Разделы: Рекомендации |

Ведение пациентов с хронической болезнью почек и острым коронарным синдромом

страницы: 49-56

Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца 2015

Н.Т. Ватутин1,2, А.С. Смирнова1, М.И. Зинкович1, В.С. Колесников2, Ю.П. Гриценко1, Е.В. Дзюба1, А.Э. Дегтярева1, О.И. Лагуненкова1, Е.В. Ещенко1. 1Донецкий национальный медицинский университет им. Максима Горького. 2Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины

Как обычно, при создании подобных рекомендаций авторы руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций и уровней доказательности.

Класс рекомендаций (КР):

вверх

Класс І: польза >>> риск (вмешательство/лечение должно быть проведено/назначено) – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов, что данный метод диагностики или лечения целесообразный и эффективный.

Класс ІІ: наличие противоречивых доказательств и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности метода диагностики или лечения.

ІІа: польза >> риск (целесообразно выполнять вмешательство/назначать лечение) – преобладают доказательства и/или мнения экспертов о его пользе и эффективности.

ІІb: польза риск (может быть рассмотрено проведение вмешательства/назначение лечения) – его польза и эффективность недостаточно подтверждены доказательствами и/или мнением экспертов.

Класс III: пользы не выявлено или вред – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов, что данный метод диагностики/лечения не является полезным и эффективным, а в ряде случаев может быть и вредным.

Уровни доказательности (УД):

вверх

А – рекомендации базируются на результатах нескольких рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

В – рекомендации базируются на результатах одного рандомизированного клинического или нескольких нерандомизированных исследований.

С – рекомендации базируются на общем мнении экспертов и/или результатах небольших или ретроспективных исследований и регистров.

У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) нередко выявляют нарушения функции почек. Согласно данным Национальной программы сердечно-сосудистых регистров, посвященных ОКС, распространенность хронической болезни почек (ХБП) среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST), составляет 30 %, а у больных с ИМ без подъема (ИМбпST) достигает 43 % случаев. При этом снижение функции почек у пациентов с ОКС ассоциируется с ухудшением прогноза, повышением смертности и риска кровотечений.

Определение стадий ХБП

вверх

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек, которые сохраняются в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. В современных международных рекомендациях Kidney Disease Outcomes Quality Initia­tive (K/DOQI) предлагается классифицировать ХБП с учетом уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Согласно K/DOQI, выделяют пять стадий ХБП:

• с нормальной СКФ (> 90 мл/мин/1,73 м2);

• легким (60-89 мл/мин/1,73 м2) снижением СКФ;

• умеренным (30-59 мл/мин/1,73 м2) снижением СКФ;

• значительным (15-29 мл/мин/1,73 м2) снижением СКФ;

• собственно почечную недостаточность (< 15 мл/мин/ 1,73 м2), нуждающуюся в диализе.

Дополнительная модификация стадий ХБП включает стадии 3a (СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2) и 3b (СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2).

В 2012 г. представители the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), основываясь на обнаруженной связи наличия альбуминурии и прогрессирования ХБП, повышении уровня кардиоваскулярной и общей смертности, рекомендовали внести изменения в классификацию ХБП (табл. 1).

Таблица 1. Риск общей, сердечно-сосудистой смертности, прогрессирующей ХБП в зависимости от снижения СКФи уровня альбуминурии

Комбинированный рисксердечно-сосудистых событийи терминальной почечной недостаточностиу больных ХБП в зависимости от уровня СКФи альбуминурии: KDIGO 2012

Альбуминурия

А1

А2

А3

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно повышена

< 30 мг/г
< 3 мг/моль

30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль

> 300 мг/г
> 30 мг/ммоль

СКФ (мл/мин/1,73 м2) Описание и границы значений

G1

Высокая или оптимальная

≥ 90

Низкий

Умеренный

Высокий

G2

Незначительно снижена

60-89

Низкий

Умеренный

Высокий

G3a

Умеренно снижена

45-59

Умеренный

Высокий

Очень высокий

G3b

Существенно снижена

30-44

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

G4

Резко снижена

15-29

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

G5

Почечная недостаточность

< 15

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

 

Клинические особенности ОКС у пациентов с ХБП

вверх

Результаты ряда исследований показали, что у пациентов с прогрессирующей ХБП при развитии ОКС реже возникает болевой синдромом, чем у лиц без ХБП (40,4 и 61,6 % соответственно). При этом у больных с тяжелым течением ХБП чаще регистрируется ИМбпST и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), чем ИМпST.

Следует также отметить, что при постановке диагноза ОКС у пациентов с ХБП необходимо корректно интерпретировать значения кардиальных биомаркеров. Анализ данных литературы свидетельствует, что даже у клинически стабильных пациентов с ХБП наблюдается повышение уровня тропонинов, что, вероятнее всего, объясняется неишемическим повреждением миокарда. Несмотря на повышение уровня тропонинов в популяции пациентов с ХБП, практическое руководство Национальной академии клинической биохимической лабораторной медицины (National Association of Clinical Biochemistry laboratory medicine) все же рекомендует использовать значения тропонинов для диагностики ИМ у пациентов с ХБП, имеющих клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Авторы данных рекомендаций также указывают на важность динамических изменений уровня тропонинов при установлении диагноза острого ИМ даже у больных с терминальной стадией ХБП.

Методы оценки почечной функции при дозировании лекарственных средств

вверх

На сегодняшний день для оценки СКФ широкое распространение получили формулы модификации диеты при заболеваниях почек (MDRD) и Кокрофт-Голт (CG). Однако результаты ряда исследований показали существенную разницу в уровне СКФ, рассчитанном по этим формулам. Основываясь на данных исследования СRUSADE, авторы рекомендаций считают, что для оценки почечной функции с целью дозирования лекарственных препаратов, в частности антитромботических, рекомендуется все же использовать формулу CG (табл. 2).

Таблица 2. Дозирование парентеральных антитромботических препаратов у пациентов с ХБП

Препарат

Почечная экскреция, %

Дозирование у пациентов без ХБП

Дозирование у пациентов с ХБП

Абциксимаб

Несущественна

ЧКВ: в/в болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (max до 10 мкг/мин) в течение 12 ч после вмешательства

Не требует коррекции

Бивалирудин

20

ЧКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч во время вмешательства

КК < 30 мл/мин:

• ЧКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1 мг/кг/ч во время вмешательства

Диализ:

• ЧКВ: в/в болюс 0,75 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч во время вмешательства

Эноксапарин

40

• НС/ИМбпST: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч

• ИМпST: у пациентов < 75 лет, получающих ТЛТ: в/в болюс 30 мг в сочетании с п/к введением 1 мг/кг, затем по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч

• ИМпST: у лиц >75 лет, получающих ТЛТ: без в/в болюса, 0.75 мг/кг п/к каждые 12 ч

КК < 30 мл/мин:

• НС/ИМбпST: 1 мг/кг п/к каждые 24 ч

• ИМпST: у пациентов < 75 лет, получающих ТЛТ: в/в болюс 30 мг в сочетании с п/к введением 1 мг/кг, затем по 1 мг/кг п/к каждые 24 ч

• ИМпST: у лиц > 75 лет, получающих ТЛТ: без в/в болюса, 1 мг/кг п/к каждые 24 ч

Диализ: применение не рекомендуется

Эптифибатид

50

• ОКС: в/в болюс 180 мкг/кг с последующей в/в инфузией 2 мкг/кг/мин на протяжении до 72 ч

• ЧКВ: в/в болюс 180 мкг/кг с последующей в/в инфузией 2 мкг/кг/мин в течение до 18-24 ч. Второй в/в болюс 180 мкг/кг вводится через 10 мин после первого

КК <30 мл/мин:

• ОКС: в/в болюс 180 мкг/кг с последующей в/в инфузией 1 мкг/кг/мин на протяжении до 72 ч

• ЧКВ: в/в болюс 180 мкг/кг с последующей в/в инфузией 1 мкг/кг/мин в течение до 18-24 ч. Второй в/в болюс 180 мкг/кг вводится через 10 мин

Диализ: применение противопоказано

Фондапаринукс

75

• ИМпST: у пациентов, получающих ТЛТ: в/в болюс 2,5 мг, со следующего дня – по 2,5 мг п/к каждые 24 ч

• НС/ИМбпST: 2,5 мг п/к каждые 24 ч

КК < 30 мл/мин:

• Избегать применения

НФГ

Несущественна

• НС/ИМбпST (стартовая дозировка): в/в болюс 60 Ед/кг (максимум 4000 Ед) с последующей инфузией 12 Ед/кг/ч (максимум 4000 Ед/ч) для поддержания АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормы

• ИМпST: у пациентов, получающих ТЛТ: в/в болюс 60 Ед/кг (максимум 4000 Ед) с последующей инфузией 12 Ед/кг/ч (максимум 4000 Ед/ч) для поддержания АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормы в течение 48 ч либо до реваскуляризации

Коррекция доз не рекомендована

Тирофибан

65

• ЧКВ: в/в 25 мкг/кг в течение 3 мин с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин на протяжении 18 ч после ЧКВ

КК < 60 мл/мин:

• ЧКВ: в/в 25 мкг/кг в течение 3 мин с последующей инфузией 0,075 мкг/кг/мин на протяжении 18 ч после ЧКВ

Примечания: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; НС – нестабильная стенокардия; НФГ – нефракционированный гепарин.

 

Фармакотерапия ОКС у пациентов с ХБП

вверх

Фибринолитическая терапия

вверх

Согласно рекомендациям Американского колледжа фундаментальной кардиологии и Американской ассоциации сердца, пациентам с ИМпST необходимо назначить фибринолитическую терапию в первые 12 ч после начала симптомов ишемии при отсутствии противопоказаний, в случае когда первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 120 мин.

С целью оценки влияния функционального состояния почек (креатинин плазмы, клиренс креатинина [КК]) на отдаленные исходы у пациентов, получивших системную тромболитическаю терапию (ТЛТ), был проведен анализ результатов исследований TIMI-10A, TIMI-10B, TIMI-14 и InTIME-II. Данные корреляционного анализа свидетельствуют о наличии положительной взаимосвязи между стадией ренальной дисфункции и частотой внутричерепных кровоизлияний. В ходе анализа нескольких обзорных исследований также изучалась зависимость отдаленных исходов и эффективность ТЛТ от наличия ХБП у пациентов с ИМпST. В частности, в исследовании Hobbach et al. не было установлено четкой связи между исходной концентрацией креатинина плазмы и уровнем коронарного кровотока по шкале TIMI. В то же время наличие почечной дисфункции ассоциировалось с повышением смертности, однако не приводило к повышению частоты больших кровотечений. В другом исследовании, включавшем 5549 пациентов с ОКС без терминальной почечной дисфункции, наблюдавшихся на протяжении 5 лет после выписки, наличие умеренной либо тяжелой ХБП служило независимым предиктором смертности. При этом ТЛТ и ЧКВ являлись факторами, снижавшими летальность. По данным исследования GRACE, у пациентов с ИМпST либо БЛНПГ отмечалось повышение летальности и снижение эффективности реперфузионной терапии при условии снижения почечной функции. По сравнению со стратегией, не включавшей реперфузионные подходы, ТЛТ ассоциировалась с повышением смертности у больных с умеренной ХБП, в то время как при наличии тяжелой ХБП/нормальной функции почек летальность не повышалась. В ходе анализа результатов исследования ACSIS, включавшего пациентов с ОКС на фоне ХБП, было установлено отсутствие существенной разницы в уровне смертности в течение 7 дней после ЧКВ, ТЛТ либо при консервативной тактике ведения. Однако 30-дневное наблюдение показало, что в подгруппе ТЛТ смертность была существенно ниже по сравнению с подгруппами ЧКВ и консервативной стратегии.

Таким образом, оценка эффективности ТЛТ у больных с наличием ХБП является нерешенной задачей, несмотря на результаты вышеупомянутых исследований, указывающих на повышение частоты неблагоприятных исходов при снижении почечной функции. Установленное повышение частоты внутричерепных кровоизлияний после ТЛТ на фоне ХБП должно приниматься во внимание, в особенности с учетом того факта, что современные модели оценки риска интракраниальных кровотечений при ТЛТ не содержат в себе ХБП в качестве фактора риска. Помимо этого, ТЛТ также рекомендуется в качестве альтернативы ЧКВ при невозможности последнего, в т.ч. у пациентов с по­чечной дисфункцией.

Антитромбоцитарная терапия

вверх

Аспирин

вверх

Имеется определенный объем доказательной базы по применению аспирина у пациентов с ОКС на фоне ХБП. Так, по данным метаанализа результатов 287 исследований было установлено, что применение антитромбоцитарной терапии у пациентов с ХБП, получавших гемодиализ, снижало частоту крупных кардиоваскулярных событий без повышения частоты экстракраниальных кровотечений. Большинство имеющихся данных также свидетельствует о положительном эффекте от применения аспирина при ОКС вне зависимости от стадии ХБП. В то же время в одном исследовании авторы указали на снижение эффективности аспирина при прогрессировании почечной недостаточности. Кроме того, безопасность аспирина при тяжелой форме ХБП была подтверждена и в ходе двух крупных исследований, указавших на отсутствие повышения риска кровотечений у пациентов, получающих гемодиализ.

В конечном итоге совокупность доступной информации позволяет рекомендовать прием аспирина при ОКС лицам с ХБП в качестве эффективного и безопасного антитромбоцитарного препарата.

Клопидогрель, прасугрель и тикагрелор

вверх

Данных об использовании ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов у пациентов с ХБП, находящихся на диализной терапии, пока недостаточно. В то же время имеющиеся исследования продемонстрировали положительные результаты применения препаратов этой группы у больных ХБП легкой или умеренной стадии.

Так, согласно анализу результатов международных программ CREDO и CLARITY-TIMI 28, клопидогрель по влиянию на рецидив осложнений у пациентов с ИМбпST и ХБП оказался менее эффективным, чем плацебо, что ученые связали с наличием почечной дисфункции. В другом исследовании (CHARISMA), включавшем пациентов с диабетической нефропатией (первая группа) и без таковой (вторая группа), высокий атеротромботический риск на фоне приема клопидогреля наблюдался у больных первой группы.

Безопасность использования клопидогреля у лиц с ХБП была оценена в исследованиях CURE, CREDO и CLARITY-TIMI 28, результаты которых показали повышение риска кровотечений на фоне его приема по сравнению с плацебо. При этом четкой взаимосвязи между действием лекарственного препарата и снижением почечной функции обнаружено не было. В исследовании CHARISMA также отмечалось незначительное повышение частоты кровотечений у пациентов с диабетической нефропатией на фоне приема клопидогреля в сравнении с плацебо (2,6 и 1,5 % соотвественно; р = 0,075), в то время как у больных без диабетической нефропатии такой разницы не наблюдалось (1,5 и 1,3 % соответственно; р = 0,28).

В исследовании TRITON-TIMI 38 с участием пациентов с ОКС, которым выполнялось ЧКВ, антиагрегантная активность прасугреля оказалась на 20 % выше, чем у клопидогреля, среди лиц со СКФ ≥ 60 мл/мин и на 14 % – со СКФ < 60 мл/мин. Результаты исследования PLATO показали более низкую частоту достижения первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт) в подгруппе пациентов, принимавших тикагрелор, по сравнению с теми, кто получал клопидогрель (относительный риск [ОР] 0,90; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 0,79-1,02) среди пациентов со СКФ ≥ 60 мл/мин и ОР 0,77; 95 % ДИ: 0,65-0,90) – со СКФ < 60 мл/мин. При этом риск развития массивных кровотечений в группе, принимавшей тикагрелор, сравнительно с теми, кто получал клопидогрель, составил 1,08 (95 % ДИ: 0,96-1,22) среди пациентов со СКФ ≥ 60 мл/мин и 1,07 (95 % ДИ: 0,88-1,30) – со СКФ < 60 мл/мин.

Таким образом, пациентам с ХБП и ОКС можно рекомендовать прием прасугреля и тикагрелора при отсутствии высокого риска кровотечений, так как эффективность этих препаратов значительно выше клопидогреля. При этом следует помнить, что клопидогрель, в свою очередь, не повышает риск развития кровотечений у больных ОКС на фоне ХБП.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

вверх

Согласно данному руководству, пациентам с ОКСпST, которые получали НФГ, во время проведения ЧКВ целесообразно назначить ИГР IIb/IIIa тромбоцитов (КР I, УД А). У больных с ОКСбпST и высокой степенью риска (например повышенный уровень тропонина) во время проведения ЧКВ также лучше использовать ИГР IIb/IIIa тромбоцитов (абциксимаб, двойную дозу эптифибатида или высокие дозы тирофибана). Пациентам с ОКСбпST и высоким риском, у которых применяется ранняя инвазивная стратегия и двойная антитромбоцитарная терапия, в качестве одного из препаратов выбора может использоваться ингибитор ИГР IIb/IIIa тромбоцитов. В то же время при наличии высокого риска кровотечения применение ИГР IIb/IIIa тромбоцитов как одного из препаратов тройной антитромбоцитарной терапии не рекомендуется.

Из трех представителей ИГР IIb/IIIa тромбоцитов, существующих на данный момент в США, именно эптифибатид и тирофибан выводятся почками. Поэтому у больных с низким КК требуется соответствующая коррекция их доз. Кроме того, эптифибатид противопоказан лицам, нуждающимся в диализной терапии. Абциксимаб, в свою очередь, выводится через ретикуло-­эндотелиальную систему, и на данный момент не существует рекомендаций по корректировке дозы этого препарата у пациентов с ОКС и ХБП.

Эффективность эптифибатида оценивалась в исследовании ESPRIT, результаты которого показали, что лечебный эффект препарата сохранялся у пациентов с КК < 60 мл/мин, и наличие ХБП не было связано с повышенным риском кровотечения. В ходе другого исследования было выявлено, что применение ИГР IIb/IIIa тромбоцитов ассоциировалось со снижением риска внутригоспитальной смертности и повышением риска значительных кровотечений.

На данный момент существует ограниченное количество исследований, основанных на сравнительной эффективности различных представителей ИГР IIb/IIIa тромбоцитов. В частности, сравнительный анализ клинических исходов у пациентов с ХБП и планируемым ЧКВ на фоне приема абциксимаба и тирофибана показал увеличение ишемических событий и повышение риска кровотечения у больных обеих групп с низким КК.

Таким образом, использование ИГР IIb/IIIa тромбоцитов у пациентов с ХБП и ОКС ассоциируется с уменьшением ишемических событий и повышением риска кровотечения. Следует также отметить, что у больных с низким КК требуется соответствующая коррекция доз эптифибатида и тирофибана.

Антикоагулянтная терапия

вверх

Нефракционированный гепарин

вверх

К сожалению, в настоящее время существует ограниченное количество исследований, в которых изучали эффективность лечения НФГ у пациентов с ХБП и ОКС. Однако учитывая тот факт, что НФГ долгое время считался стандартной антикоагулянтной терапией, с которой сравнивались новые препараты, данные об использовании такового у лиц с ХБП будут приведены в разделах ниже.

Низкомолекулярный гепарин

вверх

Эноксапарин является наиболее изученным НМГ в терапии ОКС. Результаты крупных клинических рандомизированных исследований с применением эноксапарина положили начало очередному этапу развития антитромботической терапии при ОКС, которая стала более безопасной и эффективной в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Согласно рекомендациям, эноксапарин следует назначать пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбпST при ранней инвазивной (КР I) или начальной консервативной (КР I) стратегии лечения. В случае ИМпST эноксапарин в качестве дополнительного антикоагулянта рекомендован лицам, получающим фибринолитическую терапию (КР I).

Путь выведения эноксапарина во многом зависит от функции почек. Считается, что 40 % вводимой дозы элиминируется посредством клубочковой фильтрации. Учитывая эти данные, FDA была одобрена доза эноксапарина 1 мг/кг/сут для пациентов с КК < 30 мл/мин.

В ходе сравнения эффективности НФГ и НМГ в исследованиях ESSENCE и TIMI 11B не было обнаружено статистически значимых различий в частоте возникновения первичной конечной точки или массивных кровотечений у пациентов с КК ≤ 30 мл/мин.

Связь ренальной функции с долгосрочным результатом среди больных с ИМпST на фоне фибринолитической терапии в комбинации с эноксапарином или НФГ была оценена в исследовании ExTRACT-TIMI 25. Его результаты свидетельствуют о снижении частоты развития конечных точек (смертность, нефатальный ИМ) среди пациентов с КК > 60 мл/мин на фоне приема эноксапарина, что не было обнаружено у лиц с ХБП средней и тяжелой стадии. Кроме того, было отмечено повышение риска развития кровотечений, связанных с терапией эноксапарином у пациентов с КК ≤ 60 мл/мин.

Таким образом, результаты большинства исследований демонстрируют взаимосвязь между повышением уровня смертности, ИМ и риска развития кровотечений с прогрессированием почечной дисфункции.

Ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс)

вверх

Согласно данным рекомендациям, фондапаринукс необходимо назначать всем пациентам с ИМпST, получающим фибринолитическую терапию (КР I) и больным нестабильной стенокардией или ИМбпST, подвергающимся инвазивной или консервативной терапии (КР I). При этом фондапаринукс следует считать более предпочтительным антикоагулянтом у лиц с НС или ИМбпST и высоким риском кровотечений, которым проводится консервативная терапия. Необходимо отметить, что фондапаринукс первично элиминируется почками, в результате чего его использование в США противопоказано пациентам с тяжелой стадией ХБП.

Сравнительный анализ эффективности фондапаринукса и эноксапарина (OASIS 5) показал прямую взаимосвязь между степенью почечной дисфункции и риском развития смерти, ИМ, рефрактерной ишемии и кровотечений. В то время как среди пациентов со СКФ ≥ 58 мл/мин/1,73 м2 существенных отличий в первичных конечных точках между этими антикоагулянтами не было, отмечено, что лечение фондапаринуксом было связано с более низким уровнем массивных кровотечений у больных со СКФ < 58 и < 30 мл/мин/1,73 м2.

Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин)

вверх

Согласно современным руководствам, прямой ингибитор тромбина бивалирудин в качестве основного антикоагулянта назначается больным с ИМпST при ЧКВ (КР I) и пациентам с НС/ИМбпST, которым была выбрана инвазивная стратегия лечения (КР I).

Необходимо отметить, что у лиц с нормальной и незначительно сниженной функцией почек фармакокинетика бивалирудина практически одинакова; при этом период его полувыведения составляет около 25 мин. Время полувыведения увеличивается с 34 до 57 мин у пациентов с умеренной/тяжелой почечной недостаточностью и достигает 3,5 ч у больных, находящихся на гемодиализе. Согласно инструкции по применению препарата, рекомендуется не снижать его болюсную дозу при любой степени почечной недостаточности, хотя инфузионная доза бивалирудина может быть снижена и требует мониторинга антикоагулянтного статуса пациента.

Метаанализ трех рандомизированных исследований, в которых сравнивали безопасность/эффективность бивалирудина и НФГ во время проведения ЧКВ, показал повышение риска кровотечений и ишемических событий с повышением степени почечной недостаточности. Аналогичные результаты были получены в исследовании REPLACE-2, согласно которому у лиц с ХБП бивалирудин обеспечивал профилактику ишемических событий в той же степени, что и комбинация НФГ и ИГР IIb/IIIa тромбоцитов. И хотя риск геморрагических осложнений на фоне приема бивалирудина заметно возрастал при увеличении тяжести почечной дисфункции, он оставался ниже, чем в группе сравнения при тех же стадиях ХБП.

В результате анализа двух рандомизированных клинических исследований получены данные о взаимосвязи ХБП с исходами у больных ОКС, принимавших бивалирудин. Так, Mehran et al. в исследовании ACUITY показали, что у пациентов с ХБП 30-дневный и годичный клинические прогнозы были хуже, чем у больных с нормальной функцией почек. При этом не было зарегистрировано существенных различий в частоте неблагоприятных исходов на фоне монотерапии бивалирудином и комбинации гепарина с ИГР IIb/IIIa тромбоцитов (16,1 и 16,9 % соответственно; р = 0,65). Результаты другого исследования (HORIZONS-AMI) также показали, что пациенты с ХБП на фоне приема бивалирудина или комбинации гепарина с ИГР IIb/IIIa тромбоцитов имели более высокий уровень неблагоприятных клинических событий в течение первых 30 дней, чем лица с нормальной функцией почек.

Большинство рандомизированных клинических исследований характеризовались нерепрезентативной выборкой пациентов с ХБП 4-й и 5-й стадий, в связи с чем сложно сделать окончательные выводы о терапевтическом эффекте антикоагулянтов у этой категории больных. Однако в таких исследованиях, как ExTRACT-TIMI-25, OASIS-5 и HORIZONS-AMI, КК < 30 мл/мин не был критерием исключения. При этом результаты одного из испытаний показали взаимосвязь между эноксапарином и повышением риска кровотечений по мере ухудшения функции почек. Таким образом, авторы пришли к выводу, что применять эноксапарин у таких лиц следует с особой осторожностью.

Антиишемическая терапия

вверх

β-адреноблокаторы

вверх

β-адреноблокаторы рекомендованы всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний к их назначению. При этом метопролол, атенолол и пропранолол имеют доказательную базу для острого ИМ, карведилол – для острого ИМ с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).

Как известно, атенолол выводится почками и поэтому требует коррекции дозы у лиц с почечной недостаточностью. Рекомендуется корректировать его дозу при уровне КК ≤ 35 мл/мин (50 мг/сут при 15-35 мл/мин и 25 мг/сут в случае < 15 мл/мин).

В свою очередь, метопролол, карведилол и пропранолол метаболизируются преимущественно в печени и только 5 % при пероральном применении выводится с мочой. Таким образом, коррекции дозы этих препаратов при ХБП не требуется.

В настоящее время имеются ограниченные данные об использовании β-адреноблокаторов при ОКС на фоне ХБП. Так, результаты исследований CAPRICORN и COPERNICUS продемонстрировали снижение общей и сердечно-сосудистой смертности у больных ХБП на фоне приема карведилола.

В одном из крупнейших обсервационных исследований, включавшем 145 765 пациентов, среди которых 1025 – имели пятую стадию ХБП, также обнаружили 40 % снижение риска смертности больных, находящихся на диализе и 56 % снижение этого показателя у лиц без терминальной хронической почечной недостаточности, принимавших β-адреноблокаторы (р < 0,001 для обеих групп).

Таким образом, совокупные данные рандомизированных и обсервационных исследований подтверждают и обосновывают целесообразность применения β-адреноблокаторов у лиц с ХБП и ОКС при отсутствии противопоказаний к их назначению.

Блокаторы ангиотензина

вверх

Согласно действующим руководствам, пациенты с ОКС как можно раньше должны получать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и принимать неопределенно долго при наличии фракции выброса (ФВ) ЛЖ < 40 %, сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии и ХБП. При непереносимос­ти ИАПФ их заменяют блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА).

Известно, что во время использования ИАПФ и БРА могут возникать такие осложнения, как гиперкали­емия и ухудшение функции почек. К сожалению, в настоящее время нет убедительных данных, при каких значениях сывороточного креатинина следует исключить применение этих лекарственных средств. Однако при его концентрации > 2,5 мг/дл рекомендуется проявить осторожность в назначении как ИАПФ, так и БРА.

Обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований по применению ИАПФ у пациентов с почечной дисфункцией (креатинин сыворотки > 1,4 мг/дл) показал, что на фоне их приема прогрессирование почечной недостаточности существенно замедляется. Тем не менее у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности назначать ИАПФ и БРА следует с осторожностью, так как их применение у лиц, находящихся на хроническом гемодиализе, повышает риск гиперкалиемии.

В большинстве крупных рандомизированных контролируемых исследований с оценкой эффективности ИАПФ или БРА у постинфарктных больных с дисфункцией ЛЖ пациенты с терминальной почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови 2-3,4 мг/дл) были исключены. Тем не менее не следует недооценивать положительные эффекты этих препаратов – ­способность предотвращать дилатацию ЛЖ и снизить смертность больных с СН.

В целом, результаты исследований по применению ИАПФ у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ и ХБП демонстрируют улучшение клинических результатов. При этом необходим контроль уровня креатинина и калия в сыворотке крови как в начале, так и в процессе лечения.

Блокаторы рецепторов альдостерона

вверх

Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца рекомендуют применение блокаторов рецепторов альдостерона (спиронолактона и эплеренона) у постинфарктных пациентов с ФВ ЛЖ < 40 %, СД или СН, которые получают ИАПФ и β-адреноблокаторы (КР-I, УД-A). Истоки данных рекомендаций берут свое начало в исследовании EPHESUS, которое продемонстрировало 15 % снижение риска общей (р = 0,008) и 13 % кардиоваскулярной смертности, а также частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий (р = 0,002) среди постинфарктных пациентов с ФВ ЛЖ < 40 %, которые получали 25-50 мг эплеренона дополнительно к ИАПФ/сартанам и β-адрено­блокаторам по поводу СН. Критерием исключения в данном исследовании был уровень креатинина плазмы > 2,5 мг/дл или концентрация калия крови > 5,0 мэкв/л. При анализе побочных эффектов выявлена выраженная гиперкалиемия (≥ 6,0 мэкв/л) у 5,5 % больных группы эплеренона и у 3,9 % – группы плацебо (р = 0,002). При этом у лиц с КК < 50 мл/мин частота возникновения данного побочного эффекта возрастала до 10,1 % в группе эплеренона и до 5,9 % в группе плацебо (р = 0,006). В исследовании RALES более высокий риск фатальных аритмий, ассоциированных с гиперкалиемией вследствие приема блокаторов альдостерона, был выявлен у пациентов принимающих ИАПФ/сартаны. На основании этого, согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца, применение блокаторов рецепторов альдостерона у лиц с выраженной почечной дисфункцией (креатинин плазмы > 2,5 у мужчин и > 2,0 мг/дл у женщин) или гиперкалиемией (калий плазмы > 5,0 мэкв/л) не рекомендуется.

Рost hoc анализ исследования EPHESUS свидетельствует о снижении СКФ у 5792 больных, перенесших ОКС и принимавших эплеренон в дозе 25-50 мг/сут. Такой побочный эффект возникал в течение первого месяца приема препарата и усугублялся в течение двух лет наблюдения. В то же время СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2 не ассоциировалась с ранним ухудшением функции почек. Не было выявлено взаимосвязи между ухудшением функции почек и благоприятными эффектами эплеренона на кардиоваскулярную смертность и частоту госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий (р = 0,77) и СН (р = 0,82).

Статины

вверх

Согласно результатам ряда исследований, использование статинов у больных ОКС с целью снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий а также смертности рекомендуется независимо от исходного уровня липопротеинов низкой плотности. Однако без­опасность и эффективность применения препаратов этой группы у пациентов с ОКС на фоне ХБП пока не изучена, так как лица с уровнем креатинина плазмы > 2 мг/дл были исключены из рандомизированных исследований.

Испытания по использованию статинов с целью первичной профилактики продемонстрировали неоднозначные результаты. В некоторых из них не выявлены преимущества терапии статинами среди пациентов с ХБП (в большинстве случаев находившихся на гемодиализе). В то же время результаты исследования SHARP, включавшего участников с ХБП (в т.ч. на диализе), продемонстрировали преимущество комбинированного приема симвастатина и эзетемиба в снижении риска возникновения атеросклеротических событий (ОР 0,83; 95 % ДИ: 0,74-0,94; р = 0,0021), однако снижение риска сосудистой смертности статистически значимым не было (ОР 0,93; 95 % ДИ: 0,80-1,07).

Результаты обсервационных исследований, касающихся применения статинов у пациентов с ОКС и ХБП, показали снижение риска развития сердечно-сосудистых событий, хотя рандомизированными исследованиями по использованию умеренных доз статинов у больных ХБП (включая терминальную стадию) без ОКС не подтверждено такое снижение. Особенности назначения лечения пациентам с ХБП и ОКС представлены в таблице 3.

Таблица 3. Фармакотерапия пациентов с ХБП и ОКС

Препараты

Особенности применения

Аспирин

Можно назначать

Фибринолитики

Можно использовать у пациентов с ХБП и ИМпST в течение 12 ч от начала появления симптомов, когда проведение ЧКВ невозможно

Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов

Могут применяться у пациентов с ХБП и ОКС; тикагрелор и прасугрель – только у больных, которые не требуют диализа

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

Можно назначать с учетом противопоказаний и коррекции дозы при необходимости. Следует помнить, что пациенты с ХБП имеют повышенный риск кровотечений

Антикоагулянты

Рекомендовано использовать. У пациентов с 3-й и 4-й стадиями ХБП предпочтительными являются фондапаринукс и бивалирудин. Их применение ассоциируется с минимальным риском кровотечений

β-адреноблокаторы

Рекомендуется использовать при отсутствии противопоказаний

ИАПФ/сартаны

Могут использоваться у пациентов с ХБП на фоне ОКС и дисфункции ЛЖ. При этом должны регулярно контролироваться уровни калия и креатинина плазмы крови

Блокаторы рецепторов альдостерона

Следует назначать пациентам с ХБП и постинфарктной дисфункцией ЛЖ (с СД или симптомами/признаками СН), у которых исходный уровень креатинина плазмы ≤ 2,5 мг/дл и уровень калия плазмы < 5,0 ммоль/л. Уровень калия должен регулярно контролироваться

Статины

Следует использовать

 

Выводы

вверх

Несмотря на то что у пациентов с ОКС нарушение функции почек ассоциируется с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, данная категория больных в большинстве случаев исключалась из клинических исследований или составляла лишь малую часть выборки. Это повлекло за собой возникновение множества вопросов среди клиницистов, касающихся выбора препарата, оценки рисков и преимуществ различных лекарственных комбинаций. Имеющиеся данные позволяют предположить отсутствие различий в терапии больных ОКС с ХБП и без нее. Тем не менее каждый раз необходима индивидуальная оценка соотношения пользы и риска назначения лекарственного препарата, которая заключается в оценке почечной функции, коррекции дозировок препарата, избегании назначения средств, противопоказанных пациентам с нарушением почечной функции 4-й и 5-й стадий, ограничении/отказе от использования препаратов, не изученных у пациентов с ХБП.

По материалам: Amsterdam E. A., Wenger N. K., Brindis R. G. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non – ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2014. – Vol. 130. – P. 2354-2394.

Поделиться с друзьями: