Розділи: Лекція |

Медикаментозне та хірургічне лікування гострого коронарного синдрому

В.О. Шумаков, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Закінчення. Початок у «Практичній ангіології» № 2 (13), 2008.

Тривале ведення хворих
Більшість серцевих подій реєструється протягом кількох місяців після перших клінічних проявів ГКС. Початкова стабілізація стану пацієнта не означає стабілізації базисного патологічного процесу. Даних щодо тривалості процесу загоювання розірваної бляшки небагато. Деякі дослідження свідчать про можливість швидкого прогресування «причинних» уражень при ГКС, незважаючи на початкову клінічну стабілізацію на тлі медикаментозної терапії. Підвищене утворення тромбіну спостерігали протягом 6 місяців після епізоду НС або ІМ. 
Крім того, дослідження, в яких оцінювали ефективність гепарину у комбінації з аспірином, свідчили про підвищення ймовірності клінічних подій після припинення введення гепарину. Незважаючи на це, у дослідженні FRISC II продовження терапії НМГ було корисним лише у пацієнтів, які очікували на інвазивне втручання. 
Агресивна модифікація факторів ризику показана усім хворим, в яких діагностовано ГКС. Пацієнтам необхідно припинити курити. Їх потрібно проінформувати про шкідливість куріння як важливого фактора ризику. Лікар повинен підкреслювати необхідність фізичної активності та дієти відповідно до критеріїв лікування та профілактики хронічних форм ІХС. 
Необхідно корегувати масу тіла за допомогою фізичної активності. Зменшення ваги у свою чергу нормалізує ліпідний профіль та обмін глюкози. Теоретично метою є зниження індексу маси тіла < 25 кг/м2 або об’єму талії < 102 см у чоловіків та < 88 см у жінок. Перший крок – зниження ваги на 10% від вихідного рівня, що на практиці є позитивним результатом.
Слід оптимізувати контроль за рівнем артеріального тиску (АТ). Тиск не повинен перевищувати 140/90 мм рт. ст. у пацієнтів без цукрового діабету (ЦД) та 130/80 мм рт. ст. – із ЦД або хронічною ренальною дисфункцією. Цьому також частково сприяє зниження ваги та фізична активність. 
Особливої уваги потребують хворі на ЦД. Потрібно проводити усі вищезазначені заходи у пацієнтів із встановленим діагнозом і підтримувати рівень HbA1c < 6,5%.

Зміна ліпідного профілю
Активний вплив на холестерин (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) та тригліцериди (ТГ) потрібно проводити, починаючи з перших годин загострення ІХС, та продовжувати тривалий час за рекомендаціями лікування хронічної ІХС.
Статини (інгібітори HMG-CoA-редуктази) істотно знижують смертність та ймовірність коронарних подій у хворих із високим, проміжним або навіть низьким (< 3,0 ммоль/л) рівнем ХС ЛПНЩ. 
Дані, отримані в невеликих підгрупах пацієнтів у нерандомізованих дослідженнях PURSUIT, PRISM, PRISM-PLUS і TACTICS, вказують на те, що статини сприяють появі негайних переваг у пацієнтів із ГКС (рис. 3). За даними шведського реєстру RIKS-HIA, смертність протягом року була меншою в пацієнтів з ІМ без елевації сегмента ST, виписаних на тлі терапії статинами, порівняно з тими, які не приймали їх. В інших дослідженнях оцінювали наявність негайного ефекту статинів при ГКС (дослідження A to Z) та ефективність високих доз порівняно з проміжними (TNT, SEARCH, IDEAL). Кілька ангіографічних досліджень ефектів ліпідзнижуючої терапії дозволяють припустити, що покращання клінічного результату не обов’язково супроводжується регресом атеросклерозу, а може бути пов’язане із деактивацією запаленої бляшки, зворотним розвитком ендотеліальної дисфункції, зменшенням активності протромботичних факторів. Згідно з реєстром GRACE, призначення статинів до розвитку ГКС знижувало частоту ускладнень у гострий період (табл. 4).
У період 1999-2002 рр. у штаті Мічиган на базі університетської клініки проведено дослідження за участю 1 639 хворих із ГКС (ІМ і НС), які були рандомізовані на дві групи. Хворі першої групи отримували статини, починаючи з перших 24 годин від початку ГКС, пацієнтам другої – препарати призначали пізніше. Кінцеві точки – смерть, ІМ, інсульт, повторний інфаркт, серцева недостатність (СН) і комбінований показник (смерть, інсульт, реінфаркт). Комбінований показник був значно нижчий у групі хворих, які отримували статини, починаючи з перших 24 годин – 10,4 проти 15,7% (р < 0,03), у них також достовірно рідше визначалися ознаки СН. 
У 2006 р. представлені результати великого подвійного сліпого рандомізованого дослідження (PROVE-IT), в якому взяли участь 4 160 пацієнтів із ГКС тривалістю менше 10 днів і загальним ХС < 6,2 ммоль/л. На тлі стандартного лікування та терапії аспірином хворим двох основних груп призначали 40 мг правастатину або 80 мг аторвастатину (агресивна терапія) протягом двох років. Кожна з груп розподілялася ще на дві підгрупи, одна з яких отримувала антибіотик гатифлоксацин по 400 мг протягом 10 днів на місяць. Первинні кінцеві точки дослідження – смерть, ІМ, інсульт, НС, яка потребувала госпіталізації або реваскуляризації (більше 30 днів після рандомізації). Агресивна терапія аторвастатином виявилася на 16% (р < 0,005) ефективнішою, ніж правастатином. Водночас при використанні антибіотика суттєвої користі не спостерігалося.
Метааналіз восьми великих рандомізованих досліджень, які вивчали ефективність застосування статинів у гострий період ІХС, показав достовірне зниження частоти смертності, реінфарктів і реваскуляризації. Аналіз включав 15 995 пацієнтів із ГКС, які були рандомізовані за призначенням агресивної терапії статинами (n = 8 037) і порівнювалися з тими, в яких проводили звичайне консервативне лікування стандартними дозами статинів або плацебо (n = 7 958). Статини призначали у період між 6-ю годиною і 10-ю добою після госпіталізації. Середня тривалість терапії становила 15 місяців. Загальна і кардіоваскулярна смертність були нижчими на 25 і 22% у групі, де проводили агресивну терапію порівняно зі стандартною. Відмічалася також тенденція до зменшення кількості інсультів у групі агресивного лікування, проте не визначалося достовірних відмінностей у зниженні частоти повторних ІМ. За висновками авторів дослідження, зниження ХС при ГКС повинно досягати рівня 1,8-1,3 ммоль/л.
При аналізі реєстру NRMI-4 виявлено, що статини призначали у 39 096 зі 174 635 (22,4%) пацієнтів у перші 24 години після госпіталізації. У хворих, які отримували статини порівняно з тими, що не отримували, ризик госпітальної смертності становив 4,0 проти 15,4% (відношення шансів 0,23; 95% ДІ 0,22-0,25). Пацієнти високого ризику, які не приймали статини, мали також високий ризик смертності (16,5 проти 15,4%). 
T. Lenderink et al. вивчали 7-денну смертність серед 10 484 хворих із ГКС, 1 426 з них призначали статини в перші 24 години захворювання, іншим – після закінчення цього періоду. Летальність при ранньому застосуванні статинів виявилася достовірно нижчою (0,4%) порівняно з більш пізнім призначенням (2,6%).
Аналізуючи дані реєстру ГКС (MITRA PLUS), вивчали вплив статинів на смертність залежно від фракції викиду (ФВ) у 18 936 пацієнтів на 14-й місяць після виписки зі стаціонару. Всі хворі були розділені на дві групи: перша включала пацієнтів із вихідним показником ФВ ≤ 40%, друга – з ФВ > 40%. Смертність на тлі терапії статинами в обох групах була практично вдвічі меншою, ніж серед пацієнтів, які їх не отримували. Так, у першій групі летальність у хворих, які отримували статини, була 12,8 проти 22,3%, в другій – 3,8 проти 7,4%. 
Ще в одному рандомізованому дослідженні (ARMYDA-ACS) встановлено, що застосування аторвастатину покращує прогноз та перебіг ГКС після ЧКВ. У групи аторвастатину (80 мг за 12 годин до проведення ЧКВ із наступним призначенням по 40 мг) і плацебо рандомізували 171 пацієнта із ГКС без елевації сегмента ST. Через 30 діб реєстрували стандартні жорсткі кінцеві точки (смерть, ІМ, ургентна реваскуляризація). Первинні кінцеві точки зареєстровані у 5% хворих, які отримували аторвастатин і у 17% – плацебо (р = 0,01). Загалом ці відмінності визначали за рахунок частоти розвитку ІМ (5 проти 15%, р = 0,04). При мультиваріантному аналізі виявлено, що попереднє призначення аторвастатину привело до зниження ризику кінцевих точок на 88% впродовж 30 діб.
Результати досліджень, які проводили на базі ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України щодо ефективності симвастатину і аторвастатину, також підтверджують рекомендації, що дозволяють застосовувати ці препарати вже з перших годин розвитку ГКС. У ході цих дослідженнь виявлені такі ефекти статинів: зниження рівня С-реактивного протеїну на 40% вже через 2 місяці від початку лікування, закономірне зниження рівня ХС ЛПНЩ і ТГ, збільшення інтенсивності перекисного окислення ліпідів, зменшення резистентності до інсуліну у хворих із ГКС. 
Аспірин при тривалому лікуванні потрібно призначати у дозі 75-150 мг. Згідно з даними метааналізу, призначення більших доз препарату не має переваг. У пацієнтів, які раніше перенесли ІМ, призначення аспірину впродовж 27 місяців дозволяє зменшити кількість судинних подій на 36 випадків на 1 тис. пацієнтів (18 випадків нефатального ІМ та 14 випадків смерті включно). 
Клопідогрель у дозі 75 мг, з огляду на результати дослідження CURE, потрібно призначати протягом принаймні 9 місяців, але можливо і 12 місяців (у цьому разі дозу аспірину слід зменшити до 75-100 мг). 

Рекомендації щодо застосування статинів у хворих із ГКС
Ліпідзнижуючу терапію статинами необхідно призначати усім пацієнтам за відсутності протипоказань незалежно від рівня ХС на ранніх строках лікування (протягом 1-4 днів після поступлення до стаціонару). Її метою є зниження рівня ХС ЛПНЩ < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) (клас I, рівень доказовості B).
Інтенсивна ліпідзнижуюча терапія з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ < 1,81 ммоль/л (< 70 мг/дл) може тривати до 10 діб після поступлення (клас IІа, рівень доказовості B).

Бета-блокатори покращують прогноз у пацієнтів, які перенесли ІМ; після перенесеного ГКС лікування цією групою препаратів потрібно продовжувати.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) займають особливе місце у вторинній профілактиці коронарних синдромів. У ході рандомізованих досліджень SOLVD i SAVE (1992) у пацієнтів з ІХС й ураженням ЛШ частота серцевих подій на тлі застосування іАПФ знизилася. Ефект іАПФ у профілактиці ІМ ставав очевидним через 6 місяців активного лікування. Ці дані свідчать про те, що ефекти іАПФ не обмежуються контролем за рівнем АТ. Переваги іАПФ можуть бути пов’язані зі стабілізацією атеросклеротичної бляшки. В ході дослідження НОРЕ (2000) у пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями судин без СН або дисфункції ЛШ на тлі лікування раміприлом протягом 4-6 років смертність від серцево-судинних причин знизилася на 25% порівняно зі плацебо (р = 0,0002), частота випадків ІМ – на 20% (р = 0,005). Втім у дослідженні HOPE не отримано ефекту в підкатегорії пацієнтів із НС, яку визначали за змінами сегмента ST і зубця Т, але це могло бути зумовлено випадковими факторами. 

Рекомендації щодо тривалого лікування хворих із ГКС
Усім хворим зі зниженою функцією ЛШ показані 
β-блокатори (клас I, рівень доказовості А).
Усім пацієнтам із ФВ ЛШ < 40% та особам із ЦД, АГ або хронічною нирковою недостатністю показані іАПФ (клас I, рівень доказовості А).
Усім хворим із ГКС для попередження повторних ішемічних подій також можна призначати іАПФ (клас IІа, рівень доказовості B).
Блокатори рецепторів ангіотензину показані пацієнтам, які толерантні до терапії іАПФ і/або мають СН або ІМ із ФВ ЛШ < 40% (клас I, рівень доказовості B).
Блокатори альдостеронових рецепторів призначають пацієнтам після ІМ, що вже отримують іАПФ і b-блокатори, у яких зберігається ФВ ЛШ < 40% та є ЦД або СН, за відсутності ниркової дисфункції або гіперкаліємії (клас I, рівень доказовості B).

Реабілітація
Окрім модифікації факторів ризику та медикаментозної терапії, пацієнти, які перенесли ГКС без елевації сегмента ST, потребують реабілітаційних заходів. Кожному хворому необхідно проходити повторний тест із фізичним навантаженням через 4-7 тижнів після виписки. Враховуючи результати усіх проведених досліджень, пацієнта слід проінформувати щодо допустимого фізичного навантаження, можливої інтенсивності та виду праці, сексуальної активності.
В Україні діє система поетапної реабілітації хворих із ГКС. Згідно з цією системою, пацієнт, який працює, незалежно від віку після виписки з реабілітаційного або кардіологічного відділення має бути безкоштовно направлений до реабілітаційного відділення санаторію відповідної області. Основний критерій направлення до санаторію – стабілізація стану та можливість фізичного навантаження, адекватного ходьбі на 1 тис. метрів без ангінозного болю та змін на ЕКГ (докладно методики реабілітації на стаціонарному та санаторному етапах викладені у відповідних рекомендаціях). 

Тактика ведення хворих із ГКС в окремих популяційних групах
Ведення пацієнтів похилого віку
З огляду на те, що кількість хворих із ГКС у світі збільшується майже пропорційно подовженню періоду життя (у Європі кількість пацієнтів із ГКС віком > 75 років становить 27-34%), а частота смертельних випадків у них вдвічі перевищує таку в осіб віком < 75 років, особливості лікування цієї категорії хворих привертають все більшу увагу дослідників. 
Передусім у пацієнтів похилого віку ускладнюється діагностика коронарних подій у зв’язку з поліморфізмом скарг (внаслідок значної кількості супутніх захворювань), значними вихідними змінами на ЕКГ, великою кількістю випадків хронічної СН.
Лікування ГКС ускладнюється підвищеним ризиком кровотеч внаслідок застосування антикоагулянтів, особливо разом із антиагрегантами. Тому у хворих похилого віку необхідна ретельна оцінка можливої ефективності та ризику кровотеч під час призначення цих препаратів.

Рекомендації щодо ведення пацієнтів похилого віку
Пацієнти похилого віку (> 75 років) часто мають атипові коронарні симптоми. Активне виявлення ГКС у цих хворих повинне базуватися на більш прискіпливому аналізі, ніж у молодших пацієнтів (клас I, рівень доказовості С).
Планування рутинної ранньої інвазивної стратегії повинно виходити з можливості підвищеного ризику ускладнень процедури, особливо у разі АКШ (клас I, рівень доказовості B).

Ведення пацієнтів залежно від статі
Відомо, що жінки мають перші прояви коронарної хвороби в середньому на 10 років пізніше чоловіків. За даними європейських реєстрів ГКС, переважна кількість випадків трапляється у жінок віком 65 років порівняно з чоловіками віком 71 рік, при цьому 45% жінок із ГКС від 75 років. ЦД частіше реєструють у жінок – 26 проти 22%. За даними GUSTO IIb, смертність у 30-денний період серед жінок із ГКС без елевації сегмента ST вища, ніж у чоловіків. Водночас європейські реєстри фіксують дещо рідше використання сучасних лікувальних стратегій у жінок (клопідогрель, ЧКВ). Таким чином, рекомендується однакове лікування ГКС, включно ЧКВ, незалежно від статі (враховуючи гендерні супутні захворювання).

Ведення пацієнтів із супутнім ЦД
ЦД у хворих із ГКС є незалежним фактором ризику смертності, яка вдвічі більша за таку у пацієнтів із ГКС без ЦД. Пацієнти з діабетом мають також більшу кількість супутніх захворювань: порушення функції нирок, СН, перенесений інсульт та загальне ураження судинної системи. Загалом приблизно 20-30% хворих із ГКС без елевації сегмента ST мають ЦД переважно 
2-го типу із резистентністю до інсуліну, який зустрічається частіше у жінок – 41,6 проти 30,7% у чоловіків. Окрім того, пацієнти із ЦД порівняно з такими без діабету мають значно вищу частоту АГ (81 проти 66%) та ожиріння (28,5 проти 18,6%). Якщо враховувати не лише клінічний діагноз ЦД, але й порушення толерантності до глюкози або її підвищений рівень натще, дві третини пацієнтів із хронічною чи гострою коронарною хворобою мають проблеми з регуляцією метаболізму глюкози. З огляду на це, пацієнти із ЦД потребують більш інтенсивного нагляду, передусім контролю за рівнем глюкози. Так, при довготривалому спостереженні відзначалося, що підвищення рівня глюкози на 3 ммоль/л у хворих з IМ може збільшувати смертність на 20%. 
Слід пам’ятати, що у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST та ЦД ангіографія та/або ангіопластика можуть викликати контрастіндуковану нефропатію. З огляду на це, метформін має бути відмінений за 24 години до проведення процедури або в день її проведення, але не пізніше. Ризик кетоацидозу у цьому разі досить незначний, але таким чином можна попередити підвищений ризик нефропатії. Застосування метформіну можна відновити за 48 годин після проведення процедури, якщо немає симптомів прогресування ниркової недостатності.
При ЦД рекомендується проведення інвазивних процедур у комбінації з антитромботичною терапією. У дослідженнях FRISC-2 і TACTICS-TIMI-18 зареєстровано 22 і 27% відповідно зниження частоти смертельних випадків та нефатального ІМ у хворих на ЦД після ранньої інвазивної стратегії порівняно з консервативною. 
Згідно з дослідженням BARI, враховуючи високу частоту багатосудинного ушкодження коронарного русла у хворих на ЦД, частіше використовують АКШ, що дає позитивний результат. У ряді досліджень при порівнянні ефективності ЧКВ та АКШ у пацієнтів із ЦД і ГКС без елевації сегмента ST після неефективної консервативної терапії переваг не отримано. Трирічне виживання у групі ЧКВ становило 81%, АКШ – 72%. Застосування більш сучасних методик стентування та медикаментозного супроводження не змінило картину, хоча у цих хворих раннє стентування мало перевагу перед консервативною терапією. За даними метааналізу шістьох великих рандомізованих досліджень, супутнє використання інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa при стентуванні покращує виживання хворих. У 6 458 пацієнтів із ЦД і ГКС застосування інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa приводило до 26% зниження 30-денної смертності (6,2 проти 4,6%, р < 0,007), проте навіть європейські реєстри ГКС дають менший відсоток застосування цієї групи препаратів у хворих на діабет.

Рекомендації щодо ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST із супутнім ЦД
Жорсткий контроль за рівнем глюкози та, за можливості, досягнення нормальної глікемії (клас I, рівень доказовості С).
Інфузія інсуліну можлива задля досягнення нормальної глікемії у частини хворих із високим рівнем глюкози (клас IІа, рівень доказовості С).
Рекомендується раннє інвазивне втручання (клас I, рівень доказовості А).
Внутрішньовенне введення інгібіторів GP рецепторів IIb/IIIa повинне передувати та супроводжувати процедуру ЧКВ (клас ІIа, рівень доказовості В).

Ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок
Як відомо, існує п’ять ступенів ниркової недостатності, які визначаються за рівнями показників гломерулярної фільтрації (ГФ) – від і 90 мл/хв/1,73 м2 (1-а стадія) до < 15 мл/хв, або діаліз (5-а стадія). Однак у клінічній практиці частіше використовують показник кліренсу креатиніну (КК). Дані національних реєстрів Європи та США демонструють підвищену майже вдвічі частоту кардіальної смертності та смертності від інших причин у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (ХЗН), навіть включаючи 1-ий ступінь ниркової недостатності. Таким чином, ХЗН є новим фактором ризику порівняно з показниками запалення, гіпергомоцистемії та протромботичними станами. Слід зазначити, що «вклад» ЦД у ниркову недостатність становить близько 50%. Хворі з ГКС без елевації сегмента ST демонструють таку ж частоту ниркової недостатності, як і інші пацієнти з гострими та хронічними формами ІХС. У Європейських рекомендаціях наведена таблиця щодо застосування кардіологічних препаратів при ренальній дисфункції, однак у коментарях до неї зазначено, що це не остаточний варіант, оскільки існують значні відмінності у рекомендаціях різних країн та інструкціях щодо застосування лікарських засобів (табл. 5).

Рекомендації щодо ведення пацієнтів із ХЗН та ГКС без елевації сегмента ST
При госпіталізації КК та/або ГФ необхідно розраховувати для кожного пацієнта окремо (клас I, рівень доказовості B).
В осіб похилого віку, жінок а також у хворих із невеликою масою тіла нормальні рівні креатиніну плазми крові можуть не відповідати наявним у них зниженим показникам КК та ГФ (клас I, рівень доказовості B).
У пацієнтів із ХЗН необхідно проводити таку ж терапію першої лінії, як і в інших хворих (клас I, рівень доказовості B).
У пацієнтів із КК < 30 мл/хв або ГФ < 30 мл/хв/1,73 м2 потрібно обережно призначати антикоагулянти, корегувати дози та враховувати протипоказання (клас I, рівень доказовості С).
Рекомендується регулювати введення НФГ відповідно до показників аРТТ при КК < 30 мл/хв або ГФ < 30 мл/хв/1,73 м2 (клас I, рівень доказовості С).
У таких хворих можна використовувати інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa, але слід корегувати дозу ептифібатиду та тирофібану. Абциксимаб необхідно використовувати з обережністю з огляду на більший ризик кровотеч (клас I, рівень доказовості B).
Пацієнти із ХЗН та КК < 60 мл/хв мають підвищений ризик розвитку кардіальних ускладнень, тому за можливості потребують проведення реваскуляризації (клас IІа, рівень доказовості B).
У хворих із ХЗН необхідно враховувати можливість розвитку контрастіндукованої нефропатії (клас I, рівень доказовості B).

Ведення пацієнтів із супутньою анемією
Частота випадків анемії у хворих із ГКС може становити 5-10%. Діагноз анемії встановлюють згідно з рекомендаціями ВОЗ: гематокрит < 39%, рівень гемоглобіну (Hb) < 13 г/дл у чоловіків та < 12 г/дл – у жінок. Метааналіз досліджень, у які було включено близько 40 тис. осіб із ГКС (у тому числі ІМ), встановив достовірний вплив анемії на 30-денні кінцеві точки у цих хворих. Підвищення частоти смертельних випадків, ІМ та повторних ішемічних атак зареєстровано при рівні Нb < 11 г/дл. Так, 1,45% цих подій припадає на кожний 1 г/дл Нb порівняно з хворими з рівнем Нb 15-16 г/дл. Але частота кардіоваскулярних ускладнень також підвищувалася при рівні Нb > 16 г/дл. Анемія частіше зустрічається як супутнє захворювання у пацієнтів похилого віку із ЦД та нирковою недостатністю і погіршує прогноз при проведенні ЧКВ або АКШ.

Рекомендації щодо ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST і супутньою анемією
Низький вихідний рівень Нb є незалежним маркером ризику ішемічних подій та кровотеч впродовж 30 діб захворювання. Це необхідно враховувати при визначенні ступеня ризику (клас I, рівень доказовості B).
Усі необхідні аналізи слід виконувати перед визначенням тактики лікування (клас I, рівень доказовості B).
Незначна анемія не потребує гемотрансфузії, за виключенням випадків анемії, яка виникла внаслідок застосування відповідних препаратів (клас I, рівень доказовості С).

Стратегія ведення пацієнтів із ГКС
У цьому розділі обговорюється стратегія, прийнятна для більшості хворих із підозрою на ГКС. Слід визнати, що за певних умов можуть бути відхилення від запропонованої стратегії. У кожному випадку лікар повинен приймати рішення, зважаючи на особливості анамнезу, клінічні прояви, дані, отримані під час спостереження та обстеження у клініці, доступні шляхи лікування. Ці рекомендації потрібно розглядати як ті, що підходять для більшості випадків, хоча у певних пацієнтів та за особливих умов можливий вибір інших шляхів.
Схематично тактику ведення хворих із ГКС без елевації сегмента ST представлено на рисунку 4.
Слід зауважити, що майже ідентичний алгоритм лікування хворих із ГКС без елевації сегмента ST прийнятий у 2007 р. Американською асоціацією кардіологів.
Лікування ГКС можна розбити на декілька кроків.

Перший крок: оцінка при госпіталізації
У більшості пацієнтів може бути наявний лише дискомфорт у грудній клітці (біль), підозра на ГКС є робочим діагнозом. Початкове обстеження включає:
1. Детальне опитування і точне описання симптомів. Необхідним є фізикальне дослідження на можливу наявність клапанного серцевого захворювання (аортальний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатії, СН та захворювання легенів. 
2. Визначення вірогідності ІХС (вік, фактори ризику, попередні ІМ, АКШ, ЧКВ).
3. Виконання ЕКГ. Порівняння з попередньою ЕКГ, якщо така наявна, є дуже важливим, зокрема у пацієнтів із фоновою серцевою патологією, такою як гіпертрофія ЛШ або раніше діагностована ІХС.
На основі цих даних, які необхідно отримати за 10 хвилин після першого контакту, хворі розділяються на три великі групи: 
• з ІМ, який потребує негайної реперфузії; 
• із ГКС без елевації сегмента ST; 
• із сумнівним ГКС.
Сумнівний ГКС необхідно визначати з обережністю, після виключення усіх можливих схожих станів, враховуючи травми. Рекомендується також реєстрація правих грудних відведень ЕКГ.
Проведення аналізів крові, які слід отримати впродовж 60 хвилин (тропонін Т або І, креатинкіназа МВ, креатинін, Нb та число лейкоцитів), дозволяє перейти до другого кроку визначення стратегії лікування хворих із ГКС без елевації сегмента ST.

Другий крок: уточнення діагнозу та визначення ризику
У пацієнтів із ГКС без стійкої елевації сегмента ST (депресія сегмента ST, негативні зубці Т, псевдонормалізація зубця Т або нормальна картина на ЕКГ) необхідно проводити початкове лікування згідно з наведеним нижче переліком:
• кисень – інгаляція (4-8 л/хв), якщо сатурація < 90%; 
• нітрати – сублінгвально або внутрішньовенно (при систолічному АТ ≥ 90 мм рт. ст.); 
• аспірин – стартова доза 160-325 мг нерозчинного у кишечнику препарату з наступним призначенням по 75-150 мг/день, можливе внутрішньовенне введення; 
• клопідогрель – навантажувальна доза 300 мг (або 600 мг при швидкому плануванні інвазивного втручання) з наступним переходом до 75 мг/добу;
• антикоагулянти, вибір яких залежить від стратегії лікування: 
- НФГ внутрішньовенно болюсно по 60-70 МО/кг (щонайбільше 5 тис. МО) з подальшою інфузією 
12-15 МО/кг/год (щонайбільше 1 тис. МО/год) до підвищення aPTT у 1,5-2,5 раза;
- фондапаринукс у дозі 2,5 мг/день підшкірно;
- еноксапарин по 1 мг/кг двічі на день підшкірно;
- дальтепарин у дозі 120 МО/кг двічі на день підшкірно;
- надропарин по 86 МО/кг двічі на день підшкірно;
- бівалірудин у дозі 0,1 мг/кг болюсно з наступним введенням по 0,25 мг/кг/год;
• морфін – 3-5 мг внутрішньовенно або підшкірно залежно від інтенсивності болю; 
• оральні β-блокатори – переважно при тахікардії чи АГ за відсутності ознак СН;
• атропін – 0,5-1,0 мг внутрішньовенно при брадикардії.
Інші діагнози мають бути підтверджені чи виключені, особливо гостра анемія, емболія легеневої артерії, аневризма аорти.
Необхідно визначити ризик розвитку коронарних подій для коротко- та довгострокового (до 6 місяців) прогнозу. Треба зазначити, що вибір стратегії лікування хворих із ГКС без стійкої елевації сегмента ST повинен базуватися на поєднанні оцінки ризиків як коронарних подій, так і можливих кровотеч, а також при проведенні ангіографії з місця пункції артерії та застосуванні антитромботичних заходів. Слід використовувати інструкції відповідних препаратів.

Третій крок: інвазивне чи консервативне лікування
Серцева катетеризація рекомендується як засіб запобігання ускладнень захворювання та оцінки довгострокового прогнозу. Необхідність та терміновість інвазивної стратегії встановлюють після визначення гострого ризику та віднесення хворих до однієї з трьох груп: консервативної, ранньої інвазивної або ургентної інвазивної.
Консервативна стратегія. Пацієнти, які цілком відповідають нижченаведеним критеріям, відносяться до групи низького ризику без необхідності застосування ранньої інвазивної стратегії:
• без повторного ангінозного болю;
• без симптомів СН;
• без патологічних змін на ЕКГ при госпіталізації або повторній їх реєстрації через 6-12 годин;
• без підвищення рівня тропоніну (вихідного та через 6-12 годин).
Таких пацієнтів можна лікувати надалі як осіб із хронічною ІХС, перед випискою слід проводити стрес-тест. Хворих, які не відповідають усім наведеним критеріям, необхідно направляти на катетеризацію.
Ургентну інвазивну стратегію слід проводити хворим, які за даними ЕКГ знаходяться на ранній стадії міокардіального пошкодження чи мають високий ризик кардіальних ускладнень:
• з рефрактерним ангінозним болем;
• з повторюваним болем, який супроводжується депресією сегмента ST на ЕКГ, незважаючи на інтенсивну антиангінальну терапію;
• з клінічними симптомами СН або гемодинамічної нестабільності (у тому числі шоком);
• з аритміями, які загрожують життю (фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія).
Рання інвазивна стратегія. Значна кількість пацієнтів позитивно відповідає на оптимальну медикаментозну терапію, але все ж таки має підвищений ризик та потребує проведення ангіографії. Час її проведення встановлюється за наявних можливостей, але не пізніше 72 годин від початку захворювання. Нижче наведені критерії, які вимагають проведення ранньої ангіографії:
• підвищений рівень тропоніну;
• динаміка сегмента ST чи зубця Т на ЕКГ (больова або німа) > 0,5 мм;
• наявність ЦД;
• знижена функція нирок (ГФ < 60 мл/хв/1,73 м2);
• зниження ФВ ЛШ < 40%;
• рання постінфарктна стенокардія;
• проведена впродовж попередніх 6 місяців ЧКВ;
• попереднє АКШ;
• проміжний ризик.
Інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa (тирофібан, ептифібатид) слід додавати до стандартної терапії перед проведенням катетерізації у разі підвищеного тропоніну, динаміки ST/T, ЦД.

Четвертий крок: визначення методики реваскуляризації
Якщо на ангіограмах не виявлено критичного пошкодження коронарних судин, хворому призначають медикаментозну терапію, одночасно проводять уточнення діагнозу ГКС. Звичайно, відсутність ангіографічних ознак пошкодження коронарних судин не може бути приводом для відмови від діагнозу ГКС за наявності симптомів ішемії, підтверджених біомаркерами. У цих випадках хворі продовжують лікування, як при ГКС без елевації сегмента ST. У пацієнтів з ураженням однієї судини показане ЧКВ з її стентуванням. У хворих із багатосудинним ураженням тактику реваскуляризації (ЧКВ чи АКШ) слід визначати індивідуально. Переважно необхідно проводити послідовне ЧКВ ураженої артерії, відповідальної за гостру ішемію, з наступним шунтуванням. 
Не рекомендується змінювати антикоагулянти при проведенні ЧКВ. Пацієнтам, які приймали фондапаринукс, перед проведенням ЧКВ може бути доданий НФГ. Хворі, які отримували тирофібан або ептифібатид, повинні отримувати інфузії цих препаратів під час ЧКВ. Пацієнтам, які не отримували терапію інгібіторами GP рецепторів IIb/IIIa, слід переважно призначати абциксимаб перед ЧКВ. 
При плануванні АКШ необхідно відмінити клопідогрель та відкласти операцію на 5 діб, якщо клінічна ситуація дозволяє.

П’ятий крок: ведення хворих після виписки
Хоча більшість кардіальних випадків у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST припадає на гострий період, ризик ІМ та смерті може зростати впродовж наступних місяців, тому хворі потребують посиленого нагляду. Звичайно проведення ранньої реваскуляризації знижує ризик виникнення аритмії, що загрожує життю, до 2,5% порівняно з майже 80% у перші 12 годин, але прогресування атеросклеротичного ураження при неналежному медикаментозному лікуванні та нагляді може призводити до повторних епізодів ГКС. Необхідна також інтенсивна модифікація факторів ризику в усіх пацієнтів. 

Висновки
Наприкінці необхідно ще раз підкреслити, що ГКС без елевації сегмента ST частіше дає гірший прогноз, ніж гострий ІМ, і, з огляду на це, потребує такого ж інтенсивного лікування у гострий період та нагляду після виписки. Треба пам’ятати, що підтверджений ГКС є найбільш надійною верифікацією ІХС, що вимагає подальшого лікування згідно з рекомендаціями щодо хронічної ІХС як хворих з найвищим ризиком ускладнень.

Поділитися з друзями: