Разделы: Обзор |

Реваскуляризация сонных артерий: риски и преимущества

страницы: 35-45

Marlene O’Brien, Ankur Chandra Отдел хирургии, отделение сосудистой хирургии, Школа медицины и стоматологии Университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк, США

Введение

вверх

Ежегодно от инсульта страдает 795 тысяч человек. Около 600 тысяч всех случаев составляют первичные приступы и 195 тысяч – повторные [1]. Несмотря на то, что частота инсультов в США значительно снизилась с 1960 года, данное заболевание занимает четвертое место среди причин смертности и остается основной причиной стойкой утраты работоспособности [2]. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что стеноз экстракраниальных сонных артерий является причинным фактором в 20–30% случаев всех инсультов [3–5]. По причине того, что атеросклероз сонных артерий может развиваться бессимптомно долгое время, манифестацией данного заболевания у многих пациентов является инсульт. Асимптомный стеноз сонных артерий имеют 7% женщин и более 12% мужчин в возрасте старше 70 лет [6]. Клинически значимым стенозом, при котором риск развития инсульта резко возрастает, принято считать стеноз более 50–60% [7]. Пациенты с асимптомным стенозом сонных артерий, не получающие медикаментозную терапию, подвергаются повышенному риску развития ипсилатерального по отношению к стенозу сонной артерии инсульта, который составляет около 2–5% в год [8, 9]. В исследовании NASCET было установлено, что у пациентов с симп­томным течением стеноза сонных артерий риск развития инсульта в течение 2 лет даже при назначении медикаментозной терапии составляет 26%. Для пациентов со стенозом сонных артерий (симптомным или асимп­томным) существует несколько вариантов лечения. С момента проведения первой эндартерэктомии (DeBakey, 1954) диагностика каротидного стеноза и выбор тактики лечения (терапевтической, хирургичес­кой или комбинированной) для замедления прогрессирования заболевания или предотвращения инсульта являются областью активных исследований.

Несмотря на то, что в течение последних нескольких десятилетий наблюдалось повышение уровня сердечно-сосудистой и онкологической смертности, инсульт-ассоциированная смертность, начиная с 1960 года, постепенно снижалась [1]. Данный феномен связан с улучшением медикаментозного и хирургического лечения заболеваний сонных артерий. Несмотря на снижение уровня инсульт-ассоциированной смерт­ности, частота инсультов осталась на прежнем уровне или незначительно возросла [11]. Данный факт свидетельствует о том, что, несмотря на прежнее количество ежегодных инсультов, значительно меньшая их часть заканчивается смертельным исходом. Интерес к эндартерэктомии как к способу уменьшения частоты инсультов постоянно возрастал с 1960 года, что предполагает взаимосвязь между снижением частоты фатальных инсультов и повышением количества выполненных операций [2].

Цель публикации – рассмотрение исторических и современных данных, полученных в результате оперативных вмешательств на сонных артериях при симп­томном и асимптомном стенозе, для оценки возможных рисков и преимуществ различных вариантов лечения пациентов со стенозирующими заболеваниями сонных артерий.

Естественное течение заболевания

вверх

Стратификация риска при естественном течении стеноза сонных артерий остается предметом исследований и дискуссий, учитывая то, что обе методики – стентиро­вание сонных артерий и эндартерэктомия – являются риск-модифицирующими, но не ради­каль­ными про­цедурами. Как упоминалось ранее, исследования, проведенные до назначения медикаментозной терапии, направленной на контроль уровня артериального да­вления (АД) и уровня холестерина в крови, продемонстрировали, что асимптомное течение стенозирующего атеросклероза сонных артерий сопровождается годовой частотой ипсилатерального инсульта, равной 2–5% [8–9]. В исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Surgery) в 1995 году было установлено, что риск ипсилатерального инсульта на протяжении 5 лет при исключительно медикаментозном лечении составляет 11% [2]. В исследовании ACST-1 (The Asymptomatic Carotid Surgery Trial 1), опубликованном в 2004 году, было установлено, что у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий более 60%, которые принимают назначенную медикаментозную терапию, частота инсультов или смерти в течение 5 лет составляет 11,8%, что соответствует результатам ACAS [13]. Большинство пациентов были отобраны для участия в данных исследованиях на основании наличия шума над сонными артериями. Погрешность метода состоит в том, что в исследование были включены пациенты без значимого стеноза сонных артерий, но с наличием шума, а пациенты со значимым стенозом, у которых шум не выслушивался, отбор не прошли. В исследовании NASCET было установлено, что чувствительность аускультации сонных артерий составляет 63%, а специфичность – 61% при стенозе 70–99% [10]. Благодаря применению прогрессивных методов дуплексного сканирования, компьютерной томографической ангиографии (КТА) и магнитно-резонансной томографии для выявления пациентов с поражениями высокого риска удалось не только подтвердить наличие стенозирующего атеросклероза у испытуемых без наличия симптомов, но и стратифицировать риск заболевания на основании степени сужения сонных артерий. Мета-анализ данных, полученных на основании проспективных когортных исследований по изучению частоты инсультов при назначении медикаментозной терапии асимптомным пациентам с каротидным стенозом, продемонстрировал, что годовая частота ипсилатерального инсульта составляла 1,68% и 1,13% согласно исследованиям, проведенным в последнее десятилетие [14, 15]. Согласно последним данным частота инсультов у пациентов со степенью стеноза сонных артерий более 50% и асимптомным течением составляет 0,5–1,0% в год [14, 16, 17].

Несмотря на то, что риск ипсилатерального инсульта при асимптомном стенозе сонных артерий продолжает снижаться благодаря улучшению медикаментозной терапии, на данный момент сохраняется повышенный риск развития инсульта у пациентов со степенью стеноза более 60%. Не существует единого мнения, основанного на данных о естественном течении заболевания, относительно того, подвергаются ли пациенты со степенью стеноза 80–99% более высокому риску развития инсульта в сравнении с пациентами со степенью стеноза 60–79%.

В 1998 году Olin и коллеги исследовали естественное течение умеренного стенозирующего атеросклероза сонных артерий (60–79%) у 465 пациентов с целью определить прогрессирование заболевания у асимптомных пациентов [18]. В результате установленная степень прогрессирования стеноза сонных артерий до 80–99% была диагностирована у 5% пациентов в течение одного года, у 11% – в течение 2 лет, у 20% – в течение 3 лет. Ипсилатеральные неврологические проявления чаще наблюдались у пациентов с прогрессирующим заболеванием (12,5%), в отличие от пациентов, у которых прогрессирование не отмечалось (3,1%). В аналогичном исследовании, проведенном Rockman и коллегами, было установлено, что частота инсультов была выше при заболеваниях, характеризующихся прогрессирующим течением, в сравнении с теми, при которых степень стеноза сохранялась в пределах 50–79% (10,4% и 2,1% соответственно) [19]. Пациенты, у которых заболевание не прогрессировало, чаще оставались асимп­томными, по сравнению с теми, у которых степень стеноза увеличивалась (92,7% и 62,5% соответственно). В недавнем исследовании Conrad продемонстрировал, что частота инсульта у пациентов с прогрессирующим умеренным стенозом сонных артерий (50–69%) на протяжении 5 лет составляет 11,3% [20].

Для пациентов с неврологической симптоматикой, ипсилатеральной по отношению к стенозу, прогноз высокого риска развития инсульта в течение года основан на достоверных данных. В ходе исследования NASCET было установлено, что риск развития инсульта в течение двух лет у симптомных пациентов со степенью стеноза сонных артерий 70–99% составляет 26% [21]. Данный показатель может быть снижен до 9% при условии выполнения эндартерэктомии. В исследовании ECST (European Carotid Surgery Trial) с участием симптомных пациентов также было установлено, что риск ипсилатерального ишемического инсульта при отсутствии оперативного вмешательства возрас­тает по мере прогрессирования стеноза [22]. Согласно данным ECST частота обширного инсульта или смерти в течение 3 лет у пациентов с нехирургической тактикой ведения составляет 26%.

Таким образом, атеросклеротический стеноз сонных артерий представляет собой прогрессирующее заболевание, ассоциированное с повышением риска инсульта несмотря на медикаментозную терапию. Для пациентов с прогрессирующим стенозом характерно повышение риска развития неврологической симптоматики. Поэтому стратификация пациентов в группы низкого, умеренного и высокого риска является предметом активных исследований для поиска оптимальной терапии и максимального снижения риска инсульта с минимизацией ятрогенного вреда.

Патологические изменения

вверх

Большинство окклюзирующих поражений сонных артерий локализовано на бифуркации. Исходя из того, что диаметр луковицы общей сонной артерии больше, чем диаметр проксимальных и дистальных участков сосуда, данное изменение диаметра в совокупности с разделением кровотока на бифуркации создает условия для турбулентного кровотока и механического ра­здражения стенки сосуда [23, 24]. В ходе экспериментов, проведенных Zarins в 1980 году, было продемонстри­ровано, что бляшки внутренних сонных артерий ло­кализуются в основном вдоль наружной стенки со­суда, противоположной бифуркации, что соответствует зоне малого механического повреждения, а уровень лока­лизации соответствует шейному позвонку C4. Аналогично атеросклеротическому процессу в других сосудах, формирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях начинается с фиброзного утолщения и непрерывно прогрессирует, проявляясь различными симптомами [26–28]. Сопоставление патогистологичес­ких образцов с симптомами заболевания свидетельствует, что кровоизлияние в бляшку, формирование тромба и изъязвление свидетельствуют о ее нестабильности и обусловливают симптоматику заболевания [29–31]. Наиболее часто повреждения бляшки происходят в центральном сегменте и не характерны для краевых сегментов [27]. Вероятность эмболии и симптомный статус коррелируют с наличием гипоэхогенных и гомогенных характерных признаков при дуплексном сканировании [29, 32, 33].

Клиническая картина и методы визуализации

вверх

Клинические картина заболевания сонных артерий представлена очаговой неврологической симптоматикой и проявляется ощущением онемения в конечнос­тях, парестезиями, нарушениями речи, слабостью, монокулярной слепотой (преходящая слепота). В случае полного регресса симптоматики в течение 24 часов без остаточного неврологического дефицита данное состояние классифицируется как транзиторная ишемическая атака (ТИА). Симптомы, сохраняющиеся более 24 часов, расцениваются как острое нарушение мозгового кровообращения и классифицируются согласно шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США. Состояние пациентов, которые отмечают множественные эпизоды очагового неврологического дефицита с неполным восстановлением исходного состояния, классифицируется как нарастающая ТИА. Состояние, при котором отмечается ухудшение и прогрессирование симптомов в течение часов и дней, классифицируются как «инсульт в ходу» [34, 35]. Пациентам с описанными выше симптомами следует выполнить билатеральное дуплексное исследование сосудов головы и шеи с целью определения стеноза сонных артерий как причинного фактора их состояния. Пациенты с проявлениями стеноза сонных артерий составляют меньшую группу, в основном данное заболевание протекает асимптомно.

Скрининговое исследование асимптомных пациентов на предмет наличия стеноза сонных артерий не включено в клинические рекомендации в США [7]. Несмотря на это, в рекомендациях 2011 года, принятых Американской ассоциацией сердца (ААС), Амери­кан­­с­кой ассоциацией инсульта (ААИ) и Обществом сосудистой хирургии (ОСХ), указывается, что целесообразно выполнять дуплексное исследование сонных артерий всем асимптомным пациентам, у которых выслушивается шум над сонными артериями [36, 37]. Исследование может быть выполнено пациентам с признаками заболеваний периферических артерий (ЗПА) или ишемической болезнью сердца (ИБС) и тем, у кого присутствуют два или более факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, курение, манифестация атеросклеротических заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет или наличие ишемического инсульта в семейном анамнезе. На сегодняшний день проспективные рандомизированные исследования для определения количества скрининговых исследований, необходимого для создания экономически эффективного руководства, еще не проводились. В недавнем исследовании Kakkos и соавторы в течение 4 лет каждые шесть месяцев в плановом порядке выполняли дуплексное исследование пациентам с исходным стенозом сонных артерий 50–90% с целью выявления регресса, стабильности или прогрессирования заболевания [38]. В исследовании принял участие 1121 пациент. При отсутствии прогрессирования заболевания частота развития ипсилатерального инсульта в течение 9 лет составляла 12%, 9% – в случае, если стеноз оставался на прежнем уровне, 16% – в случае прогрессирования заболевания. Однако, учитывая незначительную частоту прогрессирования и относительно низкий показатель ассоциированных инсультов (только 30% всех инсультов было зарегистрировано в группе с прогрессирующим стенозом), авторы исследования сделали вывод, что клиническая значимость скринингового исследования прогрессирования стеноза ограничена. Следуя исходным протоколам на основании рекомендаций ААС/ААИ/ОСХ, касающихся исследования сосудов на предмет прогрессирования стеноза, семейные врачи и кардиологи рекомендуют рутинные скрининговые исследования пациентам с двумя или более факторами риска или с доказанными заболеваниями периферических артерий либо ИБС. В результате, согласно данным показаниям, пациенты, обслуживаемые по программе Medicare, чаще подвергаются неинвазивной диагностике [39].

Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи является базовым диагностическим методом у пациентов с подозрением на стенозирующее поражение сонных артерий. Ультразвуковые критерии постановки диагноза стенозирующего атеросклероза сонных артерий были установлены доктором Strandness из Вашингтонского университета [32]. Согласно этим критериям, известным как Вашингтонские критерии, выделяют 6 категорий стеноза сонных артерий на основании данных В-режима и дуплексного сканирования [32]. В процентном отношении стеноз сонных артерий может быть выражен как 0%, 1–15%, 16–49%, 50–79%, 80–99% или как полная окклюзия на основании критериев дуплексного исследования. Согласно данной шкале при наличии у пациента пиковой систолической скорости более 125 см/с в совокупности с конечной диа­столической скоростью более 140 см/с, ожидаемая степень стеноза составляет 80–99%, что соответствует выраженному стенозу. Данная методика обладает чувствительностью 99% и специфичностью 84% и сравнима с ангиографическим исследованием [32]. Несколько лет спустя общество специалистов по рентгенологической и ультразвуковой диагностике издало согласительный документ, в котором значение отношения пиковой систолической скорости кровотока во внутренней сонной артерии к пиковой систолической скорости кровотока в общей сонной артерии более 4,0 было пр­изнано критерием, свидетельствующим о стенозе более 70% [33]. Кроме субъективности метода, недостатками дуплексного исследования является также невозможность точного измерения скоростных показателей при наличии контралатерального стеноза сонных артерий и массивной кальцифицированной бляшки, которая создает артефакты в виде акустической тени. Дуплексное исследование сосудов является достаточно надежным методом предоперационной визуализации, однако в некоторых случаях при выявлении массивных кальцификатов, неожиданно низких скоростных потоков или прочих атипичных параметров требуется более точная информация, если планируется хирургическое вмешательство. Цифровая субтракционная ангиография в течение долгого времени считалась золотым стандартом диагностики стеноза сонных артерий. Однако компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) вытеснили ангиографию как метод визуализации. КТА как метод диагностики стеноза сонных артерий была впервые описана в 1994 году и на данный момент рассматривается как оправданный метод диагностики для предоперационной диагностики пациентов, у которых данные ультразвукового исследования были малоинформативными. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что КТА позволяет получить полную информацию о диаметре сосуда, степени стеноза и окружающих его тканях [40–42]. Полученная с помощью КТА информация была подтверждена при дуплекс­ном исследовании с применением диагностических критериев Strandness [43].

МРТ также является методом послойной визуализации. В систематическом обзоре сравнительных исследований дуплексного исследования и МРТ с применением ангиографии в качестве золотого стандарта была доказана чувствительность и специфичность МРТ в отношении стеноза сонных артерий; более того, в диапазоне поражений 70–99% метод МРТ был признан более точным [44]. У пациентов с почечной недостаточностью возможно применение МРТ без контраста. К недостаткам МРТ можно отнести преувеличение степени стеноза (чаще в случае бесконтрастного исследования) и неспособность дифференцировать субокклюзию от полной окклюзии. Более значимой представляется невозможность выполнить диагностику у пациентов с клаустрофобией и ожирением, а также у пациентов с имплантированными устройствами, такими как водители ритма или дефибрилляторы. В данную категорию часто попадают пациенты высокого риска [44].

В ходе последних исследований было доказано, что данные методы визуализации недостаточно информативны для оценки особенностей нестабильной атеросклеротической бляшки, которая вызывает симптомы заболевания [45, 46]. Было проведено несколько исследований для оценки точности МРТ, КТА, ультразвукового допплерографического исследования в сравнении с контрастной ангиографией. В своем исследовании Anzidei определил, что КТА является наиболее точным методом определения стеноза сонных артерий. МРТ с контрастным усилением не уступает в точности относительно определения степени стеноза сонных артерий и морфологии бляшки [47]. В наиболее свежем исследовании Korn продемонстрировал, что двухэнергетичес­кая КТА превосходит МРТ с контрастированием в точности определения стеноза сонных артерий [48]. На данный момент продолжается проспективное многоцентровое когортное исследование PARISK с участием пациентов с симптомным заболеванием сонных артерий [49]. Участникам данного исследования, которые имеют неврологические проявления стеноза сонных артерий, но которым не планируется выполнение эндартерэктомии или постановка стента, будет выполнено МРТ, мультиспиральная КТА, цветное допплерометрическое исследование и транскраниальная допплерография в комбинации или отдельно. Целью исследования является определение признаков нестабильности бляшки, согласно которым пациентов со степенью стеноза менее 70% можно выделить в группу высокого риска. Основным конечным критерием оценки принято считать повторный ипсилатеральный ишемический инсульт или ТИА, либо новые ипсилатеральные ишемические изменения при последующем проведении МРТ. На основании результатов исследования будут составлены руководства по стратификации симптомных пациентов по группам риска.

В конечном счете, пациентам с острым неврологичес­ким дефицитом (транзиторным или длительным) необходимо проведение дуплексного исследования сосудов головы и шеи на предмет наличия стеноза сонных артерий как причины этого состояния. Скрининговые исследования на предмет наличия стеноза сонных артерий необходимо выполнять асимптомным пациентам, у которых выслушивается шум над сонными артериями или в анамнезе имеются указания на наличие заболевания периферических артерий, ИБС или атеросклероз в семейном анамнезе, или которые имеют два или более факторов риска, таких как гиперхолестеринемия, АГ или курение. Первичным скрининговым методом является дуплексное ультразвуковое исследование, а в случае его низкой информативности необходимо выполнение мультиспиральной КТ или МРТ с контрастным усилением. Данные рекомендации соответствуют руководствам ААС/ААИ/ОСХ по заболеваниям экстракраниальных сосудов [36, 37].

Консервативное лечение

вверх

Терапевтическая тактика в отношении симптомного и асимптомного атеросклеротического стеноза сонных артерий состоит из интенсивной медикаментозной терапии и модификации факторов риска. Настоятельно рекомендован отказ от курения. Курение повышает риск ишемического инсульта на 25–50% [50, 52]. Сам по себе отказ пациента от курения в значительной степени снижает у него риск возникновения инсульта в течение 5 лет в сравнении с пациентами, продолжающими курить [53, 54]. В исследовании Cardiovascular Health Study было установлено, что стеноз сонных артерий был более выражен у пациентов, продолжающих курить, в сравнении с теми, кто отказался от курения. Также была отмечена строгая зависимость между тя­жестью заболевания и количеством условных лет курения (пачко-лет) [55]. В дополнение к отказу от курения пациентам с атеросклерозом экстракраниальных и ве­ртебральных сосудов рекомендовано назначение статинов для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 100 мг/дл [36]. В проспективном исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) оценивалось влияние аторвастатина (в ежедневной дозе 80 мг) в сравнении с плацебо на риск развития повторного инсульта у пациентов с недавно перенесенным инсультом или ТИА [56]. Терапия статинами снижала абсолютный риск развития инсульта в течение 5 лет на 2,2%, относительный риск развития всех инсультов – на 16%, а относительный риск развития ишемического инсульта – на 22%. В 2002 году в исследовании Heart Protection Study было доказано, что терапия статинами предупреждает прогрессирование и, возможно, индуцирует регресс атеросклеротических заболеваний сонных артерий, а также на 50% снижает потребность в выполнении эндартерэктомии [57]. На данный момент статины являются неотъемлемой частью «оптимальной медикаментозной терапии» у пациентов со стенозирующими заболеваниями сонных артерий.

Пациентам с асимптомным течением заболеваний экстракраниальных сосудов также рекомендовано назначение антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД 140/90 мм рт.ст. Установлена строгая взаимозависимость между АГ и инсультом [58]. Наиболее впечатляющим является тот факт, что при повышении АД на каждые 10 мм рт.ст. риск развития инсульта возрастает на 35–40% [59]. В исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) применение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и тиазидного диуретика снижало риск развития повторного инсульта на 30% даже у пациентов без АГ. Остается неясным, снижает ли контроль АД риск развития инсульта у пациентов с симптомным атеросклерозом сонных артерий высокой степени, поскольку снижение АД может ухудшать церебральную перфузию и усугублять ишемию [60].

В отношении антитромбоцитарной терапии существует единое мнение, что аспирин в дозе 75–325 мг рекомендован пациентам с атеросклерозом сонных артерий [36]. Эффективность приема аспирина с целью предотвращения развития инсульта у асимптомных пациентов не доказана [61]. Несмотря на это, в исследовании CARESS (Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis) было доказано, что комбинация аспирина и клопидогрела является более эффективной для предупреждения тромбо­эмболичес­ких осложнений у пациентов с симптомами атеросклероза сонных артерий в сравнении с монотерапией аспирином [62]. Результаты исследования CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Event) также продемонстрировали преимущество комбинации аспирина и клопидогрела при приеме в течение 21 дня после ТИА [63]. На данный момент остается нерешенным вопрос о целесообразности продолжительного назначения двойной антитромбоцитарной терапии, поскольку существует риск внутримозгового кровоизлияния. Несмотря на это, су­ществует достаточно доказательств в пользу рекомендации двойной антитромбоцитарной терапии коротким курсом пациентам с перенесенной ТИА.

В нескольких документах было выдвинуто утверждение о том, что у пациентов с высокой степенью стеноза сонных артерий и отсутствием симптомов медикаментозная терапия является основным предпочтительным методом лечения [15, 16, 64]. Данное утверждение не безосновательно, так как большинство пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий имеют более высокий риск смерти по причине развития инфаркта миокарда, а не инсульта [65]. Данные мета-анализа частоты развития инсульта при медикаментозном лечении асимптомного атеросклероза сонных артерий свидетельствуют о частоте развития ассоци­ированного ипсилатерального инсульта 1,68% в год, в частности, согласно исследованиям, проведенным в последнее десятилетие (1,13% в год) [14]. Стоит отметить, что существует достаточно большой объем информации на основании исследований, проведенных в течение последних 30 лет, свидетельствующей в пользу хирургических вмешательств на сонных артериях в определенных группах пациентов. В рекомендациях Общества сосудистых хирургов 2011 года указывается на то, что «у пациентов со стенозом сонных артерий 60% и при отсутствии неврологической симп­томатики следует рассмотреть возможность проведения эндартерэктомии при условии, что ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 3–5 лет и риск периоперационной смертности или развития инсульта составляет 3%». В то же время, в рекомендациях Американского консенсуса по инсульту 2011 года указано, что «пациентам, которые перенесли ишеми­ческий инсульт или ТИА в течение последних 6 месяцев, необходимо выполнить эндартерэктомию в случае, если диаметр ипсилатеральной внутренней сонной артерии сужен более чем на 70%, что подтверждено неинвазивными методами визуализации, и ожидаемый риск периоперационного развития инсульта или смерти составляет менее 6%». В рекомендациях также указывается, что «целесообразно проводить эндартерэктомию у пациентов без наличия симптомов, которые имеют стеноз внутренней сонной артерии более 70% и низкий риск развития периоперационного инфаркта миокарда, инсульта или смерти». Понимание ведущих исследований, на основании которых сформулированы рекомендации, необходимо для соотношения рисков и пользы при реваскуляризации сонных артерий.

Каротидная эндартерэктомия у симптомных пациентов

вверх

Первым масштабным исследованием с участием пациентов с симптомным стенозом сонных артерий было исследование NASCET [10, 21, 66]. В нем приняли участие 50 медицинских центров и 659 пациентов со стенозом сонных артерий 70–99%, которые были рандомизированы в две группы: медикаментозного и хирургического лечения. Предполагаемая продолжительность исследования составляла 5 лет, но по причине статистически значимого различия в пользу эндартерэктомии перед максимальной медикаментозной терапией аспирином исследование было остановлено через 2 года. Двухгодичный риск развития ипсилатерального инсульта у пациентов из группы медикаментозной терапии составлял 26%, в то время как аналогичный риск у пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, – лишь 9% (p=0,0001). У пациентов с тяжелой степенью стеноза после выполнения эндартерэктомии показатель 30-дневной смертности или развития инсульта с потерей трудоспособности составлял 2,1%, через 8 лет данный показатель достиг уровня 6,7%. У пациентов с умеренным стенозом сонных артерий (50–69%) выполнение эндартерэктомии имело умеренное преимущество, а у пациентов со стенозом менее 50% – такое преимущество отсутствовало вовсе.

В крупном рандомизированном исследовании ECST было проведено сравнение эффективности эндартерэктомии в комбинации с медикаментозной терапией и исключительно терапевтической тактики у пациентов со стенозом сонных артерий [22, 67]. Хирургическая тактика имела преимущество у пациентов со стенозом сонных артерий более 80%. Исследование продолжалось 6 лет, за это время в нем приняли участие более 3000 пациентов в 97 центрах Австралии и Европы. Обязательным условием рандомизации было наличие эпизода ишемии головного мозга, ипсилатерального по отношению к стенозу сонной артерии, при степени стеноза более 60%. При степени стеноза 70–99% риск смерти или развития инсульта в течение 3 лет составлял 26,5% для контрольной группы и 14,9% – для группы хирургического лечения. Таким образом, абсолютное преимущество хирургичес­кого метода составило 11,6%. При степени стеноза менее 70–80% значимого преимущества хирургического метода обнаружено не было, что позволило авторам сделать вывод о явном преимуществе хирургического лечения в случае стеноза сонных артерий более 80%.

Существенным отличием между двумя исследованиями – NASCET и ECST – был метод определения степени стеноза. В исследовании NASCET степень стеноза определялась методом измерения внутрисосудистого диаметра на участке наиболее выраженного стеноза и последующим сравнением его с диаметром «интактного» сосуда дистальнее места стеноза. Вычисления проводились по формуле: процент стеноза = [1 (минимальный диаметр/дистальный диаметр)] × 100 [21]. В исследовании ECST измерялся наружный диаметр сосуда в месте наиболее выраженного стеноза внутренней сонной артерии или бифуркации с дальнейшим измерением фактического просвета сосуда в месте наибольшего стеноза [22]. Процент стеноза выражался отношением минимального люминального диаметра к наружному диаметру сосуда. Таким образом, результаты описанных выше исследований не сопоставимы между собой, так как степень стеноза, вычисленная по методике NASCET, оказывается меньше, чем вычисленная по методике ECST. Для конвертации различий в вычис­лениях в 1994 году Rothwell предложил формулу, согласно которой степень стеноза, определенная в исследовании ECST, равна 0,6-кратному значению степени стеноза, вычисленному в исследовании NASCET, плюс 40. С помощью данного метода стандартизации Rothwell удалось заново оценить данные, полученные в исследовании ECST, используя метод NASCET [67]. На основании данных, полученных при стандартизации степеней стеноза сонных артерий, в ходе повторного анализа исследований удалось установить, что хирургический метод высокоэффективен у пациентов со степенью стеноза 70–99%, а не только 80–99%. Данное утверждение было подтверждено позже с помощью мета-анализа [69]. Установленное в исследовании ECST снижение частоты возникновения любого инсульта или хирургической смертности у пациентов со стенозом 70–99% в течение 5 лет на 21,2% благодаря хирургической тактике лечения соответствует заявленным данным NASCET о снижении абсолютного риска на 15% на протяжении 2 лет.

Несмотря на то, что в данных исследованиях было продемонстрировано преимущество выполнения эндартерэктомии у симптомных пациентов, в исследованиях не оценивалось время между началом симптомов и проведением вмешательства. В ходе мета-анализа исследований по эндартерэктомии было установлено, что наилучший эффект от процедуры достигается при ее выполнении в течение двух недель от манифестации ТИА или инсульта [70]. В недавнем исследовании было установлено, что 25% инсультов предшествует ТИА, и 45% ТИА случаются в течение недели перед инсультом [71]. Следует заметить, что значение каротидного вмешательства для пациентов с инсультом в ходу остается неопределенным и характеризуется плохим исходом независимо от медикаментозной или хирургичес­кой тактики [72–73].

Каротидная эндартерэктомия у асимптомных пациентов

вверх

Оптимальная терапия для асимптомных пациентов менее очевидна в сравнении с симптомными пациентами (таблица). Многоцентровое рандомизированное исследование ACAS было проведено на базе 39 медицинских центров США и Канады в период 1987–1993 гг. [12]. В ходе данного исследования 16 662 пациента с асимптомным течением и степенью стеноза сонных артерий более 60% были рандомизированы в две группы: медикаментозной терапии и эндартерэктомии. Полученные данные свидетельствовали о 5-летнем снижении риска инсульта на 11% в сравнении с 5,1% при медикаментозной терапии. Это свидетельствует о пользе процедуры у асимптомных пациентов. Исследование было остановлено через 2,7 года. Суммарный риск периоперационной смерти или инсульта составлял 1,5%. В данном исследовании было четко продемонстрировано преимущество хирургичес­кого метода лечения у пациентов с асимптомным течением и степенью каротидного стеноза более 60% при условии, что ожидаемый уровень периоперационного инсульта составляет менее 2,3%. К сожалению, данное преимущество не было подтверждено у женщин.

Таблица. Доказательные данные относительно терапии асимптомного стеноза сонных артерий

Иссле­дование

Год и место проведения

Количество пациентов (продолжительность последую­щего наблю­дения)

Степень стеноза

Критерии исключения

Кумулятивные конечные критерии эффективности

Полученные результаты

Периопера­ционный риск инсульта или смертность в течение 30 дней

Критические замечания

ACAS [12]

1995, США

1662 (в среднем 2,7)

Стеноз ≥60%

Симптомы ТИА или инсульта; ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет

Ипсилатераль­ный инсульт либо периоперационный инсульт или смерть

Риск развития инсульта в течение 5 лет составляет 11% при назначении медикаментозной терапии и 5,1% при выполнении КЭА (р=0,004)

1,5%

Устаревший медицинский подход, слишком строгие критерии отбора хирургов

ACST [13]

2004, Европа

3120 (в среднем 3,4)

Стеноз ≥60%

Предшест­вующая ипсилатеральная эндартерэктомия, высокий хирургический риск, кардиогенный источник тромбоэмболии

Периопера­ционная смертность, инсульт или инфаркт миокарда; инсульт, не связанный с операцией

Риск развития инсульта в течение 5 лет составляет 11,8% при назначении медикаментозной терапии и 6,4% при выполнении КЭА (<75 лет, р<0,0001)

3,1%

Устаревший медицинский подход

SAPPHIRE [80]

2008, Северная Америка

237 (в среднем 3,0)

Стеноз ≥ 80% в сочетании с одним или более хирургичес­ким фактором риска

Ишемический инсульт <48 часов, наличие внутри­сосудистого тромба, внутримозговая аневризма, кровотечения, поражение устья сонной артерии или брахиоцефального ствола

Суммарная частота инсульта, инфаркта миокарда или смерть за время наблюдения в течение 3 лет

В течение 3 лет, сравнение стентирования и эндартерэктомии – 24,6% против 26,9% (не выявлено статистического различия) для пациентов высокого риска

Стенти­рование – 5,4%; эндартерэктомия – 4,6% для пациентов высокого риска

Предвзятая рандомизация пациентов, спонсорская заинтересованность, недостаточная квалификация хирургов

CREST [91]

2010, США

1181 (в среднем 2,5)

Стеноз ≥ 60% по данным ангиографии, ≥70% по данным ультрасонографии

Инсульт с потерей трудоспособности, постоянная форма фибрилляции предсердий <6 месяцев

Инсульт, инфаркт миокарда, смерть в течение 30-дневного послеоперационного периода или ипсилатеральный инсульт за время последующего наблюдения

В течение 4 лет, сравнение стентирования и эндартерэктомии – 4,9% против 5,6% (р=0,56) для асимптомных пациентов

Стенти­рование – 2,5%; эндартерэктомия – 1,4% для асимптомных пациентов

После стентирования пациенты получали более интенсивную антитромбоцитарную терапию, включение асимптомных пациентов, страти­фикация по возрасту

 

Примечание: ТИА – транзиторная ишемическая атака, КЭА – каротидная эндартерэктомия.

 

Исходя из данных, опубликованных ACAS об относительном снижении риска ипсилатерального инсульта и периоперационной смертности у пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство, в некоторых странах, особенно в США, значительно повысилась частота выполнения эндартерэктомии у пациентов с асимптомным течением стенозирующего атеросклероза сонных артерий. В противовес данным ACAS в странах Соединенного Королевства приверженность к выполнению эндартерэктомии была менее выражена. Причиной этого было мнение, что данное преимущество экономически не оправдано. Основная критика методологии исследования ACAS касалась того факта, что для участия в исследовании были отобраны хирурги с безупречными профилями безопаснос­ти операций (40% хирургов, желающих принять участие в исследовании, было отказано), и в дальнейшем участники, работа которых сопровождалась осложнениями, были исключены из исследования [74]. По этой причине результаты аналогичных исследований и клинических случаев не соответствовали результатам, полученным в данном исследовании [75].

В Европе было проведено аналогичное исследование в период 1993–2003 гг., в котором 3120 пациентов преимущественно с асимптомным течением стеноза сонных артерий (12% пациентов ощущали симптомы в течение 6 месяцев перед исследованием) и степенью стеноза более 60% были рандомизированы в группу неотложной эндартерэктомии в совокупности с ме­дикаментозной терапией и группу исключительно медикаментозного лечения до того момента, когда хирургическое вмешательство будет необходимо. Обязательным условием для хирургов, участвующих в исследовании, был уровень операционного риска не выше 4%, рассчитанный на основании последних проведенных 50 операций эндартерэктомии у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий. Ни один хирург не был исключен из исследования по причине несоответствия периоперационного риска. Критерии отбора пациентов были неопределенными, при этом применялось несколько критериев исключения, а степень стеноза устанавливали на основании данных допплеровского исследования. Несмотря на то, что показатель риска развития инсульта или периоперационной смертности в группе нехирургического лечения в исследовании ACST (11,8%) был ниже в сравнении с ACAS (17,5%), абсолютный показатель снижения риска в группе хирургического лечения (5,3%) существенно не отличался от данного показателя в исследовании ACAS (5,1%). Единственное существенное отличие между исследованиями представлял показатель 30-дневной периоперационной смертности: 3,1% в сравнении с 1,5% в ACAS. В отличие от исследований с участием пациентов с симптомным стенозом сонных артерий, ни в одном из исследований (ACST и ACAS) не была доказана зависимость преимущества хирургического лечения от степени стеноза в диапазоне 60–99%. Показатель снижения абсолютного риска инсульта составлял 1% на год жизни и был одинаковым в обоих исследованиях. Данный незначительный, но доказанный показатель снижения риска фатального инсульта с потерей трудоспособности является значимым, в основном – для пациентов с ожидаемой значительной продолжительностью жизни.

Учитывая то, что данные исследования были проведены два десятилетия назад, некоторыми авторами было выдвинуто предположение, что причиной преимущества хирургического лечения могло быть несовершенство медикаментозной терапии на тот момент. Spence и коллеги рассмотрели данные 468 пациентов с асимптомным течением стеноза сонных артерий высокой степени: 199 получали терапию до 2003 года и 269 – после 2003 года [77]. Пациенты второй группы получали более интенсивную терапию, направленную на оптимальный контроль плазменных уровней липидов. Первичными критериями оценки эффективности было наличие микроэмболов при транскраниальном допплеровском исследовании, прогрессирующий рост бляшки соглас­но данным ультразвукового исследования и частота сердечно-сосудистых событий. В группе пациентов, получавших лечение до 2003 года, 17,6% перенесли инсульт, инфаркт миокарда, эндартерэктомию по показаниям или умерли. В группе пациентов после 2003 года данный показатель составлял 5,6% (p=0,001). Степень прогрессирования каротидной бляшки в течение первого года также отличалась в двух группах: 69 мм2 против 23 мм2 (p=0,001) [77]. Marquardt и коллеги установили, что средняя годовая частота событий при оптимальной медикаментозной терапии составляла 0,34% для ипсилатерального ишемического инсульта, 0% – для инсульта с потерей трудоспособности и 1,78% – для ипсилатеральной ТИА за все время наблюдения в течение трех лет [17]. В данном случае под термином «оптимальная медикаментозная терапия» подразумевалось назначение антиагрегантной терапии аспирином или клопидогрелом, назначение статинов и антигипертензивная терапия для пациентов с уровнем АД более 130/80 мм р.ст. Упоминания об успешном достижении целевых показателей отсутствовали. Вопреки этому, согласно данным последнего ретроспективного исследования с участием 794 пациентов с умеренным (50–69%) каротидным стенозом оптимальная медикаментозная терапия не предотвращала прогрессирование каротидного стеноза или развитие ипсилатеральных симптомов у 45% пациентов [20]. В данном случае оптимальную медикаментозную терапию определяли как достижение целевого уровня ЛПНП менее 100 мг/дл и назначение аспирина. Запрет курения и контроль АД не учитывали. С целью решения дилеммы о лучшей тактике ведения пациентов со стенозом сонных артерий с помощью назначения оптимальной медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, в данный момент проводится набор пациентов с симптомным или асимптомным каротидным стенозом для исследования ECST-2, для которых вопрос необходимости реваскуляризации остается не­ясным. Пациенты будут отобраны для исследования на основании шкалы риска, созданной в ходе исследования ECST-1 для пациентов с каротидным стенозом [78]. Далее будет выполнена рандомизация в две группы: неотложной реваскуляризации и назначения оптимальной медикаментозной терапии. Следует заметить, что SVS (Общество сосудистых хирургов) недавно огласило наиболее эффективные направления для клини­ческих исследований, определив изучение оптимальной терапии асимптомного каротидного стеноза как приоритетное [79]. Ожидается, что в ходе ECST-2 и прочих клинических исследований будет получено достаточно полезной и клинически применимой информации об эффективности оптимальной медикаментозной терапии.

Стентирование сонных артерий

вверх

Стентирование сонных артерий (ССА) рассматривается в качестве альтернативного эндартерэктомии метода у пациентов с высоким риском осложнений по причине коллатеральной окклюзии, выраженной ИБС, полученного ранее облучения области шеи или перенесенной ранее эндартерэктомии. В исследовании SAPPHIRE (Защищенное стентирование и ангиоплас­тика у пациентов с высоким риском относительно эндартерэктомии) 80 пациентов со степенью стеноза сонных артерий 70% или более были разделены на группы каротидного стентирования и эндартерэктомии. В исследовании SAPPHIRE было установлено, что стентирование (с использованием устройств, защищающих от дистальной эмболии) не уступает эндартерэктомии на основании показателей 30-дневной частоты инсультов, инфаркта миокарда или смертности (4,8% против 9,8%) и показателям частоты ипсилатерального инсульта или смерти в течение 31 дня, 1 года и 3 лет [80]. Данное исследование подверглось жесткой критике, основанной на предубежденной рандомизации пациентов в зависимости от квалификации хирургов, отказе в участии более 400 пациентам по причине присвоения им статуса «пациентов высокого риска» на основании мн­ения хирургов, наличии спонсорских интересов, недостаточном опыте хирургов в проведении эндарт­ерэктомии, гетерогенности популяции пациентов, отсутствии достаточной информации о назначении антиагрегантной терапии. Перечисленные недостатки исследования не позволяют с уверенностью утверждать об эквивалентности стентирования эндартерэктомии. Исследование было прервано досрочно в связи с недостаточными методологическими условиями и проблемами с финансированием [84]. В ходе исследования не было выявлено значимого различия между двумя группами в показателях смертности, частоты ипсилатерального или периоперационного инсульта в течение 2 лет. Показатели составляли 9,5% для группы каротидного стентирования и 8,8% для группы эндартерэктомии. Однако в ходе анализа подгрупп было обнаружено, что у симптомных пациентов в возрасте старше 70 лет риск развития инсульта после стентирования вдвое выше, чем после проведения эндартерэктомии. Недостатками данного исследования было то, что в нем принимали участие врачи с недостаточным опытом проведения аналогичных процедур (около 10), которые работали под руководством старших коллег, а также применялись устройства, защищающие от дистальной эмболии только в 27% проведенных процедур.

В пользу проведения эндартерэктомии свидетельствует рандомизированное исследование ICSS (Между­народное исследование по каротидному стентированию) с участием пациентов со степенью каротидного стеноза более 50%. Критериями оценки при проведении предварительного анализа были смертность, частота инсульта или инфаркта миокарда, требующего вмешательства, в течение 120 дней. Согласно предварительным данным проведение эндартерэктомии сопровождается более низкими показателями смертности, частоты инсульта и инфаркта миокарда в сравнении со стентированием – соответственно 5,4% и 8,5%. Существуют заявления о том, что интервенционные хирурги в данном исследовании обладали меньшим опытом и навыками в сравнении с большинством практикующих на данный момент специалистов, поэтому его результаты можно считать устаревшими. Бытует мнение, что процедуры стентирования, описанные в ICSS, не соответствуют современным показателям, так как результаты других исследований, в которых использовались более современные стенты и устройства, защищающие от дистальной эмболии, указывают на их большую эффективность [86]. Рандомизированное исследование EVA-3S (Эндартерэктомия в сравнении с ангиопластикой у симптомных пациентов с выраженным стенозом сонных артерий), проведенное в Европе с участием пациентов с симптомным стенозом сонных артерий и степенью более 60%, разделенных по группам стентирования и эндартерэктомии, было остановлено досрочно из соображений безопасности при проведении стентирования [87]. Показатель 30-дневной смертности и частоты инсульта с потерей трудоспособности составлял 1,5% после проведения эндартерэктомии и 3,4% после стентирования, при этом относительный риск после стентирования составлял 2,2 [87]. Суммарная вероятность периоперационного инсульта или инсульта, не связанного с операцией, по истечению 4 лет была выше в группе пациентов, которым было выполнено стентирование (11,1% и 6,2%) и, вероятно, связана с опытом постановки стентов интервенционистом [87, 88]. Развитие периоперационного инфаркта миокарда не рассматривалось в качестве первичного критерия эффективности. В ходе последующего анализа исследования было обнаружено, что на риски при про­ведении ангиопластики и стентирования влияют техни­ческие и анатомические факторы, в частности, выраженная извитость сонных артерий [89]. Результаты анализа исследований SPACE, ICSS и EVA-3S продемонстрировали, что опыт врача при проведении стентирования оказывает значительное влияние на показатели 30-дневной смертности и риска развития инсульта, что позволило авторам сделать вывод о том, что стентирование должно выполняться опытными специалистами, у которых количество выполняемых в год операций составляет 6 и более [90]. Исследование CREST (Сравнение эндартерэктомии и стентирования как методов реваскуляризации сонных артерий), вероятно, является наиболее обсуждаемым рандомизированным многоцентровым исследованием первого уровня, спонсированным Национальным институтом здоровья, в котором сравнивали эффективность эндартерэктомии и стентирования [91]. В исследование было включено 2502 пациента со стандартными показателями риска и со стенозом сонных артерий более 50% без наличия симптомов либо со стенозом более 60% и симптомным течением, которым в период 2000–2008 гг. было проведено вмешательство (пациенты с асимптомным течением были включены в исследование только с 2005 года). Персонал, принимающий участие в исследовании, прошел серьезную аттестацию. Оцениваемыми показателями были инфаркт миокарда, частота инсульта или смертность в 30-дневный период и возникновение ипсилатерального инсульта за время наблюдения в течение 4 лет. Показатели 30-девной смертности, частоты инсульта и инфаркта миокарда между группами в значительной степени не отличались (5,2% в группе стентирования и 4,5% в группе эндартерэктимии), также между группами не было выявлено значимого различия в частоте ипсилатерального инсульта за время наблюдения (7,2% в группе стентирования и 6,8% в группе эндартерэктомии) [91]. Полученные результаты позволяют авторам сделать вывод об отсутствии значимого различия в рисках при выполнении каротидного стентирования или эндартерэктомии у симп­томных и асимптомных пациентов со стенозом сонных артерий. Также не было выявлено значимого различия в частоте рестеноза между двумя группами за период наблюдения в течение 2 лет (6,0% в группе стентирования и 6,3% в группе эндартерэктомии) [92]. Однако анализ подгрупп продемонстрировал, что выполнение стентирования сопровождается более высокой частотой периоперационного инсульта (4,1% против 2,3%), в частности, у симптомных пациентов, в то время как при выполнении эндартерэктомии регистрируются более высокие показатели частоты инфаркта миокарда (2,3% против 1,1%) [91, 93]. Для женщин и пациентов в возрасте старше 65 лет также характерны более высокие показатели смертности и частоты инсульта при выполнении стентирования [94]. Одним из недостатков исследования является тот факт, что пациенты после стентирования получали более интенсивную антиагрегантную терапию в сравнении с пациентами, которым была выполнена эндартерэктомия. Это может быть причиной погрешности в показателях частоты инфаркта миокарда. В дополнение к вышесказанному, несмотря на то, что инфаркт миокарда и инсульт расценивались как эквивалентные конечные показатели, потеря трудоспособности, связанная с перенесенным Q-негативным инфарктом миокарда, была значительно менее выраженной, чем при перенесенном инсульте, и функциональный исход в случае диагностирования инфаркта не отслеживался. Вне зависимости от функционального исхода, инфаркт миокарда и инсульт в равной степени были ассоциированы со снижением продолжительности жизни, что может служить объяснением того, что данные осложнения были выделены в одну группу. В целом, ни в одном из мета-­анализов и клинических случаев нет достаточных до­казательств преимущества стентирования перед эндар­терэкто­мией с учетом частоты инсультов, смерт­ности и периоперационных осложнений, особенно у симптомных пациентов [97–102].

Данные, полученные в ходе многочисленных исследований каротидного стентирования, свидетельствуют о том, что на интерпретацию результатов исследования влияют многочисленные факторы, такие как: проведение анализа подгрупп пациентов, техника и профессиональные навыки хирурга, наличие или отсутствие симптомов заболевания, оценка критериев оптимальной медикаментозной терапии, первичные критерии оценки эффективности. Последний документ, полученный от Jim и коллег, свидетельствует о различиях в 30-дневных исходах между стентированием и эндартерэктомией в зависимости от пола пациента [103]. Для подтверждения данного заявления необходимы дальнейшие исследования и изучение долгосрочных результатов. В настоящее время планируется проведение нескольких крупных исследований с активным вовлечением пациентов для увеличения объема информации в данной области. ECST-2 представляет собой рандомизированное контролируемое открытое проспективное исследование с методом учета результатов «вслепую», в котором проводится сравнение эффективности современных техник реваскуляризции (стентирования и эндартерэктомии) в сочетании с назначением оптимальной медикаментозной терапии и исключительно медикаментозной терапии у симптомных и асимптомных пациентов со стенозом сонных артерий более 50%. В отличие от исследования ACST-2, в котором асимптомные пациенты получали лечение (медикаментозное или хирургическое) по мере необходимос­ти, в исследовании ECST-2 принимали участие пациенты вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов стеноза, т.е. в тех случаях, когда клиницисты не были уверены в необходимости реваскуляризации. В третьем исследовании SPACE-2 пациенты с асимптомным стенозом сонных артерий были рандо­мизированы в три группы: проведения стентирования, эндартерэктомии или назначения оптимальной медика­ментозной терапии в Германии, Австрии и Швейцарии. В исследовании CREST-2 также будет проведено сравне­ние эффективности методов реваскуляризации и назначения оптимальной медикаментозной терапии пациентам с асимптомным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий.

Заключение

вверх

Несмотря на снижение уровня инсульт-ассоциированной смертности в течение последнего десятилетия, частота непосредственно инсультов остается без изменения и даже немного возрастает. При этом стеноз экстракриниальных сонных артерий является значимым фактором в 20–30% всех инсультов [3–5]. Пациентам с признаками инсульта или ТИА необходимо выполнение дуплексного исследования сонных артерий в дополнение к стандартному протоколу визуализации головного мозга. В ходе проспективных рандомизированных контролируемых исследований не удалось установить необходимое количество пациентов, требующих диа­гностики, для обоснования экономической эффективности проведения дуплексного исследования у асимп­томных пациентов. Несмотря на это, настоящими рекомендациями США установлено, что проведение дуплексной ультрасонографии целесообразно у пациентов с аускультативными шумами, симптомами ТИА, ИБС, ЗПА или наличием двух и более сердечно-сосудистых факторов риска [36]. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) и МРТ применимы для предоперационной диагностики или для пациентов, у которых результаты дуплексного исследования малоинформативны [104–106]. Терапией первой линии для пациентов с окклюзионным заболеванием сонных артерий является модификация факторов риска, отказ от курения, назначение статинов, анти­агрегантной и антигипертензивной терапии [15, 64]. Эффективность хирургического лечения (стентирования или эндартерэктомии) у пациентов с симптомным течением стеноза сонных артерий и степенью стеноза более 70% очевидна. В нескольких исследованиях было продемонстрировано преимущество ревас­куляризации у пациентов с наличием симптомов [21, 22, 93]. Хирургическое лечение каротидного стеноза без наличия симптомов является более спорным моментом, так как крупные исследования продемонстрировали годовое снижение риска развития инсульта на уровне 1% при выполнении эндартерэктомии [12, 76]. Несмотря на то, что существует достаточно данных, чтобы рекомендовать интенсивную медикаментозную терапию в качестве первичного подхода для пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий (таблица), существуют данные о том, что для некоторых категорий пациентов предпочтительно снижение риска инсульта с помощью реваскуляризации. В США организациями ААС, ААИ и ОСХ были созданы рекомендации, в которых утверждается, что эндартерэктомия целесообразна у пациентов с асимп­томным стенозом сонных артерий высокой степени с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни и периоперационным риском менее 3% [36, 37].

Анализ показателей частоты раннего периоперационного инсульта, инфаркта миокарда, смертности и 4-летнего риска развития ипсилатерального инсульта на основании доказательных данных не выявил преимущества каротидного стентирования перед эндартерэктомией [91]. Хотя на основании данных о более высоком риске развития инсульта у пациентов после стентирования, в частности у лиц женского пола, при симптомном течении заболевания или у пациентов пожилого возраста рекомендовать стентирование можно лишь для отдельных групп пациентов при наличии высокого кардиоваскулярного риска, предшествующего хирургического вмешательства на сонных артериях или облучения области шеи [80, 107]. Более новые данные, демонстрирующие снижение риска в популяции пациентов, которых принято относить к группе высокого риска, безусловно, приведут к пересмотру существующих рекомендаций.

В настоящее время большой интерес представляет определение периоперационного риска у пациентов с отсутствием симптомов заболевания и установление прогностических факторов для пациентов высокого риска с асимптомным течением. Это позволит наилучшим образом определить категорию пациентов, которым показано хирургическое вмешательство. В последние годы появились данные о низком риске при проведении каротидной эндартерэктомии (КЭ) у женщин, пожилых пациентов в возрасте старше 80 лет и при использовании местной анестезии [108–110]. В некоторых исследованиях также сообщается о преимуществе обратной техники при КЭ, что пре­дотвращает денервацию каротидного синуса и снижает чувствительность барорефлекса как независимого фактора риска при сердечно-сосудистой патологии [111–113]. В некоторых исследованиях были установлены факторы риска при каротидном стентировании: контралатеральная окклюзия, хроническое заболевание почек, повышенный уровень гомоцистеина, особенности строения бляшки согласно данным визуализации [20, 45–47, 49, 114, 115]. Многими авторами был предложен алгоритм стратификации пациентов, на основании которого могут быть выделены пациенты, для которых реваскуляризация будет наиболее оптимальным методом лечения [38, 110, 116]. Пока не получены данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с хорошим дизайном, подобные алгоритмы являются оптимальными моделями прогнозирования рисков и положительных исходов для каждого конкретного пациента.

Статья впервые опубликована в журнале

«Vascular Health and Risk Management». – 2014. – Vol. 10. – P. 403–416

Печатается в сокращении

Перевод: Ирина Пономарева

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями: