Разделы: Рекомендации |

Правильность выбора инсулина, времени для начала терапии и дозировки у больных СД 2-го типа

страницы: 44-48

Медицинской общественности известны эффективные подходы к лечению сахарного диабета (СД) 2-го типа и способы достижения хорошего гликемического контроля посредством модификации образа жизни и своевременного использования терапевтических агентов. К сожалению, несмотря на эти знания, большому числу людей не удается оптимально управлять своим заболеванием. Это в свою очередь приводит к повышению риска диабет-ассоциированных осложнений в будущем. С учетом чрезвычайной актуальности данной проблемы специалисты Health Innovation Network (Великобритания) разработали методическое руководство по ведению пациентов с СД 2-го типа, касающееся правильного выбора инсулина с назначением его в нужное время в корректной дозе. Предлагаем вашему вниманию обзор вышеуказанного документа.

Какие уровни HbA1C должны быть целевыми для снижения риска осложнений?

вверх

В начале 90-х годов прошлого века в исследовании контроля СД и его осложнений (Diabetes Control and Complications Study, DCCT, 1993) были показаны преимущества хорошего гликемического контроля у пациентов с СД 1-го типа. Несколько позже появились первые результаты британского проспективного исследования по диабету (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) касательно статистически значимого снижения частоты и прогрессирования микроваскулярных осложнений у больных СД 2-го типа, а также частоты инфаркта миокарда (хотя и недостоверного) между группами с обычной тактикой ведения и интенсивным контролем гликемии.

Рис. 1. Значительное снижение риска осложнений СД 2-го типа при каждом 1 % снижения среднего уровня HbA1C по результатам исследования UKPDS (Stratton I. M. et al., 2000)

При post hoc анализе исследования UKPDS в 2000 г. было установлено снижение риска микрососудистой патологии и инфаркта миокарда на 37 и 14 % соответственно при каждом 1 % снижения среднего уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) (в обоих случаях статистически значимое) у пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа (рис. 1).

Вышеуказанные результаты привели к тому, что некоторые клиницисты начали стремиться к достижению гликемического контроля, при котором уровень глюкозы был бы максимально низким и безопасным при этом (low as you could safely go).

Целесообразность раннего жесткого контроля гликемии стала еще более очевидной после дальнейшего анализа данных UKPDS. Было установлено, что хороший контроль уровня глюкозы в течение нескольких лет после постановки диагноза обеспечивает «метаболическую память», которая связана с более низким риском осложнений СД, в т.ч. инфаркта миокарда, независимо от последующего контроля. Сегодня уже доказанным фактом является то, что осуществление гликемического контроля в первые годы является крайне важным!

Есть ли подводные камни в снижении уровня глюкозы в крови до слишком низких значений?

вверх

Внедрение подхода, заключавшегося в достижении максимально низкого и безопасного уровня глюкозы, в дальнейшем привело к проведению нескольких исследований. Их цель состояла в определении, может ли интенсивное снижение уровня глюкозы снизить частоту макрососудистой патологии у лиц с высоким кардио­васкулярным риском. Несмотря на то что было продемонстрировано снижение заболеваемости и прогрессирования микроваскулярной патологии, этот подход не имел никакого отношения к макроваскулярным исходам. Более того, в одном исследовании установлено, что при интенсивном снижении уровня глюкозы отмечался повышенный уровень смертности больных и увеличение числа случаев гипогликемии.

Интенсификация для снижения риска в будущем

вверх

У многих пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа необходимо стремиться к достижению жестких целей гликемического контроля. При невозможности осуществления такового может повыситься риск возникновения диабет-ассоциированных осложнений в будущем. Достижение персонализированных целей требует сотрудничества между больным СД и хорошо осведомленной командой медицинских работников.

Специалисты Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) и Национального института здоровья и качества клинической помощи (NICE) совместно поддерживают назначение в первую очередь ранней модификации образа жизни наряду с применением метформина (при возможности). В случае неуспеха в выполнении данных шагов показана интенсификация лечения, которая предполагает первоначальное использование неинсулиновых препаратов в соответствии с показателями HbA1C и особенностями пациента. Следует пересматривать и активизировать лечение свое­временно, регулярно и настойчиво при значительном отклонении от целевых значений основных гликемических параметров.

Эффективные меры по структурированному обучению самоконтролю диабета после постановки диагноза являются необходимым компонентом успешной терапии СД. Когда человек узнает о своем заболевании, ему необходимо усвоить большой объем информации, что может стать огромной проблемой.

Интенсификация звучит просто.Так в чем же заключается проблема?

вверх

Некоторые представители системы здравоохранения не информируют больных СД 2-го типа о прогрессирующем характере их заболевания. В то время как с помощью уменьшения избыточного веса, коррекции образа жизни, краш-диеты и бариатрической хирургии можно добиться ремиссии, к большинству пациентов, которых врачу приходится вести, как правило, это не относится (рис. 2). Старение, высокий уровень глюкозы в крови, дислипидемия и прием гипогликемических препаратов приводят к постепенному разрушению инсулин-секретирующих β-клеток. Это означает, что лечение необходимо регулярно интенсифицировать и зачастую переходить на инсулинотерапию.

Рис. 2. Прогрессирующая потеря функции β-клеток при СД 2-го типа в случае неконтролируемой гипергликемии
(Heine R. J. et al., 2006)

«Лечение до неудачи» (treating to fail)

вверх

Оставляет желать лучшего проведение титрования лекарственных средств и инициирование инсулинотерапии в нужное время. «Терапевтическая инертность» – это одна из наибольших проблем, и врачи часто выжидают, когда лечение окажется неудачным. Это может иметь значительное влияние на лечение СД 2-го типа, когда прогрессирующая потеря функции β-клеток приводит к повышению уровня HbA1C.

Согласно обзору K. Khunti et al. (2013), у лиц с СД 2-го типа, принимающих один пероральный антидиабетический препарат, при уровне HbA1C ≥ 7,0 % (≥ 53 ммоль/моль); ≥ 7,5 % (≥ 58 ммоль/моль) и ≥ 8,0 % (≥ 64 ммоль/моль) медиана времени до интенсификации лечения, предполагающего назначение еще одного такого препарата, составила 2,9; 1,9 и 1,6 года соответственно.

У пациентов, которые принимали два пероральных антидиабетических препарата, медиана времени до добавления еще одного лекарственного средства данной группы составила > 7 лет.

Медиана времени до интенсификации терапии инсулином достигала > 7,1; > 6,1 и > 6 лет для больных, принимающих один, два или три пероральных антидиабетических препарата.

Как пациенты с СД, так и медицинские работники могут страдать от так называемой психологической инсулинорезистентности, что связано со следующими обстоятельствами:

  • неосведомленностью об инсулинотерапии, которая порождает ошибочные убеждения и заблуждения;
  • негативным самовосприятием и поведенческими барьерами;
  • предположением о повышенной нагрузке и стрессе при необходимой модификации образа жизни и ограничениях;
  • ощущением социальной стигмы.

Следует избегать формирования негативных ассо­циаций с инсулинотерапией. Вряд ли кто-либо из врачей никогда не грозил своему пациенту фразой наподобие: «Если вы не измените свой образ жизни и не будете принимать таблетки вовремя, мы будем вынуждены рассмотреть вопрос о назначении инсулинотерапии!»

В качестве альтернативы доктор может вступить с больным в некий сговор: «Давайте просто добавим к вашему лечению еще и эти таблетки и посмотрим, сможете ли вы есть меньше; увидимся через шесть месяцев. Я уверен, что мы можем отложить применение инсулина на более длительный срок».

Пероральные сахароснижающие препараты

вверх

Интенсификация терапии СД не всегда осуществляется своевременно в силу ряда причин. В связи с этим специалисты инициативной группы по модернизации подходов к ведению больных СД (Diabetes Modernisation Initiative) совместно с коллегами в сфере здравоохранения из двух районов Лондона Ламбет и Саутворк разработали в начале 2012 г. рекомендации по контролю уровня HbA1C при СД 2-го типа (The Lambeth and Southwark management of HbA1C guidance). Данное руководство было создано для стимулирования своевременной оптимизации лечения, чтобы все медицинские работники Ламбета и Саутворка в клинической практике придерживались общего алгоритма оптимизации содержания HbA1C.

Выбор правильного лечебного подхода соответственно уровню HbA1C является одним из самых важных решений для своевременной и эффективной оптимизации терапии. В таблице 1 показаны различные эффекты обычно назначаемых препаратов при СД 2-го типа относительно снижения уровня HbA1C после 6 мес терапии.

Для некоторых других лечебных мероприятий и препаратов эксперты ADA рассчитали показатели ожидаемого снижения уровня HbA1C при монотерапии (табл. 2).

Препарат

Ожидаемое снижение уровня HbA1C (%) для продолжения терапии

Пиоглитазон

0,5 % после 6 мес

Аналог глюкагоноподобного пептида 1

1,0 % после 6 мес

Ингибитор дипептидилпептидазы 4

0,5 % после 6 мес

Ингибитор натрий-глюкозного транспортера 2

0,5 % после 6 мес

 

Лечебные мероприятия

Ожидаемое снижение уровня HbA1C при монотерапии, %

Модификация образа жизни

1,0-2,0

Метформин

1,0-2,0

Инсулин

1,5-3,5

Препараты сульфонилмочевины

1,0-2,0

 

Схема. Алгоритм действий при ведении больных СД

Таким образом, врачи должны уделять каждому пациенту с СД индивидуальное внимание для оптимизации его образа жизни и режима приема лекарственных средств, чтобы достичь наилучших исходов. Им следует быть более активными в интенсификации лечения, включая назначение инсулинотерапии. Важно обсудить с больным прогрессирующий характер диабета и потребность в инсулине с момента постановки диагноза и на каждом повторном визите для обеспечения как можно более высокого комплаенса.

При реализации всех необходимых действий, представленных на схеме, для врача значительно облегчится задача ведения пациентов с СД, включая правильный выбор инсулина, времени для начала терапии и дозировки.

Ключевые положения

1. Как можно более раннее обсуждение с больным СД потребности в инсулинотерапии.

2. Ранний контроль уровня HbA1C является важным для обеспечения долгосрочной «метаболической ­памяти».

3. Персонализация целевых уровней HbA1C, что позволит установить баланс между безопасностью и жестким гликемическим контролем.

Мифы и барьеры на пути к началу инсулинотерапии со стороны пациента и способы их преодоления

вверх

Медикаментозная терапия является одним из аспектов самоконтроля при СД, который относится к тем длительным патологическим состояниям, с которыми пациентам приходится иметь дело изо дня в день. Существует ряд барьеров к назначению инсулинотерапии со стороны больных. Крайне важно выявить и устранить все эти факторы, чтобы обеспечить эффективность лечения. Согласно проведенным в Великобритании опросам, пациенты с СД 2-го типа желают быть уверенными в том, что они получили полную информацию, необходимую для понимания своего состояния на фоне болезни и самостоятельного успешного управления ею. Они стремятся обсудить с врачом все особенности лечения с самого начала. Типичная фраза, свойственная человеку, живущему с СД: «Я бы хотел иметь возможность заглянуть вперед, чтобы увидеть, что будет дальше».

В начале применения нового препарата пациентов следует проинформировать о преимуществах контроля их заболевания, а также о возможных побочных эффектах терапии.

Иглофобия

Беспокойство или страх перед инъекциями инсулина являются распространенными, однако истинная иглофобия встречается редко. Врач должен заверить больных, что инъекции инсулина не являются болезненными и, как правило, связаны с меньшим дискомфортом по сравнению с прокалыванием пальца при мониторинге уровня глюкозы в крови.

Применение препаратов инсулина показано исключительно при СД 1-го типа

Это довольно частое заблуждение! СД 2-го типа является прогрессирующим заболеванием, основная причина которого – инсулинорезистентность. Вначале организм пытается компенсировать это, производя больше инсулина, однако в конечном итоге его ресурсы истощаются. Именно в этот момент организм не в состоянии производить достаточное количество инсулина для удовлетворения его потребностей. Существуют пределы возможностей медикаментозного лечения, и для некоторых больных инсулинотерапия – наиболее оптимальный способ борьбы с инсулинорезистентностью.

Увеличение веса

Это часто встречающееся нежелательное последствие инсулинотерапии, при котором масса тела может увеличиться на 2-4 кг. Прибавка в весе может быть сведена к минимуму путем ведения надлежащего образа жизни и диетических изменений с продолжением применения метформина (при хорошей переносимости). Ряд исследований показал, что менее выраженное увеличение веса наблюдается при старте инсулинотерапии в базальном режиме, нежели в двухфазном или базис-болюсном.

Страх гипогликемии

Доказано, что большинство эпизодов гипогликемии пациент может самостоятельно контролировать. Кроме того, гипогликемия сводится к минимуму при начале лечения с низких доз инсулина с постепенным их титрованием. Пакет учебных материалов, предоставляемый больным СД, которые переходят на инсулинотерапию, содержит информацию о менеджменте и способах предупреждения гипогликемии.

Наличие ограничений по вождению автомобиля

Агентством по выдаче водительских прав и автомобильных удостоверений (The Driver and Vehicle Licensing Agency, DVLA) разработаны нормативные положения для лиц с СД 2-го типа, использующих инсулин. Назначение инсулинотерапии автоматически не означает, что пациенты этой категории не смогут управлять автомобилем. Следует учитывать ряд факторов, в т.ч. тип лицензии, частоту и тяжесть эпизодов гипогликемии, а также наличие/отсутствие каких-либо осложнений со стороны глаз. Врач, инициирующий инсулинотерапию, должен обсудить с пациентом текущие потребности для вождения и дать индивидуальный совет согласно DVLA-требованиям.

Страх, что на данный момент заболеваниеперешло в «очень тяжелую стадию»

Темы для обсуждения:

  • СД 2-го типа – это прогрессирующее заболевание, и со временем организм вырабатывает все меньше инсулина. Чем меньше продуцируется инсулина, тем более существенные изменения образа жизни и медикаментозного лечения необходимы для контроля уровня HbA1C.
  • Существует множество эффективных способов терапии, позволяющих справляться с СД 2-го типа, включая применение инсулина.
  • Инсулинотерапия является следующим логическим шагом в лечении СД, если с помощью других лечебных мероприятий не удается контролировать уровень глюкозы или в ситуации, когда назначение инсулина будет наиболее оптимальным вариантом для пациента. Поэтому нужное время для старта инсулинотерапии отличается в каждом отдельном клиническом случае.
  • Инсулинотерапию не следует рассматривать в качестве последнего средства оптимизации гликемического контроля или неспособности больного СД контролировать свое состояние. Применение инсулина необходимо считать способом оптимизации гликемического контроля для предотвращения долгосрочных осложнений.

Инсулинотерапия приводитк дальнейшим осложнениям

Темы для обсуждения:

  • Осложнения вызваны высоким уровнем глюкозы в крови наряду с другими неблагоприятными метаболическими факторами на протяжении длительного периода времени.
  • Инсулин вместе с другими препаратами, назначаемыми для снижения концентрации HbA1C, способствует снижению риска осложнений посредством контроля уровня глюкозы в крови.
  • При эффективном контроле уровня глюкозы в крови с течением времени можно снизить частоту осложнений.

Негативное влияние на образ жизни

Темы для обсуждения:

  • Существует множество различных препаратов инсулина и режимов их использования.
  • Лечащий врач при старте инсулинотерапии будет рекомендовать пациенту наиболее оптимальный ее режим с учетом индивидуальных особенностей (образ жизни, род занятий, требования при вождении автомобиля).
  • По всей вероятности, в начале лечения инсулин будет назначен один раз в день на ночь с минимальной потребностью в тестировании уровня глюкозы в крови.

Стигматизация

С согласия больных СД 2-го типа члены их семей и лица, осуществляющие за ними уход, приглашаются на обучающие занятия, чтобы узнать больше об этом заболевании, а также способах поддержки близких, о которых они заботятся.

В клинической практике инсулинотерапия может быть наиболее приемлемым выбором в ряде обстоятельств, а именно:

1. У пациентов с симптомной гипергликемией, например при потере веса, полидипсии, полиурии, ухудшении зрения, рецидивирующих инфекциях, усталости или выраженной гипергликемии.

2. У больных, которые не могут контролировать уровень глюкозы в крови несмотря на двойную терапию, при этом у них отмечается выраженная гипергликемия, и они дают согласие на начало применения препаратов инсулина.

3. У пациентов, которые не могут адекватно контролировать уровень глюкозы в крови на фоне тройной терапии пероральными сахароснижающими средствами.

4. В ситуации, когда другие гипогликемические агенты не снизят исходный уровень HbA1C до персонализированного целевого значения.

5. При непереносимости/аллергии на неинсулиновые гипогликемические препараты.

6. При ограничениях к использованию других гипогликемических средств вследствие почечной или печеночной дисфункции.

7. У пациентов с прогрессирующими микрососудистыми осложнениями.

8. При сопутствующей терапии, вызывающей гипер­гликемию, в частности стероидами (зависит от типа стероида – необходимо обсудить с врачом).

9. У беременных и женщин, планирующих беременность.

10. При желании пациента начать инсулинотерапию.

Режимы инсулинотерапии – назначение правильного инсулина

вверх

Когда более сложные режимы инсулинотерапии могут быть более подходящими, нежели базальный режим?

Существует ряд показаний к назначению более сложных режимов инсулинотерапии, таких как двухфазный или базис-болюсный:

  • текущий уровень HbA1C на > 2 % выше, чем целевой;
  • если уровень глюкозы натощак улучшился, однако концентрация HbA1C остается значительно повышенной из-за постпрандиальной гипергликемии;
  • гипогликемия вызывает опасения;
  • у пациентов, предпочитающих более гибкий режим инсулинотерапии (работа, физические упражнения, изменчивый образ жизни);
  • у лиц с высоким тощаковым и постпрандиальным уровнем глюкозы в крови;
  • у больных, поддерживающих довольно постоянные распорядок приема пищи (в установленное время с определенным содержанием углеводов) и образ жизни.

Реферативный обзор подготовила Марина Малей

По материалам: Right Insulin, Right Time,Right Dose for Type 2 diabetes.

A toolkit for optimal delivery.Health Innovation Network, 2015.

Поделиться с друзьями: