Розділи: Огляд |

Серцево-судинний континуум – фактори ризику та ендотеліальна дисфункція: завдання і можливості сімейного лікаря щодо впливу на первинні ланки

І.П. Катеренчук, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава

Початок ХХІ сторіччя відзначається зміною і переглядом багатьох уявлень про причини, механізми розвитку і стратегії лікування серцево-судинних захворювань. Найрозповсюдженіші захворювання – ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ) та пов’язані з ними порушення серцевого ритму і серцева недостатність розглядаються у єдиному взаємозв’язку, який визначений як серцево-судинний континуум.

Континуум (continuum – безперервний, суцільний) – це безперервний ряд послідовних змін даної характеристики, у результаті якої відбувається поступове збільшення, зменшення або перетворення у своє протиріччя.

Континуум – це така послідовність, такий ряд схожих речей, у якому кожна наступна річ надзвичайно схожа на попередню, тоді як перша річ у ряду радикально відрізняється від останньої.

Епідеміологія хронічних неінфекційних захворювань у світі розпочалась у другій половині ХХ сторіччя з патології серцево-судинної системи. Вивчення особливостей розвитку і прогресування серцево-судинних захворювань, у тому числі проведені клінічні дослідження, що базувалися на принципах доказової медицини, привели до створення теорії серцево-судинного континууму або безперервного розвитку серцево-судинних захворювань від впливу факторів ризику до смерті.

Вперше концепцію серцево-судинного континууму сформулювали В. Дзау і Е. Браунвальд 1991 року [5], які вперше звернули увагу на наявність зв’язку між АГ та іншими серцево-судинними захворюваннями (рис. 1).

Дійсно, АГ, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, ожиріння, дисліпідемія окремо є самостійними факторами ризику серцево-судинних захворювань, однак частіше зустрічається їх поєднання у однієї людини, а інколи і у найближчих родичів хворого.

Ремоделювання при АГ, з одного боку, є компенсаторною реакцією, яка дає можливість працювати серцю в умовах підвищеного тиску, а з іншого – одним зі станів прогресування змін, які призводять до дисфункції лівого шлуночка і розвитку серцевої недостатності (СН) [9, 12]. Стає очевидним, що всі серцево-судинні захворювання пов’язані між собою.

Сімейному лікарю важливо знати, на якому етапі серцево-судинного континууму знаходиться пацієнт, оскільки це визначає доцільність і обсяг профілактичних заходів.

Сімейний лікар при первинному огляді пацієнта із серцево-судинною патологією повинен провести такі обстеження:
1. Анамнестичні:
• чи є у пацієнта дані про перенесені стенокардію, інфаркт міокарда, інсульт, переміжну кульгавість, транзиторні ішемічні атаки, аневризму серця, ознаки атеросклерозу;
• чи були у найближчих родичів (батьків, братів, сестер) хворого інфаркт міокарда або інсульт віком до 60 років;
• чи приймає пацієнт антигіпертензивні, гіполіпідемічні, антитромботичні та антидіабетичні препарати;
• чи курить пацієнт; якщо так, то як давно і скільки цигарок за день;
• яка інтенсивність і частота фізичної активності;
• харчова поведінка.
2. Огляд:
• зріст, маса тіла, окружність талії;
• величина артеріального тиску (АТ);
• активний пошук клінічних ознак атеросклерозу.
3. Лабораторні зміни:
• дослідження крові натще – загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцериди (ТГ), глюкоза.
4. Додаткові методи (за необхідності):
• ЕКГ у спокої і при навантаженні;
• ліпопротеїд-a при високому ризику;
• С-реактивний протеїн;
• 24-годинне моніторування АТ;
• доплерографія судин;
• неінвазивна ангіографія на комп’ютерному томографі;
• коронарографія.

Як видно з рисунка, серцево-судинний континуум розпочинається з несприятливого впливу факторів ризику, до яких відносять:
• куріння;
• гіперхолестеринемію;
• інсулінорезистентність і ЦД;
• АГ.

Практично всі фактори ризику є модифікованими, тобто на них можна впливати, сприяючи їх зникненню або зменшенню їх несприятливого впливу.

Найбільш чітко завдання щодо усунення несприятливого впливу факторів ризику визначені у Європейських рекомендаціях щодо профілактики серцево-судинних захворювань. Необхідністю створеня цих рекомендацій стало те, що у більшості країн Європи, як і в Україні, серцево-судинні захворювання є причиною передчасної смерті, однак модифікація способу життя, боротьба з основними серцево-судинними факторами ризику дозволяють значно зменшити частоту коронарних подій, уражень мозкових судин та периферичних артерій.

Основні умови профілактики несприятливого впливу факторів ризику на розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань такі:
• припинення куріння;
• дотримання спеціальної дієти;
• підвищення фізичної активності;
• ІМТ не повинен перевищувати 25 кг/м2;
• АТ не повинен перевищувати 140/90 мм рт.ст.;
• загальний холестерин – не більше 5 ммоль/л;
• ХС ЛПНП не повинен перевищувати 3 ммоль/л;
• глюкоза крові не повина перевищувати 6 ммоль/л.

Сімейний лікар зобов’язаний проінформувати пацієнта про те, що:
• серцево-судинна захворюваність залежить від способу життя і факторів ризику, модифікація яких приводить до зниження захворюваності та смертності;
• атеросклероз, який часто є причиною серцево-судинних захворювань, розвивається поступово, протягом багатьох років, тривалий час без будь-яких ознак чи неприємних відчуттів, а ознаки захворювання часто виявляються на пізніх стадіях хвороби, коли для лікування потрібні великі кошти, а ефективність терапії може бути незначною;
• після перенесеного інфаркту міокарда та інсульту медикаментозна терапія носить лише стримуючий характер, практично не впливаючи на зворотній розвиток захворювання і повне одужання.

Нові Європейські рекомендації мають низку суттєвих відмінностей від аналогічних попередніх рекомендацій. До цих відмінностей відносяться такі:
1. При прийнятті рішень щодо проведення профілактичних заходів і усунення несприятливого впливу факторів ризику лікар має передбачати усунення не лише ризик-факторів розвитку ішемічної хвороби, а всіх імовірних серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань. В арсеналі лікаря наявні медикаментозні засоби, здатні попередити не лише коронарні ускладнення, але і судинні ураження мозку та ураження периферичних судин. Тому завданням сімейного лікаря є перехід від профілактики ІХС до профілактики серцево-судинних захворювань.
2. Першочергово профілактику необхідно проводити хворим із серцево-судинними захворюваннями та пацієнтам із високим ступенем ризику їх розвитку.
3. Для оцінки ступеня ризику доцільно використовувати шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематична оцінка коронарного ризику). Ризик запропоновано оцінювати на підставі абсолютної імовірності смерті від серцево-судинних причин протягом 10 років.
4. Критерієм високого ризику є імовірність смерті від серцево-судинних захворювань понад 5%. Цей поріг є достатнім для ідентифікації пацієнтів високого ризику розвитку нефатальних ускладнень.

Пріоритетними групами для профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці є:
• хворі з атеросклерозом коронарних, мозкових та периферичних судин;
• пацієнти групи високого ризику розвитку серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, у яких:
- численні фактори ризику, що визначають імовірність смерті від серцево-судинних подій ≥ 5% протягом 10 років;
- різко підвищений рівень одного фактора ризику: холестерин і 8 ммоль/л, ХС ЛПНЩ ≥ 6 ммоль/л, АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.;
- ЦД 1-го і 2-го типу з мікроальбумінурією;
• найближчі родичі:
- хворих, у яких атеросклеротичне захворювання проявилось у молодому віці;
- пацієнтів, які відносяться до групи дуже високого ризику.

Оцінку загального ризику проводять, використовуючи шкалу SCORE, яка базується на результатах великих європейських досліджень і дозволяє передбачити ризик смерті від атеросклерозу протягом наступних 10 років (рис. 2). Для проведення оцінки ризику аналізуються такі фактори ризику: стать, вік, куріння, систолічний АТ, загальний холестерин або відношення холестерин/ХС ЛПВЩ. Критерієм високого ризику є імовірність смерті від серцево-судинних ускладнень ≥ 5%.

Користуються шкалою наступним чином:
1. Щоб оцінити сумарний 10-річний ризик смерті від серцево-судинних подій, у шкалі необхідно знайти з урахуванням статі, куріння (окремо – курить чи не курить) і віку клітинку, яка відповідає рівню систолічного тиску (мм рт.ст.) та загального холестерину (ммоль/л або мг%).
2. Щоб оцінити відносний ризик, слід співставити категорію ризику з такою у пацієнтів, які не курять, аналогічного віку і статі з рівнем АТ нижче 140/90 мм рт.ст. і загального холестерину менше 5 ммоль/л.
3. Шкала допомагає оцінити результати переходу з однієї категорії в іншу. Наприклад, якщо пацієнт кине курити або зменшить рівень впливу інших факторів ризику.
4. Пацієнтам низького ризику необхідно рекомендувати підтримувати його на цьому ж рівні.
5. Максимальну увагу необхідно приділити людям, у яких імовірність смерті протягом 10 років становить ≥ 5% або досягнуть цього рівня у середньому віці.

Для зміни способу життя пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і пацієнтами високого ризику сімейному лікарю варто зробити наступне:
• налагодити тісний контакт з хворим;
• за допомогою шкали SCORE активно залучити пацієнта до модифікації факторів ризику;
• переконати пацієнта у необхідності виконання рекомендацій щодо зміни способу життя;
• трансформувати знання в усвідомлення пацієнтом наявності зв’язків між способом життя, здоров’ям та захворюванням;
• допомагати хворим виявляти перепони, які перешкоджають покращенню способу життя;
• залучати пацієнтів до визначення факторів ризику, які можуть бути усунені;
• поєднувати різні стратегії контролю факторів ризику;
• розробити план покращення способу життя;
• підтримувати постійний контроль шляхом регулярних контактів з пацієнтом;
• за необхідності залучати інших спеціалістів.

Припинення куріння

Всім курцям необхідно рекомендувати припинити куріння тютюну, у зв’язку з чим сімейний лікар повинен:
• за можливості з’ясувати, чи курить пацієнт;
• оцінити ступінь залежності і бажання пацієнта припинити куріння;
• настійно рекомендувати всім курцям припинити курити;
• за необхідності рекомендувати пацієнту методи боротьби з курінням, включаючи традиційні та нетрадиційні методи та медикаментозні засоби.

Дотримання дієти

Всім пацієнтам необхідно давати рекомендації щодо здорового харчування, яке забезпечує мінімальний ризик розвитку і прогресування серцево-судинних захворювань. Кожному пацієнту необхідно ретельно деталізувати і обгрунтувати кожну з індивідуальних рекомендацій. Загальними рекомендаціями є такі:
• їжа повинна бути різноманітною, а споживання харчових продуктів необхідно відрегулювати так, щоб підтримувати ідеальну масу тіла;
• слід рекомендувати споживання таких продуктів: овочі і фрукти, хліб грубого помелу, знежирені молочні продукти, нежирні сорти м’яса;
• найбільш виражені захисні властивості мають жирна риба і омега-3 жирні кислоти;
• загальне споживання жирів не повинно перевищувати 30% калорійності їжі, а насичених жирів – не більше 1/3 від загальної їх кількості;
• вживання холестерину – не більше 300 мг/добу;
• при дотриманні низькокалорійної дієти насичені жири можуть бути частково замінені складними вуглеводами, моно- і поліненасиченими жирами рослинного і тваринного (риба) походження.

Надмірна маса тіла та ожиріння

Профілактика ожиріння і зниження надмірної ваги мають велике значення. Хворим з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) або надлишковою масою тіла (ІМТ 25-30 кг/м2), а також пацієнтам з абдомінальним ожирінням (окружність талії понад 102 см у чоловіків і понад 88 см у жінок) необхідно намагатися знижувати вагу. Таким пацієнтам рекомендують обмеження калорійності їжі та фізичні навантаження.

Підвищення фізичної активності

Всім хворим і пацієнтам високого ризику необхідно збільшувати фізичну активність до безпечного рівня, який зумовлює мінімальний ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Здоровим необхідно рекомендувати навантаження, які приносять їм насолоду і можуть бути інтегровані у загальний ритм життя. Для цього, як правило, необхідно виконувати фізичні вправи протягом 30 хв 4-5 разів на тиждень, хоча і помірна активність приносить користь для здоров’я. Хворим на серцево-судинні захворювання необхідно рекомендувати рівень фізичної активності з урахуванням результатів клінічного обстеження, включаючи пробу з фізичним навантаженням.

Нормалізація артеріального тиску

У хворих із серцево-судинними захворюваннями необхідно досягати цільового рівня АТ – нижче 140/90 мм рт.ст. Хворим з нормальним чи високим нормальним АТ (130-139/85-89 мм рт.ст.) може бути доцільною антигіпертензивна терапія за наявності інсульту, ІХС або ЦД.

Якщо АТ підвищується у пацієнта низького ризику, у якого відсутнє ураження органів-мішеней, він повинен знаходитися під наглядом і отримати рекомендації щодо зміни способу життя. Доцільність призначення антигіпертензивної терапії визначається індивідуально.

Якщо у пацієнта із систолічним АТ понад 140 мм рт.ст. і/або діастолічним АТ понад 90 мм рт.ст. є високий ризик серцево-судинних ускладнень, йому також необхідна антигіпертензивна терапія.

У більшості пацієнтів цільовий АТ становить 140/90 мм рт.ст., однак у хворих на ЦД та з ураженням нирок доцільно досягати більш низьких значень. У всіх випадках АТ слід знижувати поступово. Антигіпертензивні препарати повинні не лише ефективно знижувати АТ, але і володіти високою безпечністю та запобігати серцево-судинній захворюваності та смертності.

Нормалізація порушень жирового обміну

В цілому рівень загального холестерину плазми повинен бути < 5 ммоль/л, а ХС ЛПНЩ – < 3 ммоль/л. У хворих із серцево-судинними захворюваннями і ЦД цільові рівні ліпідів повинні бути нижчими: загальний холестерин < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.

Цільові рівні ХС ЛПВЩ і ТГ невизначені, однак рівень ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л у чоловіків і < 1,2 ммоль/л у жінок, а рівень ТГ натще > 1,7 ммоль/л вважають маркерами підвищеного ризику.

За відсутності змін призначення терапії залежить не лише від рівнів ліпідів, але і від загального серцево-судинного ризику. Пацієнтам із численними факторами ризику серцево-судинних захворювань, у яких рівні загального холестерину та ХС ЛПНЩ наближуються до 5 і 3 ммоль/л відповідно, доцільна терапія гіполіпідемічними препаратами у середніх дозах з метою зниження їх вмісту до < 4,5 і < 5,3 ммоль/л відповідно. Однак у пацієнтів з більш високим вмістом ліпідів зазначені знижені їх рівні не є метою лікування, оскільки для їх досягнення необхідно призначення гіполіпідемічних засобів у високих дозах, користь від яких ще не доведена.

Цукровий діабет

У пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози модифікація способу життя дозволяє попередити або затримати розвиток ЦД. Адекватний метаболічний контроль у хворих на ЦД 1-го і 2-го типу попереджує розвиток мікросудинних уражень і може сприяти профілактиці серцево-судинних захворювань. Хворі на ЦД 1-го типу потребують інсулінотерапії і дієти. У хворих на ЦД 2-го типу лікування починають із немедикаментозних засобів (дієта, зниження надмірної маси тіла, збільшення фізичної активності).

Варто зазначити, що, на жаль, досить часто пацієнтам не вдається покращити свій спосіб життя, а інколи певні обставини створюють ще більше перешкод на шляху усунення факторів ризику. Деякі з них стосуються самого пацієнта, інші – лікаря, а інші – системи охорони здоров’я. Найважливішими з цих факторів є такі:
• низький соціально-економічний стан – програми боротьби з факторами ризику часто менш ефективні в осіб, що займають нижче соціальне положення;
• соціальна ізоляція: самотні люди частіше ведуть нездоровий спосіб життя;
• стрес: проблеми, що виникають на роботі і в побуті, перешкоджають людям займатися своїм здоров’ям;
• негативні емоції: депресія, тривога і ворожість мають негативне значення, хоча відповідне лікування полегшує модифікацію способу життя.

Ендотеліальна дисфункція

Наступним етапом, розвиток якого зумовлюють практично всі фактори ризику, є ендотеліальна дисфункція.

В останнє десятиріччя на підставі численних досліджень переконливо доведено, що ендотелій як орган-мішень першим контактує з біологічно активними речовинами, що утворюються в організмі внаслідок несприятливого впливу ризик-факторів, і саме він пошкоджується першочергово. З ішого боку, ендотелій реагує на численні ланки підвищення АТ, беручи безпосередню участь у його підвищенні.

У 1998 р. група дослідників, до складу якої входили Ф. Мурад, Р. Фуршгот і Р. Ігнарро, отримали Нобелівську премію за розробку концепції ролі ендотелію у патогенезі АГ та інших захворювань серцево-судинної системи та способів ефективної корекції ендотеліальної дисфункції. Вивчення ролі ендотелію у патогенезі серцево-судинних захворювань сприяло розумінню того, що ендотелій регулює не лише периферичний кровотік, але і ряд інших важливих функцій. Саме тому об’єднуючою стала концепція про ендотелій як про мішень для профілактики і лікування патологічних процесів, що зумовлюють розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань.

Підтримання гомеостазу значною мірою досягається завдяки бар’єрній функції ендотелію як активного органа, при цьому важливими є такі складові [3, 11]:
• анатомічна будова судин (синтез/інгібування факторів проліферації);
• тонус судин (вазоконстрикція і вазодилатація);
• гемостаз (синтез та інгібування факторів фібринолізу і агрегації тромбоцитів);
• місцеве запалення (продукція про- та протизапальних факторів).

Кожна із зазначених складових прямо чи опосередковано пов’язана з розвитком і прогресуванням атеросклерозу, АГ та їх ускладнень. У дослідженнях, проведених останніми роками, встановлено, що надриви атеросклеротичних бляшок, які призводять до розвитку інфаркту міокарда, не завжди відбуваються у ділянці максимального стенозування коронарної артерії, навпаки, досить часто вони виявляються у місцях незначних звужень – менше 50% за даними ангіографії [6, 10].

Очевидним є те, що фактори серцево-судинного ризику порушують баланс між найважливішими функціями ендотелію, що реалізується прогресуванням атеросклерозу і серцево-судинними подіями. Тому основою нового клінічного напрямку став науковий висновок про необхідність відновлення функції ендотелію як показника ефективності терапії серцево-судинних захворювань. Еволюція завдань терапії серцево-судинних захворювань і, зокрема, терапії АГ конкретизувалась до нормалізації функцій ендотелію, тобто зниження АТ без корекції дисфункції ендотелію не може вважатись успішно розв’язаним завданням сучасної терапії АГ.

Відновлення функції ендотелію є принциповим завданням терапії ще і через те, що головні фактори ризику розвитку і прогресування атеросклерозу – АГ, ЦД, куріння, гіпергомоцистеїнемія – супроводжуються порушеннями ендотелійзалежної вазодилатації як у коронарному, так і в периферичному кровотоці.

Дисфункція ендотелію – це дисбаланс між продукцією вазодилатуючих, ангіопротекторних, антипроліферативних факторів (NO, простациклін, тканинний активатор плазміногену, С-тип натрійуретичного пептиду, ендотеліального гіперполяризуючого фактора) і вазоконстрикторних, протромботичних, проліферативних (ендотелін, супероксид-аніон, тромбоксан А2, інгібітор тканинного активатора плазміногену) [17, 18].

Для підтримання нормального тонусу судин з великої кількості біологічно активних речовин, які продукуються ендотелієм, найважливішим є NO. У нормальних умовах ендотелій постійно продукує NO з допомогою ендотеліальної NO-синтетази (eNOS). NO володіє ангіопротекторними властивостями, пригнічуючи проліферацію гладеньких м’язів судин і моноцитів, тим самим запобігаючи патологічному ремоделюванню судинної стінки і прогресуванню атеросклерозу.

Універсальність ангіопротекторної дії зумовлена ще і тим, що NO володіє антиоксидантною активністю, пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, ендотеліально-лейкоцитарну взаємодію і міграцію моноцитів.

Встановлено, що NO:
• зменшує адгезію лейкоцитів до епітелію [8];
• гальмує трансендотеліальну міграцію лейкоцитів [16];
• підтримує нормальну проникність ендотелію для ліпопротеїдів і моноцитів [7];
• пригнічує окислення ЛПНЩ в субендотелію [1];
• гальмує проліферацію і міграцію гладком’язових клітин судин і синтез ними колагену [2, 13];
• володіє антитромботичними властивостями, пригнічуючи адгезію тромбоцитів, їх активацію і агрегацію [4];
• активує тканинний активатор плазміногену [15].

NO є потужним вазодилататором, що регулює тонус судин, приводячи до вазорелаксації опосередковано через підвищення рівнів цГМФ, завдяки чому підтримується нормальний базальний тонус судин і здійснюється вазодилатація у відповідь на різноманітні стимули.

З’явилися переконливі дані, що NO є важливою складовою тромботичної відповіді на надрив атеросклеротичної бляшки [14].

При хронічних серцево-судинних захворюваннях відбувається зниження синтезу NO, яке зумовлене:
• порушеннями експресії або транскрипції eNOS;
• зниженням доступності запасів L-аргініну для ендотеліальної NOS;
• прискореним метаболізмом NO (при підвищеному утворенні вільних радикалів).

Враховуючи, що перфузія міокарда регулюється резистивними коронарними артеріями, тонус яких залежить від вазодилатуючої здатності коронарного ендотелію, то навіть за відсутності атеросклеротичних бляшок дефіцит NO у коронарному ендотелію здатний призвести до міокардіальної ішемії.

Якими є можливості впливу сімейного лікаря на відновлення порушеної функції ендотелію?

Розуміння сімейним лікарем ендотеліальної дисфункції як порушення ендотелійзалежної вазодилатації внаслідок порушення синтезу NO формує необхідність проведення профілактичних заходів, спрямованих на зменшення пошкоджень судинної стінки.

Доведено, що:
• покращання функції ендотелію передує регресу структурних атеросклеротичних змін;
• відмова від куріння призводить до покращання функції ендотелію;
• жирна їжа сприяє погіршанню функції ендотелію у практично здорових осіб;
• прийом антиоксидантів (вітаміни А, С) сприяє покращанню функції ендотелію та гальмує потовщення інтими сонної артерії;
• фізичні навантаження покращують стан ендотелію навіть при серцевій недостатності;
• покращання контролю глікемії у хворих на ЦД сприяє відновленню порушених функцій ендотелію;
• нормалізація ліпідного профілю у пацієнтів з гіперхолестеринемією приводила до нормалізації функції ендотелію, що значно зменшувало частоту серцево-судинних подій.

Медикаментозна терапія ендотеліальної дисфункції спрямована на відновлення нормальної функції ендотелію, можливостей його релаксації у відповідь на нервові та гуморальні стимули.

Виділяють 4 групи медикаментозних засобів, потенційно здатних відновлювати або нормалізувати порушену функцію ендотелію:
1. Препарати, заміщуючі природні протективні ендотеліальні субстанції (стабільні аналоги PGl2, нітровазодилататори).
2. Інгібітори або антагоністи ендотеліальних констриктивних факторів (інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора – іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину 2, інгібітори ТхА2-синтетази і антагоністи ТхФ2-рецепторів).
3. Цитопротектори (антиоксиданти).
4. Гіполіпідемічні засоби.

Найбільш детально вивчено вплив на функцію ендотелію іАПФ. Це перш за все зумовлено тим, що основна частина іАПФ розміщена на мембрані ендотеліальних клітин. 90% всього об’єму ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) припадає на органи і тканини, а 10% – на плазму, тому активація РААС є необхідною умовою ендотеліальної дисфункції.

Участь іАПФ у регуляції судинного тонусу реалізується через синтез потужного вазоконстриктора ангіотензину ІІ, дія якого реалізується через стимуляцію АТ1-рецепторів гладком’язових клітин судин. Ангіотензин ІІ стимулює виділення ендотеліну І, процеси оксидативного стресу, синтез факторів росту і мітогенів, під дією яких змінюється структура судинної стінки.

Одночасно іАПФ прискорює деградацію брадикініну, вторинними месенджерами якого є NO, простагландини, простациклін, тканинний активатор плазміногену, ендотеліальний фактор гіперполяризації. Підвищення активності іАПФ, розміщеного на поверхні ендотеліальних клітин, прискорює розпад брадикініну з розвитком його відносного дефіциту. Відсутність адекватної стимуляції брадикінінових В2-рецепторів клітин ендотелію приводить до зниження синтезу ендотеліального фактора релаксації – NO і підвищення тонусу гладком’язових клітин судин.

Важливим є і те, що іАПФ можуть пригнічувати атеросклеротичний процес навіть в умовах стабільного АТ і ліпідного профілю.

Найбільш ефективними є іАПФ, які мають найвищу спорідненість до ендотеліальної РААС. Останніми роками проведено низку досліджень з вивчення впливу різноманітних груп медикаментозних засобів і окремих препаратів щодо активності їх впливу на синтез NO. Найбільш аргументовані і переконливі дані отримані щодо ефективності небівололу, який відновлює ендотеліальну дисфункцію завдяки збільшенню синтезу та зниженню деградації NO. Здатність відновлювати функцію ендотелію притаманні й іншим іАПФ – квінаприлу, раміприлу, периндоприлу та еналаприлу.

Застосування іАПФ нівелює вазоконстрикторні ефекти, сповільнює ремоделювання стінок судин та міокарда, однак помітних морфофункціональних змін варто очікувати не менш ніж через 3-6 місяців від початку постійного їх прийому.

Застосування антиоксидантів базується на результатах досліджень, у яких встановлено, що вільні радикали, перекисне окислення ліпідів, окисні видозміни ХС ЛПНЩ відіграють важливу роль в ініціації атеросклеротичного процесу. Окислені ЛПНЩ є надто токсичними для клітин і здатні зумовлювати пошкодження ендотеліального шару судин і загибель гладком’язових клітин. Перекисно-модифіковані ХС ЛПНЩ затримують утворення або інактивують NO.

У численних експериментальних і клінічних дослідженнях встановлено, що антиоксиданти пригнічують модифікацію ЛПНЩ, зменшують надходження їх в судинну стінку і таким чином перешкоджають розвитку атеросклерозу.

Зниження концентрації ліпідів у крові зумовлює і зниження продукції перекисного окислення ліпідів, які безпосередньо пошкоджують ендотеліальну стінку судин. У зв’язку з цим заслуговує на увагу те, що комбіноване застосування статинів (інгібіторів ГМК-КоА-редуктази) і антиоксидантів має більш виразний ефект, ніж препарати кожного з класів окремо.

З препаратів антиоксидантної терапії доведена клінічна ефективність застосування вітамінів С і Е, провітаміну А – бета-каротину, пробуколу, триметазидину.

З метою зниження деградації NO застосування вітаміну С у якості антиоксиданту покращувало функцію ендотелію у хворих з гіперхолестеринемією, ЦД, АГ та ІХС. Ці дані свідчать про реальну можливість впливати на систему синтезу NO незалежно від причин, які викликали його дефіцит.

Одночасне тривале застосування вітамінів С і Е з профілактичною метою знижує ризик смерті від ІХС на 53%.

Застосування гіполіпідемічних засобів зумовлено тим, що розвиток атеросклеротичних змін розглядається як реакція судини на пошкодження ендотелію, а гіперхолестеринемію розцінюють як провідний пошкоджуючий фактор. Найбільш багатими на ліпопротеїди частинками є ЛПНЩ, які переносять 70% холестерину плазми.

На поверхні ендотелію розміщені спеціалізовані рецептори до різних макромолекул, у тому числі і до ЛПНЩ. Встановлено, що при гіперхолестеринемії змінюється структура ендотелію – збільшується вміст холестерину і співвідношення холестерин/фосфоліпіди у мембрані ендотеліальних клітин, що призводить до порушення бар’єрних функцій ендотелію і підвищення його проникності для ЛПНЩ, де вони окислюються і в інтиму проникають окислені форми ЛПНЩ, які здатні пошкоджувати структурні елементи ендотелію та інтими судин. Перекисно-модифіковані форми ЛПНЩ є найбільш атерогенними, завдяки прямій цитотоксичній дії вони пошкоджують ендотелій, відіграючи безпосередню роль у розвитку ендотеліальної дисфункції, пригнічуючи продукцію фактора релаксації ендотелію – NO і викликаючи підсилення продукції ендотеліну, який є потенційним вазоконстриктором.

Найбільш обгрунтованим є застосування статинів, хоча доцільним є застосування фібратів, омега-поліненасичених жирних кислот.

Досвід застосування різноманітних гіполіпідемічних засобів свідчить, що у багатьох випадках позитивний ефект терапії відзначається вже у перші тижні від початку лікування, коли ще відсутня регресія атеросклеротичних уражень. Позитивний вплив гіполіпідемічних засобів на ранніх етапах їх застосування зумовлений, у першу чергу, тим, що зниження ХС ЛПНЩ у крові веде до покращання функції ендотелію, зменшення числа адгезивних молекул, нормалізації згортаючої системи крові і відновлення пригніченого при гіперхолестеринемії утворення NO.

Особливо важливим результатом гіполіпідемічної терапії є зниження смертності від серцево-судинних захворювань і загальної смертності. Це було встановлено у багатьох фундаментальних дослідженнях з первинної і вторинної профілактики атеросклерозу та ІХС, у яких гіпохолестеринемічна терапія призводила до зменшення смертності від серцево-судинних захворювань на 30-42% і загальної смертності – на 22-30%.

Також одержані позитивні результати впливу антагоністів кальцію, β-адреноблокаторів на відновлення ендотеліальної дисфункції, однак патогенетичні механізми їх впливів остаточно не з’ясовані.

Імовірно, що у недалекому майбутньому буде синтезовано новий клас медикаментозних засобів, здатних регулювати синтез і секрецію NO і покращувати функцію ендотелію при різних серцево-судинних захворюваннях.

Висновки

Низка різноманітних причин, відомих як фактори ризику ІХС та її ускладнень (куріння, АГ, інсулінорезистентність), є первинними ланками серцево-судинного континууму, які у подальшому призводять до дисфункції ендотелію і ураження органів-мішеней.

Очевидним є той факт, що біологічно активні субстанції, які регулюють судинний тонус, одночасно модулюють низку важливих процесів, зокрема проліферацію гладеньких м’язів судин, ріст мезангіальних структур, стан екстрацелюлярного матриксу, визначаючи тим самим швидкість прогресування АГ та її ускладнень.

Ендотеліальна дисфункція як найбільш рання фаза ураження судин пов’язана насамперед з дефіцитом синтезу NO, який є одним із найважливіших факторів регуляції судинного тонусу і від якого залежать структурні зміни судинної стінки (ремоделювання).

У повсякденній практиці сімейного лікаря усунення факторів ризику і корекція ендотеліальної дисфункції повинні бути обов’язковою частиною профілактичних і лікувальних програм.

Cписок літератури знаходиться в редакції.

Поділитися з друзями: