Разделы: Рекомендации |

Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов под председательством Kim Fox, 2006

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» 2006, № 4 (05).

Инвазивные технологии для оценки состояния коронарного русла
Коронароангиография
Коронарную артериографию обычно используют в качестве диагностического теста с целью уточнения последующих лечебных подходов. С помощью неинвазивных тестов оценивают степень вероятности обструктивной коронарной болезни и путем соответствующей стратификации риска применяют для определения потребности в коронароангиографии. Однако, по данным неинвазивных технологий, нельзя окончательно определить потребность в последующей реваскуляризации.
Следует учитывать возможность возникновения определенных трудностей в проведении ангиографии при наличии сопутствующей патологии или возможность получения неубедительных результатов. После реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца либо лечения жизненно опасных желудочковых аритмий ангиографическое определение наличия коронарной болезни особенно важно для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Коронарная ангиография занимает фундаментальную позицию в исследованиях пациентов со стабильной стенокардией, дает достоверную информацию о наличии или отсутствии коронарного стеноза, выборе медикаментозного либо реваскуляризационного подходов к лечению, прогнозе жизни больного. Этот метод достаточно безопасен, частота возникновения серьезных осложнений диагностической катетеризации – 1-2%, общая частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта – 0,1-0,2%.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет получить ультразвуковое изображение коронарной артерии путем введения ультразвукового катетера в просвет сосуда, точно определить диаметр артерии, эксцентричность поражения и ремоделирование сосуда по концепции Glagov, а также подсчитать количество атером и отложений кальция в стенке сосуда. С помощью этой методики можно детализировать оценку повреждения сосуда, место для последующего стентирования, необходимость применения иных методик реваскуляризации.
Рекомендации для проведения коронарной ангиографии с целью постановки диагноза стабильной стенокардии
Класс I
(1) Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского кардиоваскулярного общества) с высокой вероятностью заболевания, в том числе при недостаточной эффективности медикаментозного лечения (уровень доказательности В).
(2) Успешная реанимация после остановки сердца (уровень доказательности В).
(3) Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями (уровень доказательности С).
(4) Пациенты, которым проведена реваскуляризация (стентирование, аортокоронарное шунтирование), с последующим быстрым возобновлением умеренной или тяжелой стенокардии (уровень доказательности С).
Класс IIa
(1) Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный диагноз после неинвазивных тестов или сомнительные результаты различных неинвазивных методов исследования (уровень доказательности С).
(2) Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось в прогностически важной области (уровень доказательности С).

Стратификация риска
Долгосрочный прогноз стабильной стенокардии достаточно сложен, выбор лечения основывается на рассмотрении всех возможностей лечебных подходов: от простого симптоматического контроля ангинозного статуса до стратегий, способных влиять на прогноз больного. При обсуждении стратификации риска последний первично рассматривают как риск развития кардиоваскулярной смерти или инфаркта миокарда, или комбинированной конечной точки.
Десятилетний прогноз кардиоваскулярной смертности > 5% (> 0,5% за год) считается высоким для первичной профилактики. Его нельзя напрямую переносить на риск установленной ИБС, то есть применять для вторичной профилактики. В соответствии с данными рекомендациями риск для установленной ИБС может быть расценен как высокий при смертности за год > 2%, умеренный – 1-2%, низкий – < 1%. Вся иерархия стратификации риска может быть представлена следующим образом:
• в соответствии с клиническими проявлениями;
• согласно результатам стресс-тестов;
• в соответствии с вентрикулярной функцией;
• в зависимости от состояния коронарного русла.
Рекомендации для рутинного использования исследований для оценки стабильной стенокардии в соответствии с уровнями доказательности в отношении диагноза и прогноза представлены в таблице 5, алгоритм проведения оценки состояния пациента – на рисунке 1, оценка информативности различных методов исследования – в таблице 6.

Стратификация риска в соответствии с клиническими проявлениями
История болезни пациента и клиническое обследование дают очень важную информацию для определения прогноза больного. На этом уровне для стратификации риска ЭКГ является незаменимым методом исследования, лабораторные тесты информативны для идентификации факторов риска в дальнейшем. Диабет, гипертензия, курение, повышение уровня холестерина (до лечения или после терапии) могут быть предикторами неблагоприятных исходов у пациентов со стабильной стенокардией или установленной коронарной болезнью сердца (табл. 5). Возраст считается важным фактором риска, как и перенесенный инфаркт миокарда, а также симптомы сердечной недостаточности и прогрессирование симптоматики стенокардии, в том числе при отсутствии положительного эффекта терапии.
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно оценке клинической симптоматики, включая ЭКГ и лабораторные тесты
Класс I
(1) Детализированная клиническая история и результаты объективного обследования, включая индекс массы тела и окружность талии у всех пациентов, полное описание симптомов, оценка функционального нарушения, предшествующего течения заболевания и факторов риска (уровень доказательности В).
(2) ЭКГ в покое у всех пациентов (уровень доказательности В).
Согласно рекомендациям всем больным с подозрением на стабильную стенокардию необходимо анализировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях, нормальная ЭКГ в покое не исключает наличия атероматозного поражения коронарных сосудов и диагноза ИБС в целом.
Нагрузочное тестирование с ЭКГ-контролем – более чувствительный и специфичный тест, чем ЭКГ в покое. Тест считают положительным, если появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST или его подъем ≥ 1 мм протяженностью ≥ 60-80 мс после окончания комплекса QRS, особенно в случаях, если она сопровождается типичной болью за грудиной, возникает на ранних этапах нагрузки и продолжается более 3 минут после ее прекращения. Нагрузочное тестирование с ЭКГ-контролем нельзя использовать при блокаде левой ножки пучка Гиса, искусственном водителе ритма, синдроме Wolf-Parkinson-Wite (WPW). Ложноположительные результаты чаще встречаются у пациентов с изменениями на ЭКГ в покое, при гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушениях электролитного обмена, применении сердечных гликозидов. Снижение систолического артериального давления, недостаточное повышение его при нагрузке, появление митральной регургитации или желудочковых нарушений ритма могут свидетельствовать о нарушении функции левого желудочка и увеличивать вероятность тяжелой ишемии миокарда.
Методы стресс-визуализации имеют ряд преимуществ по сравнению со стандартным нагрузочным тестированием с ЭКГ-контролем (табл. 6). Они обладают более высокой точностью и дают возможность уточнить локализацию очага ишемии.
Принципиальный алгоритм клинической оценки состояния больного со стенокардией и выбор лечения представлены на рисунке 1.
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно нагрузочных ЭКГ стресс-тестов
Класс I
(1) Все пациенты без значительных изменений на ЭКГ в покое для первоначальной оценки (уровень доказательности В).
(2) Пациенты со стабильной стенокардией после значительного изменения клинической симптоматики (уровень доказательности С).
Класс IIa
(1) Пациенты после реваскуляризации со значительным ухудшением симптоматики (уровень доказательности В).
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно стресс-тестам с визуализацией (ЭхоКГ или радионуклидные методы)
Класс I
(1) Пациенты с нарушениями на ЭКГ в покое, блокадой левой ножки пучка Гиса, депрессией сегмента ST > 1 мм, искусственным водителем ритма или синдромом WPW для предотвращения ошибок в интерпретации ЭКГ во время проведения стресс-теста (уровень доказательности С).
(2) Пациенты с неинформативными ЭКГ стресс-тестами, но с умеренной или высокой вероятностью ИБС (уровень доказательности В).
Класс IIa
(1) У пациентов с ухудшением симптоматики после реваскуляризации (уровень доказательности В).
(2) Как альтернатива тестов с физической нагрузкой у пациентов, если позволяет их состояние (уровень доказательности В).
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно фармакологическим тестам с визуализацией (ЭхоКГ или радионуклидные методы)
Класс I
(1) Пациенты, неспособные выполнить тест с физической нагрузкой.
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно определению функции левого желудочка ЭхоКГ-методом
Класс I
(1) ЭхоКГ в покое у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с наличием симптомов сердечной недостаточности или изменений ЭКГ в покое (уровень доказательности В).
(2) ЭхоКГ в покое у пациентов с гипертензией (уровень доказательности В).
(3) ЭхоКГ в покое у пациентов с диабетом (уровень доказательности С).
Класс IIa
(1) ЭхоКГ в покое у пациентов с нормальной ЭКГ без предшествующего инфаркта миокарда, у которых нельзя осуществить коронароангиографию (уровень доказательности С).
Рекомендации для стратификации риска пациентов со стабильной стенокардией согласно коронароангиографии
Класс I
(1) Пациенты с высоким риском неблагоприятных исходов при проведении базисных неинвазивных тестов при наличии мягких или умеренных симптомов стенокардии (уровень доказательности В).
(2) Тяжелая стабильная стенокардия (класс III согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества), если нет адекватной реакции на медикаментозную терапию (уровень доказательности В).
(3) Стабильная стенокардия у пациентов, у которых предполагаются большие некардиальные оперативные вмешательства с умеренным или высоким риском для проведения неинвазивных тестов (уровень доказательности В).
Класс IIa
(1) Пациенты с неубедительным диагнозом согласно неинвазивного тестирования или с противоречивыми результатами различных неинвазивных методов (уровень доказательности С).
(2) Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось в прогностически важной зоне (уровень доказательности С).

Состояние, требующее специального рассмотрения: стенокардия с нормальными коронарными артериями
Клинико-патогенетическая корреляция клинических симптомов стенокардии с анатомическим состоянием коронарных артерий широко варьирует от симптомов стенокардии на фоне значительного коронарного стеноза до боли в области сердца при нормальных коронарных артериях. Основные варианты данных состояний представлены на рисунке 2.

Синдром Х
Клиническая картина
Хотя универсальное определение синдрома Х отсутствует, для постановки диагноза необходимо наличие:
• типичной ангинозной боли (стенокардии) в ответ на физическую нагрузку (с или без стенокардии в покое);
• положительного ответа при проведении теста физической нагрузки или других стресс-тестов;
• нормальных (ангиографически) коронарных артерий.
Патогенез
Достаточно противоречивые взгляды на патогенез синдрома Х можно суммировать следующим образом: функциональные нарушения коронарной микроциркуляции в процессе стресс-теста включают изменение процессов физиологической вазодилатации в ответ на нагрузку и повышенный ответ на вазоконстрикторы, что приводит к возникновению ангинозной боли и характерной депрессии сегмента ST.
Прогноз. Обычно благоприятный, однако может усугубляться при учащении ангинозных приступов. У таких пациентов выражена эндотелиальная дисфункция, они могут входить в группу риска дальнейшего развития атеросклеротического поражения.
Диагноз. Для исключения спазма коронарных артерий в диагностике синдрома Х большое значение имеют инвазивные технологии с провокационным введением ацетилхолина.
Рекомендации для исследования пациентов с классической триадой синдрома Х
Класс I
(1) ЭхоКГ в покое для пациентов со стенокардией напряжения и нормальными коронарными артериями с целью исключения гипертрофии левого желудочка и/или диастолической дисфункции (уровень доказательности С).
Класс IIb
(1) Внутрикоронарная проба с ацетилхолином в процессе коронароангиографии для определения коронарного резерва и исключения вазоспазма (уровень доказательности С).
(2) Внутрикоронарное ультразвуковое исследование для определения внутристеночных бляшек и стресс-тесты для верификации ишемии (уровень доказательности С).

Вазоспастическая/вариантная стенокардия
Клиническая картина
Типичная клиническая картина ангинозной боли, возникающей в покое, иногда при нагрузке. Обычно это состояние характеризуется как вазоспазм коронарных артерий, возникает, как правило, ночью или рано утром и купируется нитроглицерином. Термины «вазоспастическая» или «вариантная стенокардия» соответствуют природе заболевания, хотя нередко употребляют термин «стенокардия Принцметала».

Патогенез
Вазоспазм может быть связан с курением, нарушением электролитного баланса, употреблением кокаина, реакцией на холод, аутоиммунным заболеванием, инсулинорезистентностью. Данная патология имеет этническую специфичность, часто встречается у японцев.

Диагностика
Нередко наблюдаются эпизоды загрудинной боли, сопровождающейся элевацией сегмента ST, хотя возможны и эпизоды депрессии сегмента ST. Для подтверждения подозрения на вазоспастическую стенокардию и постановки диагноза целесообразно использовать провокационные тесты с внутрикоронарным введением ацетилхолина в возрастающих дозах от 10 до 100 мг с 5-минутным интервалом. Данный тест рекомендуется проводить в неинвазивном внутривенном варианте с постоянным ЭКГ-контролем, при этом возможна замена провоцирующего агента на эргоновин, хотя в последнем случае может развиваться диффузный спазм с достаточно серьезными последствиями. Критерием спазма при внутрикоронарном введении считается уменьшение диаметра коронарной артерии на 75-99% по сравнению с диаметром после введения нитроглицерина. Уменьшение диаметра коронарной артерии на 30% является физиологическим ответом на введение ацетилхолина.
Рекомендации для исследования пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию
Класс I
(1) ЭКГ во время приступа, если возможно ее проведение (уровень доказательности В).
(2) Коронарная артериография у пациентов с эпизодами загрудинной боли и динамикой ЭКГ, которые купируются нитроглицерином и/или блокаторами кальциевых каналов, для определения тяжести ИБС (уровень доказательности В).
Класс IIa
(1) Внутрикоронарные провокационные тесты для идентификации коронарного спазма у пациентов с непораженными коронарными артериями или гемодинамически незначимыми стенозами (уровень доказательности В).
(2) Амбулаторный ЭКГ-мониторинг с целью выявления динамики сегмента ST (уровень доказательности В).

1 Таблицы 1-4 смотрите в журнале «Практична ангіологія» 2006, № 4 (5).

Продолжение читайте в следующем номере.
Сокращенный перевод основного текста подготовлен профессором Е.И. Митченко.
Eur Heart J., June 2006; 27:1341-381.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org

Поделиться с друзьями: