Разделы: Рекомендации |

Тактика ведения пациентов с атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей – с бессимптомной формой заболевания и перемежающейся хромотой*

страницы: 44-50

Практическое руководство Общества сосудистой хирургии 2015

*Продолжение. Начало в ПА, 2016, № 1.

Заболевания периферических артерий (ЗПА) представлены широким спектром патологий – от бессимптомных форм до тяжелой ишемии нижних конечностей. Распространенность ЗПА продолжает расти на фоне увеличения затрат систем здравоохранения всех стран мира. Необходим многопрофильный подход к диагностике и лечению ЗПА с участием врачей первичного звена и сосудистых хирургов, обладающих высокой профессиональной компетентностью.

Предлагаем вашему вниманию продолжение обзора практического руководства, разработанного специалистами Общества сосудистой хирургии (США), касательно тактики ведения пациентов с бессимптомной формой ЗПА и перемежающейся хромотой (ПХ). Рекомендации были сформулированы с указанием их силы и качества доказательств.

Роль реваскуляризациив лечении пациентов с пх

вверх

Отбор больных для проведенияоперативного вмешательства

По своей природе ПХ – это симптомокомплекс, характеризующийся медленным прогрессирующим нарушением способности проходить определенную дистанцию до появления боли. При интенсивной медикаментозной терапии меньше чем у 5 % пациентов развиваются симптомы тяжелой ишемии (ишемическая боль покоя и потеря ткани), что в конечном итоге может привести к ампутации конечности. При ведении больных с хромотой следует оценить влияние потери способности к передвижению на их активность в повседневной жизни, работоспособность и качество жизни. Следовательно, решение о назначении оперативного вмешательства должно быть индивидуализированным с учетом вышеуказанных факторов, а также клинического ответа на консервативное лечение после тщательного взвешивания возможных рисков в отношении ожидаемой функциональной выгоды для пациента. Этот первоначальный отбор кандидатов для операции в большинстве случаев не зависит от таких технических факторов, как анатомия окклюзионных поражений и тип вмешательства (эндоваскулярное или открытым доступом). Хотя у большинства лиц с ПХ на фоне модификации факторов риска и медикаментозной терапии двигательная активность снижается медленно или вообще поддерживается на оптимальном уровне, у 20-30 % больных ЗПА с течением времени патология прогрессирует, и им показана хирургическая коррекция. Лечебные мероприятия по поводу хромоты проводятся с целью улучшения функции конечности при значительно выраженных ее нарушениях у активной личности. В этой связи важно понимать, что некоторые пациенты обращаются за медицинской помощью исключительно по причине страха, что ПХ неумолимо приведет к ампутации. Заверения в том, что риск подобного исхода является чрезвычайно низким, может быть достаточно для таких больных. Беседа, способствующая снижению уровня тревожности, всегда должна предшествовать обсуждению вариантов инвазивного лечения. Проведение оперативного вмешательства с профилактической целью у лиц с минимальной симптоматикой ПХ не принесет никакой пользы, а наоборот, может причинить вред, поэтому оно не показано.

Также необходимо учитывать, что степень нетрудоспособности при хромоте относительно слабо коррелирует как с показателями физиологических тестов, так и с анатомическими особенностями. Установлено, что по уровню лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в покое, к примеру, сложно определить степень снижения способности к ходьбе. Аналогично этому степень тяжести анатомических нарушений по результатам визуализационных исследований слабо коррелирует с функционированием человека в повседневной жизни. Это может быть связано с несосудистыми причинами нарушений ходьбы, адаптацией каждого отдельно взятого человека к нарушенной трудоспособности, а также различными путями коллатерального кровотока. Выбор в пользу хирургического лечения ПХ основывается прежде всего не на показателях физиологических тестов (например измерение ЛПИ) или результатах визуализационных методов обследования, а скорее на степени тяжести функциональных нарушений, специфичных для артериальной недостаточности, и их влиянии на качество жизни больного. Настоятельно не рекомендуется выполнять оперативное вмешательство у лиц с невыраженной симптоматикой, опираясь на результаты физиологических тестов и визуализационных исследований.

Определение степени функциональных нарушений при ПХ неоднозначно и варьируется от пациента к пациенту. При этом врачу в первую очередь следует учитывать мнение больного, а не опираться только на собственные оценочные суждения. Восприятие пациентом степени нарушений может видоизменяться в зависимости от базового уровня его физической активности. Так, невыраженная хромота может восприниматься как существенная нетрудоспособность физически активным пациентом, в то время как более тяжелая ее форма может хорошо переноситься лицом, ведущим малоподвижный образ жизни. Наличие ПХ, препятствующей профессио­нальной деятельности или ухудшающей активность в повседневной жизни и/или подвижность человека, часто оправдывает назначение инвазивного лечения. Не менее важным является влияние заболевания на качество жизни, в частности нуждается ли больной в посторонней помощи членов семьи, потеряна ли у него способность участвовать в рекреационных и социальных мероприятиях.

С другой стороны, утрата способности ходить может объясняться и другими важными факторами, например артритом суставов, на которые приходится основной вес тела, или заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Поэтому лечение ЗПА само по себе не способствует улучшению функции ходьбы у этой категории пациентов. Аналогично купирование ПХ может не принести никакой пользы больным, страдающим выраженной ишемической или структурной патологией сердца, хроническим обструктивным заболеванием легких, патологическим ожирением, инсультом и др. Кроме того, такие пациенты подвержены повышенному риску осложнений или смерти, потенциально перевешивающему возможную выгоду от лечения, особенно при необходимости выполнения хирургического вмешательства.

Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств в купировании симптомов хромоты посредством уменьшения болевого синдрома и увеличения проходимой дистанции, а также улучшения качества жизни и двигательной активности. Оба этих способа реваскуляризации превосходят медикаментозную терапию (однако не во всех случаях лечебную физкультуру [ЛФК] под контролем инструктора) по исходам со стороны нижних конечностей (Leng G. C. et al., 2000; Murphy T. P. et al., 2012). Медикаментозная терапия цилостазолом умеренно эффективна, является менее дорогостоящей альтернативой инвазивному лечению и может быть показана некоторым больным. У большинства лиц с хромотой после первичного обследования необходимо инициировать 6-месячную программу по отказу от курения, модификации факторов риска, ЛФК, приему цилостазола или комбинации всего перечисленного, предшествующую назначению какого-либо инвазивного вмешательства.

Вероятно, открытая хирургия и эндоваскулярная терапия (ЭВТ) в целом обладают сходной эффективностью, однако имеется недостаточно доказательных данных по их сравнению. Кроме того, у них различны показатели долгосрочного клинического успеха, особенно при более обширном или дистальном заболевании, при наличии поражения общей (ОБА) или глубокой бедренной артерии, при котором метод открытой хирургии, как правило, является предпочтительным. Перед выбором оптимальной стратегии специфические факторы прогнозирования эффективности лечения должны быть тщательно рассмотрены в каждом конкретном случае.

Анатомическая проходимость сосудов и улучшение гемодинамических показателей считаются необходимым условием (хотя и недостаточным) клинического успеха реваскуляризации у пациентов с ПХ. Для обоснования выполнения инвазивного васкулярного вмешательства у лиц с хромотой необходимо рассчитать его долгосрочную выгоду при низком риске осложнений. Спектр анатомических нарушений при ПХ широкий, и от них зависят как технический успех операции, так и стойкость ее эффекта. Минимальным порогом эффективности инвазивного лечения ПХ принято считать достижение стабильного клинического улучшения в течение не менее 2 лет с вероятностью > 50 %. Свобода от гемодинамически значимых рестенозов в прооперированной конечности является необходимым условием для реализации этой цели.

Визуализационная диагностика

После принятия решения о назначении инвазивного лечения пациенты должны пройти визуализационные исследования для определения анатомии артерий, степени тяжести заболевания, а также для выбора оптимального доступа оперативного вмешательства (ЭВТ либо открытая операция). Это позволяет более обстоятельно оценить риски, пользу и стойкость эффекта различных вариантов лечения. Используемые в настоящее время методы визуализации включают компьютерную томографическую ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и катетерную ангиографию. Хотя с помощью всех этих исследований удается получить четкое представление об артериальном кровообращении, каждое из них имеет свои преимущества и недостатки; вместе с тем они могут различаться по качеству и доступности в медучреждениях. Следовательно, в клинической практике выбор метода диагностики варьируется в широких пределах. Сегодня не существует достаточных доказательств того, что какой-либо из них является наиболее эффективным и экономически выгодным для визуализации артериального русла у этой категории больных.

Катетерная артериография – это золотой стандарт диагностики за счет получения изображения с высоким разрешением и уникальной возможности одновременного выполнения обследования и ЭВТ. Однако этот метод является инвазивным и может сопровождаться развитием контрастной нефропатии, аллергических реакций и осложнений в месте пункции.

Современная мультиспиральная компьютерная томография является неинвазивным исследованием, обеспечивающим получение изображения с разрешением почти такого же качества, как при обычной артериографии, и в разных проекциях, в т.ч. аксиальной, коронарной, сагиттальной, а также в трехмерном формате. Тем не менее для компьютерной томографической ангиографии требуются более высокие дозы внутривенного контраста. Кроме того, при ее проведении может возникать большое количество артефактов.

При магнитно-резонансной ангиографии снимки имеют меньшее разрешение, чем при ангио­графии или компьютерной томографической ангиографии, однако их качество не деградирует, как при последней; к тому же это исследование является неинвазивным. Для контрастного усиления используют составы на основе гадолиния, однако их применение противопоказано у больных со значительным нарушением функции почек из-за потенциального риска развития нефрогенного системного фиброза. Кроме того, магнитно-резонансная ангиография не подходит для лиц с электрокардиостимуляторами и рядом других имплантированных медицинских устройств.

Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий наиболее часто используется в качестве скринингового метода для подтверждения диагноза и определения тяжести заболевания до и после лечения. Оно иногда выполняется на этапе первичного визуализационного исследования в ходе ЭВТ, преимущественно при изолированных очагах поражения поверхностной бедренной артерии (ПБА).

У пациентов с тяжелым заболеванием артерий инфраингвинального сегмента оценка проходимости аутовенозных кондуитов является еще одним важным элементом в процессе принятия решения о дальнейшей тактике их ведения с учетом превосходства использования подкожной вены для обходного бедренно-подколенного шунтирования. Ультразвуковое исследование вен с цветовым картированием кровотока является частью предоперационного обследования больных, которые рассматриваются в качестве потенциальных кандидатов для обходного шунтирования открытым доступом.

Общие рекомендациипо инвазивному лечению больных с ПХ

вверх

1. Пациентам с ПХ показана ЭВТ или открытое хирургическое вмешательство при наличии значительных функциональных нарушений и ограничении двигательной активности в повседневной жизни, когда существует высокая вероятность купирования симптомов при инвазивном лечении, а медикаментозная терапия или ЛФК, или оба эти подхода были неэффективны. При этом польза от операции перевешивает ее потенциальный риск (сила рекомендаций 1, качество доказательств В).

2. Рекомендуется индивидуальный подход к выбору метода инвазивного лечения ПХ, каждый их которых должен обеспечить выраженный долгосрочный эффект (вероятность клинического улучшения > 50 % в течение не менее 2 лет). При реваскуляризации анатомическая проходимость сосудов (свобода от гемодинамически значимых рестенозов) является необходимым условием стойкого эффекта от операции (1, С).

Аорто-подвздошное окклюзионное заболевание

вверх

Аорто-подвздошное окклюзионное заболевание (АПОЗ), или «болезнь притока» наиболее часто приводит к хромоте из-за ощущений дискомфорта в ягодичных и бедренных мышцах. У мужчин двустороннее поражение подвздошных артерий и окклюзия внутренних подвздошных артерий может быть причиной васкулогенной эректильной дисфункции. При длительной ходьбе у лиц с АПОЗ хромота может часто возникать из-за боли в икроножных мышцах. При двустороннем патологическом процессе симптомы бывают весьма тяжелыми, могут привести к нетрудоспособности больного вследствие вовлечения большого количества групп мышц.

Рекомендации по инвазивному лечениюпациентов с ПХ вследствие АПОЗ

1. У лиц с фокальным АПОЗ, вызывающим ПХ, выполнение эндоваскулярных вмешательств более предпочтительно, нежели открытая хирургия (1, В).

2. Эндоваскулярные вмешательства являются первой линией реваскуляризационной терапии для большинства больных, страдающих окклюзионным заболеванием с поражением общей или наружной подвздошной артерии, вызывающим ПХ (1, В).

3. Рекомендуется селективное использование металлических стентов с/без покрытия для ангиопластики аорто-подвздошного сегмента при окклюзионном заболевании с поражением общей или наружной подвздошной артерии или их обоих ввиду лучших результатов с технической точки зрения и проходимости (1, В).

4. Рекомендуется использовать покрытые стенты для лечения АПОЗ при наличии выраженной кальцификации или аневризматических изменений, когда риск разрыва может быть повышен после «незащищенной» дилатации (1, С).

5. Пациентам с диффузным АПОЗ (например при обширной патологии аорты; заболеваниях, затрагивающих как общую, так и наружную подвздошные артерии), подлежащим реваскуляризации, в качестве первоочередных лечебных мероприятий показано вмешательство эндоваскулярным либо открытым доступом. Эндоваскулярных вмешательств, которые могут ухудшить возможности для проведения последующего аорто-бедренного шунтирования у кандидатов на хирургическое лечение, следует избегать (2, В).

6. ЭВТ по причине АПОЗ при наличии аневризматической болезни необходимо назначать с осторожностью. Выбранная методика должна предоставлять условия для эксклюзии сопутствующих аневризм либо не угрожать проведению в будущем любых открытых или эндоваскулярных вмешательств по их устранению (1, С).

7. У всех пациентов, подлежащих реваскуляризации по поводу АПОЗ, рекомендовано оценивать состояние ОБА. При наличии гемодинамически значимых признаков поражения ОБА показано хирургическое вмешательство (эндартерэктомия) как первая линия терапии (1, В).

8. У лиц с заболеванием подвздошных артерий и вовлечением ОБА рекомендованы гибридные операции, включающие эндартерэктомию из бедренной артерии с коррекцией путей притока (подвздошные артерии) (1, В).

9. Прямые хирургические реконструктивные вмешательства (обходное шунтирование, эндартерэктомия) показаны пациентам с умеренным операционным риском и диффузным АПОЗ, не поддающимся ЭВТ, после одной или более неудачных попыток эндоваскулярных вмешательств, а также лицам с сочетанием окклюзионного и аневризматического поражений (1, В).

10. Более молодых больных (в возрасте < 50 лет) с ПХ следует вовлекать в процесс совместного принятия решения относительно выбора лечебных подходов, а также информировать их о возможных неблагоприятных исходах как эндоваскулярных, так и открытых операций (2, С).

11. Рекомендовано использовать либо метод аксиальной визуализации (например компьютерная или магнитно-резонансная томография), либо катетеризационную ангиографию для оценки и планирования хирургической реваскуляризации по поводу АПОЗ (1, не установлено).

12. При выполнении обходного шунтирования открытым доступом при аорто-подвздошном поражении сопутствующую аневризматическую болезнь аорты или подвздошных артерий необходимо лечить надлежащим образом (эксклюзия). Вместе с тем ее наличие является противопоказанием для создания проксимальных анастомозов по типу «конец в бок» (1, не установлено).

13. При выполнении любого обходного шунтирования ОБА донорская подвздошная артерия не должна быть поражена гемодинамически значимым заболеванием, и все предсуществующие нарушения следует устранить перед шунтированием (1, не установлено).

Поражение артерий инфраингвинальной зоны

вверх

Окклюзионные поражения бедренно-подколенного сегмента наиболее часто проявляются ПХ с вовлечением в патологический процесс икроножных мышц. Изолированные поражения артерий бедра или стопы, как правило, не вызывают хромоту. Однако если задействованы оба этих сегмента, могут возникать серьезные симптомы со стороны икроножных мышц и стопы. У многих больных односторонняя хромота вследствие боли в икроножных мышцах хорошо переносится, и ее можно лечить консервативно. Для пациентов с более тяжелой симптоматикой рекомендованы ЛФК, желательно под контролем инструктора, или медикаментозная терапия (цилостазол), или оба этих подхода, которые следует осуществить до инвазивного вмешательства. Если эти меры оказываются тщетными, инвазивное лечение может быть целесообразным после подробного обсуждения с пациентом, в ходе которого необходимо рассмотреть особенности течения ЗПА, риски и преимущества открытой хирургии и ЭВТ, оценку их долгосрочных эффектов, вероятность устранения симптомов, а также последствия неудачной терапии.

Рекомендации по оперативному лечению пациентов с ПХ вследствие окклюзионного заболевания артерий бедренно-подколенного сегмента

1. Выполнение эндоваскулярных вмешательств более предпочтительно, нежели открытая хирургия, у пациентов с фокальным окклюзионным заболеванием ПБА без вовлечения бедренной бифуркации (1, С).

2. При очаговых поражениях (< 5 см) в ПБА после получения неудовлетворительных технических результатов баллонной ангиопластики показано селективное стентирование (2, С).

3. При поражениях с большей протяженностью (5-15 см) в ПБА рекомендовано дополнительное использование саморасширяющихся нитиноловых стентов (с/без паклитаксела) для улучшения проходимости участков ангиопластики (1, В).

4. Показано использование предоперационного ультразвукового картирования вен для оценки состояния аутогенного венозного кондуита у пациентов, у которых рассматривается выполнение обходного шунтирования на артериях инфраингвинального сегмента для купирования ПХ (2, С).

5. Не рекомендуется выполнение ЭВТ при изолированных инфраподколенных стенозирующих поражениях артерий у пациентов с ПХ, потому как это лечение не имеет доказанной пользы и может нанести вред (1, С).

6. Рекомендуется проведение хирургического шунтирования в качестве первоначальной реваскуляризационной стратегии у пациентов с диффузными поражениями бедренно-подколенного сегмента, при небольшом диаметре (< 5 мм) или обширной кальцификации ПБА, если они имеют благоприятную для обходного шунтирования анатомическую структуру и характеризуются умеренным или низким операционным риском (1, В).

7. Подкожная вена является оптимальным кондуитом для инфраингвинального шунтирования (1, А).

8. При отсутствии подходящей вены целесообразно использовать протезный кондуит для бедренно-подколенного шунтирования у лиц с ПХ, если подколенная артерия выше щели коленного сустава является целевым сосудом и присутствует хороший кровоток (2, С).

Оценка эффективности реваскуляризацииу больных с ПХ

вверх

У пациентов, подлежащих реваскуляризации по причине хромоты, необходимо достичь стойкого и продолжительного клинического результата с обеспечением возможности безболевой ходьбы и функциональной независимости. Хромота редко прогрессирует до потери конечности, поэтому лечение посредством выполнения эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства никогда не приводит к высокой или низкой ампутации. Следовательно, спасение конечности не считается доказательством эффективности какой-либо процедуры, предпринятой для купирования ПХ. Потерю конечности следует рассматривать как катастрофический провал терапии. Как правило, конечными точками в клинических исследованиях выступают стандартизированные параметры способности к ходьбе, такие как период времени до появления хромоты, максимально проходимая дистанция, а также результаты теста 6-минутной ходьбы. Однако эти конечные точки редко используются в клинической практике. У пациентов, подвергнувшихся реваскуляризации артерий нижних конечностей вследствие хромоты, должно отмечаться уменьшение симптоматики и регистрироваться гемодинамические признаки улучшения перфузии нижних конечностей. Анатомическая проходимость считается предпосылкой достижения устойчивого улучшения гемодинамики и клинической эффективности терапии ПХ.

Послеоперационная медикаментозная терапия

вверх

После оперативного вмешательства по поводу васкулярной патологии нижних конечностей интенсивная медикаментозная терапия показана не только с целью предотвращения развития в будущем сердечно-сосудистых событий, но и для улучшения сосудистой проходимости после реваскуляризации. Пациентов следует проинформировать о необходимости модификации факторов риска и фармакологического лечения системного атеросклероза, в частности статинами и антиагрегантами. Некоторым больным также может потребоваться антикоагулянтная терапия.

Антиагреганты

Антиагрегантные средства рутинно используются у пациентов, подвергшихся шунтированию сосудов нижних конечностей. Хотя эффективность антиагрегантной терапии в улучшении проходимости шунтов не была убедительно доказана, ее польза относительно долговременного снижения риска послеоперационных сердечно-сосудистых событий является достаточным показанием к применению этих препаратов у большинства больных группы высокого риска кардиоваскулярных осложнений и инсульта.

В систематическом обзоре (Brown J. et al., 2011) изучалось влияние антиагрегантной терапии по сравнению с плацебо на проходимость шунтов. В результате было установлено, что на фоне такого лечения проходимость шунтов была улучшена в течение 1 года (отношение шансов [ОШ] 0,62; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 0,43-0,86). При отдельном анализе исходов установки венозных и протезных сосудистых шунтов не наблюдалось улучшения проходимости аутовенозных кондуитов в течение 12 мес у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту (АСК) или дипиридамол, по сравнению с плацебо. Однако в группе пациентов с протезными шунтами прием АСК сопровождался улучшением их проходимости в течение 12 мес по сравнению с плацебо (ОШ 0,22; 95 % ДИ: 0,12-0,38). Частота больших кровотечений была более высокой у лиц, получавших АСК, в то же время ее показатели не достигали статистической значимости.

Влияние добавления клопидогреля к терапии АСК изучалось в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании CASPAR (Belch J. J. et al., 2010) при участии 851 пациента с ЗПА, подвергшихся операции обходного сосудистого шунтирования на нижних конечностях. В результате не было обнаружено никакой разницы в исходах в группах больных, получавших АСК и АСК + клопидогрель. Однако в подгруппе пациентов, перенесших шунтирование протезными кондуитами (30 %), отмечены лучшая проходимость шунтов и более высокие показатели сохранения конечности на фоне приема АСК в сочетании с клопидогрелем по сравнению с монотерапией АСК.

Антикоагулянтная терапия

В нескольких исследованиях ученые оценивали эффективность использования АСК и варфарина относительно проходимости шунтов в артериях нижних конечностей. В голландском проспективном рандомизированном исследовании исходов терапии пероральными антикоагулянтами и АСК (BOA, 2000) 2690 пациентов, перенесших это оперативное вмешательство, разделили на группы применения кумарина (целевой уровень международного нормализованного отношения 3-4,5) и АСК (81 мг/сут). В целом в двух группах не была выявлена разница в проходимости шунтов через 12 мес лечения. Однако в подгруппе лиц, которым были установлены венозные трансплантаты, наблюдалась лучшая проходимость шунтов на фоне приема кумарина по сравнению с АСК через 12 и 24 мес (ОШ 0,59; 95 % ДИ: 0,46-0,76). Этот эффект не наблюдался у больных с протезными сосудистыми шунтами, проходимость которых была одинаковой при терапии АСК и кумарином. Частота геморрагических осложнений была вдвое выше у пациентов, получавших кумарин.

В небольшом исследовании T. P. Sarac et al. (1998) 56 участников, подвергшихся операции высокого риска по обходному шунтированию с установкой аутовенозных трансплантатов (при наличии кондуита низкого качества или плохого кровотока), рандомизировали на группы приема АСК + варфарин против монотерапии АСК. Установлено, что у лиц, получавших АСК + варфарин, через 3 года были значительно улучшены проходимость шунтов и показатели сохранения конечности.

Риск ишемических осложнений вследствие тромбоза шунтов может быть снижен путем использования антикоагулянтов после операции обходного шунтирования, особенно при установке протезных кондуитов. В многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании с участием 402 больных, перенесших шунтирование бедренно-подколенного сегмента с установкой протезов из политетрафторэтилена (PTFE) или аутовенозного трасплантата из подкожной вены, сравнивали исходы терапии АСК + варфарин с приемом только АСК. Полученные результаты свидетельствовали, что частота тромбоза шунтов с развитием ишемии, угрожающей жизнеспособности конечности, была выше в группе пациентов с протезными, нежели с венозными, трансплантатами. У лиц с протезными кондуитами тромбоз с более низкой вероятностью приводил к острой ишемии конечности на фоне терапии варфарином (Jackson M. R. et al., 2002).

Рекомендации по медикаментозной терапии больных после оперативного вмешательства по поводу ПХ

вверх

1. Всем пациентам после эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства по поводу ПХ показана оптимальная медикаментозная терапия (антиагреганты, статины, гипотензивные средства, контроль гликемии, отказ от курения) (1, А).

2. Лицам, перенесшим операцию по обходному шунтированию артерий нижних конечностей с установкой венозных или протезных кондуитов, следует назначать антиагрегантную терапию (АСК, клопидогрель или оба эти препарата) (2, В).

3. У пациентов, подвергшихся эндоваскулярному вмешательству на артериях инфраингвинального сегмента по поводу хромоты, показано применение АСК и клопидогреля в течение как минимум 30 дней (2, В).

Наблюдение за больными после реконструктивных операций по поводу ПХ

вверх

1. Пациенты после открытого или эндоваскулярного оперативного вмешательства при ПХ должны быть включены в программу клинического наблюдения. Последняя включает сбор жалоб за прошедший со времени последнего визита период (появление новой симптоматики), оценку приверженности к медикаментозной терапии, регистрацию субъективных функциональных улучшений, показателей пульса, измерение ЛПИ в покое и (если возможно) после нагрузки (2, С).

2. Лица после выполнения операции шунтирования с установкой венозных кондуитов при ПХ должны быть включены в программу контроля, предполагающую клиническое наблюдение и проведение допплеровского ультразвукового сканирования (2, С).

3. У пациентов с ПХ, которым ранее осуществляли шунтирование с установкой аутовенозных трансплантатов, после чего по данным ультразвукового дуплексного сканирования у них развился выраженный стеноз шунта, следует рассмотреть выполнение повторного вмешательства с профилактической целью (открытым или эндоваскулярным доступом) для обеспечения его долгосрочной проходимости (1, С).

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: M. S. Conte, F. B. Pomposelli et al.
Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities:Management of asymptomatic disease and claudication.
J Vasc Surg. 2015 Mar; 61 (3 Suppl): 2S-41S.

Поделиться с друзьями: