для исключения ложно положительного диа­гноза острой ТЭЛА при гипо- или акинезии свободной стенки ПЖ у пациентов с инфарктом ПЖ, который может имитировать симптом McConnell, необходимо наличие дополнительных признаков перегрузки ПЖ.

Оценка cистолического смещения трикуспидального кольца также может иметь значение в диагностике ТЭЛА. Новые ЭхоКГ параметры функции ПЖ, определяемые при тканевой доплерэхокардиографии и оценке напряжения стенки, могут изменяться при наличии ТЭЛА, однако они не являются специфичными и могут оставаться нормальными у пациентов со стабильной гемодинамикой, несмотря на наличие ТЭЛА.

ЭхоКГ не рекомендуется применять в качестве диа­гностического инструмента у гемодинамически стабильных нормотензивных пациентов с подозрением на ТЭЛА и невысокой клинической вероятностью диагноза. У пациентов с высокой клинической вероятностью данного заболевания отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции ПЖ позволяет исключить ТЭЛА как причину нарушения гемодинамики. Кроме того, ЭхоКГ может использоваться в дифференциальной диагностике причин шока – тампонада сердца, острая дисфункция клапана, острая дисфунк­ция ЛЖ, расслоение аорты или гиповолемия. У пациентов с нарушениями гемодинамики достоверные признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут служить основанием для начала реперфузионной терапии, если проведение КТ ангиографии невозможно.

Подвижные тромбы правых отделов сердца визуализируются с помощью трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ (или с помощью КТ-ангиографии) у менее 4% случайных пациентов с ТЭЛА, но их распространенность достигает 18% в отделениях неотложной терапии. Подвижные тромбы правых отделов серд­ца позволяют подтвердить диагноз ТЭЛА; их наличие ассоциировано с дисфункцией ПЖ и высокой ранней смертностью. Чреспищеводная ЭхоКГ может проводиться при необходимости визуализации эмбола в легочных артериях в определенных клинических ситуациях и может иметь диагностическое значение у гемодинамически нестабильных пациентов из-за высокой распространенности двусторонних тромбоэмболий в центральные легочные артерии.

У некоторых пациентов с подозрением на ТЭЛА при проведении ЭхоКГ значения толщины стенки ПЖ и/или скорости потока трикуспидальной регургитации превышают значения, характерные для острой объемной перегрузки ПЖ. В этих случаях следует заподозрить наличие хронической легочной гипертензии, в частнос­ти ХТЛГ.

Компрессионная венозная ультрасонография

вверх

В большинстве случаев источником ТЭЛА являются ТГВ нижних конечностей. В исследовании с использованием венографии ТГВ диагностировался у 70% пациентов с подтвержденной ТЭЛА. В настоящее время компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей в значительной степени заменила венографию в диагностике ТЭЛА. Чувствительность метода составляет 90%, а специфичность – 95% у пациентов с наличием симптоматики ТГВ. При компрессионной ультрасонографии ТГВ диа­гностируют у 30–50% пациентов с ТЭЛА. Обнаружение тромбов в проксимальных венах нижних конечностей является достаточным для назначения антикоагулянтной терапии без дополнительных обследований.

При подозрении на ТЭЛА компрессионную ультрасонографию можно проводить в 4 точках (паховая область и подколенная ямка). Единственным достоверным критерием диагностики ТГВ является неполная компрессия вены, которая указывает на наличие тромба, в то время как показатели кровотока не являются надежными признаками. Диагностическая информативность компрессионной венозной ультрасонографии при подозрении на ТЭЛА может быть повышена путем проведения полного обследования, включая дистальные вены. В двух недавних исследованиях оценивалась доля пациентов с подозрением на наличие ТЭЛА и положительным D-димером, у которых обнаружение тромбов в венах нижних конечностей было возможно лишь при проведении полной компрессионной ультрасонографии. Диагностическая ценность полного обследования была почти в 2 раза выше, чем компрессионная ультрасонография лишь проксимальных вен, однако значительная часть (26–36%) пациентов с наличием дистального ТГВ не имела признаков ТЭЛА при проведении МДКТ грудной клетки. Для сравнения: обнаружение тромбов в проксимальных глубоких венах нижних конечностей имело высокую положительную прогностическую ценность в диагностике ТЭЛА. Это было подтверждено данными крупного проспективного исследования, где 524 пациентам проводились МДКТ и компрессионная ультрасонография. Чувствительность последней в диагностике ТЭЛА, подтвержденной с помощью МДКТ, составила 39%, специфичность – 99%. Вероятность положительного результата компрессионной ультрасонографии проксимальных вен при подозрении на ТЭЛА выше у пациентов с наличием симптомов поражения вен нижних конечностей, чем у асимптомных пациентов.

Стратегии диагностики

вверх

Частота встречаемости ТЭЛА у пациентов с подозрением на ее наличие является достаточно низкой (10–35%). В связи с этим, рекомендовано использование диагностических алгоритмов, а также различных комбинаций клинической оценки, определения уровня D-димера и применения способов медицинской визуализации. Значение этих методов диагностики изучалось у пациентов с подозрением на ТЭЛА в отделении неотложной терапии, в обычном стационаре и с недавнего времени – в учреждениях первичной медицинской помощи. Установлено, что несоблюдение обоснованного диагностического алгоритма при решении вопроса о необходимости назначения антикоагулянтной терапии сопровождалось значительным увеличением числа эпизодов ВТЭ и внезапной сердечной смерти в течение 3 месяцев наблюдения.

Рис. 3. Предлагаемый алгоритм диагностики ТЭЛА у пациентов высокого риска, поступивших с картиной шока или артериальной гипотензией

Рис. 4. Предлагаемый алгоритм диагностики ТЭЛА у пациентов невысокого риска

Наиболее простые алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА, сопровождающейся или не сопровождающейся шоком и гипотензией, представлены на рисунках 3 и 4 соответственно. При этом следует подчеркнуть, что указанные диагностические подходы могут изменяться в зависимости от доступности или наличия опыта выполнения тех или иных методов исследований в различных медицинских учреждениях.

Подозрение на ТЭЛА у больного с шоком или гипотензией

Рекомендуемая стратегия диагностики у таких пациентов представлена на рисунке 3. ТЭЛА высокого риска является жизнеугрожающим состоянием, а шок или гипотензия представляют серьезную проблему. В этих случаях клиническая вероятность ТЭЛА обычно высокая, а дифференциальный диагноз следует проводить с острой клапанной дисфункцией, тампонадой сердца, ОКС и расслоением стенки аорты. Наиболее часто используемым первичным исследованием является трансторакальная ЭхоКГ, которая позволяет выявить признаки острой легочной гипертензии и дисфункцию ПЖ, если именно ТЭЛА является причиной гемодинамической нестабильности данного пациента. При выраженной нестабильности гемодинамики эхокардиографических признаков дисфункции ПЖ достаточно для начала немедленной реперфузионной терапии без необходимости проведения дальнейших тестов. Это решение может быть принято и при обнаружении тромбов в правых отделах сердца. Дополнительные исследования, которые могут проводиться у кровати пациента, включают в себя транспищеводную ЭхоКГ, которая дает возможность прямой визуализации тромба в легочной артерии или ее основных ветвях, и компрессионную ультрасонографию, которая позволяет выявить проксимальный ТГВ нижних конечностей. После стабилизации состояния с помощью симптоматической терапии необходимо подтвердить диагноз с помощью КТ-ангиографии.

Пациентам с нестабильной гемодинамикой, доставленных в отделение катетеризации с подозрением на ОКС, после исключения данного диагноза должна быть проведена легочная ангиография (при этом предполагается, что ТЭЛА является возможной диагностической альтернативой, особенно в случаях, когда терапевтичес­кой стратегией будет чрескожное катетерное вмешательство).

Подозрение на ТЭЛА у больного без шока или гипотензии

Диагностическая стратегия, основанная на проведении КТ-ангиографии, представлена на рисунке 4. Несмотря на то, что КТ-ангиография является наиболее точным диагностическим методом при подозрении на ТЭЛА, у большинства пациентов с нормальным АД он бывает отрицательным. Поэтому у больных с подозрением на ТЭЛА, которые имеют нормальные цифры АД, данный метод обследования не должен быть первоочередным.

У таких больных более логичной стратегией является определение уровня D-димера плазмы крови в сочетании с оценкой клинической вероятности. Это позволяет исключить ТЭЛА почти у 30% пациентов. Причем риск развития тромбоэмболических осложнений в течение последующих 3 месяцев у нелеченых пациентов этой группы составляет менее 1%. Измерение D-димера у лиц с высокой клинической вероятностью ТЭЛА также не является оправданным в связи с низкой отрицательной прогностической ценностью этого теста у данной категории больных. Он также менее информативен у госпитализированных пациентов, так как число лиц, которых необходимо протестировать с целью получения клинически значимого результата, является весьма высоким.

В большинстве центров МДКТ ангиография является методом второй линии у пациентов с повышенным уровнем D-димера и методом первой линии у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА. Результаты КТ-ангиографии считаются диагностически значимыми, если они позволяют диагностировать тромб как минимум в сегментарной ветви легочной артерии. К сожалению, есть данные о том, что у пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА были зарегистрированы ложноотрицательные результаты МДКТ. Однако такая ситуация возникает нечасто и ассоциируется с низким риском тромбоэмболических осложнений в течение последующих 3 месяцев. В связи с этим, вопрос о необходимости проведения дополнительных исследований и их выборе в таких случаях остается достаточно спорным.

Ценность компрессионной ультрасонографии нижних конечностей. В некоторых случаях проведение компрессионной ультрасонографии нижних конечностей может стать ценным диагностическим методом при подозрении на ТЭЛА. Данный метод исследования позволяет диагностировать ТГВ у 30–50% пациентов с ТЭЛА, а выявление проксимального ТГВ нижних конечностей у пациентов с подозрением на ее наличие является достаточным критерием для назначения антикоагулянтной терапии без необходимости проведения дополнительных методов обследования. Следовательно, проведение компрессионной ультрасонографии перед КТ может быть оправдано при наличии относительных противопоказаний к выполнению последней (почечная недостаточность, аллергия на контрастное вещество или беременность).

Роль вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. В центрах, где возможно проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, данный метод исследования сохраняет свое значение у пациентов с повышенным уровнем D-димера и противопоказаниями к проведению КТ-ангиографии. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия является более предпочтительной, так как позволяет избежать излишнего облучения, особенно у молодых пациентов и женщин, у которых проведение КТ-ангиографии может увеличить риск возникновения рака молочной железы. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия имеет диагностическое значение (норма или высокая вероятность заболевания) примерно у 30–50% пациентов в отделении интенсивной терапии с подозрением на наличие ТЭЛА. Доля диагностически значимых результатов сцинтиграмм выше у пациентов с нормальными рентгенограммами легких, поэтому вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия используется как метод первой линии у молодых пациентов.

Число больных с неоднозначными результатами сцинтиграмм может быть также снижено, если учитывать клиническую вероятность диагноза. Таким образом, у пациентов с недиагностическими результатами сканирования легких и низкой клинической вероятнос­тью ТЭЛА частота данного заболевания низкая. Отрицательная прогностическая ценность такой комбинации исследований дополнительно повышается при отсутствии ТГВ нижних конечностей по данным компрессионной эхографии. При получении сцинтиграммы с высокой вероятностью наличия ТЭЛА и низкой клинической вероятностью данного диагноза решение о применении дополнительных методов обследования принимается в индивидуальном порядке.

Нерешенные вопросы диагностики

вверх

Несмотря на значительный прогресс в диагностике ТЭЛА, некоторые вопросы остаются пока нерешенными. Спорным остается диагностическая ценность и клиническая значимость выявления субсегментарных дефектов при МДКТ. Появляется все больше доказательств в пользу гипердиагностики ТЭЛА. Так, по данным реестров США с внедрением в клиническую прак­тику КТ-ангиографии частота случайного выявления ТЭЛА выросла на 80%, однако это не оказало достоверного влияния на смертность.

Тем не менее, некоторые эксперты полагают, что пациентам со случайно(?) выявленной ТЭЛА при КТ-ангиографии должна быть назначена соответствующая терапия, особенно если у них есть опухоль или тромбоз проксимальных вен, однако убедительных подтверждений пользы этих рекомендаций пока нет. Ценность и экономическая целесообразность проведения компрессионной ультрасонографии у пациентов с подозрением на ТЭЛА также нуждаются в уточнении.

И наконец, стратегия «triple rule-out», нацеленная на исключение ИБС, ТЭЛА и расслоения аорты в ходе одного КТ-обследования пациентов с нетравматичес­кой болью в груди, показала свою достоверность лишь по отношению к ИБС. Соотношение польза–риск (включая повышенную дозу облучения, использование контраста) такой диагностической процедуры, а также низкая (менее 1%) частота выявляемости ТЭЛА и расслоения стенки аорты (по данным опубликованного исследования) требует дальнейшей оценки и изучения.

Оценка прогноза

вверх

Для оценки прогноза пациентов с острой ТЭЛА разработан ряд алгоритмов, основанных на клинических показателях, использование которых считается достаточно обоснованным. Среди них – шкала Pulmonary Embolism Severity Index (PESI, табл. 5), которая в настоящее время является наиболее признанной. По данным одного из исследований применение шкалы PESI оказалось более результативным в идентификации пациентов с неблагоприятным 30-дневным исходом по сравнению с использованием старой Женевской прогности­ческой шкалы (Geneva prognostic Score). Главное преимущество PESI заключается в надежном выявлении пациентов с низким риском смерти в течение ближайших 30 дней (I и II классы по шкале PESI).

Таблица 5. Оригинальная и упрощенная версии шкалы PESI

Критерий

Оригинальная версия

Упрощенная версия

Возраст

Возраст в годах

1 балл (если возраст >80 лет)

Мужской пол

+ 10 баллов

Рак

+ 30 баллов

1 балл

Хроническая сердечная недостаточность

+ 10 баллов

1 балл

Хроническое заболевание легких

+ 10 баллов

Частота пульса ≥110 уд./мин

+ 20 баллов

1 балл

Систолическое АД <100 мм рт.ст.

+ 30 баллов

1 балл

Частота дыхания >30 в минуту

+ 20 баллов

Температура тела <36°С

+ 20 баллов

Измененный психический статус

+ 60 баллов

Сатурация артериальной крови кислородом <90%

+ 20 баллов

1 балл

 

Стратификация риска1

Класс I: ≤65 баллов
очень низкий риск 30-дневной смертности (0–1,6%)

Класс II: 66–85 баллов
низкий риск смертности (1,7–3,5%)

Класс III: 86–105 баллов
средний риск смертности (3,2–7,1%)

Класс IV: 106–125 баллов
высокий риск смертности (4,0–11,4%)

Класс V: >125 баллов
очень высокий риск смертности (10,0–24,5%)

0 баллов = риск 30-дневной смертности 1,0% (95% ДИ 0,0%–2,1%)

≥1 балла = риск 30-дневной смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%–13,2%)

Примечания: PESI – Pulmonary embolism severity index, ДИ – доверительный интервал, 1 – основанная на сумме баллов.

 

Вследствие сложности подсчета в оригинальной версии шкалы PESI, включающей в себя 11 различных критериев, был разработан и утвержден ее упрощенный вариант, известный как sPESI (табл. 5). Шкала sPESI позволяет оценить 30-дневный прогноз у пациентов с ТЭЛА более результативно, чем шоковый индекс (определяемый как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД). Комбинация шкалы sPESI и определения уровня тропонина обеспечивает дополнительную прогностическую информацию, особенно для пациентов с низким риском смерти.

В анализируемом руководстве достаточно подробно рассмотрена прогностическая значимость основных клинических параметров, визуализации ПЖ с помощью ЭхоКГ и КТ-ангиографии, лабораторных тестов и биомаркеров, но мы остановимся на основных подходах к оценке прогноза у пациентов с ТЭЛА.

Для прогнозирования раннего (внутрибольничного или 30-дневного) исхода у больных с острой ТЭЛА, прежде всего, должны быть приняты во внимание как факторы риска, так и клинический статус пациента, а также сопутствующие заболевания. Определение уровня клинического риска показано в таблице 6.

Таблица 6. Классификация пациентов с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности

Риск ранней смертности

Параметры риска

Шок или гипотензия

III–V класс по шкале PESI или sPESI ≥11

Признаки дисфункции ПЖ по данным визуализирующих методов исследования2

Кардиальные лабораторные биомаркеры3

Высокий

+

(+)4

+

(+)4

Средний

средний-высокий

+

Оба положительны

средний-низкий

+

Только один положительный (или ни одного)5

Низкий

Дополнительная оценка; оба негативные5

Примечания: ПЖ – правый желудочек, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, PESI – Pulmonary embolism severity index, sPESI – simplified Pulmonary embolism severity index;

1 – III–V классы по шкале PESI указывают на средний или высокий риск смертности в течение 30 дней; sPESI ≥1 балла ассоциируется с высоким риском смерти в течение 30 дней;

2 – эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличенное соотношение конечно-диастолических размеров ПЖ – ЛЖ (в большинстве исследований пороговое значение составляло 0,9 или 1,0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличенная скорость потока трикуспидальной регургитации или сочетание этих признаков. Критерий дисфункции ПЖ по данным компьютерной томографической ангиографии (4-камерный срез сердца): увеличенное соотношение конечно-диастолических размеров ПЖ – ЛЖ (с пороговым значением от 0,9 до 1,0);

3 – маркеры повреждения миокарда (повышенные уровни сердечных тропонинов I или T в плазме крови) или сердечной недостаточности вследствие дисфункции ПЖ (повышенная концентрация натрийуретического пептида в плазме крови);

4 – у пациентов с гипотензией или шоком подсчет результатов шкалы PESI (или sPESI) или лабораторное обследование не считается необходимым;

5 – пациенты I–II класса по шкале PESI или имеющие 0 баллов по шкале sPESI и повышенные кардиальные биомаркеры или признаки дисфункции ПЖ по данным визуализирующих методов должны быть классифицированы в группу среднего низкого риска. Это может относиться к ситуациям, когда визуализация или результаты биомаркеров становятся доступными перед оценкой клинической вероятности диагноза.

 

При подозрении на ТЭЛА гемодинамически нестабильные пациенты с шоком или гипотензией должны быть немедленно идентифицированы как больные с высоким риском (см. рис. 2). Они требуют неотложного проведения диагностических методов согласно алгоритму, описанному ранее, и в случае подтверждения диагноза ТЭЛА – первичной медикаментозной (или альтернативной хирургической или интервенционной) реперфузионной терапии.

Пациенты без признаков шока и гипотензии не относятся к группе высокого риска неблагоприятного клинического прогноза. Дальнейшая стратификация их риска должна проводиться после подтверждения диа­гноза ТЭЛА, так как это может оказывать влияние на выбор стратегии лечения и продолжительность госпитализации. У этих пациентов оценку риска следует начинаться со шкалы PESI или ее упрощенной версии – sPESI с целью выделить группы среднего и низкого риска. Приблизительно одна треть больных с ТЭЛА находится в группе низкого риска раннего неблагоприятного клинического исхода, что определяется I или II классом PESI или 0 – согласно sPESI.

По данным регистров и когортных исследований риск смерти в течение 30 дней у пациентов III–V классов по PESI составлял 24,5% и у пациентов согласно sPESI >1 – до 11%. Соответственно нормотензивные пациенты ≥III класса по PESI или ≥1 по sPESI составляют группу среднего риска. В пределах этой категории дальнейшая оценка риска должна рассматриваться, опираясь на статус ПЖ в ответ на острую перегрузку давлением. Пациенты, у которых подтверждена дисфункция ПЖ (при помощи ЭхоКГ или КТ-ангиографии) и выявлены увеличенные уровни кардиальных маркеров (особенно положительный тест на тропонин) должны быть отнесены в группу среднего высокого риска. В этих случаях рекомендуется тщательный мониторинг с целью ран­него обнаружения гемодинамических нарушений и ре­шения вопроса о начале реперфузионной терапии. Пациенты, у которых имеет место нормальная картина ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ-ангиографии и/или уровни сердечных биомаркеров также нормальны, относятся к группе среднего низкого риска.

Согласно данным регистров и когортных исследований пациенты I–II класса по PESI или 0 по sPESI, но с повышенным уровнем сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ, выявленными с помощью визуализирующих методов, должны также классифицироваться как группа среднего низкого риска. Тем не менее, рутинное выполнение визуализирующих или лабораторных исследований при наличии низкого класса по PESI или 0 по sPESI не считается необходимым в настоящее время, поскольку не имеет терапевтического значения.

Основные рекомендации, касающиеся оценки прогноза больных ТЭЛА, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Рекомендации по оценке прогноза

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательности

Начальная стратификация риска предполагаемой/подтвержденной ТЭЛА, основанная на наличии шока или постоянной гипотензии, рекомендуется для выявления пациентов с высоким риском ранней смерти

I

B

У пациентов, не относящихся к группе высокого риска, следует использовать клинические шкалы оценки риска, предпочтительно PESI или sPESI, для разделения между группами низкого и среднего риска

IIa

B

У больных среднего риска для дальнейшей его стратификации следует оценить наличие изменений ПЖ при помощи эхокардиографии или КТ и поражения миокарда при помощи лабораторных биомаркеров

IIa

B

Примечания: КТ – компьютерная томография (ангиография легких), ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, PESI – pulmonary embolism severity index, sPESI – simplified pulmonary embolism severity index.

 

Окончание читайте в следующем номере.

Поделиться с друзьями: