Розділи: Рекомендації |

Сучасна медична допомога хворим на цукровий діабет. Аналіз cтандартів Американської діабетичної асоціації (2008)

В.І. Паньків, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

Сучасна діабетологія – одна з галузей медицини, яка найбільш бурхливо розвивається і ґрунтується на досягненнях фундаментальних наук (біотехнології, генетики, імунології) та клінічних дисциплін (кардіології, нефрології, неврології, офтальмології тощо). Результати наукових досліджень в діабетології та суміжних дисциплінах в стислі терміни впроваджуються в клінічну практику, що дозволяє сьогодні з високим ступенем точності прогнозувати розвиток цукрового діабету (ЦД), здійснювати ранню діагностику і профілактику цього захворювання і його системних ускладнень.
Арсенал ендокринологів постійно поповнюється новими більш точними діагностичними системами, ефективними і безпечними ліками, засобами самоконтролю. У зв’язку з цим в розвинутих країнах світу постійно оновлюються і доповнюються національні рекомендації щодо діагностики та лікування хворих на ЦД, які ґрунтуються на терапевтичних стандартах, прийнятих Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ).
ЦД – хронічне захворювання, яке передбачає пожиттєве медичне спостереження і навчання хворих методам самоконтролю з метою запобігання гострих ускладнень і зменшення ризику виникнення хронічних ускладнень. Медична допомога хворим на ЦД є комплексною і, крім глікемічного контролю, потребує здійснення багатьох заходів. Сьогодні в арсеналі лікарів – значне число засобів, які дають можливість поліпшити якість життя хворих.
Стандарти Американської діабетичної асоціації (АДА) випущені з метою ознайомлення лікарів, хворих, дослідників та інших зацікавлених осіб зі складовими медичної допомоги хворим на ЦД, метою лікування, завданнями для поліпшення якості цієї допомоги.
Рекомендації включають скринінг, питання діагностики і лікування ЦД. Критерії, розроблені АДА, дали змогу оцінити їхню доказову базу. Так, рівень доказовості А передбачає проведення багатоцентрових рандомізованих досліджень, отримання даних метааналізів; рівень доказовості В – дані проспективних когортних досліджень; рівень доказовості С – дані спостережувальних досліджень з високим ризиком помилок; рівень доказовості Е – клінічний досвід або дані консенсусу.

Класифікація ЦД
Нагадаємо, що 1997 р. АДА запропонувала нові критерії діагностики та класифікації, модифіковані 2003 р., де було включено поняття порушеного рівня глюкози натще.

Класифікація ЦД містить 4 клінічні класи:
1. Тип 1 – виникає внаслідок руйнування β-клітин підшлункової залози і зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності.
2. Тип 2 – виникає внаслідок прогресуючого дефекту секреції інсуліну на основі інсулінорезистентності.
3. Інші специфічні типи ЦД, зумовлені різними причинами (генетичними дефектами функції β-клітин, дією інсуліну, екзокринної патології підшлункової залози тощо).
4. Гестаційний ЦД (діагностований під час вагітності).
В окремих хворих неможливо чітко відрізнити 1-й тип від 2-го, оскільки клінічні прояви цієї патології досить різноманітні при обох типах ЦД. Описані випадки кетоацидозу у хворих на ЦД 2-го типу. При ЦД 1-го типу іноді спостерігається пізній початок і повільне (але неухильне) прогресування хвороби, незважаючи на аутоімунний ґенез. У таких випадках необхідний певний час для правильного визначення типу ЦД.

Діагностика ЦД
Для діагностики діабету в дітей і дорослих (чоловіків і невагітних жінок) рекомендується визначення рівня глюкози плазми натще (ПГН) (рівень доказовості Е).
Сьогодні не рекомендується визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) для діагностики ЦД (рівень доказовості Е).

Критерії діагностики ЦД у дорослих (чоловіків і невагітних жінок)
1. Рівень ПГН ≥ 7,0 ммоль/л (невживання їжі впродовж 8 годин до проведення аналізу)
або
2. Ознаки гіперглікемії (поліурія, полідипсія, немотивована втрата маси тіла) або випадковий рівень глюкози плазми ≥ 11,1 ммоль/л (визначення в будь-який час доби незалежно від прийому їжі)
або
3. Рівень глюкози плазми ≥ 11,1 ммоль/л під час проведення орального глюкозотолерантного тесту (ГТТ) з використанням 75 г глюкози. ГТТ слід здійснювати в осіб зі схильністю до ЦД, але з нормальними показниками ПГН або з її порушеним рівнем.
Критерії діагностики предіабету
Рівень гіперглікемії не відповідає діагностичним критеріям ЦД, порушеного рівня ПГН або порушеної толерантності до глюкози (ПТГ): ПГН становить 5,6-6,9 ммоль/л; ПТГ через 2 години після навантаження – 7,8-11,0 ммоль/л.
Стан, при якому ПГН і ПТГ відповідають представленим вище показникам, є предіабетом. Обидва критерії предіабету вважаються факторами ризику ЦД і серцево-
судинної патології в майбутньому.

Критерії діагностики предіабету та ЦД в осіб без характерних симптомів
Активна діагностика предіабету та ЦД 2-го типу здійснюється в дорослих осіб з надмірною масою тіла або ожирінням (ІМТ ≥ 25 кг/м2) та наявністю одного додаткового фактора ризику діабету і більше:
• малорухомий спосіб життя (низька фізична активність);
• близькі родичі, хворі на ЦД;
• представники певних етнічних популяцій з високим ризиком;
• жінки, які народили дитину з масою понад 4,5 кг або з гестаційним цукровим діабетом (ГЦД);
• артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск ≥ 140/90 мм рт. ст. або нормальні показники на фоні антигіпертензивної терапії);
• рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності < 0,9 ммоль/л і/або рівень тригліцеридів > 2,82 ммоль/л;
• жінки з синдромом полікістозних яєчників;
• виявлення ПТГ або ПГН під час попередніх обстежень;
• інші клінічні симптоми, поєднані з інсулінорезистентністю;
• серцево-судинна патологія.
За відсутності зазначених факторів ризику активну діагностику предіабету та діабету слід розпочинати з 45-річного віку (рівень доказовості В).
Якщо результати тестування в нормі, його слід повторити принаймні через 3 роки (рівень доказовості Е).
Для діагностики предіабету або ЦД можна визначати як рівень ПГН, так і оральний ГТТ з використанням 75 г глюкози (рівень доказовості В).
Оральний ГТТ рекомендується пацієнтам із ПГН з метою кращого визначення ризику розвитку ЦД (рівень доказовості Е).
При виявленні предіабету слід звернути увагу на фактори ризику серцево-судинної патології і, відповідно, їх корекцію (рівень доказовості Е).
Якщо при різних захворюваннях існують відмінності між тестами для скринінгу і діагностики, то при ЦД такі тести ідентичні.

Діагностика предіабету і ЦД 2-го типу у дітей
Впродовж останнього десятиліття частота ЦД 2-го типу серед дітей та підлітків неухильно зростає.
Показання для активної діагностики ЦД 2-го типу у дітей:
• надмірна маса тіла;
• наявність двох із таких факторів ризику: сімейний анамнез ЦД 2-го типу, ознаки інсулінорезистентності, ГЦД у матері, певні етнічні групи.
Вік початку хвороби: 10 років або початок пубертату, якщо виникає в молодшому віці.
Частота: кожні 2 роки.
Тест: перевагу слід віддавати визначенню ПГН.

Скринінг ЦД 1-го типу
У більшості випадків при вперше виявленому ЦД 1-го типу наявні виражені діабетичні симптоми зі значною гіперглікемією. Діагностику наявності аутоантитіл, які мають відношення до ЦД 1-го типу, в осіб без ознак діабету на момент визначення не можна рекомендувати для ідентифікації осіб з ризиком його розвитку. При цьому враховують те, що методи визначення аутоантитіл не завжди стандартизовані, відсутній консенсус щодо подальшого спостереження за особами з позитивними тестами, незначний рівень захворюваності на ЦД 1-го типу, а також відсутність ефективних методів втручання на цьому етапі розвитку ЦД.

Діагностика ГЦД
Скринінг ГЦД здійснюється у жінок з факторами ризику, використовуючи за необхідності оральний ГТТ (рівень доказовості С). Жінок, хворих на ГЦД, слід обстежувати з метою виявлення ЦД протягом 6-12 тижнів після пологів з подальшим диспансерним спостереженням (рівень доказовості Е).
ГЦД визначається як будь-який ступінь порушення толерантності до глюкози з початком або першим виявленням під час вагітності.
Майже 7% усіх вагітностей (залежно від популяції і використаних діагностичних тестів можуть становити 1-14%) ускладнюються ГЦД, досягаючи понад
200 тис. випадків щорічно.
Враховуючи ризик ГЦД як для матері, так і для плода, вже при першому пренатальному візиті необхідно оцінити ризик розвитку ГЦД. Жінок з дуже високим ризиком розвитку ГЦД слід якнайшвидше після підтвердження вагітності обстежити з метою виявлення діабету. Критерії високого ризику:
• значне ожиріння;
• ГЦД в анамнезі;
• народження дитини з великою масою тіла;
• наявність глюкозурії;
• наявність випадків ЦД в родині.
Скринінг ГЦД на цій стадії вагітності здійснюють, використовуючи стандартні діагностичні тести.
Усіх жінок з високим ризиком розвитку ГЦД (включно з тими, в яких не було виявлено діабету в ранніх термінах вагітності) повторно обстежують на 24-28-му тижнях вагітності.
Низький ризик розвитку ГЦД (немає необхідності здійснювати скринінг ГЦД) передбачає весь спектр характеристик:
• вік до 25 років;
• нормальна маса тіла до вагітності;
• відсутність випадків ЦД в родині;
• відсутність ПТГ в анамнезі;
• відсутність патології під час попередньої вагітності і пологів.
Два підходи можна використовувати для скринінгу ГЦД в період вагітності від 24-го до 28-го тижня.
Перший (двохетапний):
1. Визначення глюкози плазми або сироватки через 1 годину після навантаження 50 г глюкози. Рівень глюкози ≥ 140 мг/дл дозволяє ідентифікувати до 80% жінок з ГЦД.
2. Проведення орального ГТТ з використанням
100 г глюкози в інший день, якщо поріг глікемії перевищує зазначений показник.
Другий (одномоментний): здійснення діагностичного ГТТ (100 г глюкози) в усіх жінок протягом 24-28 тижнів вагітності (здебільшого в спеціалізованих клініках). Такий тест проводиться в ранковий час після 8-годинного нічного голодування.
Діагностика ГЦД передбачає принаймні два з наступних значень рівня глюкози плазми: ≥ 5,3 ммоль/л – натще; ≥ 10,0 ммоль/л – через 1 годину; ≥ 8,6 ммоль/л – через 2 години; ≥ 7,8 ммоль/л – через 3 години.

Профілактика ЦД 2-го типу
1. Осіб із ПТГ (рівень доказовості А) і ПГН (рівень доказовості Е) слід спонукати зменшувати масу тіла (на 5-10%), а також збільшувати фізичну активність (наприклад, ходьба) до 150 хв/тиждень.
2. Постійне спостереження лікаря необхідне для досягнення позитивного результату (рівень доказовості В).
3. Крім необхідності зміни способу життя, метформін може розглядатися як препарат вибору в осіб з дуже високим ризиком (поєднання ПГН і ПТГ та інших факторів ризику), з ожирінням (ІМТ понад 35 кг/м2), а також віком до 60 років (рівень доказовості Е).
4. Моніторинг з метою виявлення ЦД в осіб із предіабетом слід здійснювати щорічно.
Слід зазначити, що серед медикаментів, які випробовували в різних дослідженнях з метою профілактики ЦД (метформін, акарбоза, орлістат, троглітазон, розіглітазон), рекомендується використання лише метформіну в осіб з дуже високим ризиком розвитку ЦД.

Організація медичної допомоги хворим на ЦД
Медичне спостереження за хворими на ЦД передбачає визначення його типу, діагностику ускладнень, лікування і глікемічний контроль, навчання пацієнтів, проведення необхідних лабораторних тестів. Допомогу хворим на ЦД надають спеціалісти, до складу яких входять лікарі, фельдшери та медичні сестри, дієтологи, фармацевти, психіатри (з досвідом роботи в діабетології). Значна увага приділяється навчанню хворих як інтегральному компоненту допомоги.

Рекомендації щодо контролю за глікемією
Дві методики доступні для забезпечення контролю за ефективністю лікування ЦД: самоконтроль рівня глікемії і визначення HbA1c.
Хворим, які отримують багаторазові ін’єкції інсуліну або використовують інсулінові помпи, слід здійснювати самоконтроль рівня глікемії тричі на день і більше (рівень доказовості А).
Самоконтроль також є корисним для досягнення терапевтичної мети у хворих на ЦД, які отримують
1-2 ін’єкції інсуліну на день, лікування таблетованими цукрознижувальними препаратами або лише дієтою (рівень доказовості Е).
Для досягнення цільових рівнів постпрандіальної глікемії доцільним є самоконтроль (рівень доказовості Е). Пацієнту необхідно пройти курс навчання для ефективного використання даних самоконтролю (рівень доказовості Е). Тривалий моніторинг глікемії (як доповнення до самоконтролю) доцільний в окремих хворих на ЦД 1-го типу з явищами нерозпізнаної гіпоглікемії (рівень доказовості Е).
Визначення HbA1c рекомендується принаймні двічі на рік для хворих на ЦД, які досягли стабільного глікемічного контролю (рівень доказовості Е). Для пацієнтів, в яких змінюється режим терапії через недосягнення компенсації ЦД, визначення HbA1c слід проводити щоквартально (рівень доказовості Е).
Визначення HbA1c (як показника середнього рівня глікемії протягом минулих декількох місяців) має важливе значення для попередження розвитку діабетичних ускладнень. Нормалізація HbA1c вважається первинною метою глікемічного контролю.

Складові спостереження за хворими на ЦД
Історія хвороби
Вік і характеристика початку ЦД (наприклад, діабетичний кетоацидоз, виявлення під час профілактичного обстеження).
Харчові звички, динаміка маси тіла; зріст і розвиток в дитинстві і підлітковому періоді.
Навчання самоконтролю ЦД.
Характеристика попередніх лікувальних підходів і оцінка лікування (дані HbA1c).
Поточне лікування ЦД, в тому числі медикаментозне, режим харчування, фізична активність, результати моніторингу глікемії.
Частота діабетичного кетоацидозу, його виразність і причини.
Явища гіпоглікемії (гіпоглікемія нерозпізнана, будь-які випадки тяжкої гіпоглікемії – частота і причини).
Характеристика діабетичних ускладнень: мікросудинних (ретинопатія, нефропатія, нейропатія – сенсорна, включаючи ураження стоп, автономна, включаючи сексуальну дисфункцію і гастропарез); макросудинних (ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна патологія, периферична артеріальна патологія); інших (психо-соціальні проблеми, стоматологічна патологія).

Дані об’єктивного обстеження
Зріст, маса тіла, ІМТ.
Артеріальний тиск, аускультація серця і легень.
Пальпація щитоподібної залози.
Огляд шкірних покривів (зокрема, стан місць введення інсуліну).
Обстеження стоп: огляд, пальпація периферичних артерій, наявність рефлексів, визначення чутливості.

Лабораторне дослідження
Визначення HbA1c (якщо відсутній результат попередніх 2-3 місяців).
Ліпідний профіль, включаючи загальний холестерин, ліпопротеїдів низької і високої щільності, а також тригліцериди.
Печінкові проби, креатинін сироватки.
Визначення екскреції альбуміну з сечею, швидкості клубочкової фільтрації.
Визначення тиреотропного гормону (ТТГ) у хворих на ЦД 1-го типу з дисліпідемією та у жінок віком від 50 років.

Додаткові обстеження
Щорічне офтальмологічне обстеження.
Планування сім’ї (для жінок репродуктивного віку).
Навчання методам самоконтролю ЦД.
Стоматологічне обстеження.
Консультація психоневролога (за необхідності).

Рекомендації щодо рівня HbA1c та глікемії для дорослих хворих на ЦД
HbA1c < 7,0% (нормальні межі для осіб без ЦД становлять 4,0-6,0%).
Рівень препрандіальної глюкози плазми – 3,9-7,2 ммоль/л.
Пік постпрандіальної глюкози плазми < 10,0 ммоль/л (як правило, через 1-2 години після їжі).
Необхідно індивідуально підходити до оцінки рівня HbA1c під час вагітності, за наявності супутньої патології, явищ нерозпізнаної гіпоглікемії, у хворих з тривалим перебігом ЦД.
Більш суворий контроль глікемії (наприклад, досягнення рівня HbA1c < 6,0%) може підвищити ризик розвитку гіпоглікемії.
Нижче наведені кореляції між рівнем HbA1c і середнім значенням глюкози плазми (дані DCCT): 6% – 7,5 ммоль/л; 7% – 9,5 ммоль/л; 8% – 11,5 ммоль/л; 9% – 13,5 ммоль/л; 10% – 15,5 ммоль/л; 11% – 17,5 ммоль/л; 12% – 19,5 ммоль/л.
До кінця 2008 р. на сайті www.diabetes.org буде опублікована нова версія зазначених показників на підставі проведення багатоцентрового дослідження A1C-Derived Average Glucose (ADAG).

Мета глікемічного контролю
Зниження рівня HbA1c в середньому до 7% достовірно приводить до зменшення частоти мікросудинних і неврологічних ускладнень ЦД і, можливо, макросудинної патології. Тому цільовий рівень HbA1c для дорослих (невагітних) хворих загалом становить < 7% (рівень доказовості А).
Окремі епідеміологічні дослідження показали перевагу зниження рівня HbA1c від 7% до нормальних значень. На цій підставі в окремих хворих рекомендується досягнення показників HbA1c, близьких до нормальних (< 6%), але без виникнення явищ гіпоглікемії (рівень доказовості В).
Менш суворі вимоги до рівня HbA1c у пацієнтів з тяжкими гіпоглікеміями в анамнезі, дітей, осіб із супутньою патологією, з тривалим перебігом ЦД (понад 30 років) і мінімальними мікросудинними ускладненнями (рівень доказовості Е).
Щодо цільових значень глікемічного контролю для жінок з ГЦД рекомендації IV Міжнародної конференції з гестаційного цукрового діабету (1998) пропонують такі значення глюкози крові: ≤ 5,3 ммоль/л – до вагітності; ≤ 7,8 ммоль/л – через 1 годину після їжі; ≤ 6,7 ммоль/л – через 2 години після їжі.
Для порівняння відповідні показники глікемії, запропоновані АДА, становлять: ≤ 5,8 ммоль/л – до вагітності; ≤ 8,6 ммоль/л – через 1 годину після їжі; ≤ 7,2 ммоль/л – через 2 години після їжі.

Закінчення читайте в наступному номері.

Поділитися з друзями: