Разделы: Зарубежный опыт |

Острый инфаркт миокарда: первичное или вспомогательное чрескожное коронарное вмешательство, ургентная ангиопластика и использование эксимерного лазера

А.G. Rebuzzi, G. Niccoli, G. Ferrante

Быстрая и эффективная реперфузия артерии, обусловившей инфаркт, – основная цель лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI). В действительности, тромболизис при инфаркте миокарда (ИМ) с уровнем кровотока 3-й cтепени по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) в пораженной коронарной артерии в первые 90 минут связан с 30-дневными и отдаленными прогнозами пациентов с ИМ [1, 2]. В этом обзоре мы обсуждаем некоторые терапевтические подходы, которые использовались для достижения этой цели, такие как первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), вспомогательное ЧКВ, ЧКВ «спасения» и лазерная тромбоэктомия перед ЧКВ.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство
Поскольку ИМ чаще всего возникает из-за разрыва воспаленной бляшки с тромбозом и последующей коронарной окклюзии, на протяжении многих лет ведутся обсуждения, какая из реперфузионных стратегий предпочтительней – ЧКВ или фибринолитическая терапия.
В последние годы результаты 23 рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7 тыс. пациентов, наглядно показали, что первичное ЧКВ способствует более низкому уровню госпитальной смертности, снижает риск повторного ИМ и инсульта по сравнению с фибринолитической терапией [3-10].
Действительно, с одной стороны, первичное ЧКВ чаще дает нормальный, антероградный кровоток 3-й cтепени по TIMI, чем тромболизис, и в результате спасает больший участок миокарда [11]. С другой стороны, при ЧКВ лучше стабилизируется атеросклеротическая бляшка, что приводит к меньшей вероятности возврата ишемии с развитием повторного инфаркта и снижения риска геморрагических осложнений фибринолиза, в частности таких, как внутричерепное кровотечение и разрыв желудочков при геморрагии в миокард [6, 7, 13].
Первичное ЧКВ не считается терапией выбора из-за множества технических помех, невозможности проведения его в специализированных госпиталях на современном уровне и своевременно. В частности, время лечения остается одним из самых важных определяющих факторов клинических исходов. Cannon et al. отмечают увеличение уровня смертности пациентов, если время от момента вызова врача до проведения ЧКВ составляет более 2 часов [14]. Уровень смертности в исследовании GUSTO IIb был выше у пациентов, которым проводили ЧКВ между 61-й и 75-й минутами, чем у тех, кому выполняли ЧКВ до 60 минут [15]. В исследовании PRAGUE II статистически достоверно снижался уровень смертности, связанной с ЧКВ, только у пациентов, рандомизированных методом случайной выборки, позже чем через 3 часа (15,3 против 6%, Р < 0,02) [16]. В ходе исследования DANAMI II отмечено гораздо меньше смешанных случаев смерти, инсульта и повторного ИМ у пациентов, которым проводили ЧКВ, главным образом благодаря уменьшению числа повторных инфарктов и только с тенденцией к снижению смертности и инсультов.
В исследовании CAPTIM, в ходе которого сравнивали эффективность догоспитального тромболизиса с первичной ангиопластикой, продемонстрирована тенденция к лучшему прогнозу у пациентов с догоспитальным тромболизисом, проведенным в первые 2 часа после появления симптомов заболевания [18]. Не был неожиданным 1% случаев внутричерепной геморрагии в группе тромболизиса в сравнении с группой ЧКВ.
Пока в рандомизированных исследованиях наблюдается преимущество инвазивной стратегии перед медикаментозным лечением при условии быстрой доставки пациента в специализированное отделение («дверь – баллон») со снижением уровня смертности от 25 до 20% [12, 19], вопрос о проведении медикаментозной терапии до или во время ЧКВ, особенно когда нужно отказаться от терапии, остается дискутабельным.

Рациональность проведения вспомогательного ЧКВ
Принципиальная концепция реперфузионной терапии состоит в том, что время – очень важный фактор, так как ишемия вызывает некроз миокарда, который нарастает [20-22]. Кривая, описывающая эту взаимосвязь, имеет яркое преимущество в первые 2-3 часа от появления симптомов заболевания. Остается спорной выгода от процедур раннего открытия артерии для спасения миокарда [23, 24]. Определение времени реперфузии миокарда вариабельно, оно включает наличие коллатералей, потребности миокарда в кислороде, состояние миокарда перед ишемией и длительность ишемии. Важность вспомогательного ЧКВ основывается на том, что фармакологическая реперфузия может быть необходима в то время, пока больного перевозят из обычного госпиталя в госпиталь, где проводится ЧКВ. Ранняя реперфузия приводит к меньшему объему ИМ, повышению результативности ЧКВ и, следовательно, к лучшему исходу.
В различных исследованиях для вспомогательного ЧКВ используют такие препараты, как гепарин в высоких дозах [25], ингибиторы тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa [26-34], тромболитические препараты в полной и сниженной дозировке [35-40], комбинацию ингибиторов тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa со сниженной дозировкой тромболитических агентов [41-42].
Руководство Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов (АНА/АСС) для ведения STEMI определяет ЧКВ как класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В. В нем указано, что вспомогательное ЧКВ можно применять как реперфузионную стратегию у пациентов с высоким риском, когда нет возможности проводить ЧКВ немедленно и риск кровотечения низок [43].

Тромболитики в полной дозе
В настоящее время существуют ограниченные данные относительно вспомогательной при ЧКВ тромболитической терапии с использованием полных доз, за исключением двух исследований [37, 38]. В ретроспективном исследовании Mockel et al. рассмотрены пациенты, которые получали тирофибан или фибринолитики перед ЧКВ [44]. При этом наблюдалось увеличение уровня обширных кровотечений и отрицательных явлений у пациентов, которым проводили ЧКВ в сочетании с тромболитиками.
В исследовании с использованием тромболитиков в полной дозе (ASSENT IV) принимали участие пациенты со STEMI, которым выполняли стандартное ЧКВ менее чем через 6 часов или ЧКВ с предшествующим назначением тенектеплазы в полной дозе [35]. Такая же стратегия назначения полной дозы тенектеплазы и дополнительной антитромбоцитарной терапии была связана с большим количеством побочных явлений только при ЧКВ.

Тромболитики в сниженной дозе в сочетании или без ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa
Первое основание для осуществления данной стратегии было получено при проведении исследования PACT [39], в котором приняли участие 606 пациентов. Им назначали болюсно 50 мг рекомбинантного активатора плазминогена (rt-PA) или плацебо с последующим проведением ургентного ЧКВ. Исходно лучший коронарный поток был у пациентов, которые получали тромболитики. Однако у большинства пациентов с уровнем кровотока 3-й степени коронарный поток был одинаков в обеих группах после ЧКВ. Анализ подгрупп показал улучшение желудочковой функции у пациентов, у которых исходная степень кровотока по TIMI была 3-й, чем у тех, у кого такие значения появились только после ЧКВ. Авторы исследования сделали вывод о том, что использование сниженной дозировки тромболитиков приводит к ранней реваскуляризации и, соответственно, улучшает работу левого желудочка.
В дополнительном исследовании GRACIA-2 сравнивали эффективность ЧКВ, проведенного до 3 часов, с ЧКВ, усиленным введением тенектеплазы между 3 и 12 часами [40, 45]. По окончанию исследования достоверных различий в обеих группах обнаружено не было. Авторы считают, что из-за разницы во времени вмешательства поддержка ЧКВ введением тенектеплазы является альтернативой первичной ЧКВ, поскольку внешние факторы препятствуют проведению ранней интервенции.
Во многих исследованиях продемонстрирована эквивалентность вспомогательного и прямого ЧКВ. В ходе исследования ADVANCE MI предпринята попытка анализа не только эффективности вспомогательного ЧКВ, но и его безопасности [41]. Его цель – оценка вспомогательного ЧКВ у 5 640 пациентов со STEMI в 30 центрах США в течение более 12 месяцев, но оно было досрочно завершено из-за медленного набора больных. Общее число рандомизированных пациентов составило 148, таким образом, сделать заключение из-за небольшого количества данных и досрочного завершения исследования не удалось. 
Поддержка ЧКВ с помощью эптифибантида совместно с пониженной дозой тенектеплазы, ассоциирующейся с ангиографическим улучшением кровотока по TIMI в открытых участках, увеличивает неблагоприятные клинические исходы и повышает частоту кровотечений по сравнению с применением эптифибантида с плацебо, назначенных перед ЧКВ.
Крупномасштабное многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебо исследование FINESSE включало 3 тыс. пациентов [46]. В нем сравнивали эффективность и безопасность раннего назначения сниженной дозы ретеплазы в комбинации с абциксимабом или только абциксимаба с проведением последующего ЧКВ и назначением абсиксимаба непосредственно перед ЧКВ. Результаты исследования только ожидаются, и регистр его неполный.
Согласно данным метаанализа, в котором сравнивали эффективность вспомогательного и первичного ЧКВ, существуют некоторые отличия между исследованиями: типы контрольных групп, вид и доза тромболитиков, использование ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa и стентов, показания к ЧКВ, время проведения вмешательства. Метаанализ, выполненный Keeley et al. [47], выделил 17 исследований с участием пациентов со STEMI, которым проводили вспомогательное или первичное ЧКВ. Авторы учитывали такие факторы, как краткосрочные результаты (до 42 дней), смерть, инсульт, нефатальный повторный ИМ, ургентная реваскуляризация сосудов и большие кровотечения. В группе вспомогательного ЧКВ наблюдалось увеличение в два раза и более числа пациентов с уровнем кровотока в коронарных сосудах 3-й степени по TIMI перед началом инвазивной процедуры в сравнении с первичным ЧКВ (37 против 15%, преимущество 3,18; 95% ДИ 2,22-4,55). Конечный уровень по TIMI с 3-й степенью кровотока в группах не отличался (89 против 88%). В группе вспомогательного ЧКВ уровень смертности был достоверно выше (5 против 3%, преимущество 1,38; 95% ДИ 1,01-1,87). Отмечены более высокая частота нефатальных ИМ (3 против 2%, преимущество 1,71; 95% ДИ 1,16-2,51) и частота ургентной реваскуляризации сосудов (4 против 1%, преимущество 2,39; 95% ДИ 1,23-4,66) по сравнению с пациентами, которым проведено первичное ЧКВ. Увеличение частоты неблагоприятных событий в группе вспомогательного ЧКВ главным образом выявлено при использовании тромболитиков. Уровень смертности не отличался как при назначении только ингибиторов тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa по сравнению с первичным ЧКВ (3 против 3%), так и назначением ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIа в комбинации с низкими дозами тромболитиков и первичным ЧКВ. Однако при поддерживающей терапии только с тромболитиками отмечался более высокий показатель смертности, чем при проведении первичного ЧКВ (6 против 4%, преимущество 1,43; 95% ДИ 1,01-2,02). Не наблюдалось разницы уровня нефатальных ИМ между поддерживающими схемами с использованием только ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa или в комбинации с пониженной дозировкой тромболитиков и первичного ЧКВ (1 против 1% и 1 против 1% соответственно). При поддерживающей тромболитической терапии имела место достоверно более высокая частота повторных нефатальных ИМ, чем при первичном ЧКВ (4 против 2%, соотношение 1,81; 95% ДИ 1,19-2,77). Подобные результаты были обнаружены при ургентной прицельной реваскуляризации. Более того, вмешательство с поддержкой имело достоверно более высокую частоту больших кровотечений, чем первичное ЧКВ (7 против 5%, соотношение 1,51; 95% ДИ 1,10-2,08). Пациенты, получавшие дополнительно тромболитическую терапию, также имели повышенный уровень геморрагии и инсульта по сравнению с теми, кому проводили первичное ЧКВ.
Результаты этого метаанализа стали довольно неожиданными. Ангиопластика с поддержкой в сравнении с первичным ЧКВ вместо, как ожидалось, сохранения жизни приводили к увеличению уровня смертности, частоты повторных ИМ, к развитию кровотечений и инсультов. Эти эффекты имели отношение к схеме дополнительной терапии, в которых тромболитики использовали самостоятельно или в комбинации с ингибиторами тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa, в то время как заблаговременное назначение ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa не давало дополнительных преимуществ, но и не приносило вреда.
Stone et al. [48] внесли некоторые предложения относительно вспомогательных схем использования тромболитической терапии. Во-первых, интервал, в течение которого тромболитическая терапия максимально эффективна, составляет 2-3 часа от появления симптомов острого ИМ [49]. В среднем, острый ИМ диагностируют через 90-180 минут после появления симптомов. Тромболитическая терапия назначается еще через 30-45 минут [14, 50, 51], поэтому требуется еще 
60 минут, прежде чем будет получена реперфузия [52]. Такое длительное время от начала симптомов до литической реперфузии увеличивает риск и минимизирует преимущества этой терапии. Во-вторых, в ходе исследований было продемонстрировано, что заболеваемость и смертность связаны с большим кровотечением при реализации острых коронарных синдромов и ЧКВ [53]. Кровотечение увеличивается из места бедренного доступа. Геморрагический инсульт и геморрагия миокарда имеют место после первичного ЧКВ только тогда, когда оно было проведено совместно с тромболизисом [54, 55]. Геморрагия миокарда может увеличить размер ИМ и вызвать его разрыв [13]. Активация тромбоцитов, вызванная тромболитиками, возможно, ответственна за увеличение случаев возвратной ишемии после поддерживающей тромболитической терапии [54-56].
Все эти моменты, как и сами результаты исследований, были совсем не такими, какие ожидали. Пациента невозможно быстро доставить в стационар для проведения ЧКВ с поддерживающей тромболитической терапией, чтобы иметь все преимущества оказания дооперационной поддержки подобной терапией. В отношении терапии с ингибиторами тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa время транспортировки остается определяющим фактором в выборе данного варианта. В результате многочисленных рандомизированных исследований, анализировавших исходы у пациентов с поздними поступлениями, было установлено, что у всех больных с ИМ необходимо вовремя проводить ЧКВ.

Чрескожное коронарное вмешательство «спасения»
У пациентов с несостоявшейся реперфузией после фибринолитической терапии ангиопластика обоснованно является приемлемой стратегией. Тем не менее, обоснования клинической пользы этой стратегии накапливаются очень медленно. Результаты рандомизированных исследований противоречивы, они требуют анализа в историческом аспекте. Исследования по использованию только баллонной ангиопластики явно пристрастны из-за высокой частоты повторных окклюзий. Более того, применение ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa стало стандартом после несостоятельного тромболизиса и приводит к лучшим исходам, по данным более поздних исследований. Объединенный анализ 9 рандомизированных исследований, которые были проведены во время использования только баллонов, включал 1 456 пациентов. Анализ показал, что после несостоятельного тромболизиса спасительная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика ассоциируется со снижением развития ранней тяжелой сердечной недостаточности (3,8 против 11,7%, Р = 0,04) и улучшает выживаемость в течение года у пациентов со средним или обширным ИМ [57]. Тем не менее, уровень смертности пациентов остается высокой в сравнении с первичным ЧКВ в связи с проявлением более поздних окклюзий. Данные исследования проводились с учетом ангиографических критериев: уровень кровотока по TIMI 0-1-й степени после тромболизиса. В более позднем исследовании STOPAMI [58] сравнивали чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику и стентирование у 181 пациента после несостоятельного фибринолиза, проведенного через 24 часа после появления симптомов, при уровне кровотока 2-й степени и менее по TIMI. Первый результат – индекс сохранности – получен на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе; второй – включал смерть, повторный ИМ, инсульт, кровотечение и прицельную повторную реваскуляризацию. Абциксимаб использовали в 97% случаях. 
Исследование показало, что лучший индекс сохранности наблюдался в группе с имплантацией стентов (как более низкое целевое восстановление просвета сосудов), и, таким образом, продемонстрировало превосходство стентирования в данных условиях, однако сравнения преимуществ ЧКВ и немеханического подхода не проводилось [58]. 
Исследования MERLIN и REACT основаны на электрокардиографическом показателе для определения недостатка реперфузии [59, 60]. В исследование MERLIN включили 307 пациентов после неудачного тромболизиса (< 50% разрешение элевации сегмента ST через 60 минут, пациенты доставлены в стационар в течение 10 часов с момента появления боли в груди). Пациентов отбирали для ЧКВ «спасения» или для консервативного лечения. Стенты использовали в 50% случаев, ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa – только в 3,3%. Первичной конечной точкой служил показатель общей смертности на 30-й день. Уровень смертности в обеих группах значительно не отличался (16,2 против 19,3%, Р = 0,6), частота реваскуляризации была достоверно ниже в группе ЧКВ «спасения» (5,4 против 22,6%, Р = 0,003), но наблюдалась тенденция к увеличению числа инсультов (6,8 против 1,2%, Р = 0,2). Это исследование не отражает реальной действительности из-за редкой совместной имплантации стентов и назначения антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa. 
Недавно опубликованные результаты исследования REACT лучше отражают интервенционную практику. Все 427 пациентов, включенных на основании критериев ЭКГ (недостаток разрешения сегмента ST через 90 минут), были разделены по трем направлениям: ЧКВ «спасения», повторный тромболизис и консервативное лечение. Стенты использовали у 90% пациентов, антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa – у 55%, что отражает современное положение в интервенционной практике. Первичная конечная точка включала случаи смерти, повторный ИМ, инсульт или тяжелую сердечную недостаточность в течение 6 месяцев. Относительный риск первичной конечной точки при ЧКВ «спасения» против консервативной терапии составил 0,47; 95% ДИ 0,28-0,79, Р = 0,004. Существенной разницы в причинах общей смертности не наблюдалось, частота нефатального кровотечения была выше в группе ЧКВ «спасения». Авторы сделали вывод о том, что ЧКВ «спасения» необходимо назначать пациентам, у которых наблюдается несостоятельность реперфузии после тромболитической терапии. Риск кровотечений, связанных с ЧКВ «спасения», скорей всего, снизится, если подход будет адаптирован после неудачного тромболизиса, как предложено в исследовании Lo et al. [61]. 
Последний опубликованный метаанализ суммировал все доступные основания для проведения ЧКВ «спасения» [62]. Сравнения ЧКВ «спасения» с консервативным лечением проводили на основании 5 рандомизированных исследований. Авторы установили 36% снижение риска смерти на 30-й день в случае проведения ЧКВ «спасения» (ОР 0,64; 95% ДИ 0,41-1,0; Р = 0,048) и тенденцию к снижению развития сердечной недостаточности (ОР 0,72; 95% ДИ 0,51-1,01; Р = 0,06). Риск тромбоэмболического инсульта был незначителен в группе ЧКВ «спасения» (ОР 3,61; 95% ДИ 0,91-14,27; Р = 0,07). Основываясь на данном метаанализе, ЧКВ «спасения», скорее всего, снижает краткосрочную смертность, но эти преимущества сдерживаются возможным увеличением риска развития тромбоэмболического инсульта. Эти последние данные совместно с результатами исследования ASSENT IV [35] по применению вспомогательного ЧКВ предполагают потенциальное увеличение риска инсульта, когда интервенционная процедура проводится в ранние сроки после тромболизиса. ЧКВ «спасения», скорей всего, не связана с улучшением клинических исходов в отдаленном периоде (в последующие 8 лет), как предположили в недавнем исследовании Steg et al. [63].
Таким образом, ЧКВ «спасения», вероятно, ассоциируется со снижением краткосрочной смертности, развитием сердечной недостаточности и увеличением риска инсультов, что необходимо иметь в виду, особенно у пациентов пожилого возраста. Доступные данные не подтверждают улучшение результатов использования ЧКВ «спасения» по сравнению с консервативным подходом в лечении. Последующие исследования будут отражать клиническую практику и в дальнейшем смогут гарантировать выяснение реальной пользы от ЧКВ «спасения».

Коронарная ангиопластика при остром ИМ с применением эксимерного лазера 
Рациональность использования эксимерной лазерной коронарной ангиопластики (ELCA) при остром ИМ включает быстрое удаление тромбов, что снижает риск дистальной эмболизации русла, уменьшает размеры подлежащей бляшки и поддерживает чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику или стентирование. Более того, описано снижение агрегации тромбоцитов после воздействия на них лазерного луча. Степень взаимодействия между UV-B 308 нм (ультрафиолетовое излучение типа В с длиной волны 308 нм) и тромбоцитами зависит от дозы и связана с изменением кинетики агрегации, которая характеризуется снижением агрегации тромбоцитов и силы их расширения, так называемым феноменом оглушенных тромбоцитов [64]. Эти преимущества приводят к использованию лазера при большой шкале регистров, таких как CARMEL [65], который включает 8 центров, оценивающих осуществимость, безопасность и неотложные результаты ELCA при остром ИМ. При общем числе вмешательств успех лазера получен в 95% случаев. Как минимальный диаметр просвета, так и уровень кровотока по TIMI, были достоверно увеличены в сравнении с базовыми данными после применения лазера (0,5-1,6 мм и 1,6-2,5 мм соответственно). Частота осложнений оказалась ниже (смертность – 0,5%, перфорация – 0,6%, значительная диссекция – 5%, невосстановленный кровоток – 3%), несмотря на то что это была группа повышенного риска с кардиогенным шоком, проведением ЧКВ «спасения», перерождением имплантата подкожной вены, комплексными морфологическими изменениями. Интересен тот факт, что польза от лазерной терапии зависела от размера первичного тромба, на самом деле, она возрастала при увеличении уровня первичного тромба. При анализе подгруппы пациентов с ИМ, которым был проведен тромболизис (с уровнем кровотока 0-1-й степени по TIMI), подтвердились результаты основного исследования [66]. Два исследования продемонстрировали преимущества использования ECLA у пациентов с острым ИМ. Результаты небольшого рандомизированного исследования (Dorr et al.) по проведению коронарной ангиопластики с эксимерным лазером, баллонной ангиопластикой и стентированием у 27 пациентов свидетельствуют об уменьшении количества случаев проведения тромболизиса пациентам с острым ИМ после ECLA. Эти данные подтверждают возможность данного метода улучшения микроваскуляризации. 
Более значительное исследование по использованию ECLA у пациентов с острым ИМ проводилось в течение расширенного семейного исследования [68]. В нем принимали участие 87 пациентов с острым ИМ (загрудинная боль в течение 12 часов, реваскуляризация артерии, обусловившей инфаркт, с помощью эксимерного лазера). Результаты оказались лучше, чем при других способах тромбоэктомии, уровень кровотока 3-й степени по TIMI наблюдался у 90% больных, гиперемия миокарда 3-й степени – у 80%, 50% восстановление сегмента ST – у 70%. В течение первых 30 дней частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений составила 3%. Следует отметить, что при проведении ECLA происходит отделение сформировавшегося тромба от сосудистой стенки, есть возможность использования и других методов тромбоэктомии [69]. Отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований по проведению ECLA у пациентов с острым ИМ не позволяет сделать окончательные выводы, необходимо проведение дальнейших сравнительных исследований применения ECLA, традиционного стентирования и других методов тромбоэктомии.

Выводы
Лучшим методом лечения при STEMI является первичное ЧКВ. Согласно статистическим данным именно при этом методе снижаются уровень смертности и частота случаев развития кровотечений, уменьшается риск повторного ИМ и инсульта по сравнению с тромболизисом и вспомогательным ЧКВ. Удаление коронарного тромба перед проведением ЧКВ с помощью эксимерного лазера может быть дополнительным методом и использоваться параллельно с традиционным стентированием.

Литература
1. Simes R.J., Topol E.J., Holmes D.R. Jr, White H.D., Rutsch W.R., Vahanian A. et al. Link between the angiographic substudy and morta-lity outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. Importance of early and complete infarct artery reperfusion. GUSTO-I Investigators // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 1923-1928.
2. Ross A.M., Coyne K.S., Moreyra E., Reiner J.S., Greenhouse S.W., Walker P.L. et al. Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. GUSTO-I Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – 
P. 1549-1556.
3. The Global Use of Strategies to Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO lib) angioplasty substudy investigators: a clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction // N Engl J Med. – 1997. – Vol. 336. – P. l621-1628.
4. Stone G.W., Grines C.L., O'Neill W.W. Primary coronary angioplasty versus thrombolysis // N Engl J Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 1168-1169.
5. Christian T.F., O'Keefe J.H., DeWood M.A., Spain M.G., Grines C.L., Berger P.B. et al. Intercenter variability in outcome for patients treated with direct coronary angio-plasty during acute myocardial infarction // Am Heart J. – 1998. – Vol. 135. – P. 310-317.
6. Zijlstra F., de Boer M.J., Hoomtje J.C., Reiffers S., Reiber J.H., Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 680-684.
7. Grines C.L., Browne K.F., Marco J., Rothbaum D., Stone G.W., O'Keefe J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 673-679.
8. Gibbons R.J., Holmes D.R., Reeder G.S., Bailey K.R., Hopfenspirger M.R., Gersh B.J. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 685-691.
9. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., Grines C.L., Zijlstra F., Garcia E. et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // JAMA 1997. – Vol. 278. – P. 2093-2098.
10. Zijlstra F., Beukema W.P., van Hof A.W., Liem A., Reiffers S., Hoomtje J.C. et al. Randomized comparison of primary coronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with an acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 1997. – Vol. 29. – P. 908-912.
11. Schomig A., Kastrati A., Dirschinger J., Mehilli J., Schricke U., Pache J. et al. Coronary stenting plus platelet glyco-protein Ilb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1084-1089.
12. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 13-20.
13. Moreno R., Lopez-Sendon J., Garcia E., Perez de Isla L., Lopez de S.E., Ortega A. et al. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol. 39. – P. 598-603.
14. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T., Shoultz D.A., Levy D., French W.J. et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infa

Поделиться с друзьями: