Разделы: Зарубежный опыт |

Тактика ведения пациентов с атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей – с бессимптомной формой заболевания и перемежающейся хромотой

страницы: 5-20

Практическое руководство Общества сосудистой хирургии 2015

Заболевания периферических артерий (ЗПА) представлены широким спектром патологий – от бессимптомных форм до тяжелой ишемии нижних конечностей. Распространенность ЗПА продолжает расти на фоне увеличения затрат систем здравоохранения всех стран мира. Это обусловливает необходимость многопрофильного подхода к диагностике и лечению ЗПА с участием врачей первичного звена и сосудистых хирургов с высокой профессиональной компетентностью. Предлагаем вашему вниманию обзор практического руководства, разработанного специалистами Общества сосудистой хирургии (США), касательно тактики ведения пациентов с бессимптомной формой ЗПА и перемежающейся хромотой (ПХ). Рекомендации были сформулированы с указанием их силы и качества доказательности. Акцент сделан на модификации факторов риска, медикаментозной терапии и более широком назначении занятий лечебной физкультурой (ЛФК) для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и функциональных показателей. Лечение должно быть индивидуализированным с учетом наличия сопутствующей патологии, степени функциональных нарушений и анатомических факторов.

Несмотря на то что распространенность ЗПА нижних конечностей во всем мире является неопределенной, ее показатель в США по разным оценкам варьирует от 8 до 12 млн человек. Установлена четкая связь между развитием ЗПА и увеличением возраста населения. По данным Национального исследования состояния здоровья и питания, проведенного в США (NHANES) при участии 2381 пациента, частота ЗПА в целом составила 4,3 %: у 0,9 % лиц в возрасте 40-49 лет; у 2,5 % – 50-59 лет; у 4,7 % – 60-69 лет и у 14,5 % – старше 69 лет (Selvin E., Erlinger T. P., 2004). Ожидается рост частоты ЗПА как в США, так и во всем мире по мере старения населения, при продолжающемся курении, а также при повышении распространенности сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ) и ожирения (Hirsch A. T. et al., 2008).

Результаты недавнего метаанализа 34 исследований по изучению факторов риска и частоты ЗПА во всех странах мира разрушили некоторые предвзятые представления, связанные с этим заболеванием (Fowkes F. G. et al., 2013). По скромным подсчетам, более 202 млн человек страдают от ЗПА на глобальном уровне. Кроме того, установлено, что относительное повышение его распространенности на 23,5 % произошло в первые десять лет нового тысячелетия. Наиболее заметный прирост заболеваемости наблюдался в государствах с низким и средним уровнем доходов (28,7 %), хотя значительное увеличение числа случаев ЗПА отмечено и в странах с высоким уровнем экономического развития (13,1 %). В государствах с высоким уровнем доходов распространенность ЗПА сопоставима у женщин и мужчин, тогда как в странах с низким и средним уровнем она выше среди женщин, особенно молодых. Увеличение продолжительности жизни (старение), курение и СД являются основными факторами риска ЗПА для представителей всех наций.

При ЗПА симптомы могут отсутствовать, т.е. заболевание протекает бессимптомно. Симптомное ЗПА может проявляться ПХ, признаками или симптомами, характерными для угрожающей ишемии конечности, которую часто называют критической ишемией конечности. В данном руководстве ПХ рассматривается только в пределах спектра симптомного ЗПА.

ПХ диагностируется на основании возникновения дискомфорта в определенной группе мышц нижней конечности, который вызван физической нагрузкой и нивелируется после отдыха. Хотя наиболее часто неприятные ощущения возникают в области икроножных мышц, они могут локализоваться и в других группах мышц ноги (бедер, ягодиц). Это состояние ассоциировано с обструкцией артерии проксимальнее пораженного мышечного ложа, в результате чего при ослаблении усиленного физической активностью притока крови наблюдается транзиторная мышечная ишемия. ПХ зачастую является первым и наиболее распространенным клиническим симптомом ЗПА. Также известно, что многие пациенты с ЗПА высказывают атипичные жалобы со стороны нижних конечностей, которые могут указывать на наличие других патофизиологических механизмов (например миопатии) или такой сопутствующей патологии, как нейропатия, артриты и заболевания поясничного отдела позвоночника, влияющие на функцию нижних конечностей. В ходе многочисленных популяционных исследований ученые попытались выяснить, какова относительная пропорция симптомных пациентов среди всех лиц с ЗПА. В совокупности эти исследования показывают, что соотношение симптомных пациентов с ЗПА к асимптомным составляет примерно 1:3 (Fowkes F. G. et al., 1991; Hirsch A. T. et al., 2001; Norgren L. et al., 2007).

Факторы риска

вверх

Рисунок. Приблизительные показатели отношения шансов для факторов риска, связанных с развитием ЗПА (адаптировано из Межобщественного согласительного документа по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [TASC II], 2007)

Факторы риска ЗПА аналогичны таковым в отношении ишемической болезни сердца, хотя их относительная роль несколько различается (рис.). Авторы Фремингемского исследования сердца, анализировавшие факторы риска ишемической болезни сердца, были первыми, кто определил, что демографические и коморбидные предикторы независимо связаны с системным атеросклерозом. С того времени многочисленными экспериментами подтверждено, что пожилой возраст, курение, СД, АГ и гиперхолестеринемия являются основными факторами риска ЗПА. Позднее исследователи установили, что принадлежность лиц к афроамериканской расе нелатиноамериканского происхождения, хроническая почечная недостаточность и повышенный уровень гомоцистеина выступают в качестве дополнительных факторов, ассоциированных с развитием ЗПА. Маркеры воспаления, в т.ч. высокочувствительный С-реактивный белок, интерлейкин 6, фибриноген, растворимые молекулы адгезии сосудистых клеток 1, растворимые молекулы межклеточной адгезии 1, асимметричный диметиларгинин, β2-макроглобулин и цистатин С, в повышенных концентрациях – это новые факторы риска ЗПА, клиническая значимость которых в прогнозировании развития данного заболевания и его прогрессирования пока не определена.

Диагностика

вверх

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является основным методом диагностики ЗПА. Показатель ЛПИ ≤ 0,90 с высокой чувствительностью и специфичностью указывает на наличие ЗПА по сравнению с инвазивной артериографией как золотым стандартом обследования. Проведенные дополнительные тесты, такие как определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и поток-­опосредованной дилатации плечевой артерии, показали многообещающие результаты, однако не получили широкого применения, поскольку требуют специализированного оборудования и соответствующих технических знаний. Польза от измерения ЛПИ наряду с использованием стандартных шкал оценки риска (например Фремингемской) в прогнозировании развития в будущем сердечно-сосудистых событий и смерти была продемонстрирована в ряде эпидемиологических исследований (Aboyans V. et al., 2012). Уровень ЛПИ < 0,9 или > 1,4 указывает на повышенный риск возникновения больших сердечно-сосудистых событий.

Вопрос о целесообразности проведения скрининга ЗПА посредством определения ЛПИ был рассмотрен несколькими группами исследователей и до сих пор продолжает вызывать споры. В последнем обзоре Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF) скринингу с помощью ЛПИ не дана четкая оценка; сделано заявление, что нет достаточного количества доказательств, чтобы проанализировать соотношение польза-риск. В результате проведения метаанализа под эгидой Общества сосудистой хирургии установлено, что тестирование на ЛПИ может улучшить прогнозирование сердечно-сосудистого риска, однако существующие доказательные данные не дают основания для широкого популяционного скрининга ЗПА у бессимптомных пациентов. Тем не менее будущие исследования могут выявить целевые подгруппы больных, особенно тех, кто еще не получает кардиопротективное лечение (например лица только с СД или АГ либо пожилого возраста без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний). У них скрининг ЗПА оправдан, поскольку будет иметь целью инициацию более агрессивной тактики их ведения. В настоящее время отсутствует достаточное количество данных для идентификации этих специфических подгрупп, поэтому широкое внедрение скрининга в популяции является необоснованным.

У пациента с симптомами по типу ПХ и патологическим показателем ЛПИ важно исключить другие потенциальные этиологические факторы, которые могут имитировать проявления ЗПА. Дифдиагностика ПХ обширна, и при анализе характеристик каждого из состояний становится (табл.) очевидно, что большинство альтернативных диагнозов может быть подтверждено или исключено при помощи тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Основательно исследовав конкретный паттерн симптомов с акцентом на факторы, провоцирующие, усугубляющие и облегчающие симптоматику, можно практически всегда установить точный диагноз.

Таблица. Дифференциальный диагноз ПХ (адаптировано из Межобщественного согласительного документа по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [TASC II], 2007)

Состояние

Локализация

Встреча­емость

Характе­ристика

Последствия нагрузки

Воздействие отдыха

Роль положения тела

Другие особенности

Низкая ПХ (в мышцах голени)

Икроножные мышцы

3 % взрослого населения

Судороги, боль и дискомфорт

Повторяющееся возникновение

Быстро проходит

Не меняется

Могут возникать атипичные симптомы со стороны нижней конечности при нагрузке

Высокая ПХ (в мышцах бедра или ягодиц)

Ягодицы, тазобедренные суставы, бедра

Редко

Судороги, боль и дискомфорт

Повторяющееся возникновение

Быстро проходит

Не меняется

Импотенция. При изолированном поражении подвздошных артерий может быть нормальный пульс на артериях стопы

ПХ стопы

Свод стопы

Редко

Выраженная боль при нагрузке

Повторяющееся возникновение

Быстро проходит

Не меняется

Также может проявляться онемением

Хронический компартмент­синдром

Мышцы голени

Редко

Давящая, разрывающая боль

После длительной нагрузки (бега)

Проходит очень медленно

Уменьшается в возвышенном положении конечности

Обычно у спортсменов с развитой мускулатурой

Венозная хромота

Вся нога, больше в голени

Редко

Давящая, разрывающая боль

После ходьбы

Проходит медленно

Быстро проходит при возвышенном положении конечности

В анамнезе тромбоз подвздошно-бедренных вен, признаки венозного застоя, отек

Корешковый синдром

Иррадиирует вдоль всей конечности

Часто

Острая стреляющая боль

Провоцируется сидением, стоянием или ходьбой

Часто появляется в покое

Облегчается при изменении положения тела

В анамнезе проблемы со спиной. Не прекращается

Симптомная киста Бейкера

Позади коленного сустава, вниз к икре

Редко

Припухлость, болезненность

При нагрузке

Сохраняется в покое

Не меняется

Не прекращается

Артриттазобедренного сустава

Наружная поверхность тазобедренного сустава, бедро

Часто

Боль и дискомфорт

После различной нагрузки

Быстроне проходит

Уменьшается, если больные не переносят тяжелые предметы

Симптоматика вариабельна. В анамнезе дегенеративный артрит

Спинальный стеноз

Обычно билатеральная в ягодицах, задняя поверхность конечности

Часто

Боль и слабость

Может имитировать ПХ

Уменьшается различными способами, но требует длительного времени

Проходит после сгибания позвоночника в поясничном отделе

Ухудшается при стоянии и разгибании позвоночника

Артритсуставов стопы/голеностопного сустава

Лодыжка, стопа, свод стопы

Часто

Ноющая боль

После нагрузок различной интенсивности

Быстроне проходит

Может проходить, если пациенты не переносят тяжелые предметы

Симптомы непостоянны, могут быть связаны с уровнем активности больного и присутствуют в состоянии покоя

 

Отдельного упоминания заслуживает необходимость дифференциации хромоты нейрогенной от васкулогенной как наиболее распространенной клинико-диагностической задачи. В отличие от васкулогенной нейрогенная хромота чаще всего возникает вторично в результате компрессии нервного корешка на выходе из позвоночного канала. Эти симптомы часто могут включать иррадиирущую боль в нижней конечности, начинающуюся от бедра или ягодицы и распространяющуюся вниз по пораженной ноге. Кроме того, часто корешковая боль вызвана подъемом нетяжелых предметов или изменением позы (например при вставании после продолжительного сидения) и купируется изменением положения тела со снятием нагрузки с позвоночника (например сгибание позвоночника в поясничном отделе). Эти характеристики отличают вышеуказанные расстройства от васкулогенной хромоты, индуцируемой физическими нагрузками на ноги и быстро купируемой после отдыха (уменьшение метаболических потребностей мышц) без необходимости менять позу.

Как уже упоминалось ранее, краеугольным камнем диагностики ПХ является сбор полного анамнеза и физикальное обследование пациента. Детальный осмотр нижних конечностей на предмет признаков ЗПА включает выявление слабости или отсутствия дистального пульса, отсутствия роста волос на ногах, сухости кожи на фоне дисфункции апокринных желез, а при более запущенной стадии заболевания – долго незаживающих ран кожи. Количественная диагностика предусматривает неинвазивное обследование сосудистого русла, основой которого является измерение ЛПИ. Если показатель ЛПИ составляет ≥ 1,4 вследствие несжимаемости артерий при кальцификации, то определение пальце-плечевого индекса является отличной альтернативой, поскольку пальцевые артерии нижних конечностей, как правило, не кальцифицированы. Значение пальце-плечевого индекса ≤ 0,7 свидетельствует о гемодинамически значимой артериальной недостаточности. Дальнейшее неинвазивное обследование с сегментарным измерением кровяного давления и регистрацией пульсового объема крови (при отсутствии необходимости его проведения у всех пациентов) может быть полезным для объективной количественной оценки величины дефицита перфузии и установления уровня артериальной обструкции.

При установлении убедительных симптомов и нормальных результатов неинвазивного обследования сосудистого русла в покое измерение ЛПИ после физической нагрузки может быть целесообразным. Проблемой в определении диагностических критериев для измерения ЛПИ является гетерогенность протоколов, используемых в различных лабораториях. Как правило, это исследование выполняется с использованием стандартного протокола для тредмил-теста, согласно которому пациенты должны ходить с заданной скоростью в течение максимум 5 мин. Во время теста их просят сообщить медперсоналу, когда у них возникает боль в ногах. Больным рекомендуют пройти весь тест до конца. Сразу после схода с беговой дорожки рассчитывается показатель ЛПИ при физической нагрузке. Снижение ЛПИ до значения ≤ 0,9 свидетельствует о гемодинамически значимой артериальной непроходимости. Другие, более конкретные, критерии включают снижение на 30 мм рт. ст. или на 20 % ЛПИ после физической нагрузки от исходного уровня и отсроченное (> 3 мин) его восстановление.

Дополнительные методы визуализации, с помощью которых можно более точно локализовать поражения артерий: УЗ-дуплексное сканирование артерий, компьютерная томографическая ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и контрастная артериография – показаны пациентам, которым планируется проведение реваскуляризации. У пациентов с бессимптомным ЗПА или ПХ, не являющихся кандидатами для реваскуляризации, выполнение подобных исследований ввиду больших затрат и потенциальных рисков, связанных с их проведением, не оправдано.

Рекомендации по диагностике ЗПА

вверх

1. Необходимо использовать измерение ЛПИ в качестве неинвазивного теста первой линии для установления диагноза ЗПА у лиц, имеющих симптомы или признаки, указывающие на данную патологию. При пограничном или нормальном уровне (> 0,9) ЛПИ и симптомах хромоты, наводящих на диагноз, следует измерять ЛПИ после физической нагрузки (сила рекомендаций 1, качество доказательств А).

2. Рутинный скрининг ЗПА нижних конечностей не рекомендован при отсутствии факторов риска, данных анамнеза, признаков и симптомов ЗПА (2, С).

3. У бессимптомных пациентов группы повышенного риска, в частности у лиц в возрасте старше 70 лет, курильщиков, больных СД, с отклонениями пульса от нормы или иными установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, скрининг ЗПА нижних конечностей целесообразен для улучшения стратификации риска, оказания профилактической и лечебной помощи (2, С).

4. У симптомных пациентов, которым планируется выполнение реваскуляризации, необходимо проводить такие физиологические неинвазивные исследования, как сегментарное измерение кровяного давления и регистрация пульсового объема крови, для количественной оценки артериальной недостаточности и определения уровня обструкции (2, С).

5. У симптомных больных – кандидатов на реваскуляризацию – рекомендованы визуализационные исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, КТА, МРА и контрастная артериография (1, В).

Тактика ведения пациентов с бессимптомным ЗПА

вверх

Частота бессимптомной формы ЗПА у жителей США является весьма высокой; патология распространена среди представителей обоих полов и различных рас. Диагноз можно легко подтвердить при определении ЛПИ. Необходимо дать ответ на важный вопрос: имеет ли выявление и купирование бессимптомного ЗПА дополнительные преимущества для здоровья, помимо пользы от рутинной оценки сердечно-сосудистых факторов риска и лечения? Кроме обследования на предмет наличия ЗПА у больных с симптомами со стороны нижних конечностей при физической нагрузке или с долго незаживающими ранами, специалисты Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца (2011) рекомендуют проводить скрининг ЗПА у всех пациентов в возрасте > 65 лет, а также у всех лиц > 50 лет, имеющих в анамнезе СД или курящих. Как отмечалось ранее, эти рекомендации противоречат выводам систематического обзора Общества сосудистой хирургии, в котором установлено, что четкие данные касательно целесообразности скрининга ЗПА у бессимптомных пациентов отсутствуют.

В рекомендациях USPSTF (2005) указывается, что вред от скрининга ЗПА у бессимптомных взрослых будет перевешивать любые выгоды. В 2013 г. этой организацией вновь был рассмотрен вопрос о целесообразности скринингового тестирования с помощью измерения ЛПИ. Авторы пришли к выводу, что нет достаточного количества данных, чтобы оценить баланс преимуществ и недостатков такого обследования для предотвращения развития в будущем сердечно-сосудистых событий. Существование противоречивых рекомендаций и продолжающиеся споры свидетельствуют о том, что хотя бессимптомное ЗПА является важным индикатором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, конкретные методы лечения этой большой субпопуляции пациентов четко не определены.

Резюме доказательств: диагностика ЗПА

Клинический вопрос

Источник данных

Полученные результаты

Качество доказательств

Точность теста на ЛПИ у пациентов с подозрением на ЗПА

Множественные нерандомизированные диагностические исследования в сравнении с золотым стандартом

Уровень ЛПИ < 0,9: чувствительность в диапазоне от 79 до 95 % при специфичности > 95 % (Hirsch A. T. et al., 2006)

А-В

Точность визуализационных и физиологических неинвазивных исследований у больных с подозрением на ЗПА

Нерандомизированные диагностические исследования в сравнении с золотым стандартом

Сочетание сегментарного измерения кровяного давления в нижних конечностях и регистрации пульсового объема крови обладает диагностической точностью 97 % (Rutherford R. B. et al., 1979). Дуплексное ультразвуковое сканирование для обнаружения стеноза ≥ 50 % в аорто-подвздошном сегменте: чувствительность 86 %, специфичность 97 %; в бедренно-подколенном сегменте: чувствительность 80 %, специфичность 96 %; в икроножных артериях: чувствительность 83 %, специфичность 84 % (Koelemay M. J. et al., 1996). Точность КТ и МРТ составляет > 90 % (Romano M. et al., 2004; Menke J., Larsen J., 2010)

В-С

Польза и риски скрининга бессимптомных пациентов посредством измерения ЛПИ

Данные отсутствуют

Нет данных о пользе и рисках относительно значимых для пациентов исходов (Moyer V. A., 2013)

С

Дополнительная польза от добавления ЛПИ-теста к традиционным методам оценки риска (Фремингемская шкала оценки риска)

Метаанализ когортных исследований

Реклассификация рисков и изменения в схемах лечения приблизительно у 19 % мужчин и 36 % женщин (Fowkes F. G. et al., 2008)

С

 

В первую очередь ЗПА возникает в результате атеросклеротической окклюзии артерий, кровоснабжающих нижние конечности. Следовательно, менеджмент больных бессимптомным ЗПА должен быть направлен на модификацию факторов риска атеросклероза. Фармакологические стратегии с доказанной эффективностью у симптомных пациентов с ЗПА были эмпирически применены для лечения лиц с бессимптомной формой патологии. Однако некоторые лечебные мероприятия не имели достаточного эффекта у асимптомных больных, другие же подлежат верификации. Тем не менее превентивные стратегии при атеросклерозе подходят также и для пациентов с бессимптомной формой ЗПА и ПХ.

Отказ от курения. В ходе исследований было выявлено, что степень тяжести ЗПА коррелирует со стажем курения (Fowkes F. G. et al., 1992). Среди широкой выборки лиц с ЗПА, включавшей около 27 % асимптомных больных, проведение мероприятия на общинной основе под названием «Брось курить, продолжай ходьбу» способствовало увеличению максимально проходимой его участниками дистанции (Fowler B. et al., 2002).

Антиагрегантная терапия. В рандомизированном контролируемом исследовании (Fowkes F. G. et al., 2010) 3350 пациентов с бессимптомным течением ЗПА были разделены на группы приема ацетилсалициловой кислоты 100 мг в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и плацебо. В течение 8 лет наблюдения никакой разницы в частоте сосудистых событий отмечено не было. Однако в этом исследовании использовался эпидемиологический метод определения ЛПИ, в котором для расчета данного индекса давление измерялось ниже лодыжки. Таким образом, участники эксперимента не могут быть полностью репрезентативными по отношению к общей совокупности пациентов с ЗПА с более тяжелыми последствиями болезни. В настоящее время эффективность антиагрегантной терапии у больных бессимптомным ЗПА при отсутствии клиники других сердечно-сосудистых патологий неизвестна.

Статинотерапия. В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (Heart Protection Study, 2002) установлен протективный эффект статинотерапии в снижении смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у лиц с ЗПА. При этом пациенты с бессимптомным ЗПА, кроме тех, которые отвечали другим критериям, таким как наличие СД, АГ и какой-либо сердечно-сосудистой или цереброваскулярной патологии, не были включены в это исследование. В дополнение к снижению риска сердечно-сосудистых событий прием статинов сопровождался улучшением функционирования нижних конечностей (McDermott M. M. et al., 2003). Этот эффект не был связан с улучшенным контролем за уровнем липидов или другими отягощающими факторами. Кроме того, он отмечался как у пациентов с ЗПА, так и у лиц, им не страдающих. В настоящее время польза от гиполипидемической терапии среди больных бессимптомным ЗПА, у которых отсутствуют доказательства наличия других сердечно-сосудистых заболеваний (коронарных, церебральных) или факторов риска (СД, АГ), остается неясной. Согласно недавно опубликованным рекомендациям по назначению гиполипидемической терапии (Stone N. J. et al., 2014), использование статинов следует рассмотреть у всех лиц с 10-летним риском больших сердечно-сосудистых событий > 7,5 %. Это, вероятно, относится к каждому из пациентов с установленным ЗПА (Criqui M. H. et al., 2010).

Физические упражнения и функции конечности. Хотя больные бессимптомным ЗПА не сообщают о возникновении чувства дискомфорта в ногах после физической нагрузки, при тщательном обследовании у этих лиц выявляется нарушенная функция нижних конечностей. Обсервационное исследование при участии асимптомных пациентов с ЗПА продемонстрировало у них более медленную скорость ходьбы, сниженную способность сохранять статическое равновесие и другие функциональные расстройства, несмотря на поправку на возраст, пол, статус курения и наличие сопутствующих заболеваний (McDermott M. M. et al., 2000). Пока не установлено, возможно ли посредством прицельных физиотерапевтических вмешательств нормализовать или улучшить функциональные показатели и качество жизни этой категории больных.

Наблюдение за асимптомными пациентами в отношении прогрессирования заболевания. В ходе проведения одного из небольших исследований установлено, что у 35 % бессимптомных пациентов с ЗПА при дуплексном сканировании диагностирован новый случай поражения артерий нижних конечностей, а у 26 % – ПХ в течение ≤ 1 года после установления диагноза (Mohler E. R. et al., 2012). Также важно отметить, что у некоторых бессимптомных больных ЗПА, особенно с СД, может развиться критическая ишемия нижних конечностей без предшествующей хромоты. Дополнительная ценность и частота повторных измерений ЛПИ у асимптомных пациентов с ЗПА не установлены, однако они могут быть рекомендованы больным группы высокого риска (например страдающим СД) или лицам с более низким исходным показателем ЛПИ. Независимо от результатов гемодинамических и визуализационных исследований, инвазивное лечение показано лишь симптомным пациентам с ЗПА с некоторыми исключениями (вмешательство по поводу неудачного обходного шунтирования или с целью доставки сердечно-сосудистого имплантата).

Рекомендации по ведению пациентов с бессимптомным ЗПА

вверх

1. Необходима мультидисциплинарная всеобъемлющая система мероприятий по отказу от курения среди пациентов с бессимптомным ЗПА (до тех пор, пока человек окончательно не избавится от этой вредной привычки) (1, А).

2. Следует проводить санитарно-просветительную работу для информирования бессимптомных пациентов с ЗПА о признаках и симптомах прогрессирования заболевания (1, не установлено).

3. Инвазивное лечение не показано пациентам с ЗПА при отсутствии симптомов, независимо от результатов гемодинамических и визуализационных исследований, указывающих на наличие ЗПА (1, В).

Резюме доказательств: тактика ведения бессимптомного заболевания

Клинический вопрос

Источник данных

Полученные результаты

Качество доказательств

Влияние отказа от курения у пациентов с бессимптомным течением ЗПА

Обсервационные исследования при различных условиях применимы к лицам с бессимптомным ЗПА

Отказ от курения снижает общую смертность и заболеваемость у курильщиков в целом

А

Польза от серии повторных измерений ЛПИ (наблюдения) у пациентов с бессимптомным ЗПА

Имеется мало данных

Отсутствуют данные о пользе и вреде от наблюдения

С

 

Консервативное лечение пациентов с ПХ

вверх

Схема. Исходы у пациентов с ПХ при назначении неинвазивных методов лечения (адаптировано из
руководства Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца, 2005)

Хромота является наиболее распространенным клиническим проявлением ЗПА. У лиц с ПХ может наблюдаться широкий диапазон тяжести симптомов и связанное с ними влияние на работоспособность и повседневную деятельность. Кроме того, наличие сопутствующей патологии, в частности сердечно-легочных заболеваний, артрита, болезней позвоночника, ожирения, может значительно ограничить способность переносить физические нагрузки с взаимно потенцирующим эффектом. Поэтому лечение ПХ должно быть индивидуализированным и основываться на тщательной оценке факторов риска, комплаенса и субъективных предпочтений пациента. На момент постановки диагноза первостепенное значение имеет информирование больных относительно долгосрочных последствий ЗПА для здоровья сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем крайне важно развеять их страхи по поводу ампутации конечности (схема). В многочисленных исследованиях было установлено, что лица с ПХ подвергаются повышенному риску возникновения сердечно-сосудистых событий, в то время как риск ампутации является чрезвычайно низким (< 1 % в год). Мероприятия по снижению неблагоприятного воздействия факторов риска, модификация образа жизни и противо­атеросклеротическая медикаментозная терапия всегда должны предшествовать выполнению инвазивных вмешательств у пациентов с ПХ.

Хромота существенно снижает качество жизни, причем ее влияние часто недооценивается лечащим врачом. ПХ связана с выраженными функциональными нарушениями, которые могут быть купированы с помощью ряда лечебных мероприятий в соответствующих группах пациентов. В ходе многочисленных исследований М. М. McDermott et al. (2000, 2001, 2008) продемонстрировано неблагоприятное воздействие ЗПА и хромоты на функциональный статус больных. У пациентов даже при легкой степени ЗПА результаты такого теста на выявление функциональных нарушений, как проба с 6-минутной ходьбой, были значительно хуже по сравнению с лицами без такового. Кроме вышеуказанных расстройств, тяжелое ЗПА ассоциируется со снижением выживаемости больных. У лиц с наиболее короткой пройденной дистанцией по результатам пробы с 6-минутной ходьбой отмечено значительное повышение смертности (отношение шансов [ОШ] 2,36).

Фармакотерапия пациентов с хромотой: снижение воздействия факторов риска

вверх

Больные с ПХ, несущие тяжелое бремя системного атеросклероза и риска возникновения связанных с ним осложнений, должны получать пожизненное лечение, направленное на устранение и модификацию известных факторов риска атеросклероза для снижения вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Кроме того, коррекция факторов риска может снизить риск постоперационных осложнений и смертности после любых инвазивных вмешательств по поводу ЗПА, а также улучшить проходимость сосудов при их выполнении. Многие подходы к модификации факторов риска ЗПА были экстраполированы из рекомендаций по вторичной профилактике ишемической болезни сердца. Это свидетельствует о значительном пробеле в специфичных для ЗПА доказательных данных, что особенно актуально при определении целей лечения.

Отказ от курения. Согласно результатам обсервационных исследований, продолжающееся курение связано с более высоким риском ампутации конечности, смерти и инфаркта миокарда у пациентов с ЗПА сравнительно с теми, кто отказался от этой вредной привычки. Длительное курение сопровождалось 2-3-кратным повышением риска неудач обходного шунтирования сосудов нижних конечностей по сравнению с некурящими (Willigendael E. M. et al., 2005).

Дислипидемия. Лечение дислипидемии статинами снижает вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц с атеросклерозом. По мнению экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину (АТР ІІІ, 2004), пациенты с ЗПА входят в группу высокого и очень высокого риска кардиоваскулярных заболеваний, поэтому им рекомендована терапия, направленная на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности до < 100 мг/дл, а у больных, подверженных очень высокому риску, – до < 70 мг/дл. В последних клинических руководствах по гиполипидемической терапии акцент сделан на оценке 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а не на определении уровней липидов.

Хотя ЗПА само по себе не входит в предложенный алгоритм оценки риска, статистические данные указывают на то, что у всех пациентов с ЗПА будет достигнут порог 7,5 % 10-летнего риска кардиоваскулярных событий. Примечательно, что целевые концентрации липопротеинов низкой плотности никогда не были утверждены у больных ЗПА, для которых характерен фенотип дислипидемии (низкий уровень липопротеинов высокой плотности, повышенный – триглицеридов), отличный от такового у типичных пациентов с изолированной ишемической болезнью сердца. В нескольких небольших исследованиях показано, что на фоне статинотерапии отмечается увеличение расстояния безболевой ходьбы у пациентов с ПХ (Mohler E. R. et al., 2003; Mondillo S. et al., 2003). Механизм этого действия неизвестен. Несмотря на это, в исследовании CLEVER выявлено, что традиционная медикаментозная терапия, включавшая прием статинов по поводу атеросклероза, существенно не улучшила двигательную способность и не купировала симптомы у больных с ПХ по сравнению с выполнением физических упражнений и эндоваскулярного стентирования (Murphy T. P. et al., 2012).

Сахарный диабет. Распространенность ЗПА у больных СД достигает 29 %. Хотя неизвестно, является ли агрессивное лечение по оптимизации уровня глюкозы в сыворотке крови эффективным в снижении вероятности развития сердечно-сосудистых событий, у таких пациентов атеросклероз имеет тенденцию к более агрессивному течению. Вместе с тем риск ампутации у больных СД с атеросклерозом сосудов нижних конечностей в 5-10 раз выше, чем у лиц без диабета. Сенсорная нейропатия и повышенная подверженность инфекциям способствуют увеличению количества ампутаций (Norgren L. et al., 2007).

Артериальная гипертензия. Существует тесная взаимосвязь между наличием АГ и сердечно-­сосудистых заболеваний, включая ЗПА, однако относительный риск последнего при гипертонической болезни ниже, чем на фоне курения или СД. Лечение АГ показано для снижения частоты сердечно-сосудистых событий, в т.ч. застойной сердечной недостаточности, инсульта и летального исхода. Отсутствуют какие-либо доказательства того, что β-адреноблокаторы ухудшают симптомы ПХ. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают риск смерти и нефатальных кардиальных событий у лиц с дисфункцией левого желудочка. В исследовании HOPE (n = 4051) у пациентов с ЗПА, получавших рамиприл, наблюдалось снижение частоты кардиальных событий на 25 % (Yusuf S. et al., 2000).

Антиагрегантные и антитромботические средства. В многочисленных исследованиях показаны преимущества использования антиагрегантных препаратов, особенно ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозах от 75 до 325 мг/сут, в снижении частоты инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сосудистых причин у лиц с симптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей. В практическом руководстве по ведению больных с ишемией нижних конечностей, разработанных Американской ассоциацией сердца, этому лечебному мероприятию присвоен класс I, уровень доказательности А (Hirsch A. T. et al., 2006). В исследовании CAPRIE (1996) 6452 пациентов с ЗПА, подверженных риску ишемических событий, рандомизировали на группы приема клопидогреля и АСК. В результате было установлено, что терапия клопидогрелем позволяет снизить частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности на 23,8 % больше, чем применение АСК; в то же время в одном из исследований было установлено, что сочетанное использование АСК и клопидогреля было связано со снижением относительного риска инфаркта миокарда, кардиоваскулярной смерти и инсульта на 20 % (Yusuf S. et al., 2001). Вместе с тем отсутствуют какие-либо доказательства того, что комбинированная терапия является более эффективной в лечении ЗПА, нежели назначение одного лекарственного средства, к тому же она сопровождается повышением риска кровотечений (Berger P. B. et al., 2010).

Применение варфарина продемонстрировало снижение частоты инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца, при этом отмечен 4,5-кратный рост риска больших кровотечений (Anand S. S., Yusuf S., 1999). Нет никаких доказательств того, что терапия варфарином снижает вероятность развития неблагоприятных событий, связанных только с ЗПА. Лишь одно проспективное исследование было проведено для сравнения влияния варфарина и АСК на проходимость шунта. В обеих когортах испытуемых имело место сопоставимое количество случаев окклюзии шунтов, однако у пациентов группы варфарина наблюдалось двукратное повышение риска больших крово­течений (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study, 2000).

Препараты, снижающие уровень гомоцистеина. Приблизительно у 30 % лиц с ЗПА диагностирован повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови по сравнению с 1 % в общей популяции. В клинических исследованиях было установлено, что прием фолиевой кислоты и кобаламина (витамин В12) снижает уровни гомоцистеина в сыворотке крови на 25 и 7 % соответственно. Однако нет данных, указывающих на то, что снижение концентрации гомоцистеина уменьшает вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА. Клинические испытания препаратов, снижающих уровень гомоцистеина, продолжаются. Пока ожидаются результаты проспективных исследований, прием фолиевой кислоты при гипергомоцистеинемии для снижения сывороточных уровней гомоцистеина < 10 ммоль/л в целом является безопасным и хорошо переносимым лечебным подходом, однако не имеющим доказанной эффективности.

Фармакотерапия пациентов с ПХ для улучшения функции нижних конечностей

вверх

Тактика ведения больных с ПХ направлена на облегчение симптомов и замедление прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов. В ходе исследований была изучена эффективность ряда препаратов у пациентов с ПХ. При этом в США в настоящее время существует только два лекарственных средства, одобренные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA), – цилостазол и пентоксифиллин (Robless P. et al., 2008). Следует отметить, что недавним исследованием Королевского колледжа врачей (Великобритания) определен нафтидрофурил – широко распространенный в Европе, но не одобренный FDA в США – в качестве препарата выбора, который в лечении симптомного ЗПА более предпочтителен, нежели цилостазол и пентоксифиллин (de Backer T. et al., 2009, 2012).

Пентоксифиллин был первым препаратом, разрешенным FDA для терапии ПХ в 1984 г. Путем уменьшения вязкости крови и замедления агрегации тромбоцитов использование пентоксифиллина приводит к улучшению кровотока и повышению оксигенации тканей в пораженных участках. Эффективность пентоксифиллина была продемонстрирована J. M. Porter et al. (1982) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в семи медицинских центрах. Применение этого препарата способствовало увеличению дистанции безболевой ходьбы и максимально проходимого расстояния по сравнению с плацебо. Несмотря на убедительные результаты данного исследования, клиническое применение пентоксифиллина ограничено из-за трудностей в определении категории пациентов с ПХ, у которых такое лечение принесет пользу (Salhiyyah K. et al., 2012). В нескольких испытаниях его значительное положительное влияние на показатель ЛПИ в покое и после физической нагрузки выявлено не было (Dawson D. L. et al., 2000; Salhiyyah K. et al., 2012). Хотя пентоксифиллин обладает невыраженным эффектом, он хорошо переносится, безопасен и относительно недорог. Терапию начинают с дозы 400 мг 3 раза в день с возможным ее титрованием до 1800 мг/сут. Такие побочные эффекты, как тошнота, головная боль, сонливость, анорексия, могут препятствовать длительному лечению у некоторых пациентов. На фоне терапии пентоксифиллином может усугубляться АГ.

Цилостазол – препарат группы ингибиторов фосфодиэстеразы 3-го типа, который подавляет агрегацию тромбоцитов, а также является прямым вазодилататором. При его применении пациенты могут отметить увеличение максимально проходимой и безболевой дистанции при ходьбе через 4 нед (Robless P. et al., 2008). При назначении других ингибиторов фосфодиэстеразы было установлено повышение смертности у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Таким образом, цилостазол противопоказан лицам с сердечной недостаточностью какой-либо степени тяжести. Кроме улучшения притока крови к конечности, существуют доказательства того, что терапия цилостазолом и пентоксифиллином предотвращает накопление липидов, их окисление и коагуляцию (т.е. предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза). Тем не менее эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у многих пациентов не наблюдается значимое облегчение симптомов исключительно на фоне медикаментозной терапии. Это, вероятно, связано с ограниченной способностью лекарственных средств улучшать функцию мышц и кровоток в конечностях до уровня, достигаемого с помощью таких мероприятий, как физические упражнения и инвазивная реваскуляризация.

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) D. L. Dawson et al. (2000) сравнивали преимущества цилостазола и пентоксифиллина в купировании ПХ. Авторы обнаружили, что лечение цилостазолом сопровождалось значительным (на 54 %) увеличением максимально проходимого расстояния на 107 м по сравнению с 64 м в группе пентоксифиллина (увеличение на 30 %). Разницы в улучшении вышеуказанного показателя в группах пенто­ксифиллина и плацебо не выявлено. Что касается длительности эффекта, то согласно последнему анализу объединенных данных семи РКИ диагностировано значительное преимущество терапии цилостазолом по сравнению с плацебо в увеличении максимально проходимого расстояния через 6 мес (Robless P. et al., 2008).

Ингибитор АПФ рамиприл используется в лечении АГ, также его можно назначать пациентам с ЗПА и ПХ. В исследовании HOPE (2000) прием рамиприла способствовал снижению риска сердечно-сосудистых событий и смертности даже у лиц без АГ. Таким образом, рамиприл рекомендовано рассматривать в качестве препарата первой линии терапии АГ у больных ЗПА, однако его следует применять с осторожностью у лиц со стенозом почечной артерии. В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ прием рамиприла (10 мг/сут в течение 24 нед) был связан со значительным увеличением максимально проходимой и безболевой дистанции при тредмил-тесте, а также улучшением других физических параметров (Ahimastos A. A. et al., 2013). С учетом небольшой выборки в этом исследовании (n = 212) необходимо проведение дальнейших многоцентровых исследований с более длительным периодом наблюдения для того, чтобы рекомендовать рутинное применение рамиприла пациентам с ПХ.

Действие вазоактивного препарата нафтидрофурила оксалата заключается в усилении аэробного гликолиза и потребления кислорода в ишемизированных тканях. Его широко используют в Европе, однако в настоящее время в США он не утвержден. В исследованиях было установлено, что такая терапия увеличивает дистанцию безболевой ходьбы (de Backer T. et al., 2009, 2012).

Левокарнитин повышает содержание энергетического субстрата для метаболизма скелетных мышц. В клинических испытаниях было отмечено умеренное улучшение максимально проходимой и безболевой дистанции по сравнению с плацебо; однако польза лечения не превышает таковую при ЛФК (Brass E. P. et al., 2013; Delaney C. L. et al., 2013). Левокарнитин доступен в США в виде безрецептурной пищевой добавки.

Рекомендации: медикаментозная терапия ПХ

вверх

1. Необходима мультидисциплинарная всеобъемлющая система мероприятий по отказу от курения среди пациентов с ПХ (до тех пор, пока человек окончательно не избавится от этой вредной привычки) (1, А).

2. Больным симптомным ЗПА показана статинотерапия (1, А).

3. Следует оптимизировать контроль СД (целевой уровень HbA1C < 7,0 %) у пациентов с ПХ, если эта цель может быть достигнута без возникновения эпизодов гипогликемии (1, В).

4. Лицам с ПХ рекомендованы β-адреноблокаторы (при АГ, по кардиоваскулярным показаниям). Нет доказательств, подтверждающих опасения по поводу усугубления симптомов хромоты (1, В).

5. Антиагрегантная терапия АСК (75-325 мг ежедневно) показана больным с ПХ вследствие атеросклероза (1, А).

6. В качестве эффективной альтернативы АСК при антиагрегантной терапии пациентов с ПХ следует назначать клопидогрель в дозе 75 мг ежедневно (1, В).

7. У больных с ПХ по причине атеросклероза использование варфарина нежелательно только исключительно для снижения риска сердечно-­сосудистых событий или сосудистой окклюзии (1, С).

8. Добавки фолиевой кислоты и витамина В12 не следует назначать для лечения ПХ (2, С).

9. Лицам с ПХ без застойной сердечной недостаточности показан 3-месячный курс терапии цилостазолом (100 мг дважды в сутки) для увеличения дистанции безболевой ходьбы (2, А).

10. Пациентам с ПХ при наличии непереносимости либо противопоказаний к использованию цилостазола следует предложить прием пенто­ксифиллина (400 мг 3 раза в день) для увеличения дистанции безболевой ходьбы (2, В).

Резюме доказательств: медикаментозная терапия ПХ

Клинический вопрос

Источник данных

Полученные результаты

Качество доказательств

Польза отказа от курения у больных с ПХ

Обсервационные исследования при различных условиях применимы к лицам с ПХ

Отказ от курения снижает общую смертность и заболеваемость у курильщиков

А

Влияние гиполипидемической терапии на уровень смертности и заболеваемости пациентов с ПХ

Метаанализ 18 РКИ по изучению исходов гиполипидемической терапии у больных ЗПА нижних конечностей. Дополнительные косвенные доказательства пользы терапии статинами с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний также значимы

Гиполипидемическая терапия не оказывала статистически значимого влияния на смертность (ОШ 0,86; 95 % ДИ: 0,49-1,50) и суммарный риск сердечно-сосудистых событий (ОШ 0,8; 95 % ДИ: 0,59-1,09), однако она улучшила общую (152 м; 95 % ДИ: 32,11-271,88 м) и безболевую (89,76 м; 95 % ДИ: 30,05-149,47 м) дистанции ходьбы без значительного эффекта на показатель ЛПИ (Aung P. P. et al., 2007)

А-В

Влияние контроля СД на смертность и заболеваемость больных с ПХ

Нет прямых исследований у лиц с ЗПА; рассмотрены косвенные доказательства

Жесткий гликемический контроль у пациентов с СД 2-го типа сопровождался снижением риска ампутации (ОР 0,65; 95 % ДИ: 0,45-0,94) (Hemmingsen B. et al., 2013)

В

Влияние антиагрегантной терапии на смертность и заболеваемость лиц с ПХ

Метаанализ 12 исследований среди пациентов с ПХ (Wong P. F. et al., 2011)

Применение антиагрегантых средств способствовало снижению смертности от всех причин (ОР 0,76; 95 % ДИ: 0,60-0,98), от сердечно-сосудистой патологии (ОР 0,54; 95 % ДИ: 0,32-0,93), а также уменьшению необходимости в реваскуляризации (ОР 0,65; 95 % ДИ: 0,43-0,97). Оценка риска больших кровотечений была неточной (ОР 1,73; 95 % ДИ: 0,51-5,83). В одном из исследований использование клопидогреля имело незначительное преимущество перед терапией АСК

А

Влияние приема цилостазола и пентоксифиллина на интенсивность ходьбы у пациентов с ПХ

Метаанализ 26 исследований среди больных с ПХ

(Stevens J. W. et al., 2012)

По сравнению с плацебо максимально проходимое расстояние при приеме цилостазола и пентоксифиллина увеличилось на 25 % (с 11 до 40 м) и на 11 % (с -1 до 24 м) соответственно. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 13 и 9 % соответственно

А для цилостазола и В для пентоксифиллина

ДИ – доверительный интервал; ОР – отношение рисков.

 

Лечебная физкультура при хромоте

вверх

ЛФК является краеугольным камнем менедж­мента больных с ПХ старше 40 лет. Существуют программы физических упражнений для лиц с ПХ, цель которых заключается в увеличении проходимых расстояний до появления хромоты и развития связанной с ней максимальной боли. По результатам метаанализа данных 1200 пациентов установлено, что ЛФК по сравнению с плацебо и традиционной терапией обеспечивает общее улучшение функциональных возможностей в плане ходьбы от 50 до 200 % с поддержанием эффекта до 2 лет (Watson L. et al., 2008).

Механизм положительного эффекта ЛФК. В основе ЛФК лежит физическая тренировка, хотя и в гораздо более ограниченных масштабах, чем у профессиональных спортсменов. Назначение только ЛФК было связано с улучшением биомеханических параметров ходьбы, но не с нормализацией уровня ЛПИ в покое (Gardner A. W. et al., 2001).

Потенциальные биомеханические и биохимические механизмы положительного действия ЛФК включают:

  • расширение существующих коллатеральных сосудов;
  • индуцированный физическими упражнениями ангиогенез;
  • повышение NO-обусловленной эндотелийзависимой вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла;
  • улучшение показателей биоэнергетики скелетных мышц и реологических свойств крови.

Требования к ЛФК. Для участия в программе физических упражнений по коррекции ПХ в первую очередь рекомендовано провести объективную диагностику с исследованием сосудов, с помощью которой было бы подтверждено наличие ЗПА. Такое обследование может включать измерение ЛПИ, тредмил-тест или ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий, либо оба исследования. Инициирование модификации факторов риска атеросклероза является неотъемлемым компонентом любой программы ЛФК. Терапию АСК и статинами необходимо рассматривать как фармакологическое дополнение к выполнению физических упражнений при ПХ. Для того чтобы допустить к участию в программе ЛФК больных ЗПА, у них следует оценить кардиопульмональный резерв.

Препятствия к назначению ЛФК. В ходе исследований выявлено, что пациенты данной категории гораздо меньше, чем в половине случаев, по тем или иным причинам когда-либо участвовали в программах физических тренировок. Пожалуй, наиболее важным ограничением со стороны больного является комплаенс проводимой ЛФК и наличие у многих пациентов с ПХ сопутствующих патологий (стенокардии, застойной сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, артрита). В связи с этим им рекомендовано пройти обследование, по результатам которого можно удостовериться, что сопутствующие заболевания у них достаточно хорошо контролируются. Таким образом, они могут безопасно участвовать в подобных программах. Многие из факторов, указывающих на то, что пациент является неподходящим кандидатом для ЛФК, следует рассматривать как относительные противопоказания к инвазивному лечению ПХ. Следовательно, назначение ЛФК является эффективной терапевтической опцией для большинства лиц с ПХ до выполнения реваскуляризации. Хотя у больных с гемодинамическими нарушениями ЛФК может оказать положительное влияние, среди них следует четко выделять лиц с настолько тяжелой формой заболевания либо с инвалидностью, для которых полноценное участие в программах ЛФК не представляется возможным. Известно, что физические упражнения, выполняемые под руководством инструкторов, являются наиболее эффективной и хорошо изученной формой ЛФК.

Компоненты программы ЛФК при ПХ. Программы ЛФК при ПХ представлены рядом физических упражнений как для нижних (ходьба, бег, езда на велосипеде и т.д.), так и для верхних конечностей по отдельности либо в комбинации с различными интервалами между тренировками, их продолжительностью, интенсивностью. Эти программы могут осуществляться под руководством инструктора в специальных медучреждениях или же на дому, сочетаться с медикаментозной терапией либо инвазивным лечением. Согласно результатам исследований, наиболее выраженный эффект ЛФК у пациентов с ПХ достигается при выполнении программы по ходьбе в течение > 6 мес, которая включает как минимум три занятия в неделю длительностью > 30 мин каждое.

Тип, продолжительность и интенсивность физических упражнений. Доказано, что ходьба превосходит по эффекту другие формы ЛФК для нижних конечностей, в т.ч. езду на велосипеде, подъем по лестнице, вставание на носки, танцы, статические и динамические упражнения для ног. Ни силовые тренировки нижних конечностей, ни аэробные упражнения для мышц верхних конечностей не оказывают более выраженное действие по сравнению с программой по ходьбе. Выполнение низкоинтенсивных упражнений одинаково эффективно, как и высокоинтенсивных, в купировании хромоты при условии, что тренировки с низкой интенсивностью должны быть более длительными для обеспечения аналогичного уровня физической нагрузки.

Длительность курса ЛФК, частота и продолжительность тренировок – важные факторы в достижении максимальной пользы: программа занятий в течение > 30 мин с частотой более трех раз в неделю на протяжении > 26 нед является наиболее оптимальной.

Успех всех программ ЛФК зависит от комплаентности пациента, поэтому очевидно, что выполнение физических упражнений под руководством инструктора имеет более выраженное действие, нежели тренировки в домашних условиях. Следовательно, такая стратегия ЛФК (по возможности) является предпочтительной. Установление контакта и регулярное предоставление больному информации о его достижениях будут способствовать улучшению соблюдения им режима тренировок на дому.

Дополнительные мероприятия к ЛФК. Все программы физических упражнений для лечения ПХ, как уже отмечалось выше, должны сочетаться с коррекцией факторов риска атеросклероза и медикаментозной терапией. Интервенционное лечение чрескожным либо открытым доступом также можно рассматривать как дополнение к ЛФК. И наоборот, ЛФК может быть назначена в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Исследователи сравнивали исходы ангиопластики и стентирования в качестве альтернативы ЛФК или дополнения к ней у пациентов с ПХ. В частности, в систематическом обзоре сопоставлялась эффективность катетерной методики и физических упражнений у этой категории больных (Ahimastos A. A. et al., 2011). Конечными точками исследований были расстояния при ходьбе и уровень качества жизни. Авторы пришли к выводу, что исходы чрескожной транслюминальной ангиопластики и программы ЛФК под контролем инструктора в целом были эквивалентны. Однако несмотря на схожие конечные точки исследований, обобщение полученных результатов было невозможно вследствие выраженной неоднородности данных, при этом только одно из девяти РКИ было высокого качества.

В 6-месячном исследовании CLEVER 111 пациентов с ПХ по причине аорто-подвздошного окклюзионного заболевания рандомизировали на три группы: оптимальной медикаментозной терапии, ее сочетания с ЛФК под руководством инструктора или с реваскуляризацией стентами (Murphy T. P. et al., 2012). Установлено, что через 6 мес изменения времени до возникновения максимальной боли при ходьбе были наиболее значимыми на фоне ЛФК в комбинации с медикаментозным лечением по сравнению с двумя другими группами. Стентирование обеспечивало более выраженное улучшение времени до возникновения максимальной боли при ходьбе, чем медикаментозная терапия. Качество жизни пациентов из групп ЛФК под контролем инструктора и стентирования было выше, чем при медикаментозном лечении.

В рандомизированном исследовании 70 участников, подвергшихся чрескожному вмешательству в первую очередь (но не исключительно) по поводу аорто-подвздошного окклюзионного заболевания, выявлено, что добавление ЛФК под контролем инструктора к хирургическому лечению улучшило максимально проходимую дистанцию на 6-м месяце по сравнению с только чрескожной операцией (Kruidenier L. M. et al., 2011). ЛФК также может оказывать положительное влияние после вмешательств по обходному сосудистому шунтированию. В небольшом рандомизированном исследовании при участии 14 пациентов с ПХ продемонстрировано, что исходы обходного инфраингвинального шунтирования в комбинации с программой ЛФК под руководством инструктора были более благоприятны, чем без таковой, за счет большего увеличения максимальной дистанции ходьбы (Badger S. A. et al., 2007).

Рекомендации по ЛФК

вверх

1. Всем пациентам с ПХ (соответствующим критериям участия) в качестве первой линии терапии необходима программа физических упражнений под контролем инструкторов, предполагающая ходьбу минимум 3 раза в неделю (по 30-60 мин за тренировку) в течение не менее 12 нед (1, А).

2. Больным этой категории показано выполнение упражнений на дому – ходьба в течение как минимум 30 мин 3-5 раз в неделю, если программа ЛФК под руководством инструктора является недоступной или с целью получения долгосрочного эффекта после таковой (1, В).

3. Лицам, перенесшим реваскуляризацию по поводу ПХ, следует выполнять упражнения (под контролем инструктора или на дому), что будет иметь дополнительные функциональные преимущества (1, В).

4. Пациентам с ПХ необходимо ежегодно проходить обследование, чтобы оценить их приверженность к модификации образа жизни (отказ от курения, физические упражнения) и медикаментозной терапии, а также определить, имеются ли признаки прогрессирования симптомов ЗПА. Ежегодное измерение ЛПИ позволяет получить объективные данные о прогрессировании заболевания (1, С).

Резюме доказательств по ЛФК

Клинический вопрос

Источник данных

Полученные результаты

Качество доказательств

Влияние ЛФК на характеристики ходьбы и заболеваемость у пациентов с ПХ

Метаанализ 22 РКИ с низким риском погрешности данных (Watson L. et al., 2008)

По сравнению с традиционной терапией и плацебо на фоне ЛФК значительно увеличилось максимальное время ходьбы: 5,12 мин (95 % ДИ: 4,51-5,72 мин), улучшилась способность к ходьбе (с 50 до 200 %), возросли безболевая и максимально проходимая дистанции, однако выполнение физических упражнений не улучшило показатели ЛПИ, смертности и не снизило риск ампутации конечности

А

Сравнение эффектов ЛФК под контролем инструктора и на дому на характеристики ходьбы и заболеваемость у больных с ПХ

Метаанализ 14 РКИ (Fokkenrood H. J. et al., 2013)

Выполнение физических упражнений под контролем инструктора сопровождалось статистически значимым увеличением максимально проходимой дистанции при тредмил-тесте по сравнению с ЛФК на дому (увеличение расстояния при ходьбе на ~ 180 м)

А

 

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: M. S. Conte, F. B. Pomposelli et al.
Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication.
J Vasc Surg. 2015 Mar; 61 (3 Suppl): 2S-41S.

Продолжение в следующем номере

Комментарий к статье

П.И. Никульников, д.мед.н., профессор, заведующий отделом; А.Н. Быцай, к.мед.н., старший научный сотрудник
Отдел хирургии магистральных сосудовНационального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины

Взгляд отечественных ангиохирургов на тактику ведения пациентов с заболеваниями периферических артерий

В практическом руководстве Общества сосудистой хирургии (США, 2015) при рассмотрении проблемы диагностики и лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей выделен ряд клинических направлений.

ПХ как основное проявление симптомной формы заболевания определяет использование на практике известного клинико-диагностического алгоритма (ЛПИ, дуплексное сканирование, артериография, мультиспиральная компьютерная томография) с целью дифференциальной диагностики окклюзионного поражения и выявления его топографо-анатомических особенностей.

Несколько иную картину представляют собой бессимптомные формы атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Актуальность проблемы обоснована результатами статистического анализа. Так, по данным Mohler et al. (2012), у 35 % больных асимптомными формами констатируют (при дуплексном сканировании) новые уровни атеросклеротического поражения, причем у 26 % пациентов – появление ПХ в течение < 1 года наблюдения. Менее перспективный прогноз у больных СД – каждый седьмой пациент с бессимптомной формой поражения артерий нижних конечностей в течение 2-летнего периода наблюдения предъявляет жалобы на появление ишемической боли покоя. В этой связи, несмотря на необходимость активной клинической тактики в аспекте своевременной диагностики и профилактики прогрессирования окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у бессимптомных пациентов, авторы руководства придерживаются наблюдательной тактики. Эта позиция основана на отсутствии должной доказательной базы у этой категории лиц.

Не совсем понятен подход исследователей в сформулированных рекомендациях относительно диагностики ишемических проявлений у асимптомных больных. В частности, ряд рекомендаций носит противоречивый характер. С одной стороны, рутинный скрининг (определение ЛПИ) не показан пациентам с бессимптомными формами при отсутствии факторов риска. Определение ЛПИ в качестве ключевого диагностического теста на амбулаторном этапе рекомендовано лицам групп риска: пациенты старше 70 лет, курильщики, больные АГ, СД. Однако известно, что частота заболеваемости окклюзионным поражением артерий нижних конечностей составляет 0,9 % в возрасте 40-49 лет; 2,5 % – 50-59 лет и 4,7 % – 60-69 лет. В то же время определение ЛПИ не является трудоемким и материально-затратным диагностическим тестом. Более того, у категории бессимптомных больных важно не только определение исходных показателей ЛПИ, а и проведение нагрузочных проб – тредмил-теста – с целью определения резервов дистального артериального русла. К сожалению, четкие показатели тредмил-­теста, позволяющие дифференцировать степень поражения артериального русла, не определены.

Известно, что чувствительность и специфичность метода определения ЛПИ для выбора тактики лечения составляет не более 75 и 70 % соответственно в связи с возможным наличием кальциноза артерий, периферического сосудистого спазма, отека дистального отдела голени и стопы. Поэтому для объективности исследовательской базы на амбулаторном этапе необходимо изучать состояние микроциркуляции с помощью лазерной флоуметрии, полярографии. Это обстоятельство согласуется с мнением зарубежных клиницистов в аспекте выявления резервов микроциркуляторного русла и в качестве критерия эффективности рекомендованного лечения, особенно у больных СД.

Касательно лечебной тактики у асимптомных пациентов существует ряд вопросов. Во-первых, в работе не отображены критерии контроля и показания к статинотерапии (доказательная база основана на эмпирическом подходе и контроле – появление ПХ). Во-вторых, не отмечены принципы дезагрегантной терапии у этой категории больных (целесообразность терапии вообще и контроль-коррекция дозы дезагрегантов в частности). В-третьих, наблюдение за пациентами данной категории не дифференцируется по степени прогрессирования атеросклеротического процесса (по показателям дислипопротеинемии), наличию СД и длительности заболевания.

Актуальность вопроса выработки единых стандартов консервативного лечения лиц с ЗПА не вызывает сомнений. В названии статьи хотя и указано о принципах тактики ведения больных с бессимптомной формой заболевания и ПХ, однако четкой дифференциации по основным положениям рекомендаций для этих форм поражения, к сожалению, не отмечено. Вместе с тем нельзя не согласиться со статистическими данными Американской ассоциации сердца (2005) о том, что мультифокальность поражения атеросклерозом у больных с ПХ в 7,5 % случаев приводит к критическим кардиоваскулярным событиям на протяжении 10-летнего периода наблюдения. Эти показатели соответствуют результатам наших наблюдений, в которых в 7-9 % случаев при II степени хронической артериальной недостаточности по Fontaine на протяжении 8-10-летнего периода констатирован инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

Стиль изложения материала в статье вызывает определенный вопрос. Стандарты консервативного лечения лиц с ЗПА обязаны носить предельно четкий формат рекомендаций, без возможных нозологических неточностей. К примеру, в 9-й рекомендации по медикаментозной терапии больных с ПХ указано, что лицам с ПХ без застойной сердечной недостаточности показан 3-месячный курс терапии цилостазолом. Однако критерии застойной сердечной недостаточности не обозначены. Хотя, по мнению R. H. Hall et al (2011), около 85 % пациентов с ПХ страдают от ишемической болезни сердца различной степени выраженности. Кроме того, за основу 5-й рекомендации о необходимом приеме АСК (75-325 мг/сут) приняты результаты рандомизированного исследования 10-летней давности (Hirsch A. T. et al., 2006). В свою очередь Е. М. Амосова (2014) и R. G. Bridge et al. (2014) указывают на резистентость у лиц с ишемической болезнью сердца к АСК в 35-40 % случаев. Кроме того, одним из ключевых и объективных критериев динамики контроля за состоянием периферического кровоснабжения при назначении дезагрегантов авторами статьи указан ЛПИ. Для широкого круга практических ангиохирургов такой подход непонятен. Известно, что 80-85 % изменений со стороны регионарной гемодинамики находит свое отражение в показателях ЛПИ и только 15-20 % приходится на ангиоспастические состояния периферического русла. Таким образом, целесообразно отслеживать динамику изменений периферического артериального сегмента нижних конечностей с помощью полярографии, лазерной допплеровской флоуметрии как наиболее чувствительных и специфичных тестов при исследовании функциональных изменений в периферическом русле при назначении дезагрегантов.

Несмотря на тот факт, что в арсенале ангиохирурга рекомендованная медикаментозная поддержка дезагрегантами сводится к назначению нафтидрофурила, пентоксифиллина, цилостазола, все больше появляется работ, посвященных клиническому применению терапии метаболической направленности. Один из эффективных представителей этой группы – Актовегин. Важным клиническим приоритетом препарата является способность позитивно влиять на устойчивость тканей к ишемии на микроциркуляторном уровне в условиях начальных стадий артериальной недостаточности и при критической ишемии, а также при развитии реперфузионных реакций разной степени выраженности, снижая активность свободнорадикального окисления (Belkin M. et al, 2012). Подобные свойства препарата отмечены и в наших исследованиях.

Вызывает определенный интерес раздел, посвященный использованию ЛФК у пациентов с ПХ на фоне ЗПА. Авторами достаточно четко даны рекомендации относительно длительности, кратности тренировок, распределения нагрузок при выполнении комплекса упражнений. По результатам экспериметально-клинических исследований установлено, что метод ЛФК у данной категории больных способствует повышению толерантности ишемизированных тканей в условиях гипоксии, увеличению выработки NO, активации естественных антиоксидантов. Однако приведенные авторами руководства результаты клинических исследований в пользу ЛФК в сравнении с реваскуляризирующими методиками у больных с окклюзионными поражениями аорто-подвздошного сегмента по меньшей мере не корректны. Так, T. P. Murphy et аl. (2012) указывают на приоритетное значение в лечебной тактике окклюзионных поражений подвздошного сегмента ЛФК в сочетании с медикаментозной поддержкой в сравнении с результатами эндоваскулярного стентирования. В свою очередь L. M. Kruidenier et al. (2011) отмечают, что ЛФК является существенным дополнением к методам прямой реваскуляризации в аспекте сокращения сроков по реабилитации.

Вывод. Работа представляет собой законченный клинический протокол, основанный на результатах клинической диагностики и лечения пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Однако с учетом выявленных вопросов и уточнений в клинико-диагностическом алгоритме и лечебной тактике необходима доработка ряда рекомендованных позиций.

UA/AVG/0416/0045

Поделиться с друзьями: